ANDREA GRILLI Il ruolo dell'endoscopista - Associazione Day ...

Ferrara, 23 ott. 2010
La Day Surgery del futuro
Il ruolo dell’endoscopista
Dott. Andrea Grilli
Resp. Serv. Endosc. Dig. Ferrara Day Surgery
R.U.O. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Osp. Accreditato Villa Erbosa – Bologna
R.U.O. Endoscopia Digestiva Salus Hospital Reggio Emila

Endoscopia Digestiva
L'endoscopia è una tecnica diagnostica e
terapeutica che permette di avere una visione
diretta, dall'interno, di alcuni organi, con
l'obiettivo di verificare l'eventuale presenza di
alterazioni o lesioni e di effettuare all'occorrenza
piccoli interventi quali asportazione di materiale
patologico, cauterizzazioni, biopsie.

Endoscopia Digestiva
Superiore Inferiore

Disfagia acuta ingravescente e/o odinofagia
Indicazioni EGDS
Vomito persistente incoercibile e/o altri sintomi subocclusivi
Sospetto radiologico o di tecnica per immagini (ECO/TAC) di patologia stenosante oligosintomatica
Ematemesi e/o melena recenti riferite o accertate con assetto emodinamico stabile (se instabile provvedere al ricovero)
Diagnosi nota di neoplasia esofagogastrica da confermare con istologia
Soggetti con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e anamnesi positiva per ulcera gastrica
Soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e senza precedenti accertamenti
Soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e nonostante l’accertata eradicazione di H. Pylori (HP
(necessaria)
Soggetti anche di età < 45 anni con persistente dispepsia /epigastralgia/ pirosi rimasti sintomatici dopo
adeguato trattamento sintomatico, accertato stato di HP negativo che non abbiano mai eseguito gastroscopia
Soggetti con Dolore Toracico Atipico con accertamenti cardiologici negativi e resistenti alla terapia del GERD
(malattia da reflusso gastro-esofageo)
Soggetti sintomatici di età > 45 anni con precedenti accertamenti positivi per ulcera pre-pilorica o duodenite
in cui sia già stato eseguito un trattamento con antisecretivi ed eventuale eradicazione di HP
Soggetti con anemizzazione da carenza di ferro (dopo esclusione di altre eziologie)
Soggetti con persistente dispepsia /epigastralgia/ pirosi associata ad anoressia-dimagramento con o senza
familiarità per tumore del tratto digestivo superiore
Soggetti con sospetto clinico e laboratoristico di celiachia

Indicazioni Colonscopia
Alterazioni significative al Clisma Op. per verosimile stenosi (NON per “DIFETTO DI RIEMPIMENTO”)
Sanguinamento enterico riferito o visionato con accertate perdite ematiche significative e/o anemizzazione
acuta con valori di Hb patologici
“Diarrea sanguinolenta” persistente da almeno 6 settimane
Melena significativa e accertata (dopo aver escluso un’eziologia del tratto digestivo superiore)
Diagnosi nota di neoplasia del retto/sigma ottenuta con esplorazione rettale o rettoscopia da confermare con istologia
Sintomi subocclusivi, DOPO attenta valutazione clinica e/o strumentale da parte del curante, del PS o dello specialista
Alterazioni al Clisma Opaco: difetti di riempimento
Alterazioni all’ECO / TAC / RMN (es: ispessimenti di parete o lesioni secondarie epatiche di ndd)
Sanguinamento gastroenterico sporadico o di modesta entità
Sangue occulto positivo in particolare se associato a dimagramento e alterazioni dell’alvo con o senza familiarità
Calo ponderale significativo (dopo aver escluso altre eziologie
Anemia da carenza di ferro (già indagata per altre eziologie)
Modificazioni significative e persistenti dell’alvo da almeno 3 mesi

Indicazioni Colonscopia
Diagnostica Periodica
Pazienti operati di cancro del colon
Pazienti sottoposti ad asportazione endoscopica o
chirurgica di polipo gli intervalli consigliati per 1 e 2
sono gli stessi del documento regionale messo a punto
per lo screening del cancro colon
Pazienti che presentano familiarità con parenti di
1°grado affetti da cancro del colon
Pazienti affetti da IBD (Colite ulcerosa o M. di Crohn del
colon) iniziando dopo 8 anni per la pancolite o 10 per la
colite sinistra con intervalli di circa 2 anni
Appropriatezza Endoscopia Diagnostica < 60 % !!!

