ANDREA GRILLI Il ruolo dell'endoscopista - Associazione Day ...
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Ferrara, 23 ott. 2010<br />
La <strong>Day</strong> Surgery del futuro<br />
<strong>Il</strong> <strong>ruolo</strong> dell’endoscopista<br />
Dott. Andrea Grilli<br />
Resp. Serv. Endosc. Dig. Ferrara <strong>Day</strong> Surgery<br />
R.U.O. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva<br />
Osp. Accreditato Villa Erbosa – Bologna<br />
R.U.O. Endoscopia Digestiva Salus Hospital Reggio Emila
Endoscopia Digestiva<br />
L'endoscopia è una tecnica diagnostica e<br />
terapeutica che permette di avere una visione<br />
diretta, dall'interno, di alcuni organi, con<br />
l'obiettivo di verificare l'eventuale presenza di<br />
alterazioni o lesioni e di effettuare all'occorrenza<br />
piccoli interventi quali asportazione di materiale<br />
patologico, cauterizzazioni, biopsie.
Endoscopia Digestiva<br />
Superiore Inferiore
Disfagia acuta ingravescente e/o odinofagia<br />
Indicazioni EGDS<br />
Vomito persistente incoercibile e/o altri sintomi subocclusivi<br />
Sospetto radiologico o di tecnica per immagini (ECO/TAC) di patologia stenosante oligosintomatica<br />
Ematemesi e/o melena recenti riferite o accertate con assetto emodinamico stabile (se instabile provvedere al ricovero)<br />
Diagnosi nota di neoplasia esofagogastrica da confermare con istologia<br />
Soggetti con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e anamnesi positiva per ulcera gastrica<br />
Soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e senza precedenti accertamenti<br />
Soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e nonostante l’accertata eradicazione di H. Pylori (HP<br />
(necessaria)<br />
Soggetti anche di età < 45 anni con persistente dispepsia /epigastralgia/ pirosi rimasti sintomatici dopo<br />
adeguato trattamento sintomatico, accertato stato di HP negativo che non abbiano mai eseguito gastroscopia<br />
Soggetti con Dolore Toracico Atipico con accertamenti cardiologici negativi e resistenti alla terapia del GERD<br />
(malattia da reflusso gastro-esofageo)<br />
Soggetti sintomatici di età > 45 anni con precedenti accertamenti positivi per ulcera pre-pilorica o duodenite<br />
in cui sia già stato eseguito un trattamento con antisecretivi ed eventuale eradicazione di HP<br />
Soggetti con anemizzazione da carenza di ferro (dopo esclusione di altre eziologie)<br />
Soggetti con persistente dispepsia /epigastralgia/ pirosi associata ad anoressia-dimagramento con o senza<br />
familiarità per tumore del tratto digestivo superiore<br />
Soggetti con sospetto clinico e laboratoristico di celiachia
Indicazioni Colonscopia<br />
Alterazioni significative al Clisma Op. per verosimile stenosi (NON per “DIFETTO DI RIEMPIMENTO”)<br />
Sanguinamento enterico riferito o visionato con accertate perdite ematiche significative e/o anemizzazione<br />
acuta con valori di Hb patologici<br />
“Diarrea sanguinolenta” persistente da almeno 6 settimane<br />
Melena significativa e accertata (dopo aver escluso un’eziologia del tratto digestivo superiore)<br />
Diagnosi nota di neoplasia del retto/sigma ottenuta con esplorazione rettale o rettoscopia da confermare con istologia<br />
Sintomi subocclusivi, DOPO attenta valutazione clinica e/o strumentale da parte del curante, del PS o dello specialista<br />
Alterazioni al Clisma Opaco: difetti di riempimento<br />
Alterazioni all’ECO / TAC / RMN (es: ispessimenti di parete o lesioni secondarie epatiche di ndd)<br />
Sanguinamento gastroenterico sporadico o di modesta entità<br />
Sangue occulto positivo in particolare se associato a dimagramento e alterazioni dell’alvo con o senza familiarità<br />
Calo ponderale significativo (dopo aver escluso altre eziologie<br />
Anemia da carenza di ferro (già indagata per altre eziologie)<br />
Modificazioni significative e persistenti dell’alvo da almeno 3 mesi
Indicazioni Colonscopia<br />
Diagnostica Periodica<br />
Pazienti operati di cancro del colon<br />
Pazienti sottoposti ad asportazione endoscopica o<br />
chirurgica di polipo gli intervalli consigliati per 1 e 2<br />
sono gli stessi del documento regionale messo a punto<br />
per lo screening del cancro colon<br />
Pazienti che presentano familiarità con parenti di<br />
1°grado affetti da cancro del colon<br />
Pazienti affetti da IBD (Colite ulcerosa o M. di Crohn del<br />
colon) iniziando dopo 8 anni per la pancolite o 10 per la<br />
colite sinistra con intervalli di circa 2 anni<br />
Appropriatezza Endoscopia Diagnostica < 60 % !!!
