Presentazione di PowerPoint - Master in Pneumologia Interventistica

UNITA’ DI TERAPIA INTENSIVA PNEUMOLOGICA
E FISIOPATOLOGIA TORACICA
Direttore Dr. A. Corrado
Ruolo della FBS in Unità di Terapia
Intensiva Respiratoria
Firenze, 07.05.2012
Antonio Corrado
Teresa Renda

Fiberoptic Bronchoscopy (FOB) in Intensive Care
RICU
ICU Disponibilità dello strumento
nelle Terapie Intensive
polivalenti: 87%
Dati generali dal Rapporto GiViTi 2002
a cura di Rossi C et al.
Dall’analisi della letteratura si evince che la FOB in ICU
è condotta su pz sottoposti a ventilazione meccanica in
una percentuale dal 65-79%.

Indications for bronchoscopy
in the RICU/ICU
Diagnostic
Secretion/atelectasis
management
Hemoptysis
Pulmonary infiltrates diagnosis
Failed extubation
Undiagnosed x-ray change
Central airway obstruction
Management of tracheostomy
and evaluation of airways
patency before decannulation
Therapeutic
Secretion/atelectasis
management
Hemoptysis
Foreign body removal
Difficult intubation and
tracheal tube positioning
Percutaneous tracheostomy
guidance

Fiberoptic Bronchoscopy (FOB) in the Airway
management of the critically ill patients
Intubated PTS
Not intubated PTS
FOB performed in ICU in critically ill patients is relatively safe,
but an appropriate risk–benefit analysis is always necessary.
When bronchoscopy is performed on extubated patients, stability
of oxygenation and ventilation must be assessed and the risk of
respiratory failure from sedation, medications, or the procedure
itself must be determine.
The bronchoscopist must be skilled in intubation either by direct
laryngoscopy or over a bronchoscope, in case of respiratory
failure.

SAFETY OF FOB IN THE
CRITICALLY ILL PATIENTS
The severity of illness (respiratory failure, emodynamic
compromise, or other critical organ system dysfunction)
should not be considered a barrier to FOB and obtaining
valuable data that could impact patient management.
Diagnostic FOB with BAL is safe even in pats who meet
clinical criteria for adult respiratory distress syndrome
(PaO2/FiO2 ≤ 200).
Common RICU/ICU problems including coagulopathy and
platelet dysfunction (as well as therapeutic
anticoagulation with warfarin or heparin) are
contraindications to the use of transbronchial biopsy.
A skilled team with specific expertice is required

CONTROINDICAZIONI ?
Condizioni ad elevato rischio
• Aritme cardiache severe
• Angina instabile
• Ischemia in atto
• Infarto miocardico recente (< 6 settimane)
• Ipossiemia grave refrattaria
• Grave diatesi emorragica
• Broncospamo serrato in atto
• Ipertensione endocranica
CONTROINDICAZIONI
Inesperienza dell’operatore
Modified by: BTS Guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy, Thorax 2001

Legate alla premedicazione:
o Depressione respiratoria
o Ipotensione transitoria
Legate all’anestesia:
o Arresto respiratorio
o Collasso cardiovascolare
o Convulsioni
Complicanze
Legate alla broncoscopia:
o Ipossiemia/ipercapnia
o Bronco-Laringospasmo
o Aritmie cardiache (↓ Pa02)
o Ipotensione o crisi ipertensive
o Reazione vagale
o Barotrauma
o Febbre (soprattutto nel BAL )
o Epistassi, nausea ,vomito
o Infettive/Polmoniti
o Legate alle tecniche usate (pnx,
pneumopnx, emorragie)
Le complicanze maggiori occorrono in meno dell’ 1% dei casi e la
mortalità legata alla procedura è rara (< 0.05%)
Ernst A et al. Guidelines from ACCP. Chest 2003; 123:1693-1717

RACCOMANDAZIONI durante FBS
in pz non intubato
0 2-terapia (M. Venturi, occhiali nasali, SNF)
Ventilazione assistita (NIV) e 0 2-terapia
Monitorizzazione Sp0 2, PA, ECG
Monitorizzazione transcutanea del C0 2
Monitorizzazione PIC
RACCOMANDAZIONI dopo FBS
Eventuale antagonismo dei sedativi
Somministrazione 0 2-terapia
Proseguire NIV se necessario
Monitorizzazione Sp0 2, PA, ECG
Rx torace urgente (se si affettua biopsia, posizion. stent,…)
Digiuno per almeno 2 h al termine dell’esame
Modified by BTS Guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy, Thorax 2001