Evoluzione
Endoscopia Digestiva
1970 2010
Progressi Tecnologici
Endoscopi
Progressi Tecnologici
Accessori
Endoscopia Terapeutica / Operativa
Chirurgia Endoscopica

Endoscopia Operativa
Superiore
Sclerosi / legatura varice esofagee
Trattamento varici gastriche
Dilatazione stenosi peptiche, da caustici, neoplastiche
Posizionamento BIB
Emostasi
Palliazione (APC, Stent)
Polipectomia, mucosectomia, ESMR
Trattamento esofago di Barrett (tp fotodinamica, mucosectomia)
Operativa vie biliari
Eus+ Fna

Endoscopia Operativa
Inferiore
Dilatazione stenosi anastomotiche, neoplastiche, IBD
Emostasi
Palliazione (APC, Stent)
Polipectomia, mucosectomia, ESMR
Eus+ Fna

Endoscopi
Iconografia

Accessori
Iconografia

Iconografia
Immagini endoscopiche mucosectomia

Iconografia
Immagini endoscopiche

Evoluzione
Endoscopia Digestiva
Progressi Tecnologici
1970 Tecniche Radiologiche e non invasive: 2010
Virtual TC Colonscopy
Entero RMN
Colangio RMN
Videocapsula

Evoluzione
Endoscopia Digestiva
Avanzamento
tecnologia endoscopica
2006 X factor
Avanzamento
metodiche alternative

Evoluzione
Endoscopia Digestiva
X factor = inizio screening CRC
Aumento endoscopia diagnostica ed operativa
Aumento tempi di attesa

Epidemiologia dei tumori del colon-retto
in Emilia-Romagna
INCIDENZA
Circa 4000
PROBABILITA’
1/18 maschi entro i 74aa
1/28 donne
(in Italia 1/20 e 1/32)
SOPRAVVIVENZA
61% per i maschi
60% per le donne
(Italia 57% e 58)
MORTALITA’
11% dei decessi per tumore
5 ANNI
PER
ANNO

Il giusto obiettivo
Diagnosi precoce

Obiettivo corretto?
Segni clinici
Sintomi
Colonscopia Clisma opaco
Cancro del colon
XX secolo
sì
XXI secolo
NO

Ca rettosigma

Obiettivo corretto!!!
no symptoms
no clinical signs
Diagnosi precoce
CANCRO DEL COLON

Polipo peduncolato
Con degenerazione
Carcinomatosa non
Invasiva del peduncolo

Screening del cancro del colon
Entità del problema
Sicuramente lo screening può ridurre la
mortalità per Cancro del colon di oltre il 50%.

Screening del cancro del colon
quando fermarsi
80 anni; continuare oltre tale età non
compensa gli effetti collaterali: ansia, rischi
secondari, trattamenti non necessari, etc.

Andamento per età e sesso dei tassi di incidenza e
mortalità dei tumori del colon-retto in Emilia-Romagna
COLON-RETTO
tassi x 100.000 ab.
600.0
500.0
400.0
300.0
200.0
100.0
0.0
0. 5. 10. 15. 20. 25. 30. 35. 40. 45. 50. 55. 60. 65. 70. 75. 80. 85.
classi di età
incidenza maschi incidenza femmine
mortalità maschi mortalità femmine

RAZIONALE DI UNO
SCREENING
Malattia che coinvolge un elevato
numero di persone
Esistenza di lesioni pre-cancerose e/o
stadi precoci diagnosticabili e
trattabili
Vantaggio terapeutico nel trattamento
precoce
Test di I° livello accettabile e innocuo
Strutture sanitarie adeguate

SCREENING DEL CANCRO
DEL COLON RETTO
• Patologia molto frequente
• Segni laboratoristici preclinici
• Presenza di lesione pre
neoplastica trattabile
endoscopicamente.
• Esistenza di test semplici con
buona predittività

STRATEGIE DI DIAGNOSI PRECOCE INDICATE DALLA
REGIONE EMILIA-ROMAGNA
• SCREENING DI POPOLAZIONE: età 50-69 anni
- SOF immunologico biennale con prelievo unico
- colonscopia nei SOF positivi
• Offerta attiva di colonscopia (in alternativa di SOF)
a persone che abbiano avuto un familiare di primo grado
con cancro colo-rettale insorto in età a 69 anni
• Sensibilizzazione delle persone di 70-74 anni che non
hanno mai eseguito indagini sul colon o le hanno eseguite
da più di 10 anni a sottoporsi ad una colonscopia
una volta nella vita.
Questo compito è affidato prevalentemente ai MMG.