Evoluzione<br />
Endoscopia Digestiva<br />
1970 2010<br />
Progressi Tecnologici<br />
Endoscopi<br />
Progressi Tecnologici<br />
Accessori<br />
Endoscopia Terapeutica / Operativa<br />
Chirurgia Endoscopica
Endoscopia Operativa<br />
Superiore<br />
Sclerosi / legatura varice esofagee<br />
Trattamento varici gastriche<br />
Dilatazione stenosi peptiche, da caustici, neoplastiche<br />
Posizionamento BIB<br />
Emostasi<br />
Palliazione (APC, Stent)<br />
Polipectomia, mucosectomia, ESMR<br />
Trattamento esofago di Barrett (tp fotodinamica, mucosectomia)<br />
Operativa vie biliari<br />
Eus+ Fna
Endoscopia Operativa<br />
Inferiore<br />
Dilatazione stenosi anastomotiche, neoplastiche, IBD<br />
Emostasi<br />
Palliazione (APC, Stent)<br />
Polipectomia, mucosectomia, ESMR<br />
Eus+ Fna
Endoscopi<br />
Iconografia
Accessori<br />
Iconografia
Iconografia<br />
Immagini endoscopiche mucosectomia
Iconografia<br />
Immagini endoscopiche
Evoluzione<br />
Endoscopia Digestiva<br />
Progressi Tecnologici<br />
1970 Tecniche Radiologiche e non invasive: 2010<br />
Virtual TC Colonscopy<br />
Entero RMN<br />
Colangio RMN<br />
Videocapsula
Evoluzione<br />
Endoscopia Digestiva<br />
Avanzamento<br />
tecnologia endoscopica<br />
2006 X factor<br />
Avanzamento<br />
metodiche alternative
Evoluzione<br />
Endoscopia Digestiva<br />
X factor = inizio screening CRC<br />
Aumento endoscopia diagnostica ed operativa<br />
Aumento tempi di attesa
Epidemiologia dei tumori del colon-retto<br />
in Emilia-Romagna<br />
INCIDENZA<br />
Circa 4000<br />
PROBABILITA’<br />
1/18 maschi entro i 74aa<br />
1/28 donne<br />
(in Italia 1/20 e 1/32)<br />
SOPRAVVIVENZA<br />
61% per i maschi<br />
60% per le donne<br />
(Italia 57% e 58)<br />
MORTALITA’<br />
11% dei decessi per tumore<br />
5 ANNI<br />
PER<br />
ANNO
<strong>Il</strong> giusto obiettivo<br />
Diagnosi precoce
Obiettivo corretto?<br />
Segni clinici<br />
Sintomi<br />
Colonscopia Clisma opaco<br />
Cancro del colon<br />
XX secolo<br />
sì<br />
XXI secolo<br />
NO
Ca rettosigma
Obiettivo corretto!!!<br />
no symptoms<br />
no clinical signs<br />
Diagnosi precoce<br />
CANCRO DEL COLON
Polipo peduncolato<br />
Con degenerazione<br />
Carcinomatosa non<br />
Invasiva del peduncolo
Screening del cancro del colon<br />
Entità del problema<br />
Sicuramente lo screening può ridurre la<br />
mortalità per Cancro del colon di oltre il 50%.
Screening del cancro del colon<br />
quando fermarsi<br />
80 anni; continuare oltre tale età non<br />
compensa gli effetti collaterali: ansia, rischi<br />
secondari, trattamenti non necessari, etc.
Andamento per età e sesso dei tassi di incidenza e<br />
mortalità dei tumori del colon-retto in Emilia-Romagna<br />
COLON-RETTO<br />
tassi x 100.000 ab.<br />
600.0<br />
500.0<br />
400.0<br />
300.0<br />
200.0<br />
100.0<br />
0.0<br />
0. 5. 10. 15. 20. 25. 30. 35. 40. 45. 50. 55. 60. 65. 70. 75. 80. 85.<br />
classi di età<br />
incidenza maschi incidenza femmine<br />
mortalità maschi mortalità femmine
RAZIONALE DI UNO<br />
SCREENING<br />
Malattia che coinvolge un elevato<br />
numero di persone<br />
Esistenza di lesioni pre-cancerose e/o<br />
stadi precoci diagnosticabili e<br />
trattabili<br />
Vantaggio terapeutico nel trattamento<br />
precoce<br />
Test di I° livello accettabile e innocuo<br />
Strutture sanitarie adeguate
SCREENING DEL CANCRO<br />
DEL COLON RETTO<br />
• Patologia molto frequente<br />
• Segni laboratoristici preclinici<br />
• Presenza di lesione pre<br />
neoplastica trattabile<br />
endoscopicamente.<br />
• Esistenza di test semplici con<br />
buona predittività
STRATEGIE DI DIAGNOSI PRECOCE INDICATE DALLA<br />
REGIONE EMILIA-ROMAGNA<br />
• SCREENING DI POPOLAZIONE: età 50-69 anni<br />
- SOF immunologico biennale con prelievo unico<br />
- colonscopia nei SOF positivi<br />
• Offerta attiva di colonscopia (in alternativa di SOF)<br />
a persone che abbiano avuto un familiare di primo grado<br />
con cancro colo-rettale insorto in età a 69 anni<br />
• Sensibilizzazione delle persone di 70-74 anni che non<br />
hanno mai eseguito indagini sul colon o le hanno eseguite<br />
da più di 10 anni a sottoporsi ad una colonscopia<br />
una volta nella vita.<br />
Questo compito è affidato prevalentemente ai MMG.