RACCOMANDAZIONI DURANTE VM
Mettere boccaglio anti-morso se necessario
Utilizzare un tubo IT con Ø non < a 8 mm con FBS di Ø di 5,7 mm
Posizionare apposito mounth per evitare perdite aeree e lubrificare FBS
Incrementare Fi0 2 (100%) 15’’ prima, durante FBS e dopo circa 1 h.
Eliminare o ridurre del 50% la PEEP durante FBS
Aumentare la Pi (se si utilizza PCV) e limite superiore di allarme a causa
delle resistenze del tubo
Sedare il paziente per:
Prevenire contrasto con ventilatore
Prevenire aumento PIC da tosse o agitazione
Incrementare Vt del 30% se il paziente è ventilato in modalità volumetrica
Monitorare EGA, PetC0 2, Sp0 2
Fare brevi aspirazioni (circa 3”) per evitare riduzione del Vt
Modified by DYH Tai, Ann Acad of Medicine 1998; 27: 552-559

FOB IN THE INTUBATED PATIENT
It is important to
know the
difference between
diameters of FOB
and ET, before
bronchoscopy

L’introduzione del FBS in un pz non IOT occupa il 10-15 % della
sezione trasversa della trachea
L’aumento delle resistenze all’interno
della trachea provocate dalla presenza
del TO e del FBS determina un
incompleto svuotamento del polmone in
espirazione con rischio di barotrauma.
E’ necessario predisporre tubi e FBS di
grandezza adeguata :
un FBS con Ø esterno di 5,7 mm
occupa:
-40% di un ETT con ID di 9 mm
-51% di un ETT con ID di 8 mm
-66% di un ETT con ID di 7 mm
FOB nel pz intubato in IMV
In pratica: è auspicabile usare tubi con ID di almeno 8 mm e FBS
con Ø esterno al max di 5,7 mm

ST
OP

FOB IN
NOT INTUBATED
PATIENT

FBS nel paziente fortemente ipossiemico
Ruolo della NIV
La grave ipossiemia rappresentava una
controindicazione relativa alla esecuzione
dell’esame specie per alcune metodiche come il
BAL.
Diversi studi hanno dimostrato una netta
superiorità della NIV rispetto alla
ossigenazione in maschera, in pazienti
fortemente ipossiemici sottoposti a FBS, nel
mantenimento di una buona saturazione.
Antonelli M et al. Noninvasive positive-pressure ventilation via face mask during
bronchoscopy with BAL in high-risk hypoxemic patients. Chest (1996) 110:724-728
Antonelli Met al. Noninvasive positive-pressure ventilation vs conventional oxygen
supplementation in hypoxemic patients undergoing diagnostic bronchoscopy. Chest (2002)
121:1149-1154

Chest 1996;110:724-28
Study population
8 immunosuppressed patients
(40±14 years old) with
suspected Pneumonia
Entrance criteria
1) PaO2/FI02 ≤100;
2) pH ≥ 7.35;
3) improvement in SatO2 during
NPPV before initiating FOB.

Methodology of NPPV and FOB
Routine application of topical anesthesia to the nasopharynx.
The FIO2 was kept at 0.7 while the pats adjusted to the system (at
least 15 min). A full face mask was connected to a ventilator.
Ventilator setting: CPAP 4 cm H2O, PSV 17 cm H2O, FI02 100%.
The mask was secured to the pat with head straps.
NPPV: began 10 min before starting FOB and continued for 90 min
or more after the procedure was completed. The bronchoscope
was passed through a T-adapter and advanced through the nose.
BAL was obtained by sequential instillation and aspiration of 5 to
25 mL aliquots of sterile saline solution through a bronchoscope
wedged in a radiographically involved subsegment
After bronchoscopy: the FI02 was decreased to 0.7.
Oxygen saturation, heart rate, respiratory rate, and arterial blood
gases were monitored during the study.

Results
NPPV significantly
improved Pa02/FIo2 and
O2 saturation
No patient required
endotracheal intubation.
A causative pathogen
was identified by BAL in
all pats.

NPPV, before FOB
FOB: through the vocal cords
FOB: in the wedge position
NPPV, after the withdrawal of FOB

Am J Respir Crit Care Med 2000;
162:1063–1067

Study design

During the 48 h after FOB:
2 additional pats in the Oxygen group were intubated at 24 h, and 2 in the
CPAP group at 48 h.

12 hypoxemic non-ICU patients. Patients were admitted to the
ICU solely for the purpose of bronchoscopy.

