Appunti di RM - 1a parte - Fegato,vie biliari e pancreas
Appunti di RM - 1a parte - Fegato,vie biliari e pancreas
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Azienda Ospedaliera <strong>di</strong> Rilievo Nazionale e <strong>di</strong> Alta Specializzazione<br />
PP.OO. “Civico e Benfratelli “, “G.Di Cristina”, “M.Ascoli”<br />
P a l e r m o<br />
DIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHE “<br />
Servizio <strong>di</strong> Diag nostica per immagini<br />
e Ra <strong>di</strong>ol ogia int ervent ist ica<br />
Ospedale Civico e Benfratelli<br />
( Primario :Prof. Vincenzo Alessi )<br />
<strong>Appunti</strong> <strong>di</strong><br />
RISONANZA MAGNETICA<br />
Imaging dell’Addome<br />
Te sto- atla nte (con 204 fi gure )<br />
Parte <strong>1a</strong>: F EGA TO,V IE B IL IA R I,P ANCR EA S<br />
Vincen zo Alessi 2008<br />
AP<br />
1
PREMESSA<br />
RISONANZA MAGNETICA<br />
DELL’ADDOME<br />
Per chi ha esperienza <strong>di</strong> tomografia computerizzata dell‟addome<br />
introdursi nello stu<strong>di</strong>o dell‟addome con Risonanza magnetica sarà molto<br />
facile, a con<strong>di</strong>zioni che abbia approfon<strong>di</strong>to preliminarmente le cognizioni <strong>di</strong><br />
fisica, che stanno alla base della formazione del segnale <strong>RM</strong>. Non gli<br />
mancano infatti le conoscenze adeguate <strong>di</strong> anatomia e <strong>di</strong> farmaco<strong>di</strong>namica<br />
dei mezzi <strong>di</strong> contrasto <strong>di</strong> tipo interstiziale.<br />
Volendo esemplificare al massimo, nello stu<strong>di</strong>o dell‟addome<br />
fondamentalmente la <strong>RM</strong> ha in più rispetto alla TC la possibilità <strong>di</strong> acquisire<br />
le immagini in T2, oltre che in T1, e per questo oggi la TC , specie con le<br />
apparecchiature multidettore, si ritiene più che sufficiente a risolvere i<br />
quesiti <strong>di</strong>agnostici, lasciando alla <strong>RM</strong> il ruolo <strong>di</strong> indagine alternativa in caso<br />
<strong>di</strong> controin<strong>di</strong>cazione alle ra<strong>di</strong>azioni ionizzanti ed ai mezzi <strong>di</strong> contrasto<br />
organoiodati.<br />
Lo stu<strong>di</strong>o in T1 senza e con mdc è paragonabile alla TC sia dal punto <strong>di</strong> vista<br />
anatomico che metodologico ed interpretativo, e non da in genere ulteriori<br />
informazioni. Il mezzo <strong>di</strong> contrasto paramagnetico <strong>di</strong> tipo interstiziale ha la<br />
stessa farmaco<strong>di</strong>namica e gli stessi effetti del mezzo <strong>di</strong> contrasto<br />
organoiodato. E pertanto non comporterà alcuna <strong>di</strong>fficoltà per il neofita che<br />
si appresta a questo stu<strong>di</strong>o. Nell‟interpretare l‟immagine in T1 bisognerà<br />
soltanto tener presente che i parenchimi hanno una intensità <strong>di</strong> segnale <strong>di</strong><br />
tipo interme<strong>di</strong>o, i liqui<strong>di</strong> sono spiccatamente ipointensi (alla TC ipodensi) , il<br />
tessuto fibroso meno ipointenso (alla TC <strong>di</strong> densità interme<strong>di</strong>a) , il grasso<br />
invece è iperintenso (alla TC francamente ipodenso). Pertanto la <strong>di</strong>fferenza<br />
2
maggiore tra TC ed <strong>RM</strong> è l‟intensità del segnale del grasso. Inoltre la<br />
presenza <strong>di</strong> alcune sostanze nei liqui<strong>di</strong> (ad es. le proteine) determina un<br />
innalzamento del loro segnale in T1 ed un abbassamento del segnale in T2.<br />
Del che se ne dovrà tener conto nell‟interpretare le immagini relative alle<br />
cisti. Analoghi problemi esistono per l‟interpretazione del sangue, la cui<br />
intensità <strong>di</strong> segnale, come vedremo, cambia in rapporto alla trasformazione<br />
dei prodotti dell‟emoglobina.<br />
Bisogna tener presente che quella in T1 è sostanzialmente un‟immagine a<br />
basso contrasto, il cui impiego è giustificato non già al fine <strong>di</strong> acquisire<br />
informazioni sui dettagli anatomici, quanto sulle mo<strong>di</strong>ficazioni che<br />
l‟immagine subirà dopo la somministrazione del mezzo <strong>di</strong> contrasto, in caso<br />
<strong>di</strong> CE infiammatorio o neoplastico.<br />
La novità per il neofita sta nell‟utilizzazione delle sequenze pesate in T2 che<br />
sono <strong>di</strong> complemento a quelle pesate in T1. L‟immagine in T2 rispetto a<br />
quella in T1 ha un maggior contrasto ed è quin<strong>di</strong> più idonea a stu<strong>di</strong>are la<br />
struttura degli organi (ve<strong>di</strong> ad es. l‟utero). Inoltre dal confronto tra le<br />
immagini in T1 e T2 ne derivano ulteriori informazioni sulla struttura del<br />
tessuto che si esamina. Infatti mentre il segnale dell‟acqua è molto basso in<br />
T1, <strong>di</strong><strong>vie</strong>ne molto alto in T2, il tessuto fibroso non mo<strong>di</strong>fica il segnale nelle<br />
due sequenze (basso), così come il grasso (alto). Cosicché sostanzialmente la<br />
<strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong> segnale tra le immagini in T1 e quelle in T2 <strong>di</strong>pende dal<br />
contenuto in acqua delle strutture anatomiche. Questa valutazione, <strong>di</strong> tipo<br />
analogico consente all‟operatore <strong>di</strong> interpretare le immagini, a <strong>di</strong>fferenza che<br />
in TC dove la valutazione è molto facilitata dalla misurazione elettronica delle<br />
densità. Questa possibilità invece è negata alla <strong>RM</strong>, dove ad es. per valutare<br />
minime <strong>di</strong>fferenze <strong>di</strong> presa <strong>di</strong> contrasto ci si dovrà invece affidare alla<br />
sottrazione tra l‟immagine dopo contrasto e quella <strong>di</strong> base.<br />
Da quanto detto si può dedurre che, visto che l‟immagine in T1 fornisce<br />
scarse informazioni <strong>di</strong> tipo strutturale, l‟acquisizione in T2 deve essere<br />
considerata fondamentale nella <strong>di</strong>agnostica <strong>RM</strong>, perché è quella che ci da i<br />
maggiori dettagli anatomici oltre che morfologici. Questo significa che forse,<br />
in caso <strong>di</strong> mancanza <strong>di</strong> alterazioni anatomiche, si potrebbe rinunciare allo<br />
stu<strong>di</strong>o in T1 (è proprio il caso dell„utero!!!!)., ricorrendovi soltanto in<br />
3
presenza <strong>di</strong> reperti patologici evidenziati in T2, per poter ad es. stabilire<br />
infatti se una iperintensità in T2 è da attribuire a grasso (iperintenso in T1)<br />
o ad acqua (ipointenso in T1), oppure se ad ipointensità in T2 corrisponda<br />
una iperintensità in T1 (sangue). E successivamente, sulla base delle<br />
informazioni ottenute in T1, si potrà valutare l‟opportunità <strong>di</strong> ulteriori<br />
sequenze, come ad es. quelle con soppressione del grasso, o quelle dopo<br />
somministrazione del mezzo <strong>di</strong> contrasto.<br />
La possibilità <strong>di</strong> utilizzare sequenze con soppressione del grasso rappresenta<br />
una novità per il neofita. Con queste sequenze si ottiene la possibilità<br />
annullare il segnale iperintenso del grasso, sia in T1 che in T2., in modo da<br />
<strong>di</strong>mostrare che una iperintensità in T1 e T2 (tipica del grasso o del sangue)<br />
sia grasso o sangue, abbassandosi il segnale nel primo caso e rimanendo<br />
invariato nel secondo caso. Nel <strong>pancreas</strong> l‟utilizzazione della saturazione del<br />
grasso in T1 consente <strong>di</strong> esaltare il contrasto tra l‟organo e le strutture<br />
circostanti e <strong>di</strong> <strong>di</strong>fferenziare il tessuto normale (relativamente iperintenso)<br />
da quello che ha subito una involuzione fibrotica (relativamente ipointenso).<br />
Nel surrene la soppressione del grasso consente <strong>di</strong> <strong>di</strong>mostrare la presenza <strong>di</strong><br />
una lesione, caratteristica dei tumori benigni rispetto ai maligni.<br />
Altra novità è la possibilità <strong>di</strong> effettuare acquisizioni cosiddette in fase ed in<br />
contrasto <strong>di</strong> fase in T1 mo<strong>di</strong>ficando alcuni parametri della sequenza. Si<br />
ottiene una sorta <strong>di</strong> soppressione del grasso che consente <strong>di</strong> <strong>di</strong>mostrare in<br />
alcuni processi neoplastici se la lesione ha un contenuto in grasso ed è<br />
quin<strong>di</strong> benigna, come nel caso degli adenomi surrenalici.<br />
Altre novità derivano dai mezzi <strong>di</strong> contrasto. Ci si riferisce fondamentalmente<br />
a quelli epato<strong>biliari</strong>(da utilizzare in T1) ed a quelli RES-specifici(da utilizzare<br />
in T2). Con i primi si può effettuare uno stu<strong>di</strong>o delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> <strong>di</strong> calibro<br />
normale (nel caso <strong>di</strong> ostruzione invece i risultati sono scarsi). Inoltre, data la<br />
loro maggiore persistenza negli epatociti si può eseguire uno stu<strong>di</strong>o ritardato,<br />
molto valido nella quantizzazione delle lesioni metastatiche (che non<br />
contengono epatociti e non captano il mdc) . Con i secon<strong>di</strong> (mdc captati dal<br />
sistema reticolo-istiocitario, determinanti un drastico abbassamento del<br />
segnale in T2 del tessuto normale) si ottiene una esaltazione del contrasto<br />
tra parenchima reso ipointenso e qualsiasi lesione non contenga cellule <strong>di</strong><br />
Kuppfer (ad es. le metastasi), oppure si ottiene un abbassamento del segnale<br />
4
in T2 anche n lesioni che contengono cellule <strong>di</strong> Kuppfer (ad l‟iperplasia<br />
nodulare focale).<br />
Nessuna <strong>di</strong>fferenza tra TC ed <strong>RM</strong> nelle procedure angiografiche, che come in<br />
TC si basano sulla somministrazione a bolo <strong>di</strong> mezzo <strong>di</strong> contrasto e sulla<br />
elaborazione MIP delle immagino ottenute.<br />
AA: nel consultare questi appunti si consiglia <strong>di</strong> soffermarsi attentamente sulle<br />
immagini in modo da prendere confidenza non tanto sull’anatomia, che è già<br />
ben nota, ma sul segnale delle strutture anatomiche normali e patologiche.<br />
<strong>RM</strong> FEGATO E DELLE VIE BILIARI<br />
I problemi tecnici e metodologici nella <strong>RM</strong> del fegato sono comuni a quelli<br />
relativi allo stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> organi che possono presentare artefatti da movimenti respiratori<br />
e car<strong>di</strong>aci. In realtà lo stu<strong>di</strong>o del fegato è possibile nella misura in cui si utilizzano<br />
macchine adeguate, che consentano un più favorevole rapporto segnale/rumore e un<br />
adeguato contrasto (macchine ad elevata intensità del campo magnetico ed<br />
omogeneità <strong>di</strong> campo) e la possibilità <strong>di</strong> ottenere immagini praticamente prive da<br />
artefatti da movimento me<strong>di</strong>ante gra<strong>di</strong>enti <strong>di</strong> potenza elevata, tali da consentire<br />