Diagnosi di :<br />
Emilia-Romagna 2005-2008<br />
Screenati (test SOF)<br />
n. 896.456<br />
SOF+ (5.5%)<br />
n. 49.440<br />
Esaminati- colonoscopia (78.9%)<br />
n. 39.005<br />
Tumore invasivo n. 2.390 ( 6.1 %)<br />
adenoma avanzato n. 12.464 (32.0%)<br />
adenoma non avanzato n. 6.215 (15.9 %)
Distribuzione per stadio alla diagnosi<br />
Stadio<br />
Screening 2007<br />
Primi esami<br />
(n=1517)<br />
Es.<br />
successivi<br />
(n=238)<br />
Screening<br />
2006<br />
(n=1533)<br />
Reggio<br />
Emilia and<br />
Parma<br />
1994-2003<br />
(n=3353)**<br />
I 41% 37% 41% 20%<br />
I* 13% 21% 15% -<br />
II 21% 18% 20% 29%<br />
III-IV 25% 25% 25% 51%<br />
* adenomi cancerizzati trattati con sola resezione endoscopica<br />
** Modificato da Mangone e De Lisi
CANCRO COLO-RETTALE IN ITALIA<br />
Incidenza (stimata): 38.000 nuovi casi/anno<br />
Incidenza %: 70-90 casi/100.000/anno<br />
Più frequente negli uomini (60:40)<br />
Mortalita: 17.000/anno<br />
Sopravvivenza a 5-anni : 59-61%<br />
Stadio I “ : 90%<br />
Stadio II “ : 80%<br />
Stadio III “ : 50%<br />
Stadio IV “ : 10%<br />
Rischio cumulativo 0-74 anni: 5.1%
In più del 50% dei casi il tumore<br />
diagnosticato era in stadio I (quindi a<br />
prognosi favorevole) mentre in epoca<br />
pre screening questa quota non arrivava<br />
al 20%.<br />
Dei 12.500 adenomi avanzati asportati<br />
almeno ¼ sarebbero evoluti in cancro.
Evoluzione<br />
Endoscopia Digestiva<br />
> N. prestazioni diagnostiche, operative e ad alta definizione<br />
> Tempo esecuzione indagini. > rischi per il paziente<br />
Tollerabilità<br />
Sedazione !<br />
D.S
Sedazione in Endoscopia Digestiva<br />
<strong>Il</strong> termine “sedazione/analgesia” identifica una condizione farmacologicamente<br />
indotta di ansiolisi, amnesia, analgesia e attenuazione del disagio procurato da una<br />
procedura invasiva, in assenza di depressione respiratoria e cardiovascolare.<br />
La possibilità di mantenere il contatto verbale e l’integrità dei riflessi protettivi delle<br />
vie aeree discriminano il livello conscio, cosciente o vigile della sedazione da quello<br />
profondo, che a sua volta si differenzia dall’anestesia vera e propria per la<br />
persistenza della risposta riflessa aglistimoli nocicettivi.<br />
Obiettivi della sedazione in endoscopia sono:<br />
Abolizione/riduzione del disagio (discomfort) del paziente.<br />
Garanzia di una maggiore sicurezza per il paziente in relazione alla protezione<br />
analgesica.<br />
Garanzia di una più facile e accurata esecuzione della procedura endo- scopica.<br />
Per l’esecuzione delle procedure endoscopiche dell’apparato digerente eseguite con o<br />
senza sedazione esistono Linee Guida scritte dalle Società Scientifiche di Endoscopia<br />
Digestiva di altri Paesi europei e dell’American Society for Gastrointestinal<br />
Endoscopy(ASGE) (V Bibliografia sezione LG I-XIII). Documento di riferimento è stato<br />
ritenuto quello redatto dalla Società Americana di Anestesiologia (ASA) riferito all’uso<br />
della sedazio- ne e analgesia praticate dai non anestesisti
Sedazione in Endoscopia Digestiva<br />
È possibile identificare distinti livelli di sedazione, corrispondenti ad altrettanti gradi di compromissione<br />
dei riflessi protettivi delle vie aeree e della funzione respiratoria, in base alla risposta del paziente ai<br />
comandi verbali e agli stimoli nocicettivi.<br />
Lo stato di sedazione indotto da farmaci procede in modo continuo da un livello minimo all’anestesia<br />
generale secondo la seguente gradazione:<br />
Sedazione minima (ansiolisi) il paziente risponde normalmente ai comandi verbali ma le funzioni<br />
cognitive e di coordianzione possono essere alterate, le fuzioni ventilatorie e cardiovascolari sono<br />
indenni.<br />
Sedazione/analgesia moderata (sedazione cosciente) la risposta ai comandi verbali e/o tattili è<br />
congrua, la pervietà delle vie aeree è mantenuta e la ventilazione spontanea è adeguata. La funzione<br />
cardiovascolare è solitamente mantenuta.<br />
Sedazione/analgesia profonda la depressione della coscienza è tale per cui il paziente non può<br />
essere facilmente svegliato ma risponde in modo congruo a stimoli ripetuti o dolorosi. La capacità di<br />
mantenere la funzione ventilatoria spontanea può essere compromessa, la pervietà delle vie aeree può<br />
richiedere assistenza e la ventilazione spontanea può essere insufficiente. La funzione cardiovascolare<br />
è solitamente mantenuta.<br />
Anestesia generale: non è evocabile nemmeno la risposta riflessa agli stimoli nocicettivi. In tal caso<br />
i riflessi protettivi delle vie aeree sono assenti, la funzione respiratoria compromessa e la funzione<br />
cardiovascolare potrebbe essere compromessa.
