Diagnostica morfologica: Neuroradiologia - Centauro

786
Tomografia computerizzata
L’aneurisma cerebrale non trombizzato appare come una massa iso-iperdensa localizzato nello
spazio subaracnoideo, per lo più nella cisterna sovrasellare o nella porzione basale della scissura
silviana. Se di grandi dimensioni (aneurisma gigante, di diametro maggiore di 2,5 cm) può
causare effetto massa. La somministrazione di contrasto causa un potenziamento intenso, uniforme
e comparabile a quello degli altri vasi.
L’aneurisma cerebrale parzialmente trombizzato presenta al suo interno due componenti: la
prima spontaneamente isodensa dopo contrasto si potenzia marcatamente e corrisponde al lume
pervio dell’aneurisma; la seconda, spontaneamente iperdensa non si potenzia dopo contrasto
e corrisponde alla parte trombizzata.
Gli aneurismi completamente trombizzati sono spontaneamente iperdensi e non mostrano
aree di potenziamento dopo somministrazione di contrasto.
Possono essere presenti calcificazioni della parete dell’aneurisma.
L’emorragia subaracnoidea determina una diffusa iperdensità degli spazi subaracnodei, la
cui estensione ed intensità dipende dalla quantità di sangue stravasato e dal tempo trascorso
dall’episodio. La tomografia computerizzata non ha, quindi, validità assoluta nell’evidenziare
emorragie subaracnoidee: piccoli sanguinamenti possono sfuggire e, comunque,
anche sanguinamenti massivi non sono evidenziabili dopo le prime 48 ore; nelle diverse casistiche
è riportata una sensibilità variabile dal 60 al 100% in fase acuta.
Risonanza magnetica
L’aspetto di queste lesioni è estremamente variabile.
L’aneurisma cerebrale non trombizzato, ad alta velocità di flusso, è caratterizzato da vuoto di
segnale in tutte le sequenze; se il flusso all’interno dell’aneurisma è turbolento il segnale sarà
più eterogeneo. A causa dell’alta velocità del flusso il contrasto non causa potenziamento del
lume dell’aneurisma, ma soltanto della sua parete.
L’aneurisma cerebrale parzialmente trombizzato ha caratteristiche di segnale più complesse:
il lume mostra sempre il vuoto di segnale precedentemente descritto, ma può anche essere
isointenso se il flusso è turbolento; la parte trombizzata mostra strati concentrici, di segnale variabile,
ma prevalentemente iperintenso.
Gli aneurismi completamente trombizzati sono iperintensi in tutte le sequenze, a strati concentrici.
Angiografia digitale
È l’esame di riferimento nello studio degli aneurismi. Lo scopo dell’esame è formulare un completo
bilancio preoperatorio individuando tutti gli aneurismi presenti, il loro orientamento, la
esistenza di un colletto, le dimensioni, la morfologia, i rapporti con il vaso da cui hanno origine
e con i vasi adiacenti, valutando l’efficacia dei circoli collaterali (circolo di Willis in primis),
e l’eventuale esistenza di vasospasmo.
La circolazione intracranica deve essere studiata in maniera completa ed accurata, incluse
entrambe le vertebrali (evidenziazione aneurismi delle PICA), ricorrendo a proiezioni
oblique, iniezioni con compressione dei vasi per studiare tutti i vasi e risolvere eventuali
dubbi diagnostici dovuti a convoluti; in considerazione della possibilità che una
malformazione artero-venosa durale dia origine a una emorragia subaracnoidea, anche le
carotidi esterne dovrebbero essere studiate, eventualmente attraverso iniezione in carotide
comune.
L’aneurisma viene visualizzato come una struttura sacciforme iniettata in fase arteriosa, in
cui il contrasto tende a ristagnare, in continuità con un vaso arterioso.
La differenziazione da un convoluto arterioso si basa sull’acquisizione di proiezioni in altri
piani dello spazio, sulla morfologia regolare, sulla densità maggiore, sulla dinamica del flusso
simile a quella del vaso di origine del convoluto.
È importante anche evidenziare le eventuali dilatazioni infundibulari, localizzate all’origine
di vasi arteriosi; il più delle volte sono coniche, hanno diametro massimo di 3 mm, sono localizzate
all’origine della comunicante posteriore. Si ritiene che queste dilatazioni possano dilatarsi
ulteriormente e diventare veri aneurismi.
Qualora si dimostrino più aneurismi è importante determinare quale è responsabile del sanguinamento
(è quello a più alto rischio di nuovo sanguinamento). Naturalmente lo stravaso del contrasto
durante l’angiografia è patognomonico, ma raro e drammatico; altri segni indicativi sono:
un ematoma focale evidenziato intorno all’aneurisma dalla TC o dalla RM; la presenza di
Parte Quinta • Procedimenti diagnostici nella patologia neurochirurgica