l’impiego delle sequenze veloci ed ultraveloci, ad esempio le Gra<strong>di</strong>ent-echo (GE) e le<br />
Fast e le Turbo Spin Echo (FSE ed TSE), che consentono acquisizioni in T1 in tempi<br />
compatibili con l’apnea. Ed anche con le sequenze T2 oggi è possibile ottenere<br />
immagini in tempi brevi (ad es. le cosiddette sequenze multishot Haste).<br />
I risultati <strong>di</strong>pendono fondamentalmente dalla tecnica <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o e della<br />
ottimizzazione dei protocolli. Dato l’ampio spettro <strong>di</strong> sequenze consentito dalle<br />
macchine più evolute e sofisticate, si potrebbe essere tentati <strong>di</strong> vagare nella giungla<br />
<strong>di</strong> queste sequenze, vanificando <strong>di</strong> fatto quanto è possibile ottenere dalla<br />
velocizzazione delle acquisizioni (la rapi<strong>di</strong>tà dell’esame), ed in sostanza producendo<br />
5
un eccessivo ed ingiustificato allungamento delle indagini, che <strong>di</strong>ventano intollerabili<br />
per il paziente.<br />
Bisogna avere la consapevolezza che l’indagine <strong>RM</strong> normalmente segue altre<br />
procedure, quali l’ecografia e la TC, e non può dunque che essere un’indagine che<br />
ricerchi semplicemente aspetti non evidenziati con le altre meto<strong>di</strong>che (ad es. lo<br />
stu<strong>di</strong>o con contrasto in <strong>RM</strong> non deve mirare ad acquisire informazioni sulla modalità<br />
<strong>di</strong> enhancement che risultino essere identiche a quelle già evidenziate con una TC,<br />
come nel caso dell’angioma). Pertanto in qualsiasi caso la <strong>RM</strong> deve essere<br />
effettuata quando con questa meto<strong>di</strong>ca si abbia la possibilità <strong>di</strong> evidenziare nuovi<br />
aspetti che servano ad avere una migliore caratterizzazione della lesione che si<br />
vuole stu<strong>di</strong>are (ad es. una migliore definizione delle componenti strutturali <strong>di</strong> una<br />
lesione, liquide, fibrose,emorragiche,a<strong>di</strong>pose, etc., che possa essere <strong>di</strong> qualche<br />
utilità ai fini <strong>di</strong>agnostici), oppure una maggiore possibilità <strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduazione e<br />
localizzazione delle lesioni. Cosi che l’impiego dei mezzi <strong>di</strong> contrasto, soprattutto<br />
quelli cosiddetti epatospecifici ( a localizzazione epatocitaria o reticoloistiocitaria),<br />
può essere proposto solo se è in grado <strong>di</strong> dare un ulteriore contributo sia ai fini della<br />
in<strong>di</strong>viduazione delle lesioni, sia per quanto riguarda la loro caratterizzazione.<br />
Per quanto riguarda lo stu<strong>di</strong>o delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong>, non v’è dubbio che la possibilità<br />
<strong>di</strong> visualizzare queste strutture senza far ricorso al mezzo <strong>di</strong> contrasto (che in<br />
ra<strong>di</strong>o<strong>di</strong>agnostica non è più <strong>di</strong>sponibile ) ha prospettive ed applicazioni <strong>di</strong> notevole<br />
interesse.<br />
PROTOCOLLI DI STUDIO DEL FEGATO<br />
1.Stu<strong>di</strong>o in respirazione spontanea :<br />
a) con sincronizzazione dell’acquisizione alla fase d’intervallo tra<br />
espirazione ed inspirazione ( tecnica prospettica )<br />
b) senza sincronizzazione ma con rior<strong>di</strong>no retrospettivo dei dati nello<br />
spazio K (non si può tuttavia usare con le sequenze veloci)<br />
6
Con questo protocollo si possono acquisire immagini utilizzando le classiche<br />
sequenze SE T1 e T2 pesate :<br />
T1 : TR 300-500 ms TE : il minimo consentito dall’apparecchiatura: ad es. 5 ms<br />
T2 : TR 2000-3000 ms TE : 60-140 ms<br />
In realtà le SE T2 non vengono utilizzate in quanto presentano tempi <strong>di</strong> acquisizione<br />
molto lunghi (10-15’) e <strong>di</strong>fficilmente potrebbero essere esenti da artefatti da<br />
movimento. Al loro posto, nelle acquisizione in respirazione spontanea, possono<br />
essere utilizzate le sequenze Turbo e Fast Spin echo multishot, nelle quali dopo ogni<br />
TR vengono inviati più <strong>di</strong> un impulso, il che consente ( a secondo del numero degli<br />
impulsi che si decide <strong>di</strong> dare) <strong>di</strong> ridurre drasticamente il numero dei TR e dei relativi<br />
tempi che questi comportano.<br />
La riduzione dei tempi <strong>di</strong> acquisizione è proporzionale al numero <strong>di</strong> impulsi utilizzati<br />
in un TR (anche <strong>di</strong> 32 volte rispetto ai 10’ <strong>di</strong> una classica SE T2) e consente <strong>di</strong><br />
utilizzare matrici più elevate e <strong>di</strong> migliorare la qualità dell’immagine.<br />
Ovviamente la necessità <strong>di</strong> utilizzare la sincronizzazione con le FSE e le TSE <strong>vie</strong>ne<br />
meno nella misura in cui si utilizzano fattori turbo (numero <strong>di</strong> impulsi tra due TR) più<br />
o meno elevati, che rendono più o meno necessario il ricorso alla sincronizzazione,<br />
piuttosto che l’esecuzione dell’acquisizione in apnea.<br />
2.Stu<strong>di</strong>o in apnea<br />
E’ la tecnica oggi più usata se si <strong>di</strong>spone <strong>di</strong> sequenze veloci o<br />
ultraveloci, in grado da effettuare l’acquisizione nell’arco <strong>di</strong> 15-20 sec (come in una<br />
TC spirale)<br />
2a.Stu<strong>di</strong>o in T1 : vengono utilizzate le sequenze GE (o Flash) (nella<br />
nostra machina è denominata RF Fast) con i seguenti parametri : TR < 150-175<br />
ms , TE < 10 ms ( ad es. 4,2 ms ), FA 80-90° : tempo <strong>di</strong> acquisizione <strong>di</strong> 15-20<br />
secon<strong>di</strong> (per 12-15 sezioni). (ve<strong>di</strong> fig.1)<br />
Questo stu<strong>di</strong>o <strong>vie</strong>ne eseguito <strong>di</strong> base e dopo MDC.<br />
7
Altra possibilità è data dalla sequenza RF Fast con soppressione del grasso, con<br />
la quale è possibile la caratterizzazione <strong>di</strong> una lesione iperintensa all’esame <strong>di</strong> base,<br />
della quale si sospetti una componente a<strong>di</strong>posa (Fig.1b).<br />
8
Un altro modo <strong>di</strong> <strong>di</strong>mostrare la natura a<strong>di</strong>posa <strong>di</strong> una lesione è l’utilizzo <strong>di</strong> sequenze<br />
cosiddette in phase ed out phase. Trattasi <strong>di</strong> sequenze in cui il segnale in una (in<br />
phase) è data dalla somma del segnale dell’acqua e del grasso, e nell’altra (out<br />
phase) dalla <strong>di</strong>fferenza tra questi due segnali. Il risultato è che in caso <strong>di</strong> componente<br />
a<strong>di</strong>posa da steatosi focale il segnale si abbassa passando dalla prima alla seconda<br />
sequenza(Fig.1c), mentre nelle lesioni che non contengono grasso intracellulare,<br />
neoplastiche o metastatiche, av<strong>vie</strong>ne il contrario (fig.5.1)<br />
2b.Stu<strong>di</strong>o in T2 : vengono utilizzate le sequenze Fast SE single shot (un solo<br />
impulso iniziale a TR infinito e multipli TE quanti sono i passi <strong>di</strong> co<strong>di</strong>fica <strong>di</strong> una riga<br />
dello spazio K) (Fig.2). Il tempo <strong>di</strong> acquisizione è <strong>di</strong> 1 sec. per ogni strato, in pratica<br />
poco meno della sequenza GE T1 1 .<br />
1 La sequenza GE T2 non può essere utilizzata nell’acquisizione in apnea perché avrebbe un tempo<br />
complessivo troppo lungo in rapporto alla lunga durata del TR e del TE che caratterizza la pesatura in T2.<br />
9
Questa sequenza presenta l’inconveniente della iperintensità del tessuto a<strong>di</strong>poso che<br />
potrebbe ridurre la visibilità delle lesioni, specie quelle sottoglissoniane. Per ovviare a<br />
questo inconveniente si può ricorrere alla soppressione del segnale del grasso, e<br />
quin<strong>di</strong> adoperare la sequenza Fast SE STIR T2 (fig.3 ) .<br />
Questa sequenza, essendo caratterizzata, come ben sappiamo, dall’abbassamento<br />
del segnale del parenchima epatico, <strong>di</strong> fatto aumenta il contrasto tra il parenchima e<br />
l’eventuale lesione. L’effetto è simile a quanto si ottiene con le out-phase.<br />
10
Fig.4. Risultato analogo a quello della figura 3 utilizzando una sequenza che impiega<br />
una <strong>di</strong>versa modalità <strong>di</strong> soppressione del grasso, ovvero la saturazione spettrale del<br />
segnale (FSE Fat Sat), migliorando la <strong>di</strong>mostrazione della lesione.<br />
In sostanza gli stu<strong>di</strong> in apnea prevedono le seguenti sequenze:<br />
GE T1 (RF Fast) + FSE T2 o FSE STIR o FSE Fat sat<br />
oppure RF Fast in phase ed out phase<br />
3.Stu<strong>di</strong>o senza contrasto : trattandosi <strong>di</strong> immagini statiche si deve cercare il miglior<br />
compromesso tra risoluzione, contrasto e tempi <strong>di</strong> acquisizione, cercando <strong>di</strong> ridurre<br />
al minimo gli artefatti da movimento. Quin<strong>di</strong> è possibile utilizzare tanto sequenze<br />
lente purchè in sincronizzazione, tanto le sequenze veloci. Lo stu<strong>di</strong>o si basa<br />
sull’acquisizione in T1 (RFFast) ed in T2 (Fast Spin-Echo).<br />
4.Su<strong>di</strong>o con mezzi <strong>di</strong> contrasto<br />
4a MDC interstiziale (GD DTPA) . Si tratta <strong>di</strong> un agente <strong>di</strong> contrasto che riduce il T1<br />
dei tessuti dove si <strong>di</strong>ffonde, aumentandone l’intensità del segnale (iperintensità). I<br />
11
suoi meccanismi <strong>di</strong> <strong>di</strong>ffusione sono molto simili a quelli dei mezzi <strong>di</strong> contrasto<br />
organoiodati. (Fig. 1)<br />
L’acquisizione dopo somministrazione <strong>di</strong> MDC interstiziale, analogamente a quanto<br />
av<strong>vie</strong>ne per la TC, deve essere <strong>di</strong> tipo veloce, in modo da coglierne le <strong>di</strong>verse fasi.<br />
Sostanzialmente la sequenza impiegata è la RF Fast T1 da utilizzare anche per<br />
effettuare l’esame <strong>di</strong> base.<br />
Dose : 0,1 mml/Kg alla velocità <strong>di</strong> 1-2 ml/sec.<br />
4b MDC epatobiliare (GD Bopta o Multihance). Si tratta <strong>di</strong> agenti rilassanti T1<br />
caratterizzati dalla captazione epatocitaria e la escrezione biliare.<br />
Nel caso del Multihance il mdc persiste negli epatociti dura fino a 2 ore<br />
(consentendo quin<strong>di</strong> l’impiego <strong>di</strong> sequenze meno veloci), durante la quale il<br />
parenchima normale del fegato <strong>di</strong><strong>vie</strong>ne iperintensa. Il miglior rapporto tra<br />
l’enhancement del parenchima e le lesioni (che se non contengono epatociti restano<br />
ipointense) si raggiunge tra 60’ e 90’(Fig.5)<br />
La somministrazione a bolo <strong>di</strong> Multihance (Bracco) e l’acquisizione precoce, con<br />
sequenze adeguate, consente lo stu<strong>di</strong>o della fase vascolare della <strong>di</strong>ffusione della<br />
sostanza.<br />
