Diagnostica morfologica: Neuroradiologia - Centauro

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1. Fratture
del cranio
IV - TRAUMI CRANIO-CEREBRALI
A • Generalità. Finalità e metodi dell’accertamento
Le lesioni cerebrali conseguenti a un trauma cranio-cerebrale vengono distinte in primarie (direttamente
causate dal trauma) e secondarie (complicazioni delle lesioni primarie) (→ 17). Riteniamo
opportuno trattare separatamente le sequele (esiti delle lesioni primarie e secondarie).
Nei traumi penetranti il danno è causato dalle caratteristiche fisiche, dall’energia cinetica e
dalle caratteristiche di moto (velocità longitudinale e rotatoria) dell’oggetto penetrante; l’esempio
tipico è la ferita da arma da fuoco.
Nei traumi chiusi il danno può essere causato dal contatto diretto tra l’oggetto contundente
ed il cranio (es.: fratture della teca cranica) e dalle forze inerziali che causano accelerazioni
differenziali tra cranio ed encefalo (es.: contusioni corticali da contraccolpo) e tra sostanza grigia
e bianca (es.: lesione assonale diffusa).
Le finalità dello studio neuroradiologico in questi pazienti sono:
– individuare le lesioni acute extra ed intracerebrali primarie e secondarie passibili di intervento
chirurgico, e gli eventuali corpi estranei presenti;
– formulare un bilancio completo delle sequele delle lesioni traumatiche.
La radiografia del cranio non fornisce informazioni utili alla valutazione di questi pazienti.
La tomografia computerizzata è la metodica di scelta nella valutazione delle lesioni acute conseguenti
al trauma; piccole emorragie extra-assiali in regione frontale, temporale e in fossa
cranica posteriore possono sfuggire all’individuazione; in considerazione della possibilità
che eventuali lesioni non si manifestino immediatamente, ma a distanza di 24-48 ore dal
trauma possono essere necessari esami ripetuti nel tempo.
La risonanza magnetica deve essere considerata un esame di seconda istanza nei traumi
acuti, anche in conseguenza della difficoltà di gestione di un traumatizzato acuto, ma di
prima istanza nella valutazione del traumatizzato in fase subacuta e cronica; l’esame è indispensabile
quando il paziente abbia subito un trauma cranico grave con perdita di coscienza
e presenti sintomi neurologici a distanza di tempo (possibile danno assonale diffuso).
L’angiografia digitale è fondamentale nella valutazione delle emorragie intra-assiali (pseudoaneurismi,
trombosi e lacerazioni vasali dei seni venosi) e di infarti cerebrali (dissezioni
arteriose), particolarmente se in seguito a ferite penetranti.
Per quanto sopra esposto:
– la valutazione di questi pazienti è innanzitutto clinica (Scala del coma di Glasgow);
– se il trauma è lieve (GCS = 12-15) è sufficiente un periodo di osservazione di 6-8 ore, senza
fare ricorso ad esami neuroradiologici, a meno di evoluzione del quadro clinico;
– se il trauma è moderato (GCS = 8-12) o grave (GCS = 3-8) è necessario eseguire una TC urgentemente,
ed eventualmente ripeterla qualora si osservino evoluzioni del quadro clinico;
– la RM, salvo sporadiche eccezioni (non corrispondenza tra quadro clinico e reperti TC),
non dovrebbe essere richiesta in urgenza;
– lo studio dei vasi (angio-RM, angiografia digitale) è necessario solo in presenza di possibili
lesioni di origine vascolare.
B • Lesioni primarie (→ 17:D)
Sono presenti nei 2/3 dei pazienti con trauma cranio-encefalico.
Sono accompagnate da ematoma dei tessuti molli sottocutanei ed eventuali lacerazioni cutanee.
Interessano la volta cranica, la base cranica, la volta con irradiazione alla base cranica.
Possono essere lineari, depresse, diastatiche, comminute.
Le fratture depresse sono per lo più comminute.
Le fratture lineari sono associate più frequentemente delle fratture depresse ad ematomi epi- e
subdurali; le fratture depresse a contusioni cerebrali.
Di grande importanza clinica è l’individuazione di fratture dell’osso temporale, sospettabili anche
clinicamente.
• La radiografia convenzionale e la tomografia computerizzata consentono di individuare e
caratterizzare le fratture craniche.
• La tomografia computerizzata permette anche un bilancio di eventuali lesioni intra-assia-
Parte Quinta • Procedimenti diagnostici nella patologia neurochirurgica