Appunti di RM - 1a parte - Fegato,vie biliari e pancreas

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Sembra infatti che questo comportamento non si osservi negli epatocarcinomi e nelle metastasi ipervascolari. Sicchè questo procedimento potrebbe rappresentare un utile contributo alla diagnosi. Probabilmente , per un uso razionale delle metodiche, si dovrebbe operare nel modo seguente : a) sospetto ecografico di grosso angioma TAC senza e con mdc alla ricerca del tipico comportamento dell'angioma b) sospetto ecografico di piccolo angioma RMN T1+T2 seguita da studio con RES in T1 e T2. c) Enhacement TC atipico (precoce omogeneità) RMN T1 e T2 seguita da RES in T1 e T2. IPERPLASIA NODULARE FOCALE (FNH) Ricordiamo il nesso tra questa lesione ed il sesso femminile, l’età (20-50 anni), e l’assunzione prolungata di estroprogestinici. La lesione ha una struttura stellata con tralci di tessuto connettivo che dal centro, dove esiste una sorta di cicatrice (scar) si irradia verso la periferia. Nello scar centrale si annida un peduncolo vascolare. All’interno della struttura vi sono epatociti stipati, misti a cellule di Kuppfer, sinusoidi e dotti biliari, come in un fegato normale. Nel contesto della lesione si possono riscontrare aree di necrosi e di emorragia. La lesione è dimensionalmente ed istologicamente stabile nel tempo, non suscettibile quindi di evoluzione neoplastica. Come tale non ha un’indicazione chirurgica, e per questo pone problemi di diagnostica differenziale con l’adenoma, il carcinoma fibrolamellare e l’epatocarcinoma, che hanno indicazioni rigorosamente chirurgiche o comunque ablative. Il problema diagnostico nasce però solo in mancanza degli aspetti tipici delle FNH. La lesione FNH di solito in condizioni basali, sia in T1 che in T2, è scarsamente differenziabile dal parenchima circostante (Fig.5.1), e la possibilità di differenziazione è correlata all’intensità di campo del magnete: quando distinguibile la lesione è moderatamente ipointensa in T1, con possibile presenza di una piccola area di lieve iperintensità e in T2 (da riferire allo scar centrale) (Fig.12). L’acquisizione in T1 out phase, a confronto con quella in phase, può mostrare la lesione con il tipico aspetto dello scar centrale (presente tuttavia soltanto nel 50% dei casi) , che si distingue dal tessuto patologico circostante per la maggiore ipointensità in T1 24
(Fig.5.1,12). Quando visibile lo scar centrale si presenta come una maggiore iperintensità in T2. Questo aspetto non si ritrova in nessuna altra lesione. L’aspetto descritto in T2 può essere ulteriormente esaltato dalla somministrazione di mdc RES specifico, che oltre ad accentuare l’iperintensità dello scar centrale, riduce il segnale sia della lesione che del parenchima sano circostante. Ciò è da ascriversi alla presenza di cellule di Kuppfer nel contesto della lesione. Dopo MDC di tipo interstiziale la lesione si presenta precocemente iperintensa ( con aspetto talvolta a ruota di carro), per poi divenire isointensa con il parenchima sano. Di contro lo scar centrale presenta un comportamento opposto alla lesione, in quanto resta ipointenso in fase precoce, per poi divenire iperintenso in fase venosa, segno che il peduncolo vascolare all’interno dello scar rappresenta lo scarico venoso della lesione. Gli aspetti descritti a proposito del comportamento della scar sia nella acquisizione di base che dopo mdc sono patognomonici. Un ulteriore contributo potrebbe essere dato dall’impiego dei mezzi di contrasto epatobiliari, che pur non fornendo aspetti peculiari nell’FNH, tuttavia possono inquadrare la lesione tra quelle che contengono epatociti. Utilizzando il mdc epatobiliare sembra tipico il comportamento dell’FNH, che presentando un lento wash-out del mdc dagli epatociti, fa riconoscere la lesione nell’acquisizione a 3 ore, allorquando essa si presenta iperintensa rispetto al parenchima circostante. Ciò suggerisce l’opportunità d’impiego di questo mdc sin dall’inizio nel sospetto di un FNH, dal momento che viene consentito di individuare non solo l’enhancement in fase arteriosa ed il successivo decremento del segnale, ma soprattutto l’enhancement a 3 ore dalla somministrazione del mdc, con possibilità di dimostrare anche lo scar ipointenso centrale (Fig.12). Altri contributi potrebbero derivare dall’impiego dei mdc RES specifici. Questi mdc hanno infatti presupposti d’impiego analoghi a quelli della medicina nucleare (la captazione del contrasto superparamagnetico così come dei radiofarmaci di tipo colloidale da parte del fegato) e dovrebbero rendere indistinguibili dal fegato sano la lesione evidenziata all’esame di base, per il fatto che questa capta l’agente di contrasto e riduce egualmente il suo segnale. Tuttavia allo stato attuale sembra che questi presupposti comuni non abbiano consentito risultati paragonabili a quelli della medicina nucleare. 25
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