Diagnostica morfologica: Neuroradiologia - Centauro

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760 5. Angiografia digitale 1. Meningiomi È necessario osservare che le descritte specifiche alterazioni dei profili spettrali non si osservano nel 100% dei casi, che spesso esistono difficoltà tecniche all’esecuzione dell’esame (es.: impossibilità di escludere il tessuto cerebrale normale dal volume di studio, vicinanza a strutture ossee) e che i profili spettrali diventano assolutamente non specifici quando si prendano in considerazione altre patologie (per esempio, una lesione demielinizzante presenta il medesimo aumento del rapporto colina/creatinina e la riduzione del N-acetil-aspartato descritti nel glioma di alto grado). Nello studio delle neoplasie l’esame può essere completamente negativo o può dimostrare semplicemente l’effetto massa sui vasi adiacenti, con i noti effetti di dislocazione e compressione sulle strutture vasali. Nelle neoplasie che presentano un circolo neoformato si può evidenziare il circolo caratteristico, il prolungato ristagno di contrasto (fino alla fase venosa), le fistole artero-venose, eventualmente la dilatazione dei vasi afferenti. C • Neoplasie extra-assiali Prendono origine dalle cellule meningo-endoteliali. Sono le neoplasie extra-assiali di più frequente riscontro; sono più frequenti in età media (tra 40 e 60 anni) e nel sesso femminile (da 2:1 a 4:1). Si impiantano sulla dura madre (neoplasie intradurali), in regione parasagittale, a livello della convessità, delle ali sfenoidali, della cisterna dell’angolo ponto-cerebellare, del solco olfattorio e del piano sfenoetmoidale (in ordine decrescente di frequenza); la localizzazione intraventricolare, con origine dai plessi corioidei, è possibile ma rara. Il 90% dei meningiomi è sopratentoriale. • Radiografia convenzionale. Evidenzia le alterazioni ossee associate (osteolisi, iperostosi) e eventuali grossolane calcificazioni intratumorali. • Tomografia computerizzata. Il meningioma appare come una massa rotondeggiante, con limiti ben definiti, a volte lobulata, che presenta un impianto durale, il più delle volte ad angolo ottuso; il 70% dei meningiomi è spontaneamente iperdenso, il restante 30% è isodenso. Calcificazioni intratumorali sono presenti nel 25% dei casi. Cisti necrotiche intratumorali sono evidenziate in percentuali variabili nelle diverse casistiche dall’8 al 23% dei casi. L’edema perilesionale è di grado variabile. Le emorragie intralesionali sono estremamente rare. Le reazioni ossee associate (osteolisi, iperostosi) sono facilmente messe in evidenza. • Risonanza magnetica. Generalmente il meningioma è iso-ipointenso in T1 e iso-iperinteso in T2; è spesso possibile individuare, all’interfaccia tra tessuto tumorale e tessuto normale, un sottile bordo formato da liquido cefalo rachidiano intrappolato, la cui intensità di segnale è di tipo liquorale in tutte le sequenze (ipointenso in T1 e DP, iperintenso in T2). La RM permette di dimostrare l’eventuale inglobamento di strutture vasali (es.: della carotide interna da parte di un meningioma perisellare), estensioni intraossee, infiltrazioni e trombosi dei seni durali (valutare la possibilità di eseguire una angio-RM o una angiografia digitale). • Somministrazione di mezzo di contrasto. In tomografia computerizzata il potenziamento è marcato, generalmente omogeneo. La RM può evidenziare, oltre all’intenso potenziamento descritto in TC, anche una presa di contrasto della dura perifericamente alla sede di impianto della lesione, tipica ma non patognomonica (metastasi durali) dei meningiomi. • Angiografia digitale. I meningiomi sono caratterizzati da un intenso e persistente opacamento omogeneo; l’apporto ematico è, di solito, in parte piale (arterie cerebrali anteriori, medie, posteriori) ed in parte durale (carotide esterna); è di particolare importanza individuare il contributo specifico dei singoli assi arteriosi (iniezioni selettive), al fine di valutare l’opportunità di eseguire una embolizzazione preoperatoria, per limitare il sanguinamento intraoperatorio. A volte possono essere identificate fistole artero-venose precoci. • Diagnosi differenziale. Le metastasi durali isolate possono simulare il comportamento dei meningiomi; a livello della fossa cranica posteriore si pone frequentemente il problema della diagnosi differenziale con gli schwannomi (tab. 1). Parte Quinta • Procedimenti diagnostici nella patologia neurochirurgica