Sedazione in Endoscopia Digestiva - Farmaci<br />
OPPIACEI L’oppiaceo universalmente più utilizzato in endoscopia digestiva è la MEPERIDINA<br />
Assenza di effetto spastico sullo sfintere di Oddi,<br />
Onset relativamente graduale<br />
Soddisfacente sedazione residua.<br />
Effetti analgesici, depressivi respiratori ed emetici = morfina.<br />
Più liposolubile della morfina, attraversa prima la barriera ematoencefalica con correlazione tra<br />
concentrazione plasmatica ed effetti clinici più lineare.<br />
Effetti collaterali> ipotensione ortostatica, depressione respiratoria (bradipnea)<br />
Effetti terapeutici e collaterali prontamente antagonizzati dal naloxone, MA 1 fiala (0,4 mg) ha<br />
un’emivita di eliminazione (60/90 minuti) e una durata d’azione (circa 45 minuti) nettamente più brevi<br />
di quella dell’oppiaceo. Possibile reinstaurarsi della depressione respiratoria.<br />
Assolutamente controindicato in pazienti sotto trattamento con IMAO: coma, convulsioni, iperpiressia<br />
destabilizzazione emodinamica.<br />
Posologia, per una identica via di somministrazione ev lenta il range di dose sedativa è compreso tra<br />
0,04 e 0,08 mg/kg; quello analgesico tra 0,5 e 1 mg/kg.<br />
La diluizione del farmaco può facilitarne la somministrazione lenta.
Sedazione in Endoscopia Digestiva - Farmaci<br />
BENZODIAZEPINE La benzodiazepina più idonea per la sedazione in endoscopia digestiva è il<br />
MIDAZOLAM.<br />
Emivita e clearance più rapide di quelle del diazepam<br />
quattro volte più potente del diazepam in termini sedativi, ansiolitici, amnesici, miorilassanti e<br />
anticonvulsivanti.<br />
Disponibilità dell’antagonista specifico FLUMAZENIL (dosi medie di 0,7 mg alla velocità di 0,1-0,2<br />
mg/min) con interruruzione entro 2 minuti sedazione, amnesia e compromissione performance<br />
psicomotoria. MA le cinetiche del flumazenil sono più rapide di quelle del midazolam con rischio di<br />
risedazione a distanza di un ora SORVEGLIANZA!!!<br />
Rischio ”REAZIONI PARADOSSE” :ansia, irrequietezza fino all’agitazione psicomotoria e confusione<br />
mentale<br />
Range di dose sedativa è compreso tra 0,05 e 0,1 mg/kg, quello ipnotico tra 0,1 e 0,2 mg/kg.<br />
L’eventuale diluizione del farmaco può avere come unico scopo la facilitazione della somministrazione<br />
lenta.<br />
Sinergia con analgesia da oppioidi di otto volte sia in senso sedativo sia depressivo respiratorio,<br />
consiglio ridurre la dose di benzodiazepina, almeno inizialmente, a un quarto o un mezzo della<br />
posologia abituale stabilita
Sedazione in Endoscopia Digestiva - Farmaci<br />
PROPOFOL<br />
• Alchil-fenolo<br />
• Spiccata attività sedativa, amnesica ed ipnotica, una potenza superiore a quella delle BDZ<br />
• Onset rapido (40-60 sec)<br />
• Durata d’azione 10 min dopo bolo singolo<br />
• Risveglio pronto e abbinato a recupero in tempo reale delle funzioni intellettive e del coordinamento<br />
psicomotorio.<br />
Meccanismo d’azione identico a quello delle BDZ: un potenziamento del tono inibitorio GABAergico<br />
per attivazione dei recettori GABAA.<br />
Propofol recluta tutti i recettori GABA accessibili, anche quelli sprovvisti del sito BDZ:<br />
maggiore potenza<br />
finestra terapeutica (ED50/LD50) più angusta<br />
più marcata depressione respiratoria e cardiovascolare (1-2% dei casi)<br />
assenza di antagonisti specifici.<br />
Farmaco particolarmente adatto alla sedo-analgesia, sicuro e che consente un rapido recupero postprocedura,<br />
ma deve essere usato da personale altamente preparato (BLS-D, ACLS-D) con<br />
competenze di “tipo anestesiologico“, il che per ora, almeno in Italia, giustifica il suo uso situazioni in<br />
cui sia possibile una supervisione dell’anestesista
Sedazione in Endoscopia Digestiva<br />
Indicazioni<br />
CHI SEDARE: È raccomandata la sedazione e/o analgesia a seconda delle<br />
caratteristiche dei pazienti o dei fattori di rischio come segue:<br />
Pazienti in età pediatrica in cui è decisivo poter ottenere una collaborazione<br />
efficace e un minimo disagio per traumatizzare il piccolo paziente il meno<br />
possibile (Racc. A).<br />
Pazienti in età avanzata in cui può essere necessario valutare l’opportunità di<br />
una protezione analgesica al fine di evitare possibili complicanze algomediate<br />
(Racc. B).<br />
Pazienti in età intermedia in cui è necessario valutare caso per caso il livello di<br />
ansia e la capacità soggettiva di autocontrollo del paziente. (Racc. B).<br />
Pazienti in cui sono compromesse le funzioni della vita di relazione (malattie<br />
psichiatriche, sindrome di Down, cerebrolesi ecc.) (Racc. A).<br />
pazienti affetti da stati morbosi concomitanti quali: grande obesità, importanti<br />
cardiopatie, gravi malattie broncopolmonari, patologie neu- romuscolari e<br />
anemia significativa (
Sedazione in Endoscopia Digestiva<br />
Indicazioni<br />
QUANDO SEDARE: la sedazione è raccomandata (Racc. B ) per le<br />
seguenti procedure:<br />
ERCP e manovre sulle vie biliopancreatiche.<br />
Endoscopie pediatriche.<br />
Endoscopia operativa.<br />
Ecoendoscopia.<br />
In tutti i pazienti non collaboranti o molto ansiosi.<br />
In tutti coloro che la richiedono.<br />
Nelle indagini eseguite in urgenza.<br />
Nelle pancolonscopie diagnostiche.<br />
La sedazione è raccomandata (Racc. C), ma non indispensabile, per le<br />
seguenti procedure:<br />
Esofagogastroduodenoscopie (EGDS) diagnostiche (soprattutto se<br />
previste di durata prolungata).