Di norma si utilizza la sequenza RF FAST T1W con la quale si ottengono ottime<br />
immagini del parenchima epatico, con un notevole contrasto rispetto alle aree<br />
lesionali.<br />
12
Probabilmente questi mezzi <strong>di</strong> contrasto soppianteranno definitivamente quelli <strong>di</strong> tipo<br />
interstiziale (troppo simili nella farmaco<strong>di</strong>namica e nel tipo d’informazione a quelli<br />
della TC,che <strong>di</strong> solito è preliminare alla <strong>RM</strong>), specie la dove sia necessario definire<br />
con precisare la presenza ed il numero delle lesioni. Dato il meccanismo <strong>di</strong><br />
captazione epatocellulare questi agenti <strong>di</strong> contrasto potrebbero essere utilizzati nella<br />
<strong>di</strong>fferenziazione delle lesioni che contengono epatociti ( la iperplasia nodulare focale,<br />
il nodulo <strong>di</strong> rigenerazione,l’iperplasia adenomatosa,l’adenoma e l’epatocarcinoma) da<br />
lesioni prive <strong>di</strong> epatociti (le metastasi). Ciò perché, a <strong>di</strong>fferenza delle metastasi, le<br />
lesioni che contengono epatociti finiscono per captare il contrasto ed a ritenerlo più a<br />
lungo del parenchima sano (lento wash out), sicchè nelle fasi tar<strong>di</strong>ve (dopo ore)<br />
l’intensità del segnale nelle lesioni risulta più elevata che nel parenchima sano.<br />
(fig.5.1).<br />
Dose : 0,05 mml/Kg <strong>di</strong> peso corporeo, a bolo o per infusione a seconda che<br />
interessino informazioni sulla fase vascolare. Per lo stu<strong>di</strong>o del parenchima<br />
l’acquisizione deve avvenire dopo 1 ora.<br />
*<br />
*artefatto<br />
4c MDC RES specifico (Feo) . Questi agenti <strong>di</strong> contrasto si fissano nelle cellule <strong>di</strong><br />
Kuppfer del fegato sano e nelle lesioni che contengono cellule <strong>di</strong> Kuppfer ( iperplasia<br />
13
nodulare focale). Si tratta <strong>di</strong> agenti T2 rilassanti (superparamagnetici), che provocano<br />
una riduzione del segnale nei siti <strong>di</strong> captazione, aumentando <strong>di</strong> fatto il contrasto tra il<br />
fegato sano e le lesioni che non contengono queste cellule (Fig.6)<br />
Le sequenze da utilizzare sono quelle pesate in T2, convenzionali (SE) o veloci(TSE<br />
FSE, GE).Tra queste quelle che sono più sensibili sono le GE.<br />
Il contrasto tra la lesione ed il parenchima può essere ulteriormente migliorato<br />
utilizzando anche la soppressione del grasso (sequenza TSE STIR T2)<br />
14
LESIONI EPATICHE BENIGNE ( <strong>di</strong>ffuse )<br />
STEATOSI EPATICA<br />
Non rappresenta, nella forma <strong>di</strong>ffusa; un’in<strong>di</strong>cazione all’esame <strong>RM</strong>, dal<br />
momento che l’<strong>RM</strong> “vede” male il grasso intracellulare, e non per<strong>vie</strong>ne agli stessi<br />
risultati della Ecografia (in termini <strong>di</strong> sensibilità) e della TC (in termini <strong>di</strong><br />
quantizzazione), specie nel caso <strong>di</strong> aree steatosiche focali o <strong>di</strong> aree indenni da<br />
steatosi, che possono simulare lesioni <strong>di</strong> altra natura.<br />
Il grasso intracellulare della steatosi ha infatti un T1 breve e dunque ad una pesatura<br />
in T1 si ha una modesta iperintensità del fegato, che però è <strong>di</strong>fficilmente valutabile.<br />
Pertanto è molto probabile che ci si trovi comunque <strong>di</strong> fronte ad una negatività del<br />
quadro <strong>RM</strong>, che tuttavia, a fronte <strong>di</strong> una positività delle altre meto<strong>di</strong>che (eco e TC),<br />
potrebbe avere il valore <strong>di</strong> avallare la presenza <strong>di</strong> aree <strong>di</strong> steatosi focale o <strong>di</strong> aree<br />
focali <strong>di</strong> risparmio da steatosi. In realtà il protocollo che normalmente utilizziamo,<br />
basantesi sul confronto tra i reperti Eco (iperecogenicità ETG + ipodensità TC nei foci<br />
<strong>di</strong> steatosi, ipoecogenicità ETG+ normodensità TC nelle aree indenni) è sicuramente<br />
affidabile e conclusivo, tanto da non richiedere il ricorso alla <strong>RM</strong>.<br />
Vi sono comunque sequenze GE cosiddette in fase o in contrasto <strong>di</strong> fase(out<br />
phase), con le quali le aree steatosiche si presentano rispettivamente iperintensa ed<br />
ipointense rispetto al parenchima sano. Questa tecnica si basa sulla adozione <strong>di</strong> un<br />
adeguati valori <strong>di</strong> TE utilizzando apparecchi ad alta intensità <strong>di</strong> campo ( tra 2,2 ms,in<br />
phase e 4,3ms out phase). Ma non si sa quanto valga la pena utilizzarle (Fig.1c).<br />
15
Ruolo delle meto<strong>di</strong>che<br />
- protocolli <strong>di</strong>agnostici -<br />
ETG Riconoscimento<br />
Steatosi <strong>di</strong>ffusa<br />
TC<br />
smdc<br />
Forme pseudoneoplastiche<br />
Skip area<br />
atipica<br />
Quantizzazione<br />
follow-up caratterizzazione<br />
Steatosi focale<br />
Steatosi focale<br />
atipica<br />
<strong>RM</strong>N smdc<br />
Fat sat<br />
<strong>RM</strong>N mdc<br />
ETG TC <strong>RM</strong>N<br />
16
EMOCROMATOSI<br />
L’accumulo <strong>di</strong> Fe abbassa fondamentalmente il T2 , ed in misura minore il T1<br />
(analogamente a quanto av<strong>vie</strong>ne dopo la somministrazione del FeO come agente <strong>di</strong><br />
contrasto).<br />
Nelle sequenze T2 il fegato emocromatosico si presenta ipointenso, <strong>di</strong>ffusamente o<br />
focalmente, ed in misura variabile a seconda del grado <strong>di</strong> accumulo. Soltanto nelle<br />
forme gravi l’ipointensità è visibile anche nelle sequenze pesate in T1. Data la<br />
<strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> valutare con l’<strong>RM</strong> in assoluto il segnale del fegato, per questa valutazione<br />
occorre basarsi sul confronto tra i segnali del fegato e quelli della milza.<br />
Pur essendo allo stu<strong>di</strong>o meto<strong>di</strong> <strong>di</strong> quantificazione <strong>RM</strong> (misura della suscettibilità<br />
magnetica con un magnetometro), tuttavia allo stato attuale la correlazione tra la<br />
quantità <strong>di</strong> ferro intracellulare (me<strong>di</strong>ante biopsia) ed i dati densitometrici dell’imaging<br />
è possibile solo con la TC, anche se si tratta <strong>di</strong> una valutazione molto<br />
approssimativa. Infatti i dati densitometrici della TC sono più o meno falsati dalla<br />
variabile presenza <strong>di</strong> una componente fibrotica o edematosa nel parenchima<br />
emocromatosico.<br />
Fig.7. Emocromatosi.Sequenza T2 : notevole abbassamento del segnale del<br />
parenchima epatico da accumulo <strong>di</strong> ferro, con presenza <strong>di</strong> nodulo <strong>di</strong> HGC.<br />
17
MORBO DI WILSON<br />
Si tratta <strong>di</strong> un accumulo <strong>di</strong> rame nel fegato a causa della <strong>di</strong>fettosa sintesi della<br />
ceruloplasmina, responsabile del trasporto del Fe in circolo.<br />
Questa con<strong>di</strong>zione non è svelabile né alla ETG né alla TC.<br />
Anche la <strong>RM</strong> non fornisce reperti significativi nonostante il rame sia dotato <strong>di</strong> effetto<br />
superparamagnetico, e per ciò stesso dovrebbe abbassare l’intensità del segnale del<br />
parenchima, almeno nelle sequenze T2 pesate.<br />
SINDROME DI BUDD-CHIARI<br />
Nessuna ulteriore informazione rispetto a quanto sia possibile ottenere con la<br />
TC( basale e dopo contrasto : alterazioni parenchimali ) e con l’eco-CD (alterazioni<br />
dei vasi venosi intraparenchimali).<br />
L’angio-<strong>RM</strong> potrebbe essere utile per ottenere una visione d’insieme del sistema<br />
vascolare non, per <strong>di</strong>mostrare le cause <strong>di</strong> ostruzione al livello della vena cava<br />
inferiore (trombi, membrane o altro ) e la presenza <strong>di</strong> circoli collaterali.<br />
EPATITI<br />
Nessuna in<strong>di</strong>cazione nelle forme croniche, sia per quanto riguarda i segni<br />
intraparenchimali, sia per quanto riguarda i segni associati ed accessori (ipertensione<br />
portale, splenomegalia, ascite). Forse qualche utilità nello stu<strong>di</strong>o dei circoli collaterali.<br />
Scarsa in<strong>di</strong>cazione nelle forme acute, dove la riduzione dei tempi <strong>di</strong><br />
rilassamento T1 e T2, a causa dell’edema infiammatorio, con riduzione del segnale<br />
in T1 ed accentuazione in T2, in pratica sono scarsamente percepibili ed utilizzabili ai<br />
fini <strong>di</strong>agnostici.<br />
CIRROSI<br />
Vale il <strong>di</strong>scorso precedentemente fatto per le epatiti croniche. E’ comunque da<br />
segnalare un aspetto ritenuto significativo, consistente nella possibilità <strong>di</strong> <strong>di</strong>mostrare,<br />
soltanto nelle forme gravi, una iperintensità parenchimale da infiltrazione lipi<strong>di</strong>ca del<br />
fegato, che risulta anche aumentato <strong>di</strong> volume. Tale con<strong>di</strong>zione forse potrebbe<br />
18
essere rilevata anche alla TC, ma , a mio avviso, non costituisce <strong>di</strong> per se<br />
un’in<strong>di</strong>cazione all’esecuzione <strong>di</strong> un esame <strong>RM</strong>.<br />
Si ammette che la <strong>RM</strong> abbia una maggiore possibilità <strong>di</strong> <strong>di</strong>mostrare i noduli <strong>di</strong><br />
rigenerazione (Fig.8). Alla TC detti noduli possono presentarsi moderatamente<br />
iperintensi all’esame <strong>di</strong> base. Nelle sequenze pesate T2 (maggior contrasto) sia SE<br />
che GE alcuni noduli contenenti emosiderina (la cui frequenza è del 25%) sono<br />
visibili perché ipointensi.<br />
CISTI<br />
LESIONI EPATICHE BENIGNE ( focali )<br />
Conosciamo bene le caratteristiche morfologiche delle cisti (pareti regolari e<br />
contenuto liquido).<br />
Il contenuto liquido (T1 e T2 lunghi) fa si che la lesione appare fortemente ipointensa<br />
in T1 e fortemente iperintensa in T2. (Fig.2a)<br />
Il grado <strong>di</strong> ipointensità marcata ed omogenea in T1 è <strong>di</strong> per se inequivocabile, tanto<br />
da chiedersi quanto sia necessaria l’ulteriore pesatura in T2 per la <strong>di</strong>agnosi. Lo<br />
stu<strong>di</strong>o con mdc è invece sempre necessario per escludere che trattasi <strong>di</strong> angioma.<br />
19
Se il contenuto è emorragico il segnale si mo<strong>di</strong>fica in rapporto alle varie fasi <strong>di</strong><br />
degradazione dell’emoglobina (iperintensità T1 e T2 da emoglobina nel<br />
sanguinamento precoce, ipointensità da emosiderina in T1 e T2 ), permettendo <strong>di</strong><br />
valutare l’età del sanguinamento.<br />
Ovviamente nelle cisti non vi è enhacement dopo MDC. Inoltre la <strong>RM</strong> non <strong>di</strong>mostra le<br />
calcificazioni parietali.<br />
E’ da ricordare in caso <strong>di</strong> cisti multiple, spesso vi è la coesistenza <strong>di</strong> cisti a carico<br />
della milza e dei reni (policistosi epato-renale). Le cisti epatiche però in genere sono<br />