Diagnosi di :
Emilia-Romagna 2005-2008
Screenati (test SOF)
n. 896.456
SOF+ (5.5%)
n. 49.440
Esaminati- colonoscopia (78.9%)
n. 39.005
Tumore invasivo n. 2.390 ( 6.1 %)
adenoma avanzato n. 12.464 (32.0%)
adenoma non avanzato n. 6.215 (15.9 %)

Distribuzione per stadio alla diagnosi
Stadio
Screening 2007
Primi esami
(n=1517)
Es.
successivi
(n=238)
Screening
2006
(n=1533)
Reggio
Emilia and
Parma
1994-2003
(n=3353)**
I 41% 37% 41% 20%
I* 13% 21% 15% -
II 21% 18% 20% 29%
III-IV 25% 25% 25% 51%
* adenomi cancerizzati trattati con sola resezione endoscopica
** Modificato da Mangone e De Lisi

CANCRO COLO-RETTALE IN ITALIA
Incidenza (stimata): 38.000 nuovi casi/anno
Incidenza %: 70-90 casi/100.000/anno
Più frequente negli uomini (60:40)
Mortalita: 17.000/anno
Sopravvivenza a 5-anni : 59-61%
Stadio I “ : 90%
Stadio II “ : 80%
Stadio III “ : 50%
Stadio IV “ : 10%
Rischio cumulativo 0-74 anni: 5.1%

In più del 50% dei casi il tumore
diagnosticato era in stadio I (quindi a
prognosi favorevole) mentre in epoca
pre screening questa quota non arrivava
al 20%.
Dei 12.500 adenomi avanzati asportati
almeno ¼ sarebbero evoluti in cancro.

Evoluzione
Endoscopia Digestiva
> N. prestazioni diagnostiche, operative e ad alta definizione
> Tempo esecuzione indagini. > rischi per il paziente
Tollerabilità
Sedazione !
D.S

Sedazione in Endoscopia Digestiva
Il termine “sedazione/analgesia” identifica una condizione farmacologicamente
indotta di ansiolisi, amnesia, analgesia e attenuazione del disagio procurato da una
procedura invasiva, in assenza di depressione respiratoria e cardiovascolare.
La possibilità di mantenere il contatto verbale e l’integrità dei riflessi protettivi delle
vie aeree discriminano il livello conscio, cosciente o vigile della sedazione da quello
profondo, che a sua volta si differenzia dall’anestesia vera e propria per la
persistenza della risposta riflessa aglistimoli nocicettivi.
Obiettivi della sedazione in endoscopia sono:
Abolizione/riduzione del disagio (discomfort) del paziente.
Garanzia di una maggiore sicurezza per il paziente in relazione alla protezione
analgesica.
Garanzia di una più facile e accurata esecuzione della procedura endo- scopica.
Per l’esecuzione delle procedure endoscopiche dell’apparato digerente eseguite con o
senza sedazione esistono Linee Guida scritte dalle Società Scientifiche di Endoscopia
Digestiva di altri Paesi europei e dell’American Society for Gastrointestinal
Endoscopy(ASGE) (V Bibliografia sezione LG I-XIII). Documento di riferimento è stato
ritenuto quello redatto dalla Società Americana di Anestesiologia (ASA) riferito all’uso
della sedazio- ne e analgesia praticate dai non anestesisti

Sedazione in Endoscopia Digestiva
È possibile identificare distinti livelli di sedazione, corrispondenti ad altrettanti gradi di compromissione
dei riflessi protettivi delle vie aeree e della funzione respiratoria, in base alla risposta del paziente ai
comandi verbali e agli stimoli nocicettivi.
Lo stato di sedazione indotto da farmaci procede in modo continuo da un livello minimo all’anestesia
generale secondo la seguente gradazione:
Sedazione minima (ansiolisi) il paziente risponde normalmente ai comandi verbali ma le funzioni
cognitive e di coordianzione possono essere alterate, le fuzioni ventilatorie e cardiovascolari sono
indenni.
Sedazione/analgesia moderata (sedazione cosciente) la risposta ai comandi verbali e/o tattili è
congrua, la pervietà delle vie aeree è mantenuta e la ventilazione spontanea è adeguata. La funzione
cardiovascolare è solitamente mantenuta.
Sedazione/analgesia profonda la depressione della coscienza è tale per cui il paziente non può
essere facilmente svegliato ma risponde in modo congruo a stimoli ripetuti o dolorosi. La capacità di
mantenere la funzione ventilatoria spontanea può essere compromessa, la pervietà delle vie aeree può
richiedere assistenza e la ventilazione spontanea può essere insufficiente. La funzione cardiovascolare
è solitamente mantenuta.
Anestesia generale: non è evocabile nemmeno la risposta riflessa agli stimoli nocicettivi. In tal caso
i riflessi protettivi delle vie aeree sono assenti, la funzione respiratoria compromessa e la funzione
cardiovascolare potrebbe essere compromessa.

