Diagnostica morfologica: Neuroradiologia - Centauro

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5. Alterazioni
ossee associate
alla
degenerazione
discale
6. Spondilolistesi
(→ 34:III,H)
L’ernia discale si caratterizza per la fissurazione, a tutto spessore, dell’anulus fibroso; se il mezzo
di contrasto diffonde anche nello spazio epidurale, l’ernia discale è extralegamentosa.
• Diagnosi differenziale. I tumori delle radici spinali (schwannomi, neurofibromi) possono
creare problemi di diagnosi differenziale nei confronti delle ernie discali, tuttavia l’esistenza
di alterazioni ossee, il diverso segnale rispetto al disco intervertebrale, la presa di contrasto
permettono di porre diagnosi.
La degenerazione discale si accompagna quasi costantemente ad alterazioni ossee a carico dei
piatti articolari e del midollo osseo vertebrale, che possono essere evidenziate in tomografia
computerizzata e in risonanza magnetica e devono essere differenziate da lesioni di altra natura
(neoplastica, infiammatoria).
Per quanto concerne la patogenesi di questi fenomeni è opportuno osservare che i piatti articolari
fanno parte a tutti gli effetti dell’unità funzionale “disco intervertebrale”, in quanto la
parte esterna dell’anulus fibroso del disco è ancorata alle limitanti somatiche vertebrali dalle
“fibre di Sharpey”, mentre la parte interna si àncora ai piatti cartilaginei.
Sclerosi delle limitanti somatiche
In radiologia convenzionale e in tomografia computerizzata si osserva una maggiore densità ossea
ed un aumento di spessore.
Osteofiti
Sono stati già descritti; in radiologia convenzionale si presentano come protuberanze ossee che
originano in prossimità dello spigolo vertebrale, sviluppandosi dapprima parallelamente alla
superficie delle limitanti somatiche, per poi incurvarsi verso il disco ed eventualmente, nelle fasi
più avanzate, congiungersi ad altri osteofiti formando “ponti” tra vertebre adiacenti. La tomografia
computerizzata permette di evidenziarne la presenza, anche se piccoli e/o in localizzazioni
“difficili” (es.: in prossimità dei forami di coniugazione), come irregolarità marginali
dei corpi vertebrali di densità simile a quella della corticale ossea.
Ernie di Schmorl
In radiologia convenzionale e in tomografia computerizzata si manifestano come lacune delle limitanti
somatiche con orletto periferico sclerotico.
Alterazioni del midollo osseo vertebrale
Sono evidenziabili solo in risonanza magnetica. Se ne distinguono, in ordine progressivo di gravità,
tre tipi:
– tipo I, caratterizzato da sostituzione del midollo osseo immediatamente adiacente ai piatti
vertebrali con tessuto di granulazione; può regredire o evolvere verso il tipo II. In RM si osserva
ipointensità in T1 ed iperintensità in DP e T2.
– tipo II, caratterizzato da cicatrizzazione del tessuto di granulazione e successivo aumento del
numero di cellule adipose (sostituzione del midollo rosso con midollo giallo); può evolvere
verso il tipo III. In RM si osserva iperintensità di segnale in tutte le sequenze.
– tipo III, sostituzione del midollo giallo con tessuto fibrotico, che attesta la cronicità della degenerazione
discale. In RM si evidenzia una ipointensità di segnale in tutte le sequenze.
Sono caratterizzate dallo scivolamento di una vertebra sulla vertebra inferiore.
Se ne distinguono due forme principali:
– con spondilolisi (frattura della parte istmica o interarticolare dell’arco vertebrale), più frequentemente
bilaterale; causa uno slittamento anteriore della vertebra craniale con i peduncoli vertebrali,
le apofisi trasverse ed i processi articolari superiori, mentre i processi articolari inferiori, le
lamine e l’apofisi spinosa restano in sede; l’ampiezza del canale spinale è aumentata; è più frequentemente
bilaterale ed interessa prevalentemente L5; la lesione istmica è congenita o scatenata
da microtraumi ripetuti (frattura da stress);
– senza spondilolisi, dovuta a fenomeni degenerativi articolari (spesso in pazienti diabetici), a malformazioni
o lesioni traumatiche acute dell’arco vertebrale, interventi demolitivi (stenosi del canale
spinale) destabilizzanti l’arco stesso, o altre condizioni patologiche (osteoporosi, metastasi,
infezioni); nella forma degenerativa, che è la più frequente, vi è sempre una marcata riduzione di
ampiezza del canale spinale, perché si verifica uno scivolamento anteriore dell’intera vertebra dovuto
alla degenerazione delle articolazioni posteriori.
La spondilolistesi con spondilolisi interessa più frequentemente i livelli L4-L5 e L5-S1.
Parte Quinta • Procedimenti diagnostici nella patologia neurochirurgica