<strong>di</strong> tipo sieroso, mentre quelle renali hanno aspetto multiforme , potendo avere un<br />
contenuto emorragico o proteico. (Fig.93)<br />
Nella cisti da echinococco la <strong>di</strong>agnosi si basa sugli aspetti multiloculari e sulla<br />
<strong>di</strong>mostrazione <strong>di</strong> una membrana (pericistio), <strong>di</strong> spessore fino a 4 mm, che è tessuta<br />
da connettivo fibroso (T1 lungo e T2 breve ) che appare alla <strong>RM</strong> ipointensa sia in T1<br />
che in T2. (fig.9A).<br />
Fig.9A - CISTI IDATIDEA. Acquisizione in T2. Presenza <strong>di</strong> parete<br />
ipointensa (fibrosa) e contenuto iperintenso <strong>di</strong>somogeneo.<br />
Un aspetto particolare si riscontra nella micropolicistosi epatica. Si tratta in<br />
realtà <strong>di</strong> una amartomatosi nella quale sono presenti numerose immagini cistiche<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>mensioni millimetriche, per la cui valutazione ci si può valere <strong>di</strong> una<br />
rappresentazione panoramica me<strong>di</strong>ante CP<strong>RM</strong>. (Fig.9B). Spesso vi si associano<br />
immagini analoghe in sede renale e pancreatica<br />
20
ASCESSO<br />
Fig.9B . AMARTOMATOSI EPATICA (m. <strong>di</strong> Von Meyenburg) .<br />
CP<strong>RM</strong>:numerose cisti <strong>di</strong> <strong>di</strong>mensioni millimetriche (frecce).<br />
Come nella TC l’ascesso si <strong>di</strong>fferenzia dalla cisti per la irregolarità delle sue<br />
pareti, ben visibile in T1. In T2 tuttavia si osserva un aspetto caratteristico della<br />
parete, che è composta da uno strato interno ipointenso, e da un alone esterno<br />
iperintenso determinato dall’edema parenchimale circostante la raccolta La<br />
somministrazione <strong>di</strong> MDC interstiziale <strong>di</strong>mostra un enhancement della parete:<br />
Questa però manca nell’ascesso amebico.<br />
L’evoluzione fibrocicatriziale dell’ascesso <strong>vie</strong>ne documentata dalla scomparsa delle<br />
iperintensità T2 della raccolta ascessuale, al cui posto resta un’area ipointensa T2<br />
(fibrosi.)<br />
21
ANGIOMA<br />
A titolo esemplificativo l’angioma ha un comportamento <strong>RM</strong> simile alla cisti,<br />
<strong>di</strong>fferendone soltanto per l’aspetto dei margini : T1 e T2 lunghi e quin<strong>di</strong> spiccata<br />
ipointensità in T1 e spiccata iperintensità in T2. Negli angiomi l’iperintensità in T2<br />
<strong>vie</strong>ne tipicamente mantenuta elevata anche in caso <strong>di</strong> aumento della pesatura T2<br />
(TE>120 ms). Ma questi aspetti li ritroviamo ugualmente nelle metastasi<br />
ipervascolarizzate.<br />
Il ricorso alla somministrazione del MDC <strong>di</strong> tipo interstiziale (Ga.DTPA)<br />
ripropone gli aspetti già conosciuti alla TC (enhancement nodulare periferico precoce<br />
con successivo riempimento centripeto, possibilità <strong>di</strong> aree centrali <strong>di</strong> mancato<br />
enhacement da fibrosi o trombosi) (fig.10 e 10b). Le stesse sono le problematiche<br />
<strong>di</strong>agnostiche (in<strong>di</strong>stiguibilità dalle metastasi ipervascolari qualora l’enhancement sia<br />
precocemente omogeneo).<br />
22
Un aspetto particolare, che attualmente <strong>vie</strong>ne ritenuto patognomonico si osserva<br />
paragonando le immagini T2 pesate prima e dopo somministrazione <strong>di</strong> MDC RES<br />
specifico (superparamagnetico) : nelle immagini T2 dopo mdc si osserva una <strong>di</strong>screta<br />
riduzione del segnale nell’angioma che può spiegarsi con una captazione dell’agente<br />
<strong>di</strong> contrasto da <strong>parte</strong> delle cellule reticoloendoteliali dell’angioma (Fig.11).<br />
23
Sembra infatti che questo comportamento non si osservi negli epatocarcinomi e nelle<br />
metastasi ipervascolari. Sicchè questo proce<strong>di</strong>mento potrebbe rappresentare un utile<br />
contributo alla <strong>di</strong>agnosi.<br />
Probabilmente , per un uso razionale delle meto<strong>di</strong>che, si dovrebbe operare nel modo<br />
seguente :<br />
a) sospetto ecografico <strong>di</strong> grosso angioma TAC senza e con mdc alla<br />
ricerca del tipico comportamento dell'angioma<br />
b) sospetto ecografico <strong>di</strong> piccolo angioma <strong>RM</strong>N T1+T2 seguita da stu<strong>di</strong>o<br />
con RES in T1 e T2.<br />
c) Enhacement TC atipico (precoce omogeneità) <strong>RM</strong>N T1 e T2 seguita<br />
da RES in T1 e T2.<br />
IPERPLASIA NODULARE FOCALE (FNH)<br />
Ricor<strong>di</strong>amo il nesso tra questa lesione ed il sesso femminile, l’età (20-50 anni),<br />
e l’assunzione prolungata <strong>di</strong> estroprogestinici.<br />
La lesione ha una struttura stellata con tralci <strong>di</strong> tessuto connettivo che dal centro,<br />
dove esiste una sorta <strong>di</strong> cicatrice (scar) si irra<strong>di</strong>a verso la periferia. Nello scar<br />
centrale si annida un peduncolo vascolare. All’interno della struttura vi sono epatociti<br />
stipati, misti a cellule <strong>di</strong> Kuppfer, sinusoi<strong>di</strong> e dotti <strong>biliari</strong>, come in un fegato normale.<br />
Nel contesto della lesione si possono riscontrare aree <strong>di</strong> necrosi e <strong>di</strong> emorragia.<br />
La lesione è <strong>di</strong>mensionalmente ed istologicamente stabile nel tempo, non suscettibile<br />
quin<strong>di</strong> <strong>di</strong> evoluzione neoplastica. Come tale non ha un’in<strong>di</strong>cazione chirurgica, e per<br />
questo pone problemi <strong>di</strong> <strong>di</strong>agnostica <strong>di</strong>fferenziale con l’adenoma, il carcinoma<br />
fibrolamellare e l’epatocarcinoma, che hanno in<strong>di</strong>cazioni rigorosamente chirurgiche o<br />
comunque ablative.<br />
Il problema <strong>di</strong>agnostico nasce però solo in mancanza degli aspetti tipici delle FNH.<br />
La lesione FNH <strong>di</strong> solito in con<strong>di</strong>zioni basali, sia in T1 che in T2, è scarsamente<br />
<strong>di</strong>fferenziabile dal parenchima circostante (Fig.5.1), e la possibilità <strong>di</strong> <strong>di</strong>fferenziazione<br />
è correlata all’intensità <strong>di</strong> campo del magnete: quando <strong>di</strong>stinguibile la lesione è<br />
moderatamente ipointensa in T1, con possibile presenza <strong>di</strong> una piccola area <strong>di</strong> lieve<br />
iperintensità e in T2 (da riferire allo scar centrale) (Fig.12). L’acquisizione in T1 out<br />
phase, a confronto con quella in phase, può mostrare la lesione con il tipico<br />
aspetto dello scar centrale (presente tuttavia soltanto nel 50% dei casi) , che si<br />
<strong>di</strong>stingue dal tessuto patologico circostante per la maggiore ipointensità in T1<br />
24
(Fig.5.1,12). Quando visibile lo scar centrale si presenta come una maggiore<br />
iperintensità in T2. Questo aspetto non si ritrova in nessuna altra lesione. L’aspetto<br />
descritto in T2 può essere ulteriormente esaltato dalla somministrazione <strong>di</strong> mdc RES<br />
specifico, che oltre ad accentuare l’iperintensità dello scar centrale, riduce il segnale<br />
sia della lesione che del parenchima sano circostante. Ciò è da ascriversi alla<br />
presenza <strong>di</strong> cellule <strong>di</strong> Kuppfer nel contesto della lesione.<br />
Dopo MDC <strong>di</strong> tipo interstiziale la lesione si presenta precocemente iperintensa ( con<br />
aspetto talvolta a ruota <strong>di</strong> carro), per poi <strong>di</strong>venire isointensa con il parenchima sano.<br />
Di contro lo scar centrale presenta un comportamento opposto alla lesione, in quanto<br />
resta ipointenso in fase precoce, per poi <strong>di</strong>venire iperintenso in fase venosa, segno<br />
che il peduncolo vascolare all’interno dello scar rappresenta lo scarico venoso della<br />
lesione.<br />
Gli aspetti descritti a proposito del comportamento della scar sia nella acquisizione <strong>di</strong><br />
base che dopo mdc sono patognomonici.<br />
Un ulteriore contributo potrebbe essere dato dall’impiego dei mezzi <strong>di</strong> contrasto<br />
epato<strong>biliari</strong>, che pur non fornendo aspetti peculiari nell’FNH, tuttavia possono<br />
inquadrare la lesione tra quelle che contengono epatociti. Utilizzando il mdc<br />
epatobiliare sembra tipico il comportamento dell’FNH, che presentando un lento<br />
wash-out del mdc dagli epatociti, fa riconoscere la lesione nell’acquisizione a 3 ore,<br />
allorquando essa si presenta iperintensa rispetto al parenchima circostante. Ciò<br />
suggerisce l’opportunità d’impiego <strong>di</strong> questo mdc sin dall’inizio nel sospetto <strong>di</strong> un<br />
FNH, dal momento che <strong>vie</strong>ne consentito <strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduare non solo l’enhancement in<br />
fase arteriosa ed il successivo decremento del segnale, ma soprattutto<br />
l’enhancement a 3 ore dalla somministrazione del mdc, con possibilità <strong>di</strong> <strong>di</strong>mostrare<br />
anche lo scar ipointenso centrale (Fig.12).<br />
Altri contributi potrebbero derivare dall’impiego dei mdc RES specifici. Questi mdc<br />
hanno infatti presupposti d’impiego analoghi a quelli della me<strong>di</strong>cina nucleare (la<br />
captazione del contrasto superparamagnetico così come dei ra<strong>di</strong>ofarmaci <strong>di</strong> tipo<br />
colloidale da <strong>parte</strong> del fegato) e dovrebbero rendere in<strong>di</strong>stinguibili dal fegato sano la<br />
lesione evidenziata all’esame <strong>di</strong> base, per il fatto che questa capta l’agente <strong>di</strong><br />
contrasto e riduce egualmente il suo segnale. Tuttavia allo stato attuale sembra che<br />
questi presupposti comuni non abbiano consentito risultati paragonabili a quelli della<br />
me<strong>di</strong>cina nucleare.<br />
25
Da notare nella fig.12 l’iperintensità della colecisti nell’acquisizione a 3h dovuta alla<br />
escrezione biliare del mdc.<br />
In caso <strong>di</strong> aspetto non tipico ( che si ritrova più frequentemente nelle lesioni <strong>di</strong><br />
piccole <strong>di</strong>mensioni) si pone il problema <strong>di</strong> <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale con tutte le lesioni<br />
che presentano un’enhancement precoce e fugace.<br />
ADENOMA<br />
Si tratta <strong>di</strong> una neoplasia benigna, ma tendente all’accrescimento ed alla<br />
degenerazione maligna, anch’essa correlata all’assunzione prolungata <strong>di</strong><br />
estroprogestinici.<br />
Anche questa lesione, coma la FNH, è costituita da elementi del fegato normale<br />
(cellule <strong>di</strong> Kuppfer, sinusoi<strong>di</strong>, dotti <strong>biliari</strong> ) oltre ad epatociti ben <strong>di</strong>fferenziati, ma<br />
<strong>di</strong>sposti in modo <strong>di</strong>sor<strong>di</strong>nato. A <strong>di</strong>fferenza della FNH e dell’epatocarcinoma la<br />
vascolarizzazione <strong>di</strong> questa lesione è scarsa.<br />
