Diagnostica morfologica: Neuroradiologia - Centauro

7. Lesioni
del tronco
cerebrale
1. Erniazioni
cerebrali
42 • Diagnostica morfologica: Neuroradiologia
Sono piuttosto rare, essendo riscontrate nel 5-10% dei pazienti.
Sono causate dall’impatto della parte dorso-laterale del tronco cerebrale contro l’incisura tentoriale
o da rottura di piccoli vasi perforanti.
Hanno prognosi infausta.
• Tomografia cerebrale. È scarsamente sensibile a questo tipo di lesione. Se la contusione è
emorragica si possono evidenziare aree di sfumata iperdensità a livello del tronco.
• Risonanza magnetica. Dimostra la presenza di aree spesso simmetriche, iperintense in DP
e T2, che interessano la parte posteriore del tronco cerebrale; se emorragiche appaiono iperintense
in T1.
• La diagnosi differenziale con emorragie secondarie del tronco cerebrale si basa sulla diversa
localizzazione di queste ultime (parte centrale del tronco cerebrale).
C • Lesioni secondarie (→ 1:I,C; 2:C3d; 17:D2)
Le erniazioni cerebrali sono dislocazioni del tessuto cerebrale e dei vasi da uno dei comportamenti
in cui è suddivisa la cavità cranica a un altro.
È la lesione secondaria più frequente causata da una massa intracranica, di qualunque eziologia
(neoplastica, infartuale, traumatica).
• Sia la tomografia computerizzata sia la risonanza magnetica possono evidenziare le dislocazioni,
le compressioni e la parziale obliterazione degli spazi subaracnoidei causate da
esse; le anomalie sono esclusivamente morfologiche, senza alterazioni di segnale a meno
che non si sviluppino infarti ed emorragie cerebrali dovuti alla compressione di arterie
contro i margini delle strutture ossee o durali che delimitano i diversi compartimenti cranici.
• Il quadro neuroradiologico delle diverse possibili erniazioni, trattate in ordine di frequenza,
è descritto di seguito.
Ernie sottofalcali
Il gyrus cinguli è erniato sotto il margine inferiore libero della falce cerebrale.
Il ventricolo laterale omolaterale è compresso, mentre quello eterolaterale è dilatato per ostruzione
del deflusso liquorale (compressione forame di Monro).
Può svilupparsi una compressione dell’arteria callosomarginale con infarti cerebrali nel territorio
corrispondente.
Ernie transtentoriali discendenti
Sono le più frequenti.
L’uncus temporale e il giro paraippocampale sono erniati al di sotto del margine libero del tentorio,
e – se l’erniazione progredisce – causano una dislocazione del tronco cerebrale verso il basso
e verso il lato opposto all’erniazione.
La cisterna ambiens è parzialmente obliterata; le cisterne peripontina e dell’angolo ponto-cerebellare
inizialmente appaiono ampliate omolateralmente all’ernia, nelle fasi avanzate sono obliterate
a causa della dislocazione verso il basso del tronco cerebrale.
L’erniazione può causare compressione dell’arteria corioidea anteriore, della comunicante posteriore
e della cerebrale posteriore con possibili infarti cerebrali occipitali o dei nuclei della base.
Se si verifica una dislocazione verso il basso del tronco cerebrale, lo stiramento e la compressione
dei vasi perforanti può causare emorragie secondarie a carico del tronco cerebrale, localizzate
a livello della sua parte centrale, note come “emorragie di Duret”; come già detto queste
lesioni sono differenziabili dalle lesioni primarie del tronco esclusivamente in base alla diversa
localizzazione.
Ernie transtentoriali ascendenti
Si sviluppano in seguito a traumi che interessino principalmente le strutture della fossa cranica posteriore,
poco frequenti.
Il verme superiore e la parte superiore degli emisferi cerebellari è erniata al di sopra dell’incisura
tentoriale; la cisterna vermiana superiore ed il IV ventricolo sono parzialmente obliterati; può svilupparsi
idrocefalo ostruttivo per compressione dell’acquedotto di Silvio.
Ernie trans-sfenoidali discendenti
Il lobo frontale è erniato al di sotto del margine della grande ala dello sfenoide; il tratto orizzontale
(M1) dell’arteria cerebrale media può essere compresso, con infarti nel territorio silviano.
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