Sedazione in Endoscopia Digestiva - Farmaci
OPPIACEI L’oppiaceo universalmente più utilizzato in endoscopia digestiva è la MEPERIDINA
Assenza di effetto spastico sullo sfintere di Oddi,
Onset relativamente graduale
Soddisfacente sedazione residua.
Effetti analgesici, depressivi respiratori ed emetici = morfina.
Più liposolubile della morfina, attraversa prima la barriera ematoencefalica con correlazione tra
concentrazione plasmatica ed effetti clinici più lineare.
Effetti collaterali> ipotensione ortostatica, depressione respiratoria (bradipnea)
Effetti terapeutici e collaterali prontamente antagonizzati dal naloxone, MA 1 fiala (0,4 mg) ha
un’emivita di eliminazione (60/90 minuti) e una durata d’azione (circa 45 minuti) nettamente più brevi
di quella dell’oppiaceo. Possibile reinstaurarsi della depressione respiratoria.
Assolutamente controindicato in pazienti sotto trattamento con IMAO: coma, convulsioni, iperpiressia
destabilizzazione emodinamica.
Posologia, per una identica via di somministrazione ev lenta il range di dose sedativa è compreso tra
0,04 e 0,08 mg/kg; quello analgesico tra 0,5 e 1 mg/kg.
La diluizione del farmaco può facilitarne la somministrazione lenta.

Sedazione in Endoscopia Digestiva - Farmaci
BENZODIAZEPINE La benzodiazepina più idonea per la sedazione in endoscopia digestiva è il
MIDAZOLAM.
Emivita e clearance più rapide di quelle del diazepam
quattro volte più potente del diazepam in termini sedativi, ansiolitici, amnesici, miorilassanti e
anticonvulsivanti.
Disponibilità dell’antagonista specifico FLUMAZENIL (dosi medie di 0,7 mg alla velocità di 0,1-0,2
mg/min) con interruruzione entro 2 minuti sedazione, amnesia e compromissione performance
psicomotoria. MA le cinetiche del flumazenil sono più rapide di quelle del midazolam con rischio di
risedazione a distanza di un ora SORVEGLIANZA!!!
Rischio ”REAZIONI PARADOSSE” :ansia, irrequietezza fino all’agitazione psicomotoria e confusione
mentale
Range di dose sedativa è compreso tra 0,05 e 0,1 mg/kg, quello ipnotico tra 0,1 e 0,2 mg/kg.
L’eventuale diluizione del farmaco può avere come unico scopo la facilitazione della somministrazione
lenta.
Sinergia con analgesia da oppioidi di otto volte sia in senso sedativo sia depressivo respiratorio,
consiglio ridurre la dose di benzodiazepina, almeno inizialmente, a un quarto o un mezzo della
posologia abituale stabilita

Sedazione in Endoscopia Digestiva - Farmaci
PROPOFOL
• Alchil-fenolo
• Spiccata attività sedativa, amnesica ed ipnotica, una potenza superiore a quella delle BDZ
• Onset rapido (40-60 sec)
• Durata d’azione 10 min dopo bolo singolo
• Risveglio pronto e abbinato a recupero in tempo reale delle funzioni intellettive e del coordinamento
psicomotorio.
Meccanismo d’azione identico a quello delle BDZ: un potenziamento del tono inibitorio GABAergico
per attivazione dei recettori GABAA.
Propofol recluta tutti i recettori GABA accessibili, anche quelli sprovvisti del sito BDZ:
maggiore potenza
finestra terapeutica (ED50/LD50) più angusta
più marcata depressione respiratoria e cardiovascolare (1-2% dei casi)
assenza di antagonisti specifici.
Farmaco particolarmente adatto alla sedo-analgesia, sicuro e che consente un rapido recupero postprocedura,
ma deve essere usato da personale altamente preparato (BLS-D, ACLS-D) con
competenze di “tipo anestesiologico“, il che per ora, almeno in Italia, giustifica il suo uso situazioni in
cui sia possibile una supervisione dell’anestesista

Sedazione in Endoscopia Digestiva
Indicazioni
CHI SEDARE: È raccomandata la sedazione e/o analgesia a seconda delle
caratteristiche dei pazienti o dei fattori di rischio come segue:
Pazienti in età pediatrica in cui è decisivo poter ottenere una collaborazione
efficace e un minimo disagio per traumatizzare il piccolo paziente il meno
possibile (Racc. A).
Pazienti in età avanzata in cui può essere necessario valutare l’opportunità di
una protezione analgesica al fine di evitare possibili complicanze algomediate
(Racc. B).
Pazienti in età intermedia in cui è necessario valutare caso per caso il livello di
ansia e la capacità soggettiva di autocontrollo del paziente. (Racc. B).
Pazienti in cui sono compromesse le funzioni della vita di relazione (malattie
psichiatriche, sindrome di Down, cerebrolesi ecc.) (Racc. A).
pazienti affetti da stati morbosi concomitanti quali: grande obesità, importanti
cardiopatie, gravi malattie broncopolmonari, patologie neu- romuscolari e
anemia significativa (