26
La lesione quando è <strong>di</strong>stinguibile dal parenchima sano ha <strong>di</strong> base gli stessi caratteri<br />
della FNH (lieve ipointensità in T1 e lieve iperintensità in T2).<br />
Come la FNH può presentare aree intralesionali <strong>di</strong> necrosi (ipointense in T1,<br />
iperintense in T2) o <strong>di</strong> emorragia ( iperintense in T1 e T2 se sono recenti, ipointense<br />
in T1 e T2 se <strong>di</strong> vecchia data).<br />
Inoltre è presente, come nell’epatocarcinoma, una pseudocapsula , che appare<br />
ipointensa in T1 e T2.<br />
Anche questa lesione può avere uno scar centrale (in circa il 30% dei casi).<br />
Pur avendo aspetti molto simili le <strong>di</strong>fferenze tra FNH ed adenoma sono evidenti nei<br />
casi tipici: infatti lo scar centrale dell’adenoma non ha una componente vascolare e<br />
quin<strong>di</strong> resta ipointenso T2 basale ed in T1 dopo MDC. La presenza dello scar<br />
centrale serve anche a <strong>di</strong>fferenziare le due lesioni tra loro, e rispetto a quelle lesioni<br />
che scar non hanno pur avendo lo stesso comportamento contrastografico<br />
(carcinoma fibrolamellare ed epatocarcinoma).<br />
Dopo MDC la lesione si presenta precocemente e <strong>di</strong>somogeneamente iperintensa,<br />
ma rispetto alle altre lesioni che contengono epatociti, ha un wash out, che per<br />
quanto rapido, risulta più lento, restando visibile l’enhancement fino alla fase portale<br />
.<br />
Anche per l’adenoma valgono le stesse considerazioni fatte per l’impiego dei mdc<br />
RES specifici: queste lesioni infatti dovrebbero presentare una riduzione del segnale<br />
nelle T2 pesate, analogamente a quanto av<strong>vie</strong>ne per il parenchima sano.<br />
In mancanze <strong>di</strong> scar centrale ed in presenza <strong>di</strong> pseudocapsula perilesionale i<br />
maggiori problemi si pongono con gli epatocarcinomi ben <strong>di</strong>fferenziati provvisti <strong>di</strong><br />
capsula, che presentano identico aspetto. E’ da ricordare che rispetto agli<br />
epatocarcinomi l’enhancement dopo mdc negli adenomi è meno intenso, più<br />
<strong>di</strong>somogeneo, e meno fugace. Ma si tratta sempre <strong>di</strong> aspetti inaffidabili per una<br />
sicura <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale.<br />
Bisogna in fondo riconoscere che il semplice dubbio tra adenoma ed<br />
epatocarcinoma, non cambia sostanzialmente il trattamento terapeutico, che<br />
deve essere rigorosamente ablativo in entrambe i casi, data la riconosciuta<br />
potenzialità degli adenomi <strong>di</strong> degenerare malignamente.<br />
27
IPERPLASIA ADENOMATOSA (pseudo nodulo <strong>di</strong> rigenerazione)<br />
E’ una lesione macronodulare che insorge tipicamente su parenchima cirrotico. Si<br />
<strong>di</strong>stingue dai noduli <strong>di</strong> rigenerazione solo per le sue <strong>di</strong>mensioni superiori. Non ha<br />
caratteristiche istologiche <strong>di</strong> malignità (la lesione è composta da piccoli epatociti), ma<br />
ha insita la possibili <strong>di</strong> degenerare malignamente.<br />
La lesione spesso si presenta moderatamente iperintesa in T1, in virtù del<br />
suo contenuto glicoproteico, mentre può risultare isointensa o<br />
moderatamente ipointensa in T2. Questo comportamento (iperintensità in T1)<br />
può essere utile per una <strong>di</strong>fferenziazione con le lesioni tendenti ad essere<br />
ipointense in T1, tra le quali la maggior <strong>parte</strong> degli epatocarcinomi. Tuttavia<br />
bisogna tener presente che una piccola <strong>parte</strong> <strong>di</strong> epatocarcinomi, <strong>di</strong> piccole<br />
<strong>di</strong>mensioni e ad alto grado <strong>di</strong> <strong>di</strong>fferenziazione, presentano un<br />
comportamento analogo (iperintensità in T1).<br />
Ciò che però contrad<strong>di</strong>stingue l’iperplasia adenomatosa da tutte le altre lesioni<br />
contenenti epatociti (FNH, adenoma, epatocarcinoma) è la mancanza <strong>di</strong><br />
enhancement precoce dopo la somministrazione <strong>di</strong> MDC.<br />
Il riscontro <strong>di</strong> aree <strong>di</strong> enhancement all‟interno <strong>di</strong> tali noduli depone per la<br />
presenza malignità.<br />
Quin<strong>di</strong> : iperintensità in T1 ( espressione <strong>di</strong> componente glicoproteica )<br />
Iperplasia adenomatosa o epatocarcinoma <strong>di</strong>fferenziato<br />
Con MDC interst. : mancanza <strong>di</strong> CE nella iperplasia adenomatosa<br />
LESIONI EPATICHE MALIGNE<br />
EPATOCARCINOMA<br />
Classificazione macroscopica : - tipo nodulare (50%):<br />
- nodulo singolo<br />
- nodulo con lesione satellite<br />
- plurinodularità confluente<br />
- tipo infiltrativo (35%)<br />
- tipo <strong>di</strong>ffuso ( cancrocirrosi ) 15%)<br />
28
Il tipo nodulare è il più frequente (50% dei casi) ed caratterizzato dalla presenza <strong>di</strong><br />
una psedocapsula peritumorale fibrosa, che si sviluppa a carico del parenchima<br />
sano, quale reazione delle cellule all’azione compressiva del tumore. Nel tipo<br />
infiltrativo questa capsula manca, probabilmente per la prevalenza dell’azione<br />
aggressiva della neoplasia rispetto alla reazione del parenchima sano.<br />
L’epatocarcinoma capsulato <strong>di</strong> solito è anche ben <strong>di</strong>fferenziato!<br />
Dal punto <strong>di</strong> vista istologico si <strong>di</strong>stinguono <strong>di</strong>versi gra<strong>di</strong> <strong>di</strong> <strong>di</strong>fferenziazione.<br />
Un particolare epatocarcinoma è quello definito fibrolamellare, che pre<strong>di</strong>lige i<br />
pazienti giovani, senza pre<strong>di</strong>lezione <strong>di</strong> sesso, non si accompagna ad epatopatia<br />
cronica né ad aumento <strong>di</strong> alfafetoproteina, ha un grado <strong>di</strong> malignità inferiore,<br />
essendo nella maggior <strong>parte</strong> dei casi resecabile chirurgicamente.<br />
Il riconoscimento dell’epatocarcinoma <strong>di</strong> solito av<strong>vie</strong>ne nel corso dei controlli<br />
ETG cui vengono sottoposti ripetutamente i pazienti con epatopatia cronica.<br />
Ricor<strong>di</strong>amo che questa meto<strong>di</strong>ca può essere già <strong>di</strong>agnostica quando con l’ecoCD<br />
riesca a rilevare la vascolarizzazione centrale e periferica dell’epatocarcinoma, che<br />
denota l’ipervascolarizzazione, con presenza <strong>di</strong> alte velocità <strong>di</strong> flusso intralesionali.<br />
Alla <strong>RM</strong> <strong>di</strong> base le lesioni presentano il seguente pattern:<br />
- in genere ipointensità in T1 probabilmente legata al contenuto in acqua all’interno<br />
del tumore. Possono aversi tuttavia aspetti <strong>di</strong> isointensità o <strong>di</strong> moderata iperintensità<br />
correlati al minor contenuto in acqua o alla variabile entità <strong>di</strong> contenuto glicoproteico<br />
nel contesto della lesione (come risultato <strong>di</strong> produzione <strong>di</strong> trigliceri<strong>di</strong> e polisaccari<strong>di</strong><br />
da <strong>parte</strong> degli epatociti maligni), con secondario abbassamento del T1. Aree <strong>di</strong><br />
minore ipointensità sono espressione necrosi, mentre aree d’iperintensità sono<br />
espressione <strong>di</strong> emorragia. La capsula è ipointensa e <strong>di</strong> spessore variabile da 1 a 10<br />
mm, in rapporto alle <strong>di</strong>mensioni del tumore.<br />
- iperintensità moderata in T2 .La presenza <strong>di</strong> aree <strong>di</strong> marcata iperintensità è<br />
correlata alla presenza <strong>di</strong> aree tanto <strong>di</strong> necrosi colliquativa, che <strong>di</strong> emorragia o <strong>di</strong><br />
29
sinusoi<strong>di</strong> <strong>di</strong>latati. La capsula non sempre è visibile, ma quando visibile si presenta<br />
come una sottile banda ipointensa, o come una banda a due strati, <strong>di</strong> cui l’interno<br />
ipointenso e l’esterno iperintenso determinato dai vasi <strong>di</strong>sposti perifericamente<br />
unitamente a dotti <strong>biliari</strong> <strong>di</strong>slocati e compressi.<br />
AA!!: i gra<strong>di</strong> <strong>di</strong> intensità in T1 ed in T2 sono in qualche modo correlati con il grado <strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>fferenziazione della neoplasia. In generale quanto più un tumore è <strong>di</strong>fferenziato<br />
tanto più tende ad accentuare la sua intensità in T1 (<strong>di</strong>venendo iperintenso) e a<br />
ridurla in T2 (<strong>di</strong>venendo isointenso). Sicchè una neoplasia francamente ipointensa<br />
inT1 e più iperintensa in T2 risulta essere meno <strong>di</strong>fferenziata. In poche parole è<br />
come se il tessuto neoplastico <strong>di</strong>fferenziato avesse un T1 ed un T2 più bassi rispetto<br />
ad un tumore meno <strong>di</strong>fferenziato. (Fig.13)<br />
Dopo MDC <strong>di</strong> tipo interstiziale e pesatura in T1, a <strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong> noduli <strong>di</strong><br />
rigenerazione e d’iperplasia adenomatosa, che non presentano enhancement gli<br />
epatocarcinomi hanno, come nella TC, un’enhancement precoce ed intenso ( in<br />
fase arteriosa ), seguito da isointensità in fase portale, e da ipointensità in fase<br />
tar<strong>di</strong>va. La capsula resta ipointensa in fase precoce, e <strong>di</strong><strong>vie</strong>ne regolarmente<br />
iperintensa in fase tar<strong>di</strong>va. (Fig.13). Questo aspetto è patognomonico e richiede<br />
l’adozione <strong>di</strong> un timing adeguato alla rilevazione del CE precoce e tutto sommato<br />
fugace.<br />
Dopo MDC <strong>di</strong> tipo epatobiliare , oltre agli aspetti rilevabili in fase vascolare, a seguito<br />
della somministrazione a bolo, assolutamente identici a quelli derivanti dall’impiego<br />
del mdc interstiziale, si rileva un’enhancement persistente anche nelle fasi tar<strong>di</strong>ve.<br />
Rispetto al parenchima sano, a causa del ridotto wash-out intralesionale del mdc<br />
si ha una più prolungata persistenza della iperintensità secondaria alla captazione<br />
del mdc.<br />
Dopo MDC RES specifici <strong>di</strong> solito si ottiene la <strong>di</strong>mostrazione della lesione,<br />
che appare iperintensa rispetto all’ipointensità indotta dall’agente <strong>di</strong> contrasto sul<br />
parenchima sano. Ciò naturalmente può avvenire solo nel caso <strong>di</strong> una lesione che <strong>di</strong><br />
base si presenta isointensa rispetto al parenchima.<br />
30
L’<strong>RM</strong> è utile anche nel valutare i risultati del trattamento.<br />
Nel trattamento con alcolizzazione l’epatocarcinoma subisce una necrosi<br />
coagulativa, che è ben <strong>di</strong>versa dalla necrosi colliquativa, in quanto non contiene<br />
acqua. Pertanto al controllo dopo alcolizzazione la lesione si presenterà iperintensa<br />