<strong>Il</strong> razionale dell’<br />
Endoscopia Digestiva in D.S.<br />
SEDAZIONE PROCEDURE COMPLESSE<br />
> Rischi e tempi osservazione post-procedura<br />
ANESTESISTA IN STRUTTURA !!!
Endoscopia Digestiva in D.S.<br />
1- SELEZIONE PAZIENTE<br />
Scheda infermieristica (comorbidità?)<br />
Tp antiaggregante/TAO<br />
Coagulazione (?)<br />
Profilassi endocardite
Endoscopia Digestiva in D.S.
Endoscopia Digestiva in D.S.
Endoscopia Digestiva in D.S.<br />
NOTA INFORMATIVA SULLA SOSPENSIONE DELLA TAO IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA<br />
Le indicazioni riportate ricalcano quelle per gli interventi chirurgici maggiori, valutando il rischio emorragico da TAO e quello<br />
tromboembolico della patologia di base del paziente<br />
Anche nelle procedure invasive il reverse della TAO deve essere completo con un INR normale al momento della procedura<br />
(INR
Endoscopia Digestiva in D.S.<br />
PAZIENTE A RISCHIO EMBOLICO “STANDARD”<br />
Fibrillazione Atriale (cronica/parossistica non valvolare senza storia di eventi embolici periferici), cardiopatia dilatativa<br />
senza Fibrillazione Atriale, Trombosi arteriosa o venosa pregressa ( > 1 mese). Trombofilia ereditaria/acquisita.<br />
PAZIENTI A RISCHIO EMBOLICO “ELEVATO”<br />
Trombosi venosa o arteriosa recente (< 1 mese). Protesi valvolari meccaniche cardiache.<br />
Trombosi endocavitaria cardiaca recente.<br />
Fibrillazione atriale con valvulopatia mitralica, Cardiopatia dilatativa con fibrillazione atriale. Trombofilia<br />
ereditaria/acquisita<br />
Sospensione dei Trattamenti Antipiastrinici<br />
Considerato che le piastrine hanno una vita media di 7 – 10 giorni e che la maggior parte dei farmaci antiaggreganti<br />
determinano un blocco irreversibile della funzionalità piastrinica è necessario attendere l’immissione in circolo di nuove<br />
piastrine per mantenere una normale funzione emostatica alla sospensione del farmaco.<br />
Pertanto l’Aspirina deve essere sospesa almeno 3 giorni prima della procedura, la Ticlopidina almeno 5 gg, il Clopidogrel<br />
almeno 1 settimana.<br />
Per l’Indobufene sono sufficienti 24 ore (inibitore reversibile dell’attività piastrinica con reversibilità entro 12 ore<br />
dell’effetto di blocco sulla ciclossigenasi piastrinica).<br />
Periodo di sospensione pre-indagine:<br />
Aspirina 3gg<br />
Ticlopidina 5 gg<br />
Clopidogrel 7 gg
Endoscopia Digestiva in D.S.<br />
L’Endocardite batterica è un’infezione associata ad una reazione flogistica (in risposta al danno cellulare<br />
provocato dall’infezione batterica) a carico delle valvole cardiache o dell’endocardio, ossia il foglietto<br />
epiteliale di rivestimento delle camere cardiache. Si tratta di una affezione trattabile, ma potenzialmente<br />
letale che può condurre anche a gravi conseguenze come lo scompenso cardiaco, l’ictus o l’insufficienza<br />
renale. E’ causata da un’infezione dell’endocardio (che si instaura più facilmente se già leso) secondaria a<br />
batteriemia. Affinché un’endocardite si sviluppi occorre, oltre ad una batteriemia, che sia presente una<br />
lesione dell’endotelio che favorisca l’adesione batterica; nelle affezioni cardiache congenite o acquisite<br />
l’endotelio può essere danneggiato dalla turbolenza di flusso ematico rispetto al normale flusso laminare.<br />
Molte procedure diagnostiche e chirurgiche possono causare batteriemia. Una profilassi antibiotica in tali<br />
circostanze può risultare efficace per prevenire l’endocardite.<br />
Esistono innanzitutto una serie di condizioni a carico dell’endocardio che determinano un rischio<br />
sensibilmente aumentato per potere sviluppare un’endocardite batterica; esse possono essere distinte in<br />
tre livelli di rischio: alto, medio e basso rischio per l’insorgenza di endocardite.<br />
Le affezioni definite a basso rischio, di norma, nel paziente sano, non richiedono la profilassi; quelle<br />
definite a rischio medio richiedono la profilassi; quelle definite ad alto rischio che pertanto richiedono<br />
sempre, anche nel caso di procedure medico chirurgiche con bassa probabilità di provocare una<br />
batteriemia, una adeguata profilassi antibiotica.