Sedazione in Endoscopia Digestiva
Indicazioni
QUANDO SEDARE: la sedazione è raccomandata (Racc. B ) per le
seguenti procedure:
ERCP e manovre sulle vie biliopancreatiche.
Endoscopie pediatriche.
Endoscopia operativa.
Ecoendoscopia.
In tutti i pazienti non collaboranti o molto ansiosi.
In tutti coloro che la richiedono.
Nelle indagini eseguite in urgenza.
Nelle pancolonscopie diagnostiche.
La sedazione è raccomandata (Racc. C), ma non indispensabile, per le
seguenti procedure:
Esofagogastroduodenoscopie (EGDS) diagnostiche (soprattutto se
previste di durata prolungata).

Il razionale dell’
Endoscopia Digestiva in D.S.
SEDAZIONE PROCEDURE COMPLESSE
> Rischi e tempi osservazione post-procedura
ANESTESISTA IN STRUTTURA !!!

Endoscopia Digestiva in D.S.
1- SELEZIONE PAZIENTE
Scheda infermieristica (comorbidità?)
Tp antiaggregante/TAO
Coagulazione (?)
Profilassi endocardite

Endoscopia Digestiva in D.S.

Endoscopia Digestiva in D.S.

Endoscopia Digestiva in D.S.
NOTA INFORMATIVA SULLA SOSPENSIONE DELLA TAO IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Le indicazioni riportate ricalcano quelle per gli interventi chirurgici maggiori, valutando il rischio emorragico da TAO e quello
tromboembolico della patologia di base del paziente
Anche nelle procedure invasive il reverse della TAO deve essere completo con un INR normale al momento della procedura
(INR

Endoscopia Digestiva in D.S.
PAZIENTE A RISCHIO EMBOLICO “STANDARD”
Fibrillazione Atriale (cronica/parossistica non valvolare senza storia di eventi embolici periferici), cardiopatia dilatativa
senza Fibrillazione Atriale, Trombosi arteriosa o venosa pregressa ( > 1 mese). Trombofilia ereditaria/acquisita.
PAZIENTI A RISCHIO EMBOLICO “ELEVATO”
Trombosi venosa o arteriosa recente (< 1 mese). Protesi valvolari meccaniche cardiache.
Trombosi endocavitaria cardiaca recente.
Fibrillazione atriale con valvulopatia mitralica, Cardiopatia dilatativa con fibrillazione atriale. Trombofilia
ereditaria/acquisita
Sospensione dei Trattamenti Antipiastrinici
Considerato che le piastrine hanno una vita media di 7 – 10 giorni e che la maggior parte dei farmaci antiaggreganti
determinano un blocco irreversibile della funzionalità piastrinica è necessario attendere l’immissione in circolo di nuove
piastrine per mantenere una normale funzione emostatica alla sospensione del farmaco.
Pertanto l’Aspirina deve essere sospesa almeno 3 giorni prima della procedura, la Ticlopidina almeno 5 gg, il Clopidogrel
almeno 1 settimana.
Per l’Indobufene sono sufficienti 24 ore (inibitore reversibile dell’attività piastrinica con reversibilità entro 12 ore
dell’effetto di blocco sulla ciclossigenasi piastrinica).
Periodo di sospensione pre-indagine:
Aspirina 3gg
Ticlopidina 5 gg
Clopidogrel 7 gg

Endoscopia Digestiva in D.S.
L’Endocardite batterica è un’infezione associata ad una reazione flogistica (in risposta al danno cellulare
provocato dall’infezione batterica) a carico delle valvole cardiache o dell’endocardio, ossia il foglietto
epiteliale di rivestimento delle camere cardiache. Si tratta di una affezione trattabile, ma potenzialmente
letale che può condurre anche a gravi conseguenze come lo scompenso cardiaco, l’ictus o l’insufficienza
renale. E’ causata da un’infezione dell’endocardio (che si instaura più facilmente se già leso) secondaria a
batteriemia. Affinché un’endocardite si sviluppi occorre, oltre ad una batteriemia, che sia presente una
lesione dell’endotelio che favorisca l’adesione batterica; nelle affezioni cardiache congenite o acquisite
l’endotelio può essere danneggiato dalla turbolenza di flusso ematico rispetto al normale flusso laminare.
Molte procedure diagnostiche e chirurgiche possono causare batteriemia. Una profilassi antibiotica in tali
circostanze può risultare efficace per prevenire l’endocardite.
Esistono innanzitutto una serie di condizioni a carico dell’endocardio che determinano un rischio
sensibilmente aumentato per potere sviluppare un’endocardite batterica; esse possono essere distinte in
tre livelli di rischio: alto, medio e basso rischio per l’insorgenza di endocardite.
Le affezioni definite a basso rischio, di norma, nel paziente sano, non richiedono la profilassi; quelle
definite a rischio medio richiedono la profilassi; quelle definite ad alto rischio che pertanto richiedono
sempre, anche nel caso di procedure medico chirurgiche con bassa probabilità di provocare una
batteriemia, una adeguata profilassi antibiotica.