in T1 e ipointensa in T2 all’esame <strong>di</strong> base. In sostanza la necrosi coagulativa<br />
presenta un comportamento speculare rispetto a quella colliquativa in ragione del<br />
<strong>di</strong>fferente contenuto in acqua. Di fatto con la solo sequenza T2 <strong>di</strong> base si può<br />
valutare il successo del trattamento <strong>di</strong>mostrando la necrosi coagulativa del<br />
tessuto, che sarà spiccatamente ipointenso, perché <strong>di</strong>sidratato (fig.14).<br />
T2<br />
31
Nei casi dubbi, dopo somministrazione <strong>di</strong> MDC, in T1 non si avrà alcun enhancement<br />
a <strong>di</strong>mostrazione della <strong>di</strong>struzione del tessuto neoplastico, o lo si avrà in caso <strong>di</strong><br />
presenza <strong>di</strong> tessuto neoplastico residuo.<br />
Nel trattamento <strong>di</strong> termoablazione con ra<strong>di</strong>ofrequenza ed in quello <strong>di</strong><br />
chemioembolizzazione i rilievi all’esame <strong>di</strong> base non sono sufficienti a definire i<br />
risultati della terapia, ma è necessario ricorrere allo stu<strong>di</strong>o dopo somministrazione <strong>di</strong><br />
MDC <strong>di</strong> tipo interstiziale o epatocellulare, per <strong>di</strong>mostrare la presenza <strong>di</strong> eventuali<br />
residui <strong>di</strong> neoplasia che presentano enhancement. V’è da <strong>di</strong>re che dal momento che<br />
il lipiodol non interferisce con l’imaging dei tessuti, cosa che invece av<strong>vie</strong>ne per la<br />
TC, lo stu<strong>di</strong>o con mdc risulta più atten<strong>di</strong>bile : le aree in cui si è localizzato il lipiodol<br />
risulteranno iperintense in T1 ed ipointense in T2, mentre quelle in cui persiste il<br />
tessuto neoplastico saranno relativamente ipointense in T1 ed iperintense in T2;<br />
inoltre dopo MDC si osserverà enhancement del tessuto neoplastico residuo.<br />
32
COLANGIOCARCINOMA<br />
Si tratta <strong>di</strong> un gruppo <strong>di</strong> neoplasie a <strong>parte</strong>nza dalle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> comprendente vari<br />
aspetti anatomopatologici:<br />
- forme intraepatiche formanti massa (20-25%)<br />
- forme ilari e periilari periduttali infiltranti(quelli che coinvolgono la biforcazione<br />
del dotto epatico sono denominati tumori <strong>di</strong> “Klatskin”) (50-50%)<br />
- forme intraduttali (20-25%)<br />
Si tratta <strong>di</strong> tumori che a seconda della sede e delle <strong>di</strong>mensioni possono associarsi<br />
a <strong>di</strong>latazione ostruttiva delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong>, a vario livello (dotto epatico comune,<br />
confluenza dei dotti epatici, ramo dx. o ramo sn., presentandosi fondamentalmente<br />
sotto tre aspetti principali: solo massa epatica, massa epatica con ostruzione delle<br />
<strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> a <strong>di</strong>versi livelli, solo ostruzione delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong>.<br />
<br />
Nella forma intraepatica il tumore ha una morfologia irregolare e non presenta<br />
capsula. Anche in questo tumore si può osservare una cicatrice centrale e la<br />
presenza <strong>di</strong> noduli satelliti.<br />
33
34
A <strong>parte</strong> gli aspetti alle sequenze <strong>di</strong> base ( ipointensità omogenea in T1 e moderata<br />
iperintesità <strong>di</strong>somogenea in T2) è da tener presente un aspetto ritenuto tipico del<br />
75% dei casi colangiocarcinoma all’esame dopo mdc: nelle immagini precoci si<br />
osserva un minimo o moderato CE ad anello più o meno sottile alla periferia del<br />
tumore, con progressivo concentrico riempimento della lesione nelle immagini<br />
tar<strong>di</strong>ve, senza che, a <strong>di</strong>fferenza dell’angioma, si raggiunga un riempimento<br />
omogeneo.(Fig.15,16,17). Tale comportamento è da ascriversi alla presenza <strong>di</strong> una<br />
importante componente fibrosa stromale che trattiene il mdc più a lungo rispetto al<br />
parenchima epatico.<br />
Le forme ilari e intraduttale saranno trattate successivamente nel capitolo delle <strong>vie</strong><br />
<strong>biliari</strong>.<br />
METASTASI<br />
Rappresentano la più frequente patologia del fegato. Possono essere più o meno<br />
vascolarizzate in relazione alla neoplasia primitiva. Ad es. ipervascolari risultano le<br />
mts da adenocarcinoma renale, da feocromocitoma , insulinoma e carcinoide. La<br />
vascolarizzazione è sempre arteriosa.<br />
All’esame <strong>di</strong> base metastasi si presentano<br />
solitamente ipointense in T1 e<br />
moderatamente iperitense in T2, non<br />
avendo dunque alcun aspetto caratteristico<br />
(Fig.18). Inoltre le metastasi ipervascolari<br />
hanno un aspetto simile a quello degli<br />
angiomi, risultando fortemente iperintense<br />
in T2.<br />
La somministrazione <strong>di</strong> MDC <strong>di</strong> tipo<br />
interstiziale ripropone gli aspetti già<br />
conosciuti alla TC ( enhancement periferico ed irregolare più o meno evidente nelle<br />
metastasi non vascolarizzate , enhancement precoce e transitorio in quelle<br />
vascolarizzate) , <strong>di</strong> per sé non portando ad alcun ulteriore contributo <strong>di</strong>agnostico<br />
(fig.19).<br />
35
Alcuni tipi <strong>di</strong> metastasi presentano aspetti particolari. Ad es. le metastasi da<br />
melanoma spesso sono iperintense in T1 ed ipointense in T2, mentre le metastasi da<br />
tumori che producono mucina (da adenocarcinoma pancreatico) sono spiccatamente<br />
iperintese in T1.<br />
Ai fini del riconoscimento del numero lesioni sembra che migliori risultati derivino<br />
dall’impiego dei mdc epato<strong>biliari</strong>, che aumentano notevolmente il contrasto tra<br />
parenchima sano e le lesioni metastatiche, rendendone più facile l’identificazione<br />
anche in rapporto alle ridotte <strong>di</strong>mensioni.(Fig.5).<br />
Analoghi risultati sembra possano ottenersi con i mdc RES specifici, che abbassando<br />
il segnale del fegato sano rendono maggiormente evidenti le iperdensità delle lesioni<br />
metastatiche nelle sequenze pesate in T2 (Fig.6). A tal punto che la <strong>RM</strong> con mezzi <strong>di</strong><br />
contrasto RES specifici, con pesatura T2, forse sarà la meto<strong>di</strong>ca da proporre come<br />
indagine d’elezione nella valutazione preoperatoria delle metastasi epatiche.<br />
36
DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE :<br />
Cisti<br />
Ascesso<br />
Angioma<br />
Iperplasia<br />
Nodulare<br />
Focale<br />
Adenoma<br />
Nodulo <strong>di</strong><br />
rigenerazione<br />
Epatocarcinom<br />
a <strong>di</strong>fferenziato<br />
Epatocarcinom<br />
a<br />
in<strong>di</strong>fferenziato<br />
Metastasi<br />
ipervascolari<br />
Metastasi<br />
ipovascolari<br />
T1 T1+MDC interst T1+ MDC<br />
epatobiliar<br />
e<br />
acquis.<br />
60‟<br />
T2 T2+RES<br />
Ipointensita No CE (*) No CE Iperintensità non in<strong>di</strong>cato<br />
marcata<br />
marcata<br />
Ipointensita<br />
marcata<br />
Pareti<br />
irregolari<br />
Ipointensità<br />
marcata<br />
-Ipointensità<br />
lieve <strong>di</strong><br />
lesione<br />
-Ipointensità<br />
marcata scar<br />
- Isointensità<br />
-ipointensità<br />
lieve les.<br />
- capsula<br />
ipoint.<br />
- eventuale<br />
scar<br />
ipointenso<br />
-Iperintensità<br />
lieve<br />
-Isointensità<br />
-Iperintensità<br />
-Isointensità<br />
-Ipointensità<br />
-Capsula<br />
ipoin.<br />
- Ipointensità<br />
- Ipointensità<br />
- Iperdensità<br />
( melanoma ,<br />
T.<br />
secer.mucina)<br />
(*) CE = contrast enhancement<br />
CE perilesionale No Ce Iperintensità<br />
marcata<br />
Parete<br />
iperipo-<br />
-CE nodulare periferico<br />
con riempimento<br />
centripeto<br />
- CE precoce,<br />
omogeneo<br />
non fugace<br />
- CE precoce,<br />
omogeneo<br />
fugace (++) lesione<br />
- CE tar<strong>di</strong>vo scar<br />
- CE precoce,<br />
omogeneo<br />
fugace (+) lesione<br />
- NO CE scar<br />
No CE Iperintensità<br />
marcata<br />
CE<br />
tar<strong>di</strong>vo<br />
CE<br />
tar<strong>di</strong>vo<br />
-<br />
NO CE CE<br />
tar<strong>di</strong>vo<br />
- CE capsula<br />
- CE precoce,<br />
omogeneo<br />
fugace (+++) lesione<br />
Minor fugacità nelle MTS<br />
- No CE precoce<br />
- Ce tar<strong>di</strong>vo<br />
CE<br />
tar<strong>di</strong>vo<br />
Ipodensit<br />
à<br />
Ipodensit<br />
à<br />
-<br />
Iperintensità<br />
moderata les.<br />
-<br />
Iperintensità<br />
marcata scar<br />
-<br />
Iperintensità<br />
moderata les.<br />
-<br />
Iperintensità<br />
marcata scar<br />
non in<strong>di</strong>cato<br />
Riduzione della iperdensità<br />
in T2<br />
rispetto alla<br />
iperdensità in T1<br />
dopo MDC.<br />
- Isointensità lesione<br />
- Iperdensità scar<br />
- Isointensità lesione<br />
- ipointesità scar<br />
-Ipointensità Isointensità lesione<br />
lieve<br />
-Isointensità<br />
-Ipointesità Isointensità lesione<br />
-Isointensità<br />
-<br />
Iperintensità<br />
- Capsula ipo<br />
o stratificata<br />
ipo-iper<br />
Iperintensità Iperintensità lesione<br />
-Iperintesità<br />
marcata<br />
- Ipointensità<br />
moderata<br />
-<br />
Iperintensità<br />
moderata<br />
Aumento del<br />
contrasto<br />
lesione/parenchima<br />
37
1. LESIONI IPERINTENSE IN T1 : - NODULO DI RIGENERAZIONE<br />
Sono tutte ipointense in T2.<br />
- EPATOCARCINOMA DIFFERENZIATO<br />
- MTS (da melanoma o cistoadenocarci-<br />
nomad del <strong>pancreas</strong> secernente mucina)<br />
Si <strong>di</strong>fferenziano in quanto l’epatocarcinoma <strong>di</strong>fferenziato è <strong>di</strong> solito provvisto <strong>di</strong><br />
capsula. Fondamentalmente però la <strong>di</strong>fferenziazione dovrebbe basarsi sul mancato<br />
enhancement precoce con mdc <strong>di</strong> tipo interstiziale da <strong>parte</strong> del nodulo <strong>di</strong><br />
rigenerazione, e sulla mancata presa <strong>di</strong> contrasto tar<strong>di</strong>va con mdc epatobiliare<br />
da <strong>parte</strong> delle metastasi.<br />
In pratica in mancanza della capsula, che orienta subito verso l’epatocarcinoma ( e<br />
l’adenoma) è da proporsi imme<strong>di</strong>atamente lo stu<strong>di</strong>o con mdc epatobiliare, che<br />
dovrebbe essere <strong>di</strong> tipo bifasico: nella fase arteriosa (25’ dal bolo) si tende ad<br />
in<strong>di</strong>viduare il CE precoce e fugace , che depone per l’epatocarcinoma ( e non per il<br />
nodulo <strong>di</strong> rigenerazione); nella fase tar<strong>di</strong>va (60’) il mancato CE della lesione depone<br />
per la metastasi<br />
2.LESIONI CON SCAR INTRALESIONALE : - IPERPALSIA NODULARE FOCALE<br />
Lo scar è ipointenso in T1 in entrambe le lesioni.<br />
- ADENOMA<br />
In T1 postcontrasto ed in T2 senza MDC invece :<br />
FNH Scar iperintenso<br />
Adenoma Scar ipointenso<br />
3.LESIONI CON PSEUDOCAPSULA : - ADENOMA<br />
- EPATOCARCINOMA DIFFERENZIATO<br />