Methodology
20 minutes before bronchoscopy : pats were connected to NPPV
to allow acclimatization. Topical anesthesia of the mouth and pharynx
was achieved with xylocaine spray (10%).
Ventilator setting: PEEP 6 cm H2O, PSV 10 cm H2O, FI02 100%.
The bronchoscope was introduced via the plastic cylinder in the face
mask.
After bronchoscopy: PS and FiO2 were tapered while maintaining
SatO2>92%. When FiO2 was decreased to 0.4, while pats
maintained SatO2>92% without respiratory distress, NPPV was
discontinued. Oxygen was then supplemented through a
nonrebreathing mask.
Patients remained in the ICU for 12–24 h with
continuously monitoring of SpO2 and heart rhythm.

… several precautions should be considered.
First, in these high-risk patients bronchoscopy should be
performed by an experienced physician and in the
presence of staff trained in emergency endotracheal
intubation.
Second, occasionally prolonged non-invasive ventilation is
needed after bronchoscopy in these patients.
Because of induction of shunt and possible inflammatory
response due to lavage solution, approximately 24 h
monitoring is recommended .

BAL IN
NOT INTUBATED
PATIENT

Caso clinico: SL
anni 74, sesso F, Ipertesa,
Insufficienza renale cronica lieve,
DM II, da 6 mesi terapia con
Metotrexato e plaquenil per
rizoartrosi
Episodio simil-influenzale
(30/03) curato a domicilio con
antibiotici
10.04.10
Dispnea ingravescente
Ingresso al DEA
EGA in aria ambiente:
PaO2 34, PaCO2 29, pH 7.47
30-03-2010
10-04-2010

AngioTc e Tc Torace: esclusa
TEP… presenza di addensamenti
parenchimali multipli con aree
consolidative a vetro smerigliato ed
interessamento interstiziale
Trasferita prima
in Mal Infettive e poi in
RICU
14-04. EGA in O2 con Reservoir (15 L/min):PaO2 77, PaCO2 31, pH 7.46
Eseguiva cicli di NIV (prima CPAP poi Bilevel) con buona correzione dello stato di
ossigenazione durante ventilazione e peggioramento in assenza di supporto ventilatorio.
19-04. Viene eseguito BAL a scopo diagnostico (obbligatoriamente in NIV).
EGA durante NIV (NPPV:IPAP 18-EPAP 5)+ FiO2 100%:PaO2 78, PaCO2 42, pH 7.40
(pre-FBS)
EGA durante NIV (NPPV:IPAP 18-EPAP 5)+ FiO2 100%:PaO2 95, PaCO2 50, pH 7.32
(fine-BAL)

Dopo FOB è stato necessario proseguire il
trattamento con NIV (casco) in modo continuativo
Intolleranza al trattamento con NIV in maschera facciale e
casco. Necessità di alti flussi di ossigeno in respiro spontaneo
(reservoir con O2 30 L/min; PaO2 48 mmHg)
21/04/2009
IOT

Secretion/atelectasis
management

FBS
A “ suction catheter with an eye”
DM Geddes. Intens Care Med 1980. 6, 145-146

Critical Care 2008, 12:209 (doi:10.1186/cc6830)

•Insorgenza rapida
•Peggioramento EGA
•Coinvolgimento di
segmenti ampi (assenza
bcg-aereo)
•Tosse inefficace
•Sospetto di corpi
estranei

Non è stata ancora dimostrata la superiorità della FBS rispetto alle
tecniche di fisioterapia precoce.

Caso clinico BM
87 aa
BPCO, CPC
Fibrotorace sx post-TBC
Ipertensione Arteriosa
Epatopatia Alcolica
Rx torace
EGA
Ingresso al DEA
24-01-2009
GCS: 8
paO2 paCO2 pH
33 96 7.11
Fibrotorace sx estesamente
calcificato….
Alla base di dx, in
paracardiaca, addensamento
parenchimale con
broncogramma aereo.