Endoscopia Digestiva in D.S.
PROFILASSI ENDOCARDITE BATTERICA
CONDIZIONI A BASSO RISCHIO
Presenza di pace – maker
Prolasso mitralico senza rigurgito
Presenza di soffi innocenti o fisiologici
Pregresso intervento di by pass
Pregressa malattia di Kawasaki senza postumi di disfunzione valvolare
Pregressa malattia reumatica senza postumi di disfunzione valvolare
CONDIZIONI A MEDIO RISCHIO
Malformazioni cardiache congenite (es. Aorta bicuspide o coartazione aortica, ostium primum, etc.)
Cardiomiopatia ipertrofica
Prolasso mitralico con rigurgito valvolare
Malattie valvolari acquisite (malattia reumatica, stenosi o insufficienza valvolare)
CONDIZIONI AD ALTO RISCHIO
Tutte le valvole protesiche (incluse le protesi biologiche)
Una storia di pregressa endocardite batterica
Malformazioni cardiache cianotiche e condizioni di shunt sistemico - polmonare realizzato chirurgicamente

Endoscopia Digestiva in D.S.
PROFILASSI ENDOCARDITE BATTERICA
PROCEDURE A CARICO DELL’APPARATO GASTRO INTESTINALE NELLE QUALI E’
RACCOMANDATA LA PROFILASSI:
Sclerosi delle varici esofagee e dilatazione esofagea
ERCP in presenza di ostruzione e in corso di chirurgia alle vie biliari
Interventi chirurgici che interessano la mucosa gastrointestinale
PROCEDURE A CARICO DELL’APPARATO GASTRO INTESTINALE NELLE QUALI NON E’
RACCOMANDATA LA PROFILASSI:
Endoscopia, sia con che senza biopsia (eccetto i pazienti ad alto rischio)
Il medico procederà a valutare la necessità di instaurare una terapia antibiotica (nonché la scelta
dell’antibiotico) per prevenire l’endocardite in seguito ad una valutazione rischio / beneficio che tenga in
considerazione:
Presenza di affezioni cardiache: in alcune condizioni è più probabile sviluppare l’endocardite
(es. protesi valvolari) rispetto ad altre.
Il rischio indotto dalla procedura medico – chirurgica a cui deve essere sottoposto
La presenza di condizioni individuali del paziente come affezioni concomitanti o allergia agli antibiotici:
in pratica una valutazione rischio/beneficio per la profilassi da adottare.

Endoscopia Digestiva in D.S.
PROFILASSI ANTIBIOTICA RACCOMANDATA
Pazienti ad alto rischio
Ampicillina 2 grammi e.v. o i.m. più Gentamicina 1,5 mg/Kg e.v. o i.m.(fino a 120 mg)
30 minuti prima della procedura
Pazienti ad alto rischio allergici alla penicillina
Vancomicina 1 grammo e.v. in 1 o 2 ore più Gentamicina e.v. o i.m. (fino a 120 mg), da
somministrare entro 30 minuti prima della procedura
Pazienti a rischio medio
PROFILASSI ENDOCARDITE BATTERICA
Amoxicillina 2 grammi per os un’ora prima della procedura o Ampicillina 2 grammi e.v.
o i.m. 30 minuti prima della procedura
Pazienti a rischio medio allergici alla penicillina
Vancomicina 1 grammo e.v. in 1 o 2 ore, da somministrare entro 30 minuti prima della
procedura