Nell’adenoma (30% dei casi ) presenza <strong>di</strong> scar intralesionale. L’adenoma,poichè è<br />
meno vascolarizzato dell’epatocarcinoma, ha un’enhancement meno intenso,<br />
<strong>di</strong>somogeneo e meno fugace.<br />
38
4.LESIONI CON PRESA DI CONTRASTO PRECOCE :<br />
- ANGIOMA ATIPICO<br />
- FNH atipico (senza scar)<br />
- ADENOMA ATIPICO (senza scar né capsula)<br />
- EPATOCARCINOMA senza capsula<br />
- METASTASI IPERVASCOLARI<br />
-<br />
Gli angiomi che non presentano il caratteristico enhancement periferico a gettoni e<br />
ad andamento centripeto e gli epatocarcinomi hanno un enhancement più intenso<br />
rispetto alle altre lesioni. L’enhancement degli angiomi è però meno fugace.<br />
La FNH ha un enhancement intenso e precoce, ma <strong>di</strong>somogeneo, con aspetto<br />
talvolta a ruota <strong>di</strong> carro.<br />
Le altre lesioni hanno un enhancement meno intenso e meno fugace.<br />
Con il mezzo <strong>di</strong> contrasto epatobiliare si possono <strong>di</strong>fferenziare le lesioni che<br />
contengono epatociti (FNH, Adenoma, Epatocarcinoma) da quelli che non li<br />
contengono (angiomi e MTS ipervascolari)<br />
Infine con il mdc RES specifico gli angiomi, rispetto alla MTS, presentano<br />
una caratteristica riduzione della iperintensità in T2 rispetto alla iperintensità in<br />
T1 dopo MDC.<br />
STUDIO DELLE VIE BILIARI<br />
La tecnica della colangiografia a <strong>RM</strong> consente <strong>di</strong> ottenere immagini delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> e<br />
del dotto pancreatico, simili a quelle contrastografiche, sia me<strong>di</strong>ante l’utilizzo del<br />
mezzo <strong>di</strong> contrasto (Colangiografia a <strong>RM</strong> o C<strong>RM</strong> escretoria), sia senza l’utilizzo <strong>di</strong><br />
alcun mezzo <strong>di</strong> contrasto (Colangiopancreatografia <strong>di</strong>retta o CP<strong>RM</strong>).<br />
La C<strong>RM</strong> si basa sull’innalzamento del segnale in T1 a seguito dell’escrezione <strong>di</strong> un<br />
mdc epatobiliare, Il TESLASCAN ( Manganìfo<strong>di</strong>pir TriaNa o Mn-DPDP ), che,<br />
essendo eliminato per circa il 50% attraverso le <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong>, ne consente la<br />
rappresentazione, a con<strong>di</strong>zione che la funzione epato-biliare sia integra, in pratica in<br />
assenza <strong>di</strong> una situazione ostruttiva. Viene perciò utilizzato per il planing anatomico<br />
pretrapianto da donatore sano.<br />
39
Il protocollo è quello seguente.<br />
40
La CP<strong>RM</strong> è una nuova tecnica <strong>di</strong> imaging che consente <strong>di</strong> ottenere<br />
immagini colangiografiche, simili a quelle della Colangiopancreatografia per<br />
via Endoscopica (ERCP) ed alla Colangiografia Percutanea Transepatica<br />
(PTC) , ma senza l’utilizzo <strong>di</strong> mezzo <strong>di</strong> contrasto e senza alcuna manovra<br />
invasiva sul paziente.<br />
La CP<strong>RM</strong> è basata sull‟impiego <strong>di</strong> sequenze superveloci, fortemente pesate in<br />
T2, che determinano esaltazione del segnale dei liqui<strong>di</strong> statici normali<br />
(bile, urina, LCR) e patologici (raccolte liquide) , che vengono<br />
rappresentati in bianco rispetto ai tessuti circostanti. Il contrasto tra<br />
liqui<strong>di</strong> e le altre strutture può essere ulteriormente amplificato utilizzando<br />
impulsi che sopprimono il segnale del grasso.<br />
Dal momento che le classiche sequenze Spin Echo veloci richiedono<br />
tempi <strong>di</strong> acquisizione tra 30-60 sec., incompatibili con uno stu<strong>di</strong>o in apnea,<br />
sono state proposte nuove sequenze della famiglia FSE : la RARE e la<br />
HASTE.<br />
41
La HASTE (Half-fourier Acquisition Single Shot TSE ) è quella più<br />
utilizzata perché più rapida in quanto, pur utilizzando anch‟essa un treno <strong>di</strong><br />
128 impulsi, acquisisce solo la metà dei passi della co<strong>di</strong>fica <strong>di</strong> fase<br />
(sfruttando la possibilità <strong>di</strong> ricostruire l‟intero spazio K che <strong>vie</strong>ne considerato<br />
simmetrico). Il tempo <strong>di</strong> acquisizione in pratica è <strong>di</strong>mezzato rispetto alla<br />
RARE, e ciò consentirebbe <strong>di</strong> ottenere fette più sottili sulle quali poter<br />
effettuare il post-processing con tecniche MIP ed MPR.<br />
Nell‟apparecchiatura utilizzata alla Ra<strong>di</strong>ologia del Civico <strong>di</strong> Palermo (Marconi<br />
Ecclipse 1,5T) la Haste è denominata EXPRESS, e può essere eseguita con<br />
128 impulsi (multislice) o con 254 impulsi (single slice). Quella a 256 impulsi<br />
<strong>vie</strong>ne eseguita con soppressione del grasso e <strong>vie</strong>ne denominata EXPRESS<br />
STIR. La soppressione del grasso in questa sequenza si rende necessaria<br />
perché trattandosi <strong>di</strong> una sola fetta, <strong>di</strong> spessore variabile da 20 a 70 mm, è<br />
necessario annullare il notevole effetto volume parziale sulle strutture ad<br />
intensità non elevata che si sovrappongono nella stessa fetta, determinando<br />
una sorta <strong>di</strong> effetto MIP con visualizzazione esclusiva delle strutture ad alta<br />
intensità <strong>di</strong> segnale (i liqui<strong>di</strong>).<br />
Alcuni, ma non noi, utilizzano anche una sequenza volumetrica Fast Spin<br />
Echo (FSE) a 64 impulsi ottenendo immagini dello spessore <strong>di</strong> 1,5-2mm. che<br />
utilizzano per una ricostruzione 3D con algoritmo MIP. Tuttavia questa<br />
meto<strong>di</strong>ca richiede una elaborazione più lunga e per noi è meno pratica<br />
rispetto a quella che utilizza la sequenza con Express, il cui tempo <strong>di</strong><br />
acquisizione è <strong>di</strong> appena 4”, rapidamente ripetibile a seconda delle esigenze<br />
dello stu<strong>di</strong>o che si sta conducendo.<br />
42
SFSE T2 single slice (HASTE-STIR)<br />
- Sequenza <strong>di</strong> acquisizione EXPRESS : TI:135 ms, TE 210 ms<br />
- TR 8000 ms, FT 264, matrice 512x384; soppressione grasso<br />
- Spessore slice : 20-75 mm (una sola slice)<br />
- Durata dell’acquisizione 4”<br />
- Proiezioni : a) coronali ; c) oblique; c) sagittali; d) assiali<br />
Lo spessore della singola slice va calibrato in modo da includere le strutture<br />
che si vogliono rappresentare e/o <strong>di</strong> escludere quelle che possono interferire<br />
nella rappresentazione delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong>.. La metodologia da seguire è riportata<br />
qui <strong>di</strong> seguito. Si <strong>parte</strong> da una acquisizione multislice (immagine a sn. della<br />
Fig. seguente), scegliendo una immagine <strong>di</strong> riferimento sulla quale si<br />
43
posizionare il volume d‟interesse con un orientamento ed uno spessore<br />
adeguati a rappresentare la via biliare. Nel caso mostrato sotto si otterrà<br />
un‟immagine coronale nella quale vi è una rappresentazione panoramica<br />
delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> e del Wirsung, <strong>di</strong>latati a causa <strong>di</strong> una ostruzione <strong>di</strong>stale.<br />
Fig.20 : 3 volumi d‟interesse su piani <strong>di</strong>versi in modo da <strong>di</strong>ssociare le<br />
strutture (A,B,C). e corrispondenti immagini. Si può notare come l‟immagine A<br />
<strong>di</strong>mostra bene la colecisti , mentre il piano C è assolutamente necessario per<br />
<strong>di</strong>ssociare la porzione terminale del coledoco e del Wirsung, che nella visione<br />
coronale (piano B) risultano sovrapposti, e migliorare la visualizzazione delle <strong>vie</strong><br />
<strong>biliari</strong> intraepatiche.<br />
44
Fig.21. METODOLOGIA IN CP<strong>RM</strong>. Partendo dall’immagine <strong>di</strong> riferimento<br />
assiale multislice (in alto a sn.) ed utilizzando il volume in<strong>di</strong>cato tra frecce si ottiene<br />
coronale (in alto a dx.). Da questa si ottiene un’immagine assiale che <strong>di</strong>mostra bene<br />
il Wirsung . Da quest’ultima secondo il piano in<strong>di</strong>cato nella figura (sagittale obliquo)<br />
si ottiene una rappresentazione sagittale delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> intra ed extraepatiche, della<br />
colecisti e <strong>di</strong> un tratto <strong>di</strong> Wirsung.<br />
Altri aspetti metodologici, comuni alle due tecniche, sono rappresentati da:<br />
1. Eventuale somministrazione per os <strong>di</strong> un mezzo <strong>di</strong> contrasto<br />
superparamagnetico ( a base <strong>di</strong> ferro, o succo <strong>di</strong> mirtillo) per annullare il<br />
segnale dei liqui<strong>di</strong> intestinali, potenzialmente interferenti sulla<br />
rappresentazione delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong>;(Fig.35)<br />
2. Somministrazione <strong>di</strong> acqua per ottenere la contemporanea<br />
rappresentazione del duodeno.<br />
Con la CP<strong>RM</strong> il coledoco ed i dotti epatici sono interamente visibili, in<br />
con<strong>di</strong>zioni normali, fino alle principali <strong>di</strong>ramazioni. I dotti periferici invece<br />
sono visibili solo se <strong>di</strong>latati. (fig.20 e 21) La colecisti, se <strong>di</strong>stesa, è visibile così<br />
come il dotto cistico.<br />
Per ottenere una migliore visione della regione papillare si ricorre al<br />
riempimento del duodeno con acqua somministrata per os. (Fig.22)<br />
45
CP<strong>RM</strong> senza mdc: in<strong>di</strong>cazioni<br />
1.Valutazione del paziente itterico<br />
2. Stu<strong>di</strong>o della calcolosi biliare<br />
3. Stenosi <strong>biliari</strong> benigne<br />
4. Monitoraggio dei pazienti dopo<br />
colecistectomia laparoscopica<br />
5. Anastomosi bilio-<strong>di</strong>gestive<br />
6. Neoplasie<br />
Per quanto riguarda la valutazione del paziente itterico valgono le<br />
seguenti considerazioni:<br />
A) Nella pratica clinica l‟inquadramento preliminare del paziente itterico<br />
av<strong>vie</strong>ne me<strong>di</strong>ante l‟ETG al fine <strong>di</strong> <strong>di</strong>stinguere l‟ittero me<strong>di</strong>co dall‟ittero<br />
chirurgico. Questa meto<strong>di</strong>ca infatti è in grado <strong>di</strong> <strong>di</strong>mostrare con accuratezza<br />
molto elevata (99%) la <strong>di</strong>latazione delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong>, ma risulta invece poco<br />
efficace nella definizione della sede e la causa dell‟ostacolo.<br />
B) La CP<strong>RM</strong> può dare una definizione esatta della la morfologia delle <strong>vie</strong><br />
<strong>biliari</strong> anche se non <strong>di</strong>latate, in<strong>di</strong>cando il calibro e la relativa estensione della<br />
<strong>di</strong>latazione, la sede dell‟occlusione, e la morfologia dell‟arresto in base alla<br />
quale risalire alla natura dell‟ostruzione, con un‟ imaging ed una semeiotica<br />