BM: DEGENZA IN UTIP
Nei giorni
successivi
Cicli di NPPV-NPV
Rx 3O-01-09
EGA FiO2 40% al termine NPV
paO2 paCO2 pH
90 71 7.44
Tappi di muco
SCAMBI
RESPIRATORI
scarsa autonomia
ventilatoria
Post-FBS:31-01-09
EGA FiO2 40% paO2 paCO2 pH
74 58 7.44
Nei gg successivi sospesa VM

Caso clinico LM
27 aa
Distrofia Muscolare Duchenne
Cardiopatia Ipocinetica Dilatativa
Portatore tracheostomia (IMV) e
PEG
Trasferito da
altro reparto
08-04-2010
08-04. EGA in O2 (2 L/min) ed IMV (PS 12-PEEP 5): PaO2 90, PaCO2 55, pH 7.40
11-04. EGA in O2 (2 L/min) ed IMV (PS 12-PEEP 5): PaO2 64, Pa CO2 54, pH 7.41
13/04. Si esegue FBS:
presenza di tappi di muco in
tutto l’emisistema bronchiale
sx

Nei giorni successivi
15/04 21/04
15-04. EGA in O2 (2 L/min) ed IMV (PS 12-PEEP 5): PaO2 86, PaCO2 53, pH 7.39
21-04. EGA in O2 (2 L/min) ed IMV (PS 10-PEEP 5): PaO2 80, Pa CO2 40, pH 7.44

FOB for Atelectasis
FOB is frequently requested and often performed for ‘Pulmonary Toilet ’ or
treatment of Atelectasis in critically ill patients; however, its utility in
preventing nosocomial pneumonia is limited
Therapeutic role of bronchoscopy in acute atelectasis is limited and
transient, and should be reserved primarily for patients with acute
atelectasis involving more than a single lung segment in the absence of air
bronchograms who remain symptomatic after 24 hours of chest
physiotherapy
Clinical experience indicates that atelectasis recurs frequently after FOB if
the cause of compromised airway hygiene continues.
There is no role
for empiric ‘cleaning of the airways’ with a FOB
Critical Care 2008, 12:209 (doi:10.1186/cc6830)

Hemoptysis

Protezione delle vie aeree
Localizzazione fonte
di sanguinamento
Trattamento
Gestione dell’emottisi
•IOT
•IOT selettiva
• FBS
• FB rigido
• Angiotc
• Arteriografia
La sede del sanguinamento è misconosciuta nel 60% dei casi
•Temporaneo fb
•Embolizzazione
•chirurgia
Mortalità variabile: 30-85%.
85% +

Caso clinico: SL
anni 52, sesso F
non fumatrice
Epilessia dall’infanzia
Rinite allergica Ipertensione Arteriosa
NCH (22/07/2008): intervento per neurinoma angolo pontocerebellare
sx: nel PO IR: IOT e poi tracheo
05/09/2008: trasferita in UTIP per weaning
SL 05/09/08
Opacamento emitorace dx
per versamento pleurico
associato a verosimile
addensamento
parenchimale a sede
sovradiaframmatica
paracardiaca dx. Minimi
sfumati addensamenti
alveolari a sede parailare
sn. Slargato il mediastino.

11/09/08: Episodio di broncorragia
FOB
Asportazione di diversi coaguli
in entrambi gli emisistemi e di
grosso coagulo a dx.
NON EVIDENTI SEDI DI
SANGUINAMENTO
Post-FBS
Rx 11/09

AngioTc
e
Tc Torace
Lo studio vascolare:
non evidenza di alterazioni a
carico delle arterie
bronchiali e della pervietà
del circolo polmonare.
Si verificano nei gg successivi importanti
broncorragie, con progressivo peggioramento delle
condizioni generali (anemizzazione,ipotensione,
necessità di sedazione profonda)

Arteriografia selettiva ed embolizzazione:
15/09/08 e 18/09/08
I II
15/09
Embolizzazione di rami del Circolo bronchiale
18/09

Angiografia data: 08/10
Dilatazioni pseudoaneurismatiche a livello
delle diramazioni delle arterie polmonari
20/10 EMOTTISI MASSIVA: exitus
Diagnosi autoptica: Broncopolmonite a focolai
multipli associata ad emorragia broncoalveolare
sullo sfondo di vasculite granulomatosa
giagantocellulare delle aa bronchiali e spleniche
Tc con e senza mdc data: 11/10

Managing life-threatening hemoptysis.
Haponick EF et al.
Da un’indagine sulla gestione delle emottisi massive a Toronto svoltasi
in occasione di un’assemblea dell’ACCP emerge che:
• il FOB è sempre più utilizzato e preferito vs FB rigido ed in genere
entro 24 h dall’esordio (79 %),
• il 95 % degli intervistati preferiva il ricovero dei pz in ICU,
• l’ 85% preferiva l’intubazione precoce,
• il 50% ricorreva all’embolizzazione arteriosa.
Conclusioni gestione emottisi
Chest 2000; 118: 1431-1435.
La scelta degli strumenti e metodiche è sicuramente
dipendente dalla tipologia organizzativo-strutturale
del centro e dall’esperienza dell’operatore.