Endoscopia Digestiva in D.S.
Materiale occorrente per la sedazione-analgesia ed
equipaggiamento di emergenza
2 GESTIONE E MONITORAGGIO PAZIENTE SEDATO
Occorrente per accesso endovenoso
Guanti monouso
Disinfettante per la cute
Tamponi di cotone o garze Cateteri endovenosi (di varie misure)
Fleboclisi Siringhe da 5,10,20 cc
Aghi sterili per aspirazione di farmaci
Cerotti
Occorrente per controllo di base delle vie aeree :Sorgente di O2 Sistema di aspirazione
Sondini per aspirazione (di varie misure comprese quelle pediatriche)Maschere facciali (di varie
misure anche pediatriche) Ambu Cannule orali di Guedel o di Mayo (di varie misure)
Occorente per il controllo avanzato delle vie aeree
Laringoscopi con lame di varie misure (compresa misura pediatrica)
Tubi endotracheali cuffiati (varie misure)
Farmaci sedativi/analgesici Diazepam Midazolam Meperidina
Farmaci antagonisti Naloxone Flumazenil
Farmaci di emergenza Adrenalina Efedrina Atropina Lidocaina Glucosio (10%, 30%, 50%)
Difenidramina Idrocortisone, metilprednisolone o desametasone Sali di ammonio
Pulsiossimetro Monitor ECG Sfigmomanometro
Carrello di emergenza (contenente l’occorrente per il controllo avanzato delle vie aeree e
per la sala endoscopica) Defibrillatore.

Endoscopia Digestiva in D.S.
Prima di procedere alla sedazione/analgesia, ricercare e valutare :
1 gli elementi di rilievo della storia clinica;
2 la funzionalità dei principali organi ed apparati;
3 la tollerabilità della posizione supina durante il sonno, e l’eventuale insorgenza notturna di
stridorelaringeo o apnea;
4 precedenti esperienze di anestesia o di sedazione/analgesia, ed eventuali effetti collaterali;
5 le terapie farmacologiche in atto, eventuali allergie e l’uso/abuso di sostanze voluttuarie.
Durante l’esame obiettivo porre particolare attenzione a:
1 Stato delle vie aeree (dismorfismi facciali, apertura della bocca, mobilità del collo e dell’articolazione
temporo-mandibolare ecc).
2 Rilevazione basale di frequenza cardiaca, pressione arteriosa sistemica, saturazione in O2.
3 In caso di fondato sospetto per patologie diverse da quella oggetto di indagine, procedere ad
approfondimenti diagnostici, ed eventualmen-te richiedere le opportune consulenze.
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
1 Fornire al paziente informazioni appropriate circa la sedazione/analgesia, procedendo
congiuntamente a una serena valutazione di rischi, benefici e possibili alternative, agevola la procedura
e pone al riparo da eventuali contenziosi.
2 Digiuno (di almeno otto ore) prima della sedazione ne riduce morbilità e mortalità.
3 Richiedere il consenso informato prima di procedere alla sedazione/analgesia contestualmente alla
richiesta di consenso alla procedura endoscopica.
4 In urgenza/emergenza, o in circostanze in cui lo svuotamento gastrico è compromesso, definire
modalità e livello di sedazione/analgesia compatibili col rischio di aspirazione di contenuto gastrico.

Endoscopia Digestiva in D.S.
Durante la procedura
Controllare costantemente la ventilazione mediante osservazione diretta dell’attività respiratoria, eventuale auscultazione
stetoscopica periodica del torace.
Continuare il controllo della ventilazione anche dopo il completamento dell’indagine endoscopica, specie se i farmaci
sedativi e/o analges ci sono stati somministrati per via enterale (per esempio per via rettale in età pediatrica), o per via
parenterale ma in boli supplementari.
In caso di associazione con un oppioide (che va somministrato per primo), ridurre la dose di benzodiazepina.
Una volta verificato il grado di sedazione da oppioide, “personalizzare” la dose di benzodiazepina con una posologia non
fissa (mg/kg) ma mirata su uno specifico effetto clinico (per esempio: disartria, diplopia, ptosi palpebrale).
Frazionare la dose in piccoli boli, intervallati dal tempo necessario a verificarne l’effetto.
Se il paziente russa, sollevare la mandibola e iperestendere la testa.
Antagonizzare una eventuale depressione respiratoria con flumazenil se prevale l'ipoventilazione, naloxone se domina la
bradipnea, entrambi i farmaci se i due fatti coesistono.
Tenere in debito conto il rischio di risedazione dopo somministrazione di antagonisti, e quindi la necessità di boli
supplementari dei sud- detti antagonisti e l’obbligo di osservazione protratta.

