Diagnostica morfologica: Neuroradiologia - Centauro

1. Osteomieliti
e disciti da
batteri piogeni
(→ 34:II,B1)
2. Ascessi
epidurali
(→ 35:I,B)
42 • Diagnostica morfologica: Neuroradiologia
XII - MALATTIE INFETTIVE E INFIAMMATORIE
DEL RACHIDE E DEL MIDOLLO SPINALE
Gli agenti patogeni implicati più frequentemente sono Staphylococcus aureus, Enterobacter, Escherichia
coli, Salmonella, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae.
L’infezione può propagarsi per via ematogena, per contiguità, per inoculazione diretta (interventi
chirurgici, ferite aperte).
L’età dei pazienti è per lo più tra i 60 e i 70 anni. Pazienti immunocompromessi presentano un
rischio più alto di infezione.
La localizzazione più frequente è a livello lombare, seguita da quella toracica, cervicale e infine
sacrale.
Nei bambini l’infezione interessa inizialmente il disco intervertebrale e nelle fasi più avanzate si
diffonde ai piatti vertebrali e ai corpi vertebrali; negli adulti, causa la scarsa vascolarizzazione dei dischi
intervertebrali, l’infezione interessa inizialmente la parte subcondrale dei corpi vertebrali.
Il quadro clinico è estremamente variabile; di norma il paziente accusa dolore locale; la febbre
non è costante; la velocità di eritrosedimentazione è di norma elevata; la presenza di sintomi neurologici
deve fare sospettare la diffusione dell’infezione allo spazio epidurale.
• Radiologia convenzionale. Non evidenzia alterazioni nei primi 8-10 giorni dall’esordio dei
sintomi. Successivamente è possibile osservare riduzione dello spazio intervertebrale ed erosioni
dei piatti vertebrali.
• Tomografia computerizzata. Inizialmente l’esame può essere normale. Nelle fasi più avanzate
si possono evidenziare riduzione dello spessore dei dischi intervertebrali, ipodensità del
disco intervertebrale, erosioni focali dei piatti vertebrali ed eventualmente masse isodense
paravertebrali (ascessi paravertebrali).
• Risonanza magnetica. I corpi vertebrali interessati appaiono ipointensi in T1 ed iperintensi
in DP e T2; la corticale ossea non può essere distinta dalla midollare; il disco intervertebrale
non è differenziabile dall’osso adiacente in T1 ed è iperintenso in T2.
• Somministrazione di mezzo di contrasto. È assolutamente essenziale per la formulazione
della corretta diagnosi. La presa di contrasto è meglio apprezzabile in RM (scansioni sagittali)
e interessa il disco intervertebrale, i piatti vertebrali e la midollare ossea adiacente.
Permette anche di precisare la presenza di ascessi paraspinali, estensioni epidurali (possibile
causa di compressione sul midollo spinale e sulle radici), interessamento meningeo.
• Medicina nucleare. La scintigrafia ossea evidenzia precocemente una captazione ossea di
radionuclide, che, anche se non specifica, può orientare alla diagnosi.
• Diagnosi differenziale. La differenziazione da metastasi vertebrali si basa sull’interessamento
di due corpi vertebrali adiacenti e del disco intervertebrale, tuttavia nelle fasi precoci
può essere difficile.
La diagnosi differenziale con una osteomielite tubercolare, si basa sul relativo risparmio del disco
intervertebrale che si osserva in quest’ultima, specie negli esami eseguiti dopo somministrazione
di mezzo di contrasto; la diagnosi definitiva è comunque affidata alla biopsia ossea.
Il microrganismo più frequentemente implicato è lo Staphilococcus aureus. La via di propagazione è, di
norma, ematogena, da un focolaio cutaneo, polmonare o delle vie urinarie. Come già detto, è anche possibile
l’estensione dell’infezione per contiguità a partire da un focolaio osteomielitico. Talora l’infezione
ha un carattere iatrogeno (iniezioni o infusioni epidurali, anestetiche e/o analgesiche).
L’infezione può interessare qualunque segmento e di norma si estende per più metameri consecutivi
(in un terzo dei casi più di 6); la localizzazione è più frequentemente posteriore.
Il quadro clinico, nelle fasi iniziali, non è specifico; i pazienti presentano febbre, elevazione della
velocità di eritrosedimentazione. Condizioni predisponenti sono il diabete, il consumo di droghe,
i traumi, le malattie debilitanti.
• Radiologia convenzionale. Può essere del tutto negativa o evidenziare, se l’ascesso è causato
da una osteomielite e discite, i reperti precedentemente descritti tipici di queste lesioni.
• Tomografia computerizzata. Non evidenzia alterazioni specifiche.
• Risonanza magnetica. Evidenzia la presenza di una massa extradurale all’interno del canale
spinale, iso-ipointensa in T1 ed iperintensa in DP e T2, che esercita compressione sul
sacco durale ed eventualmente sul midollo spinale.
È importante valutare l’eventuale presenza di infarti (aree iperintense in DP e T2) del midollo
spinale, secondari a tromboflebiti.
• Somministrazione di mezzo di contrasto. Permette di delimitare meglio l’ascesso, specie in
RM. L’ascesso può assumere diffusamente il mezzo di contrasto oppure può presentare un
potenziamento ad anello con una porzione centrale necrotica ipointensa in T1.
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