2. Schwannomi 3. Metastasi ossee 4. Metastasi durali 42 • Diagnostica morfologica: Neuroradiologia Tabella 1 - Diagnosi differenziale tra meningioma e schwannoma (modificata da Grossman R., Yousen D.M., Neuroradiology, Mosby 1994) Meningioma Schwannoma Presa di contrasto della dura Frequente Rara Reazione ossea Presente Rara Calcificazioni 20% Rare Potenziamento Omogeneo Disomogeneo Densità (precontrasto) Iperdenso Isodenso Prendono origine dalle cellule perineurali di Schwann (Antoni tipo 1 e 2). Gli schwannomi sono lesioni isolate che interessano più frequentemente il nervo acustico (VIII n.c.) e il trigemino (V n.c.), più raramente il facciale (VII n.c.); possono, tuttavia, interessare qualunque altro nervo cranico, tranne il nervo olfattorio (I n.c.) ed ottico (II n.c.). Bisogna tuttavia osservare che schwannomi bilaterali dei nervi acustici sono patognomonici di neurofibromatosi-2, eventualmente associati a schwannomi a carico di altri nervi cranici; neurofibromi plessiformi sono invece tipicamente associati alla neurofibromatosi-1. Sono tumori degli adulti, il cui picco di incidenza è tra i 50 ed i 60 anni. • Radiografia convenzionale. Evidenzia le alterazioni ossee (erosioni “benigne”) causate dagli schwannomi, quali per esempio allargamento del canale acustico interno per lesioni dell’VIII n.c., erosione dell’apice della rocca petrosa per lesioni del V n.c., con possibili aumenti di ampiezza dei forami ovale, rotondo e della fessura orbitaria superiore. • Tomografia computerizzata. Gli schwannomi sono spontaneamente iso o ipodensi. Calcificazioni ed emorragie intratumorali sono estremamente rare. Le alterazioni ossee precedentemente descritte possono essere facilmente evidenziate, eventualmente facendo ricorso a ricostruzioni multiplanari. • Risonanza magnetica. Sono ipo-isointensi in T1 e iperintensi in DP e T2. È spesso possibile individuare una falda di liquido cefalorachidiano intorno alla massa tumorale, analoga a quella precedentemente descritta a proposito dei meningiomi. Le aree di degenerazione cistica vengono individuate meglio che alla TC. Possono causare la formazione di cisti aracnoidee, adiacenti alla lesione, verosimilmente con un meccanismo di intrappolamento del liquor. • Somministrazione di mezzo di contrasto. Il potenziamento è marcato ma spesso non omogeneo, a causa della presenza all’interno della massa di cisti necrotiche, aree di ipocellularità o di degenerazione grassa. • Angiografia. La maggior parte degli schwannomi sono masse ipo o avascolari, prive di circolo neoformato, che causano soltanto compressioni e dislocazioni dei vasi adiacenti. • Diagnosi differenziale. Come già detto, il principale problema di diagnosi differenziale è il meningioma (→ tab. 1). Sono più frequentemente causate da tumori dei polmoni e del seno. Possono essere evidenziate dalla tomografia computerizzata (algoritmi di ricostruzione e valori di finestra e livello adeguati allo studio delle strutture ossee). La risonanza magnetica consente, se eseguita con somministrazione di gadolinio, di evidenziare le lesioni più piccole, e di determinarne estensione e rapporti. Le metastasi durali hanno origine, di norma, da tumori maligni extracranici: carcinomi del polmone, del seno, della prostata, melanomi e linfomi sono i tumori più frequentemente implicati negli adulti; nei bambini il neuroblastoma surrenalico e le leucemie causano spesso questo tipo di lesione secondaria. La via di diffusione delle cellule neoplastiche è ematogena. Tuttavia, anche se questa è la regola generale, è possibile una diffusione alla dura di una lesione neoplastica primitiva o secondaria del tessuto cerebrale o osseo. • Tomografia computerizzata. Si possono evidenziare uno o più ispessimenti focali, isodensi, della dura. L’edema perilesionale e l’effetto massa sono minimi. • Risonanza magnetica. Evidenzia più facilmente queste lesioni, che sono, di norma, ipointense in T1 ed iperintense in T2, l’effetto massa (possibili ernie cerebrali) e l’edema perilesionale. 761
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