Endoscopia Digestiva in D.S.<br />
PROFILASSI ENDOCARDITE BATTERICA<br />
CONDIZIONI A BASSO RISCHIO<br />
Presenza di pace – maker<br />
Prolasso mitralico senza rigurgito<br />
Presenza di soffi innocenti o fisiologici<br />
Pregresso intervento di by pass<br />
Pregressa malattia di Kawasaki senza postumi di disfunzione valvolare<br />
Pregressa malattia reumatica senza postumi di disfunzione valvolare<br />
CONDIZIONI A MEDIO RISCHIO<br />
Malformazioni cardiache congenite (es. Aorta bicuspide o coartazione aortica, ostium primum, etc.)<br />
Cardiomiopatia ipertrofica<br />
Prolasso mitralico con rigurgito valvolare<br />
Malattie valvolari acquisite (malattia reumatica, stenosi o insufficienza valvolare)<br />
CONDIZIONI AD ALTO RISCHIO<br />
Tutte le valvole protesiche (incluse le protesi biologiche)<br />
Una storia di pregressa endocardite batterica<br />
Malformazioni cardiache cianotiche e condizioni di shunt sistemico - polmonare realizzato chirurgicamente
Endoscopia Digestiva in D.S.<br />
PROFILASSI ENDOCARDITE BATTERICA<br />
PROCEDURE A CARICO DELL’APPARATO GASTRO INTESTINALE NELLE QUALI E’<br />
RACCOMANDATA LA PROFILASSI:<br />
Sclerosi delle varici esofagee e dilatazione esofagea<br />
ERCP in presenza di ostruzione e in corso di chirurgia alle vie biliari<br />
Interventi chirurgici che interessano la mucosa gastrointestinale<br />
PROCEDURE A CARICO DELL’APPARATO GASTRO INTESTINALE NELLE QUALI NON E’<br />
RACCOMANDATA LA PROFILASSI:<br />
Endoscopia, sia con che senza biopsia (eccetto i pazienti ad alto rischio)<br />
<strong>Il</strong> medico procederà a valutare la necessità di instaurare una terapia antibiotica (nonché la scelta<br />
dell’antibiotico) per prevenire l’endocardite in seguito ad una valutazione rischio / beneficio che tenga in<br />
considerazione:<br />
Presenza di affezioni cardiache: in alcune condizioni è più probabile sviluppare l’endocardite<br />
(es. protesi valvolari) rispetto ad altre.<br />
<strong>Il</strong> rischio indotto dalla procedura medico – chirurgica a cui deve essere sottoposto<br />
La presenza di condizioni individuali del paziente come affezioni concomitanti o allergia agli antibiotici:<br />
in pratica una valutazione rischio/beneficio per la profilassi da adottare.
Endoscopia Digestiva in D.S.<br />
PROFILASSI ANTIBIOTICA RACCOMANDATA<br />
Pazienti ad alto rischio<br />
Ampicillina 2 grammi e.v. o i.m. più Gentamicina 1,5 mg/Kg e.v. o i.m.(fino a 120 mg)<br />
30 minuti prima della procedura<br />
Pazienti ad alto rischio allergici alla penicillina<br />
Vancomicina 1 grammo e.v. in 1 o 2 ore più Gentamicina e.v. o i.m. (fino a 120 mg), da<br />
somministrare entro 30 minuti prima della procedura<br />
Pazienti a rischio medio<br />
PROFILASSI ENDOCARDITE BATTERICA<br />
Amoxicillina 2 grammi per os un’ora prima della procedura o Ampicillina 2 grammi e.v.<br />
o i.m. 30 minuti prima della procedura<br />
Pazienti a rischio medio allergici alla penicillina<br />
Vancomicina 1 grammo e.v. in 1 o 2 ore, da somministrare entro 30 minuti prima della<br />
procedura
Endoscopia Digestiva in D.S.<br />
Materiale occorrente per la sedazione-analgesia ed<br />
equipaggiamento di emergenza<br />
2 GESTIONE E MONITORAGGIO PAZIENTE SEDATO<br />
Occorrente per accesso endovenoso<br />
Guanti monouso<br />
Disinfettante per la cute<br />
Tamponi di cotone o garze Cateteri endovenosi (di varie misure)<br />
Fleboclisi Siringhe da 5,10,20 cc<br />
Aghi sterili per aspirazione di farmaci<br />
Cerotti<br />
Occorrente per controllo di base delle vie aeree :Sorgente di O2 Sistema di aspirazione<br />
Sondini per aspirazione (di varie misure comprese quelle pediatriche)Maschere facciali (di varie<br />
misure anche pediatriche) Ambu Cannule orali di Guedel o di Mayo (di varie misure)<br />
Occorente per il controllo avanzato delle vie aeree<br />
Laringoscopi con lame di varie misure (compresa misura pediatrica)<br />
Tubi endotracheali cuffiati (varie misure)<br />
Farmaci sedativi/analgesici Diazepam Midazolam Meperidina<br />
Farmaci antagonisti Naloxone Flumazenil<br />
Farmaci di emergenza Adrenalina Efedrina Atropina Lidocaina Glucosio (10%, 30%, 50%)<br />
Difenidramina Idrocortisone, metilprednisolone o desametasone Sali di ammonio<br />
Pulsiossimetro Monitor ECG Sfigmomanometro<br />
Carrello di emergenza (contenente l’occorrente per il controllo avanzato delle vie aeree e<br />
per la sala endoscopica) Defibrillatore.
