Diagnostica morfologica: Neuroradiologia - Centauro

4. Risonanza
magnetica
funzionale
5. Spettroscopia
in RM
6. Studio dei vasi
(→ 44)
42 • Diagnostica morfologica: Neuroradiologia
Successivamente l’area infartuale evolve in senso malacico, con perdita di volume dell’area
interessata, con tipica distribuzione in un territorio vascolare.
Lo studio delle variazioni del coefficiente di diffusione delle molecole di acqua nei tessuti mette in
evidenza una significativa riduzione di questo coefficiente a distanza di pochi minuti dalla occlusione
arteriosa.
Come già detto, le mappe di diffusione permettono di evidenziare esclusivamente le aree cerebrali
dove la riduzione dell’apporto ematico ha causato una consistente alterazione dei processi
metabolici cellulari. Si ritiene che le aree di “penombra ischemica”, recuperabili a condizione
di ripristinare velocemente l’apporto ematico, possano essere identificate attraverso lo studio
della perfusione, che, di norma, mette in evidenza una area di alterata perfusione più estesa
dell’area di alterazione del coefficiente di diffusione. Le aree di “penombra ischemica” sono verosimilmente
quelle dove esiste un difetto di perfusione, ma non ancora una alterazione del coefficiente
di diffusione dell’acqua.
Recentemente alcuni autori hanno osservato l’esistenza di una correlazione tra il ritardo temporale
nell’arrivo del mezzo di contrasto, in pazienti portatori di stenosi carotidea, e il grado della stenosi.
Gli spettri dell’H 1 evidenziano una marcata riduzione dei livelli di N-acetil-aspartato e un marcato
aumento dei livelli di lattato.
Il ruolo dell’angiografia digitale in pazienti con infarti cerebrali è individuare e determinare la
natura di lesioni in grado di causare una ischemia cerebrale (placche ateromatose, vasculiti).
Nel caso di lesioni ateromatose è necessario:
– determinare il grado della stenosi;
– valutare le caratteristiche delle placche individuate (ulcerate, calcifiche, miste);
– identificare altre lesioni della medesima natura a livello del sifone carotideo o nella circolazione
intracranica;
– valutare l’esistenza e l’efficacia dei circoli di compenso.
La percentuale della stenosi viene valutata in angiografia digitale sulla proiezione che mostra
la stenosi più marcata, calcolando il rapporto tra il diametro del lume residuo nel punto di massima
stenosi e il diametro della carotide interna misurato sopra il bulbo, e moltiplicando il risultato
per 100; si ritiene che una stenosi tra il 70 ed il 99% in pazienti sintomatici (TIA omolaterali)
sia indicazione all’intervento di endoarteriectomia. Le metodiche non invasive (angio-
RM, angio-TC, color-Doppler) hanno una sensibilità sufficiente a differenziare le stenosi inferiori
al 70% da quelle superiori a questo valore e quindi possono essere utilizzate per differenziare
i pazienti candidati all’intervento chirurgico, che – comunque – dovranno essere sottoposti
alla più invasiva angiografia digitale.
Un problema di estremo interesse è la differenziazione delle stenosi severe (pseudo-occlusioni)
dalle occlusioni vere, necessaria in quanto le stenosi severe – a differenza delle occlusioni
complete – sono candidate all’intervento chirurgico. Non esiste una tecnica neuroradiologica
in grado di operare correttamente questa differenziazione nel 100% dei casi; tuttavia le tecniche
più efficaci a questo riguardo sembrano essere l’angiografia digitale (con acquisizione di
immagini prolungate) e l’angio-TC (per la quale, tuttavia, i dati in letteratura sono ancora insufficienti);
angio-RM e color-Doppler sono meno affidabili.
L’importanza dell’identificazione di placche ulcerate è controversa, in quanto non è chiaro se
esse causino un aumento del rischio di ischemia cerebrale, anche in pazienti che non presentino
stenosi superiore al 70%. L’angiografia digitale ha una sensibilità variabile nelle diverse casistiche
dal 50 all’80%, mentre l’angio-TC è il metodo che consente una migliore definizione
delle caratteristiche delle placche: il lume vasale è perfettamente delineato, iperdenso a causa
della presenza del mezzo di contrasto; le placche calcifiche sono iperdense, le fibrolipidiche sono
ipodense, le miste presentano aree iperdense ed aree ipodense; le placche non ulcerate presentano
margini regolari, mentre le ulcerate sono caratterizzate da indentazioni (immagine di
“plus”) lungo il profilo interno della placca.
Le lesioni “tandem”, localizzate a livello del sifone carotideo o dei vasi intracranici (presenti
in circa il 2% dei pazienti con lesioni ateromasiche a livello dei sifoni carotidei) possono essere
individuate solo dall’angiografia digitale; esse consistono in irregolarità del lume vasale, tortuosità
vasali, aree di stenosi vasale alternate ad aree di ectasia. È anche importante valutare
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