Diagnostica morfologica: Neuroradiologia - Centauro

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4. Emorragie
subaracnoidee
5. Danni
assonali diffusi
6. Contusioni
corticali
Il decorso postoperatorio degli ematomi subdurali cronici operati va monitorato più sull’andamento
clinico che sulla ripetizione di accertamenti tomografici, in quanto spesso in questi controlli
si evidenziano immagini di ematoma residuo, anche abbastanza esteso, destinato a riassorbirsi spontaneamente
in un congruo lasso di tempo.
Non infrequentemente, tuttavia, la non risoluzione del quadro clinico accompagnato da immagini
tomografiche probanti, comporta la necessità di un nuovo intervento di drenaggio che consenta
un’adeguata espansione cerebrale.
Condizioni particolari possono realizzarsi nell’infanzia, con la permanenza di una falda di igroma
al posto dell’ematoma evacuato, che in rari casi può richiedere l’impianto di una derivazione
igroma-peritonale per risolversi.
Sono di frequente riscontro nella maggior parte dei casi di traumi moderati o gravi.
Sono causate da lacerazioni di piccoli vasi corticali, oppure da ferite penetranti.
Si manifestano con le caratteristiche precedentemente descritte nel capitolo dedicato agli aneurismi.
Questo fenomeno crea rilevanti problemi di diagnosi differenziale tra emorragia subaracnoidea
conseguente al trauma e trauma conseguente ad un malore dovuto all’emorragia subaracnoidea causata
dalla rottura di un aneurisma. Il problema spesso può essere risolto interrogando il paziente,
ma qualora ciò non sia possibile sarà necessario ricorrere all’angiografia digitale.
Rappresentano, insieme alla contusione corticale, la lesione più frequente nei pazienti traumatizzati,
riscontrata nel 50% dei pazienti.
Di norma i pazienti con lesione assonale diffusa hanno subìto un trauma grave, con perdita di conoscenza.
Il meccanismo della lesione è legato all’accelerazione differenziale di sostanza grigia e bianca, con
danno a carico dei vasi penetranti.
Le lesioni emorragiche sono tipicamente di piccolo diametro, localizzate, in ordine di frequenza,
all’interfaccia tra sostanza grigia e bianca, a livello del corpo calloso (splenio), e della parte dorsolaterale
della parte superiore del tronco cerebrale (rara).
• Tomografia computerizzata. La sensibilità della TC nei confronti di questo tipo di lesione
è decisamente inferiore alla risonanza magnetica. Solo il 20-50% dei pazienti hanno una TC
positiva nella fase iniziale; sono necessari controlli seriati o un esame RM.
Se emorragiche, le lesioni appaiono come piccole aree iperdense, nelle localizzazioni precedentemente
descritte.
Se non emorragiche, appaiono come aree lievemente ipodense, difficili da individuare.
• Risonanza magnetica. Le lesioni sono ovoidali, di diametro da pochi millimetri a due centimetri,
con l’asse maggiore parallelo alla direzione delle fibre. Le alterazioni di segnale dipendono
dalla natura (emorragica o meno) delle lesioni e dal tempo trascorso dal trauma.
Se le lesioni non erano emorragiche, sono isointense in T1 ed iperintense in DP e T2.
Se le lesioni erano emorragiche, potranno apparire iperintense in T1, ma saranno sicuramente
marcatamente ipointense in T2 (emosiderina), specie nelle sequenze gradient-echo.
La localizzazione è già stata descritta.
Si osservano nel 45% dei pazienti, ma sono associate con minore frequenza del danno assonale diffuso
alla perdita di coscienza immediatamente successiva all’evento traumatico.
Possono essere conseguenza di una frattura depressa o dell’accelerazione e decelerazione differenziale
della teca cranica rispetto all’encefalo.
Spesso diventano più evidenti dopo 24-48 ore dal trauma.
La metà interessa i lobi temporali (poli, superficie inferiore), un terzo i lobi frontali, il 25% sono
parasagittali. Le contusioni diametralmente opposte al punto di impatto sono definite lesioni da
contraccolpo.
• Tomografia computerizzata. Inizialmente la TC può essere negativa o mostrare aree mal
definite, ipodense, corticali con piccole aree tenuamente iperdense (emorragiche).
Dopo 24-48 ore la lesione è più evidente, emorragica, l’edema e l’effetto massa aumentano
nei giorni immediatamente successivi, poi (1-2 settimane) gradualmente diminuiscono.
• Risonanza magnetica. È più sensibile della tomografia computerizzata, specie in fase subacuta.
La lesione appare disomogenea, ipointensa in T1 e iperintensa in T2; se è emorragica
si può osservare la presenza di prodotti di degradazione dell’emoglobina, che causano
una marcata ipointensità in T2, specie se le scansioni sono acquisite con tecnica gradientecho.
• Somministrazione di mezzo di contrasto. Si può osservare un potenziamento della lesione.
Parte Quinta • Procedimenti diagnostici nella patologia neurochirurgica