Appunti di RM - 1a parte - Fegato,vie biliari e pancreas

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CPRM senza mdc: indicazioni 1.Valutazione del paziente itterico 2. Studio della calcolosi biliare 3. Stenosi biliari benigne 4. Monitoraggio dei pazienti dopo colecistectomia laparoscopica 5. Anastomosi bilio-digestive 6. Neoplasie Per quanto riguarda la valutazione del paziente itterico valgono le seguenti considerazioni: A) Nella pratica clinica l‟inquadramento preliminare del paziente itterico avviene mediante l‟ETG al fine di distinguere l‟ittero medico dall‟ittero chirurgico. Questa metodica infatti è in grado di dimostrare con accuratezza molto elevata (99%) la dilatazione delle vie biliari, ma risulta invece poco efficace nella definizione della sede e la causa dell‟ostacolo. B) La CPRM può dare una definizione esatta della la morfologia delle vie biliari anche se non dilatate, indicando il calibro e la relativa estensione della dilatazione, la sede dell‟occlusione, e la morfologia dell‟arresto in base alla quale risalire alla natura dell‟ostruzione, con un‟ imaging ed una semeiotica sovrapponibili a quelle delle indagini strumentali con opacizzazione diretta delle vie biliari (ERCP, PTC, colangiografia intraoperatoria). C) Nell‟iter diagnostico del paziente itterico la CPRM può sostituire in pieno tutte le altre metodiche, in quanto individua molto meglio della ecografia la presenza di una dilatazione delle vie biliari, fornisce aspetti morfologici sovrapponibili a quelli della ERCP e PTC, ed è in grado, come la TC, di studiare le strutture circostanti alle vie biliari e di riconoscervi la presenza di processi patologici estrinseci. Le Ostruzioni di qualsiasi natura rappresentano la principale indicazione per lo studio con CPRM. L‟accuratezza diagnostica nell‟identificare un‟ostruzione (attraverso il reperto di dilatazione delle vie biliari) è notevole (91-100%), mentre risulta inferiore nell‟identificare la sede dell‟ostacolo (85%) e la sua natura. Rispetto alla PTC la RM presenta il vantaggio della 46
minore invasività, mentre rispetto alla ERCP, offre il vantaggio di una visione migliore del tratto a monte dell‟ostruzione. In ogni caso la RM rispetto alle due metodiche radiologiche predette offre la possibilità di ottenere una rappresentazione delle vie biliari più fisiologica, in quanto indenne indenne da sovradistensioni. Considerati questi risultati la RM si può proporre nel controllo dei pazienti con trapianto di fegato alla ricerca di ostruzioni a livello anastomotico ed extranastomotico, così come nel controllo delle anastomosi biliodigestive e dei drenaggi biliari, per valutare lo stato di detenzione delle vie biliari a seguito del trattamento terapeutico. Fig.22. Quadro normale. Da notare la rappresentazione anche del tratto terminale del Wirsung (freccia nell’immagine dx.) anche se sottile di calibro.La presenza di liquido ne duodeno permette di apprezzarne la plicatura e la papilla (freccia nell’immagine sn.). Fig.23. Situs inversus. Dilatazione delle vie biliari e del Wirsung da alterazione neoplastica della parete duodenale in sede papillare (freccia). 47
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