Endoscopia Digestiva in D.S.
Durante la procedura
Attuare
Attuare
il
il
monitoraggio
monitoraggio
pulsossimetrico
pulsossimetrico
in
in
tutti
tutti
i
casi
casi
di
di
sedazione/analgesia,
sedazione/analgesia,
senza
senza
escludere
escludere
gli
gli
allarmi
allarmi
acustici.
acustici.
Abbinare
Abbinare
una
una
ossigenoterapia
ossigenoterapia
mediante
mediante
cannula
cannula
nasale
nasale
in
in
tutti
tutti
i
soggetti
soggetti
giudicati
giudicati
a
rischio,
rischio,
e
specificamente
specificamente
in
in
presenza
presenza
di
di
asma,
asma,
bronbroncopneumopatia
copneumopatia
cronica
cronica
ostruttiva
ostruttiva
(BPCO),
(BPCO),
tabagismo,
tabagismo,
processi
processi
flogistici
flogistici
o
malformativi
malformativi
a
carico
carico
delle
delle
vie
vie
aeree
aeree
superiori,
superiori,
cardiopatie,
cardiopatie,
gravidanza,
gravidanza,
obesità,
obesità,
sleepapnea
sleepapnea
o
fasce
fasce
estreme
estreme
della
della
vita.
vita.
Rilevare
Rilevare
i
valori
valori
basali
basali
di
di
frequenza
frequenza
cardiaca
cardiaca
e
pressione
pressione
arteriosa
arteriosa
sistemica.
sistemica.
Durante
Durante e dopo
dopo sedazione/analgesia
sedazione/analgesia
attuare
attuare
un
un
controllo
controllo
automatico
automatico
continuo
continuo
della
della
frequenza,
frequenza,
e
un
un
periodico
periodico
controllo
controllo
della
della
pressione
pressione
arteriosa
arteriosa
sistemica.
sistemica.
Abbinare il monitoraggio ECG in pazienti con importanti fattori di rischio cardiovascolari quando eseguano procedure a
Abbinare il monitoraggio ECG in pazienti con importanti fattori di rischio cardiovascolari quando eseguano procedure a
maggiore invasività, complessità e durata.
maggiore invasività, complessità e durata.
Verificare la disponibilità di vagolitici e vasocostrittori per antagonizzare una eventuale sincope vaso-vagale.
Rilevare i parametri vitali (livello di coscienza, ventilazione, ossigenazione, emodinamica) prima, durante e dopo
sedazione/analgesia, alla dimissione e ripetutamente quando le condizioni cliniche lo richiedano al fine di rendere
immediatamente disponibili tutte le informazioni utili a identificare la causa di un evento avverso.

Endoscopia Digestiva in D.S.
Raccomandazioni
Affidare l’esecuzione e la vigilanza sulla sicurezza della sedazione/analgesia a personale diverso
dall’operatore, adeguatamente formato e addestrato.
Tale formazione concerne:
L’implementazione di conoscenze farmacologiche di:
benzodiazepine e oppioidi, con particolare riguardo agli effetti depressivi respiratori e cardiovascolari dei
singoli farmaci e delle associazioni, e agli intervalli di somministrazione a rischio di overdose cumulativa;
flumazenil e naloxone, con particolare riguardo alle differenze di cinetica rispetto ai rispettivi agonisti, e
agli effetti collaterali peculiari.
L’addestramento al:
controllo delle funzioni vitali;
ripristino della pervietà delle vie aeree;
ossigenazione e alla ventilazione a pressione positiva mediante maschera facciale.
L’addestramento alla gestione delle emergenze
Verificare la disponibilità degli antagonisti specifici prima di somministrare farmaci sedativi e/o analgesici.
Verificare disponibilità e corretto funzionamento delle attrezzature per mantenere pervie le vie aeree,
ossigenare e ventilare a pressionepositiva (cannule di Guedel, fonte di O2, sistema di aspirazione,
maschere facciali, sistema Ambu ecc).
Verificare la disponibilità reale di un defibrillatore (sicuramente carico) e dei farmaci dell’emergenza
(atropina, adrenalina, efe- drina, lidocaina)
Procedere a incannulamento di un vaso venoso periferico prima di somministrare farmaci sedativi e/o
analgesici.
Mantenere pervio l’accesso venoso fino a quando il paziente non è più a rischio di depressione
cardiorespiratoria.

Endoscopia Digestiva in D.S.
Criteri dimissibilita’
Il paziente deve essere sveglio e orientato.
Bambini e pazienti con stato mentale primitivamente alterato devono ritornare allo stato mentale precedente
l’indagine, con particolare attenzione al fatto che i bambini sonnolenti sono a rischio di ostruzione delle vie aeree in
posizione seduta.
I parametri vitali devono essere stabili e in limiti accettabili.
Deve passare un lasso di tempo sufficiente (almeno 1 ora), dall’ultima somministrazione di agenti antagonisti, per
avere certezza che il paziente non sia nuovamente sotto sedazione/analgesia alla fine dell’effetto dell’antagonista.
I pazienti devono essere dimessi affidandoli a un adulto responsabile, in grado di accompagnarli a domicilio e
riferire ogni complicanza postprocedura. I pazienti devono avere istruzioni scritte riguardanti l’assunzione di
alimenti, farmaci e attività consentite dopo la procedura.
E’ utile abbiano un numero telefonico da chiamare in caso di emergenza.

Endoscopia Digestiva e D.S.
Il futuro??
DRG????
Grazie per l’attenzione