Diagnostica morfologica: Neuroradiologia - Centauro

4. Anomalie di
differenziazione
venosa
1. Aneurismi
sacculari
42 • Diagnostica morfologica: Neuroradiologia
• Angiografia digitale. L’angioma cavernoso tipico non viene evidenziato. Se ha sanguinato,
l’esame dimostra l’effetto massa dell’emorragia intra-assiale.
Attualmente sono considerati varianti del normale di frequente riscontro, in passato etichettati come
“angiomi venosi”.
Sono formati da vene anomale, dilatate che convergono radialmente in una vena transcorticale
di drenaggio tributaria del sistema venoso superficiale (70%) o di vene subependimali. Vengono
considerati anomale vie di drenaggio venoso di normale tessuto encefalico.
È stata segnalata l’associazione di queste malformazioni con anomalie della migrazione neuronale
e con i cavernomi.
Di norma sono asintomatici; le emorragie sono estremamente rare.
• Tomografia computerizzata. È difficilmente individuabile all’esame di base. Edema ed effetto
massa sono assenti.
• Risonanza magnetica. Tipicamente le vene che formano l’angioma venoso sono caratterizzate
da un vuoto di segnale dovuto alla velocità del flusso; occasionalmente presentano
un alto segnale.
• Somministrazione di mezzo di contrasto. In tomografia computerizzata la somministrazione
di contrasto evidenzia le vene anomale, tali per localizzazione (sostanza bianca) e decorso
(radiale). Naturalmente, l’angioma venoso sarà evidenziato in maniera ottimale solo se
una scansione include per intero il collettore venoso, altrimenti, se le scansioni hanno un
orientamento differente, le scansioni evidenzieranno soltanto aree rotondeggianti di presa
di contrasto.
In risonanza magnetica la somministrazione di gadolinio (non indispensabile) evidenzia meglio
l’anomalia.
• Angio-RM. È l’esame risolutivo, anche in considerazione della assenza di invasività, che
dimostra l’anomalia ed il suo drenaggio.
• Angiografia digitale. La malformazione si evidenzia esclusivamente in fase venosa; si osserva
la presenza di vene midollari (il cosiddetto “caput medusae”) convergenti verso la vena
transcorticale; la via di drenaggio è facilmente individuata.
F • Aneurismi ed emorragie subaracnoidee (→ 14:I,B; II,B)
Sono dilatazioni del lume vascolare, di forma grossolanamente sferica, causate verosimilmente da
debolezza congenita della parete arteriosa; tendono a svilupparsi in prossimità dei punti di biforcazione
arteriosa.
Il sacco aneurismatico è formato da intima ed avventizia.
La debolezza della parete arteriosa è attribuita da alcuni a difetti focali congeniti della media,
da altri a un danno della parete arteriosa causato da fenomeni emodinamici; altre cause meno
frequenti di aneurisma sono i traumi (specie se perforanti), le neoplasie (emboli tumorali nella
parete vasale, tipicamente da mixoma atriale e coriocarcinoma), infezioni (emboli settici da endocardite
che si localizzano a livello della parete vasale), le malformazioni artero-venose (aneurismi
correlati all’elevato flusso), vasculopatie (displasia fibromuscolare). Esiste una predisposizione
familiare.
Sono multipli nel 20% dei casi, la molteplicità è più frequente nel sesso femminile (5:1) e può essere
correlata a vasculopatie.
I fattori emodinamici condizionano pesantemente la velocità di crescita dell’aneurisma, la tendenza
alla trombosi ed alla rottura.
L’85% origina dal circolo carotideo e le localizzazioni più comuni sono la comunicante anteriore,
la carotide interna all’origine della comunicante posteriore, la cerebrale media. Per quanto concerne
il circolo posteriore la localizzazione più frequente è l’apice della basilare (7-8%). Gli aneurismi
che hanno origine da vasi distali sono – di norma – traumatici o micotici.
Si manifestano clinicamente tra i 40 ed i 60 anni, il più delle volte con una emorragia subaracnoidea
conseguente a rottura dell’aneurisma.
Il rischio cumulativo di sanguinamento per un aneurisma ancora intatto è valutato nell’1-2% per
anno.
A seguito del primo sanguinamento più di un terzo dei pazienti muore.
Il rischio di nuovo sanguinamento, in assenza di trattamento, è del 50% a 6 mesi e la frequenza
è massima nei giorni immediatamente successivi al primo sanguinamento.
Ogni nuovo sanguinamento comporta una mortalità del 50%.
Pur esistendo una indubbia correlazione tra diametro e tendenza a sanguinare, anche aneurismi
di piccole dimensioni possono sanguinare.
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