Endoscopia Digestiva in D.S.<br />
Prima di procedere alla sedazione/analgesia, ricercare e valutare :<br />
1 gli elementi di rilievo della storia clinica;<br />
2 la funzionalità dei principali organi ed apparati;<br />
3 la tollerabilità della posizione supina durante il sonno, e l’eventuale insorgenza notturna di<br />
stridorelaringeo o apnea;<br />
4 precedenti esperienze di anestesia o di sedazione/analgesia, ed eventuali effetti collaterali;<br />
5 le terapie farmacologiche in atto, eventuali allergie e l’uso/abuso di sostanze voluttuarie.<br />
Durante l’esame obiettivo porre particolare attenzione a:<br />
1 Stato delle vie aeree (dismorfismi facciali, apertura della bocca, mobilità del collo e dell’articolazione<br />
temporo-mandibolare ecc).<br />
2 Rilevazione basale di frequenza cardiaca, pressione arteriosa sistemica, saturazione in O2.<br />
3 In caso di fondato sospetto per patologie diverse da quella oggetto di indagine, procedere ad<br />
approfondimenti diagnostici, ed eventualmen-te richiedere le opportune consulenze.<br />
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE<br />
1 Fornire al paziente informazioni appropriate circa la sedazione/analgesia, procedendo<br />
congiuntamente a una serena valutazione di rischi, benefici e possibili alternative, agevola la procedura<br />
e pone al riparo da eventuali contenziosi.<br />
2 Digiuno (di almeno otto ore) prima della sedazione ne riduce morbilità e mortalità.<br />
3 Richiedere il consenso informato prima di procedere alla sedazione/analgesia contestualmente alla<br />
richiesta di consenso alla procedura endoscopica.<br />
4 In urgenza/emergenza, o in circostanze in cui lo svuotamento gastrico è compromesso, definire<br />
modalità e livello di sedazione/analgesia compatibili col rischio di aspirazione di contenuto gastrico.
Endoscopia Digestiva in D.S.<br />
Durante la procedura<br />
Controllare costantemente la ventilazione mediante osservazione diretta dell’attività respiratoria, eventuale auscultazione<br />
stetoscopica periodica del torace.<br />
Continuare il controllo della ventilazione anche dopo il completamento dell’indagine endoscopica, specie se i farmaci<br />
sedativi e/o analges ci sono stati somministrati per via enterale (per esempio per via rettale in età pediatrica), o per via<br />
parenterale ma in boli supplementari.<br />
In caso di associazione con un oppioide (che va somministrato per primo), ridurre la dose di benzodiazepina.<br />
Una volta verificato il grado di sedazione da oppioide, “personalizzare” la dose di benzodiazepina con una posologia non<br />
fissa (mg/kg) ma mirata su uno specifico effetto clinico (per esempio: disartria, diplopia, ptosi palpebrale).<br />
Frazionare la dose in piccoli boli, intervallati dal tempo necessario a verificarne l’effetto.<br />
Se il paziente russa, sollevare la mandibola e iperestendere la testa.<br />
Antagonizzare una eventuale depressione respiratoria con flumazenil se prevale l'ipoventilazione, naloxone se domina la<br />
bradipnea, entrambi i farmaci se i due fatti coesistono.<br />
Tenere in debito conto il rischio di risedazione dopo somministrazione di antagonisti, e quindi la necessità di boli<br />
supplementari dei sud- detti antagonisti e l’obbligo di osservazione protratta.
Endoscopia Digestiva in D.S.<br />
Durante la procedura<br />
<br />
<br />
Attuare<br />
Attuare<br />
il<br />
il<br />
monitoraggio<br />
monitoraggio<br />
pulsossimetrico<br />
pulsossimetrico<br />
in<br />
in<br />
tutti<br />
tutti<br />
i<br />
casi<br />
casi<br />
di<br />
di<br />
sedazione/analgesia,<br />
sedazione/analgesia,<br />
senza<br />
senza<br />
escludere<br />
escludere<br />
gli<br />
gli<br />
allarmi<br />
allarmi<br />
acustici.<br />
acustici.<br />
<br />
<br />
Abbinare<br />
Abbinare<br />
una<br />
una<br />
ossigenoterapia<br />
ossigenoterapia<br />
mediante<br />
mediante<br />
cannula<br />
cannula<br />
nasale<br />
nasale<br />
in<br />
in<br />
tutti<br />
tutti<br />
i<br />
soggetti<br />
soggetti<br />
giudicati<br />
giudicati<br />
a<br />
rischio,<br />
rischio,<br />
e<br />
specificamente<br />
specificamente<br />
in<br />
in<br />
presenza<br />
presenza<br />
di<br />
di<br />
asma,<br />
asma,<br />
bronbroncopneumopatia<br />
copneumopatia<br />
cronica<br />
cronica<br />
ostruttiva<br />
ostruttiva<br />
(BPCO),<br />
(BPCO),<br />
tabagismo,<br />
tabagismo,<br />
processi<br />
processi<br />
flogistici<br />
flogistici<br />
o<br />
malformativi<br />
malformativi<br />
a<br />
carico<br />
carico<br />
delle<br />
delle<br />
vie<br />
vie<br />
aeree<br />
aeree<br />
superiori,<br />
superiori,<br />
cardiopatie,<br />
cardiopatie,<br />
gravidanza,<br />
