Diagnostica morfologica: Neuroradiologia - Centauro

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X - TUMORI E CISTI DEL RACHIDE E DEL MIDOLLO SPINALE
(→ 33; 34:I; 35:I,III,IV)
A • Finalità dell’accertamento. Possibilità delle diverse metodiche diagnostiche
Le principali finalità dello studio neuroradiologico dei processi neoplastici a livello del rachide
e del midollo spinale sono:
– evidenziare la lesione, differenziandola da altre lesioni che possano determinare quadri
sintomatologici simili;
– localizzarla e definirne i rapporti con le guaine meningee e con il midollo spinale;
– valutarne le caratteristiche (calcificazioni, emorragie);
– dare indicazioni relative alla sua caratterizzazione istologica;
– dimostrare eventuali alterazioni associate (metastasi leptomeningee, alterazioni ossee);
– definirne la vascolarizzazione e valutare, se opportuno, la possibilità di una embolizzazione
preoperatoria.
La classificazione di queste lesioni si basa su un criterio topografico, essendo articolata in lesioni
extradurali, intradurali extramidollari e intramidollari.
La radiologia convenzionale permette di evidenziare esclusivamente le alterazioni ossee
(erosioni, fratture patologiche); è ancora oggi importante a causa della sua “panoramicità”, che
permette lo studio di ampi segmenti del rachide.
La tomografia computerizzata, consente uno studio assiale più dettagliato di eventuali lesioni
ossee, ma non permette la visualizzazione diretta del contenuto del canale spinale.
La risonanza magnetica è la sola tecnica che permette lo studio diretto delle caratteristiche
della lesione (cisti necrotiche, emorragie intralesionali), del midollo spinale (siringomielia,
aree malaciche) e degli spazi liquorali (metastasi leptomeningee, infiltrazioni della dura), l’esplorazione
di ampi segmenti del rachide; è la metodica con la maggiore sensibilità nei confronti
dei processi sostitutivi ossei. La semeiologia elementare è identica a quella descritta
precedentemente per le neoplasie encefaliche.
La somministrazione di mezzo di contrasto dovrebbe essere eseguita seguendo i medesimi
criteri precedentemente esposti nel capitolo dedicato alle tecniche diagnostiche.
Attraverso la mielografia e la mielo-TC è possibile studiare le strutture ossee, visualizzando
contemporaneamente lo spazio subaracnoideo ed il midollo spinale, sia pure in maniera indiretta;
in particolare la localizzazione delle lesioni si basa sui seguenti criteri:
– una lesione epidurale causa un tipico assottigliamento “a becco di flauto” dello spazio subaracnoideo,
dovuto alla compressione e dislocazione della dura madre e del midollo spinale;
– una lesione intradurale extramidollare causa una espansione “a calice” dello spazio subaracnoideo
in prossimità e dal lato della lesione, dovuta alla localizzazione della lesione
espansiva che comprime ed “allontana” dalla dura il midollo spinale; dal lato opposto della
lesione si osserva una compressione a becco di flauto dello spazio subaracnoideo;
– una lesione intramidollare determina un assottigliamento, bilaterale, “a scalpello”, dello
spazio subaracnoideo, associato a una deformazione dei profili del midollo spinale, che appare
aumentato di diametro in tutte le proiezioni; è necessario fare attenzione a possibili false
immagini mielografiche di allargamento del diametro midollare, dovute allo schiacciamento
del midollo, osservabili nelle lesioni epidurali e intradurali extramidollari, sulle
proiezioni ortogonali.
L’angiografia digitale è utile per la diagnosi differenziale con malformazioni vascolari, quando si
desideri dimostrare la vascolarizzazione della neoplasia o l’origine dell’arteria spinale anteriore di
Adamkiewicz in ottica prechirurgica o per valutare la possibilità di embolizzazioni preoperatorie.
Per quanto esposto un sospetto clinico specifico per patologia neoplastica vertebro-midollare o
comunque per patologia midollare dovrebbe portare a eseguire, quale primo esame nell’iter diagnostico,
una RM a livello del tratto verosimilmente interessato.
Se il quadro clinico non orienta specificamente per patologia neoplastica o midollare, l’iter
diagnostico dovrebbe prevedere l’esecuzione di radiografie convenzionali e successivamente
una tomografia computerizzata mirata; in caso di non corrispondenza tra quadro sintomatologico
e neuroradiologico sarà necessario procedere all’esecuzione di una RM.
Qualora il paziente non possa essere sottoposto a RM (claustrofobia, protesi metalliche, pace-makers)
sarà necessario eseguire una mielografia, completata sempre da una mielo-TC ed
eventualmente da stratigrafie.
Parte Quinta • Procedimenti diagnostici nella patologia neurochirurgica