Difficult intubation
and
tracheal tube positioning

Caso clinico IM:80 aa
• BPCO in OTLT con numerose riacutizzazioni
• Ipertensione Arteriosa, Diabete Mellito tipo 2
• nel 2010: 3 ricoveri necessitanti IOT
• nel 2011: episodio di IRCR necessitante IRT, visita ORL pos-estubazione: proposta
tracheostomia per paralisi dei postici
Paziente rifiuta tracheostomia
2°Ingresso UTIR
Inviata in UTIR per IRCR:
La pz accetta indicazione a
tracheostomia!
peggioramento degli scambi respiratori e del sensorio
IOT difficile Intubazione rinotracheale FBS Guidata

Airway Management
In
Intubated Patients

Caso clinico BM: 79 aa
•Recente ESA e TEP. Diagnosi di SLA febbraio 2011
•Ipertensione Arteriosa, Insuff.renale ed Anemia cronica
• Dimessa il 13/04/11 dall’UTIR : dopo posizionamento di PEG e con indicazione a NIV
notturna
2°Ingresso UTIR: 29-04-
2011
Paziente rifiuta tracheostomia
Progressivo aumento delle ore di NIV (fino a 24h/24h)
La pz accetta tracheostomia!
EGA in NIV (IPAP 24-PEEP 4- FiO2 40%):
PaO2 106, PaCO2 84, pH 7.34, Hb 8.3
Eseguito ciclo continuativo notturno con
NIV con maschera fullface per decubiti
faciali
PaO2 73, PaCO2 72, pH 7.41, Hb 7.4
Emotrasfusione
IOT in previsione di tracheostomia
Difficile visione aditus per paralisi corda vocale
sx micosi diffusa

30/4. EGA in IMV (ACP: Pinsp 12-PEEP 5- FiO2 45%): PaO2 88, PaCO2 48, pH 7.53, Hb 9.8
02/5. EGA in IMV (ACP: Pinsp 12-PEEP 5- FiO2 45%): PaO2 62, PaCO2 62, pH 7.45, Hb 9.4
03/5. EGA in IMV (ACP: Pinsp 16-PEEP 7- FiO2 80%): PaO2 74, PaCO2 77, pH 7.36, Hb 9.0
Secrezioni scarse striate ematiche, bassi Volumi correnti in IMV-ACP
Rx torace: tubo normoposizionato, esame invariato verso precedente
FBS
grosso coagulo a cavaliere della
carena tracheale che ostruisce quasi
interamente il BPdx!

Dopo disostruzione e sollevamento del TT, evidenza di lesione della parete
posteriore della trachea
EGA in IMV (ACP: Pinsp 14-PEEP 6- FiO2 80%): PaO2 152, PaCO2 43, pH 7.53
Consulenza ORL: soprassiede sull’indicazione di tracheostomia. Richiesta Tc torace
collo con mdc ed esito di biopsie sulla mucosa interessata
Anemizzazione-- emotrasfusione

Lesione tracheale a partenza dalla pars membranacea della
trachea a pieno spessore che si aggetta nel lume invadendo il BP
di dx e posteriormente l’esofago
Tc torace precedente (30/12/2011) evidenza di ispessimento pseudonodulare a livello
del BLS dx. TEP risolta.
PET (11/01/2011): negativa
EGDS (8/04/2011): non evidenza di lesioni significative

FOB IN WEANING FAILURE
AND BEFORE DECANNULATION
Failure to extubate and the impossibility to remove
the tracheostomy cannula can reflect a mechanical
problem which increases the work of breathing.
Specific problems that can be diagnosed by FOB are:
1) airway granulation tissue resulting in
airway obstruction,
2) tracheal stenosis post-intubation,
3) tracheal bronchial malacia

Glottide:
normale visione
STENOSI SOTTOGLOTTICA
Post-intubazione
La FOB consente di poter diagnosticare stenosi
tracheali precocemente e indirizzare il paziente a
trattamenti terapeutici specifici (dilatazioni
endoscopiche, laser, stent, chirurgia) spesso risolutivi.

Conventional bronchoscopic images on inspiration (C) and expiration (D) confirm non
contrast CT findings.

CONCLUSION
FOB is a very versatile technique in the contex
of intensive care.
Safety is of paramount importance in critically
instable patients.
A skilled team with specific expertice and
appropriate setting are required.