gravidanza,<br />
obesità,<br />
obesità,<br />
sleepapnea<br />
sleepapnea<br />
o<br />
fasce<br />
fasce<br />
estreme<br />
estreme<br />
della<br />
della<br />
vita.<br />
vita.<br />
<br />
<br />
Rilevare<br />
Rilevare<br />
i<br />
valori<br />
valori<br />
basali<br />
basali<br />
di<br />
di<br />
frequenza<br />
frequenza<br />
cardiaca<br />
cardiaca<br />
e<br />
pressione<br />
pressione<br />
arteriosa<br />
arteriosa<br />
sistemica.<br />
sistemica.<br />
<br />
Durante<br />
Durante e dopo<br />
dopo sedazione/analgesia<br />
sedazione/analgesia<br />
attuare<br />
attuare<br />
un<br />
un<br />
controllo<br />
controllo<br />
automatico<br />
automatico<br />
continuo<br />
continuo<br />
della<br />
della<br />
frequenza,<br />
frequenza,<br />
e<br />
un<br />
un<br />
periodico<br />
periodico<br />
controllo<br />
controllo<br />
della<br />
della<br />
pressione<br />
pressione<br />
arteriosa<br />
arteriosa<br />
sistemica.<br />
sistemica.<br />
Abbinare il monitoraggio ECG in pazienti con importanti fattori di rischio cardiovascolari quando eseguano procedure a<br />
Abbinare il monitoraggio ECG in pazienti con importanti fattori di rischio cardiovascolari quando eseguano procedure a<br />
maggiore invasività, complessità e durata.<br />
maggiore invasività, complessità e durata.<br />
Verificare la disponibilità di vagolitici e vasocostrittori per antagonizzare una eventuale sincope vaso-vagale.<br />
Rilevare i parametri vitali (livello di coscienza, ventilazione, ossigenazione, emodinamica) prima, durante e dopo<br />
sedazione/analgesia, alla dimissione e ripetutamente quando le condizioni cliniche lo richiedano al fine di rendere<br />
immediatamente disponibili tutte le informazioni utili a identificare la causa di un evento avverso.
Endoscopia Digestiva in D.S.<br />
Raccomandazioni<br />
Affidare l’esecuzione e la vigilanza sulla sicurezza della sedazione/analgesia a personale diverso<br />
dall’operatore, adeguatamente formato e addestrato.<br />
Tale formazione concerne:<br />
L’implementazione di conoscenze farmacologiche di:<br />
benzodiazepine e oppioidi, con particolare riguardo agli effetti depressivi respiratori e cardiovascolari dei<br />
singoli farmaci e delle associazioni, e agli intervalli di somministrazione a rischio di overdose cumulativa;<br />
flumazenil e naloxone, con particolare riguardo alle differenze di cinetica rispetto ai rispettivi agonisti, e<br />
agli effetti collaterali peculiari.<br />
L’addestramento al:<br />
controllo delle funzioni vitali;<br />
ripristino della pervietà delle vie aeree;<br />
ossigenazione e alla ventilazione a pressione positiva mediante maschera facciale.<br />
L’addestramento alla gestione delle emergenze<br />
Verificare la disponibilità degli antagonisti specifici prima di somministrare farmaci sedativi e/o analgesici.<br />
Verificare disponibilità e corretto funzionamento delle attrezzature per mantenere pervie le vie aeree,<br />
ossigenare e ventilare a pressionepositiva (cannule di Guedel, fonte di O2, sistema di aspirazione,<br />
maschere facciali, sistema Ambu ecc).<br />
Verificare la disponibilità reale di un defibrillatore (sicuramente carico) e dei farmaci dell’emergenza<br />
(atropina, adrenalina, efe- drina, lidocaina)<br />
Procedere a incannulamento di un vaso venoso periferico prima di somministrare farmaci sedativi e/o<br />
analgesici.<br />
Mantenere pervio l’accesso venoso fino a quando il paziente non è più a rischio di depressione<br />
cardiorespiratoria.
Endoscopia Digestiva in D.S.<br />
Criteri dimissibilita’<br />
<strong>Il</strong> paziente deve essere sveglio e orientato.<br />
Bambini e pazienti con stato mentale primitivamente alterato devono ritornare allo stato mentale precedente<br />
l’indagine, con particolare attenzione al fatto che i bambini sonnolenti sono a rischio di ostruzione delle vie aeree in<br />
posizione seduta.<br />
I parametri vitali devono essere stabili e in limiti accettabili.<br />
Deve passare un lasso di tempo sufficiente (almeno 1 ora), dall’ultima somministrazione di agenti antagonisti, per<br />
avere certezza che il paziente non sia nuovamente sotto sedazione/analgesia alla fine dell’effetto dell’antagonista.<br />
I pazienti devono essere dimessi affidandoli a un adulto responsabile, in grado di accompagnarli a domicilio e<br />
riferire ogni complicanza postprocedura. I pazienti devono avere istruzioni scritte riguardanti l’assunzione di<br />
alimenti, farmaci e attività consentite dopo la procedura.<br />
E’ utile abbiano un numero telefonico da chiamare in caso di emergenza.
Endoscopia Digestiva e D.S.<br />
<strong>Il</strong> futuro??<br />
DRG????<br />
Grazie per l’attenzione