Diagnostica morfologica: Neuroradiologia - Centauro

42 • Diagnostica morfologica: Neuroradiologia
Come per le protrusioni discali, la localizzazione più frequente è a livello cervicale e lombosacrale.
Il quadro clinico è correlato al livello interessato ed alla localizzazione delle ernie all’interno del
canale spinale; a questo proposito è possibile distinguere:
– ernie mediane, che comprimono il sacco durale;
– ernie paramediane (le più frequenti), che comprimono a livello lombare le radici spinali che decorrono
ancora nel sacco durale in posizione laterale (le radici, cioè, che usciranno dal sacco durale
ai livelli immediatamente inferiori), a livello cervicale e toracico il midollo spinale;
– ernie intraforaminali, che comprimono le radici spinali che escono dal canale spinale attraverso i
canali di coniugazione;
– ernie laterali, che comprimono la radice a livello del ganglio spinale.
Di norma la porzione estrusa del disco intervertebrale resta in continuità con il disco intervertebrale
da cui ha avuto origine, perché contenuta dal legamento longitudinale posteriore. Tuttavia, il
materiale discale può anche penetrare attraverso il legamento longitudinale posteriore (ernie discali
extraligamentose) formando un frammento libero che può migrare liberamente, in quanto non
più in rapporto di continuità con il disco intervertebrale; più frequentemente questi frammenti discali
migrano superiormente o inferiormente, ma possono anche migrare posteriormente al sacco durale
(problemi di diagnosi differenziale), o, molto raramente, anche attraverso la dura (ernie discali
intradurali).
• Radiologia convenzionale. I reperti sono identici a quelli descritti per le protrusioni discali.
• Tomografia computerizzata. Evidenzia, nelle localizzazioni precedentemente descritte,
una massa di densità discale, in continuità con il disco intervertebrale, che oblitera l’area di
ipodensità che circonda il sacco tecale (dovuta alla presenza del grasso epidurale); il margine
anteriore del sacco durale può essere deformato.
Occasionalmente la densità delle ernie può essere molto elevata a causa della presenza di
calcificazioni, tipiche delle ernie croniche.
L’individuazione di un frammento escluso può essere difficoltosa, perché il frammento può
non essere incluso nei piani di scansione acquisiti; ne dovrà essere sospettata la presenza
qualora tessuto di densità discale, presente all’interno del canale spinale, non sia in continuità
con il disco intervertebrale.
Il disco intervertebrale può presentare segni di degenerazione vacuolare.
• Risonanza magnetica. Anche la RM dimostra una protrusione discale focale, asimmetrica,
di materiale discale oltre i confini dell’anulus. Di particolare utilità sono le scansioni assiali
pesate in T2*, che permettono di differenziare il disco intervertebrale da eventuali osteofiti,
a causa del diverso segnale (il disco intervertebrale appare relativamente iperintenso, gli
osteofiti ipointensi).
I rapporti del materiale discale erniato con il legamento longitudinale posteriore (ernia sotto- o extra-legamentosa)
sono precisabili nella grande maggioranza dei casi, in quanto il legamento longitudinale
posteriore è ipointenso in tutte le sequenze; se l’ernia si estende oltre la linea periferica
continua ipointensa che rappresenta il legamento, l’ernia è extralegamentosa.
L’esistenza di frammenti discali migrati può essere valutata più facilmente in RM che in TC, a
causa della possibilità di ottenere scansioni sagittali e della iperintensità del liquor nelle sequenze
pesate in T2 o in T2*, tuttavia bisogna tenere presente che a volte i frammenti discali
migrati possono essere iperintensi in T2 o possono presentare una presa di contrasto ad anello.
La degenerazione discale è presente nella quasi totalità dei casi e si manifesta con una ipointensità
di segnale della parte centrale del disco intervertebrale (il nucleo polposo), più facilmente
evidenziabile nelle scansioni acquisite in DP e T2.
• Somministrazione di mezzo di contrasto. È di utilità estremamente limitata nello studio
delle ernie discali. A livello cervicale e in tomografia computerizzata può aiutare nell’individuazione
di piccole ernie, a causa del potenziamento dei plessi venosi epidurali. Le sole indicazioni
alla somministrazione di mezzo di contrasto nello studio delle ernie discali sono
eventuali problemi di diagnosi differenziale; si tenga presente, tuttavia, che i frammenti discali
espulsi possono presentare una presa di contrasto ad anello.
• Mielografia e mielo-TC. Anche se fornisce scarse informazioni sullo stato del disco intervertebrale
evidenzia i classici segni indiretti di patologia extradurale, quali blocco liquorale,
impronte durali, modificazioni delle tasche radicolari; è comunque importante osservare
che può dare falsi negativi nel caso di ernie intraforaminali, in quanto le tasche radicolari
non giungono sempre fino al canale di coniugazione.
• Discografia e disco-TC. Anche se questa metodica è invasiva, essa mantiene una sua validità,
dovuta alla possibilità di studiare la reale anatomia discale, evidenziando la degenerazione discale,
l’integrità dell’anulus fibroso e i rapporti con il legamento longitudinale posteriore.
Le alterazioni caratteristiche della degenerazione discale sono già state descritte a proposito
delle protrusioni discali.
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