sovrapponibili a quelle delle indagini strumentali con opacizzazione <strong>di</strong>retta<br />
delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> (ERCP, PTC, colangiografia intraoperatoria).<br />
C) Nell‟iter <strong>di</strong>agnostico del paziente itterico la CP<strong>RM</strong> può sostituire in pieno<br />
tutte le altre meto<strong>di</strong>che, in quanto in<strong>di</strong>vidua molto meglio della ecografia la<br />
presenza <strong>di</strong> una <strong>di</strong>latazione delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong>, fornisce aspetti morfologici<br />
sovrapponibili a quelli della ERCP e PTC, ed è in grado, come la TC, <strong>di</strong><br />
stu<strong>di</strong>are le strutture circostanti alle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> e <strong>di</strong> riconoscervi la presenza <strong>di</strong><br />
processi patologici estrinseci.<br />
Le Ostruzioni <strong>di</strong> qualsiasi natura rappresentano la principale in<strong>di</strong>cazione<br />
per lo stu<strong>di</strong>o con CP<strong>RM</strong>. L‟accuratezza <strong>di</strong>agnostica nell‟identificare<br />
un‟ostruzione (attraverso il reperto <strong>di</strong> <strong>di</strong>latazione delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong>) è notevole<br />
(91-100%), mentre risulta inferiore nell‟identificare la sede dell‟ostacolo<br />
(85%) e la sua natura. Rispetto alla PTC la <strong>RM</strong> presenta il vantaggio della<br />
46
minore invasività, mentre rispetto alla ERCP, offre il vantaggio <strong>di</strong> una visione<br />
migliore del tratto a monte dell‟ostruzione. In ogni caso la <strong>RM</strong> rispetto alle<br />
due meto<strong>di</strong>che ra<strong>di</strong>ologiche predette offre la possibilità <strong>di</strong> ottenere una<br />
rappresentazione delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> più fisiologica, in quanto indenne indenne<br />
da sovra<strong>di</strong>stensioni.<br />
Considerati questi risultati la <strong>RM</strong> si può proporre nel controllo dei pazienti con<br />
trapianto <strong>di</strong> fegato alla ricerca <strong>di</strong> ostruzioni a livello anastomotico ed<br />
extranastomotico, così come nel controllo delle anastomosi bilio<strong>di</strong>gestive e dei<br />
drenaggi <strong>biliari</strong>, per valutare lo stato <strong>di</strong> detenzione delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> a seguito del<br />
trattamento terapeutico.<br />
Fig.22. Quadro normale. Da notare la rappresentazione anche del tratto<br />
terminale del Wirsung (freccia nell’immagine dx.) anche se sottile <strong>di</strong> calibro.La<br />
presenza <strong>di</strong> liquido ne duodeno permette <strong>di</strong> apprezzarne la plicatura e la papilla<br />
(freccia nell’immagine sn.).<br />
Fig.23. Situs inversus. Dilatazione delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> e del Wirsung da<br />
alterazione neoplastica della parete duodenale in sede papillare (freccia).<br />
47
Nello stu<strong>di</strong>o della calcolosi biliare valgono le seguenti considerazioni .<br />
A) L‟ecografia è a tutt‟oggi considerata la meto<strong>di</strong>ca <strong>di</strong> prima scelta, ma la sua<br />
accuratezza <strong>di</strong>agnostica presenta un‟ampia variabilità (20-80%), con una<br />
sensibilità <strong>di</strong> appena il 60% , e con forti limitazioni nel caso <strong>di</strong> localizzazione<br />
nel coledoco <strong>di</strong>stale. Attualmente il suo impiego è soltanto giustificato<br />
dall‟ampia <strong>di</strong>sponibilità delle apparecchiature, dalla facilità <strong>di</strong> esecuzione ed<br />
i bassi costi.<br />
B) In caso <strong>di</strong> fallimento dell‟ecografia si è fatto ricorso alla ERCP. Ma questa<br />
meto<strong>di</strong>ca è invasiva ( morbilità del 10%,mortalità 0,4-1%). Esistono inoltre<br />
alcune con<strong>di</strong>zioni in cui la ERCP non può essere eseguita (derivazioni bilio-<br />
<strong>di</strong>gestive, gastroresezione secondo Bilroth II, processi patologici della<br />
papilla). Inoltre i risultati iconografici non sempre sono adeguati per la<br />
<strong>di</strong>agnosi.<br />
C) La CP<strong>RM</strong> rappresenta la meto<strong>di</strong>ca alternativa non invasiva per lo stu<strong>di</strong>o<br />
della litiasi biliare. L‟elevata risoluzione <strong>di</strong> contrasto consente <strong>di</strong> <strong>di</strong>scriminare<br />
in maniera ottimale le formazioni litiasiche dalla bile circostante,<br />
in<strong>di</strong>pendentemente dal contenuto in Ca. I calcoli presentano assenza <strong>di</strong><br />
segnale che si contrappone all‟iperintensità della bile, e appaiono come<br />
“<strong>di</strong>fetti <strong>di</strong> riempimento” o “immagini <strong>di</strong> arresto a casco” , analogamente a<br />
quanto si osserva nella colangiografia tra<strong>di</strong>zionale. L‟accuratezza <strong>di</strong>agnostica<br />
delle CP<strong>RM</strong> è elevata ( sensibilità 90%, specificità 98%), e grazie alla elevata<br />
risoluzione <strong>di</strong> contrasto è possibile identificare calcoli anche delle <strong>di</strong>mensioni<br />
<strong>di</strong> 2 mm (fig.24).<br />
48
Fig.24.LITIASI DELLA COLECISTI E DEL COLEDOCO.La CP<strong>RM</strong> <strong>di</strong>mostra aree <strong>di</strong><br />
assenza <strong>di</strong> segnale all’interno della colecisti (freccia bianca) ed arresto a “casco” a livello del<br />
coledoco <strong>di</strong>stale (freccia verde), da litiasi. L’immagine a dx. (Haste multislice) <strong>di</strong>mostra calcolo nel<br />
coledoco (freccia verde); coesiste falda <strong>di</strong> ascite peri epatica(frecce).<br />
Fig.25. . Malattia <strong>di</strong> Caroli con litiasi. Sequenza Haste multislice. Multiple <strong>di</strong>latazioni<br />
cistiche delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> intraepatiche, con incluse aree <strong>di</strong> assenza <strong>di</strong> segnale da litiasi(frecce).<br />
D) I limiti della meto<strong>di</strong>ca riguardano la valutazione delle piccole formazioni<br />
litiasiche con CP<strong>RM</strong> single slice (Haste-Stir), in quanto l‟assenza <strong>di</strong> segnale<br />
49
dei calcoli può essere mascherata dalla iperintensità della bile. La presenza<br />
<strong>di</strong> piccoli calcoli con questa sequenza può venir sospettata anche in base ad<br />
una circoscritta e sfumata riduzione del segnale della bile, da valutare<br />
me<strong>di</strong>ante il ricorso ad acquisizioni multislice. Fig.26). E‟ opportuno infatti<br />
tener presente che la CP<strong>RM</strong> a fetta spessa (Haste Stir) è molto utile per<br />
<strong>di</strong>mostrare in una visione panoramica le <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> a monte dell‟ostruzione<br />
litiasica, tuttavia, a causa del volume parziale correlato con lo spessore della<br />
fetta, necessita sempre l‟ integrazione con le immagini a fette sottili (Haste<br />
)(fig.26,27,28).<br />
Altro problema è il riconoscimento <strong>di</strong> bolle d‟aria dopo sfinterotomia,<br />
anch‟esse determinanti un‟assenza <strong>di</strong> segnale, che può essere risolto<br />
soltanto <strong>di</strong>mostrando la <strong>di</strong>slocazione antigravitaria <strong>di</strong> un reperto <strong>di</strong> assenza<br />
<strong>di</strong> segnale. In questo caso infatti solo la TC senza mdc può essere <strong>di</strong>rimente.<br />
Fig.26. .A(CP<strong>RM</strong>);B (Hastemultislice).Calcolosi della colecisti (freccia rossa),<br />
del cistico (freccia verde) e del coledoco. Notare la miglior definizione del calcolo<br />
del cistico e del coledoco <strong>di</strong>stale nella immagine a strato sottile (B). Da notare in A il<br />
<strong>di</strong>fetto riempimento in<strong>di</strong>cato dalla freccia bianca, da riferire ad ipertrofia della papilla<br />
duodenale.<br />
50
Fig.27.Calcolosi del coledoco. Importanza della integrazione tra l’immagine<br />
con CP<strong>RM</strong> Haste-Stir(fetta da 50 mm dell’immagine a sn.), che pur offrendo<br />
un’immagine panoramica delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> e del Wirsung, fa solo sospettare la presenza<br />
<strong>di</strong> alterazioni del segnale (riduzione) a livello del coledoco <strong>di</strong>stale. L’immagine con<br />
Haste multislice a dx.(fetta da 6 mm) <strong>di</strong>mostra con certezza che trattasi <strong>di</strong> calcoli.<br />
Fig.28. Calcolosi del coledoco. Considerazioni analoghe a quelle della figura<br />
precedente. Notare come l’area <strong>di</strong> assenza <strong>di</strong> segnale da calcolo è sfumata in CP<strong>RM</strong><br />
Haste-Stir, e netta in Haste. Ciò si verifica quanto più il coledoco è <strong>di</strong>latato<br />
aumentando l’effetto volume dell’iperintensità della bile parziale sulla ipointensità della<br />
formazione litiasica.<br />
L‟integrazione tra Haste-Stir ed Haste è tanto più necessaria, quanto maggiore è il<br />
calibro della via biliare, e raggiunge il massimo nel caso della colecisti (Fig.29).<br />
51
Fig.29. Calcolosi della colecisti Notare come nella immagine a sn (Haste-Stir da 50mm)<br />
si <strong>di</strong>mostra un grosso calcolo della colecisti (freccia vuota) e si ha una rappresentazione delle<br />
<strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> intraepatiche e dell’epatocoledoco che hanno un aspetto normale . A dx.(Haste da 6<br />
mm.) si evidenzia un secondo calcolo in sede infun<strong>di</strong>bulare (freccia piena).<br />
E) Nella litiasi della colecisti, la CP<strong>RM</strong> non trova un ruolo in quanto l‟elevata<br />
accuratezza <strong>di</strong>agnostica dell‟Ecografia rende quest‟ultima la meto<strong>di</strong>ca <strong>di</strong> prima<br />
scelta. ); Alla CP<strong>RM</strong> possono sfuggire i piccoli calcoli e la sabbia biliare a meno che<br />
questa non si presenti con un aspetto pluristratificato delle bile, determinato dal<br />
<strong>di</strong>fferente peso specifico della microlitiasi (fig.30,31A ) o non determini un drastico e<br />
<strong>di</strong>ffuso abbassamento del segnale, che tuttavia può simulare la presenza <strong>di</strong> una<br />
neoplasia,dalla quale quin<strong>di</strong> va <strong>di</strong>fferenziata (fig.31B).<br />
Fig.30. Sabbia biliare . ETG(a sn) ed Haste (a dx) . In ETG Aspetto a triplice strato; la bile<br />
è rappresentata dalla porzione anecogena posta in sede antigravitaria rispetto ai due strati<br />
sottostanti determinati da microcalcoli .Analogo aspetto in <strong>RM</strong> dove i due strati inferiori hanno una<br />
intensità inferiore alla bile sovrastante (sabbia se<strong>di</strong>mentata).<br />
52
Fig.31A. Sabbia biliare . Haste : aspetto a duplice strato. La sabbia è<br />
se<strong>di</strong>mentata nella porzione declive (freccia) formando un livello con la<br />
sovrastante bile iperintensa. .<br />
Fig.31B. Sabbia biliare . Haste multislice : aspetto omogeneo. La<br />
sabbia determina un innalzamento del segnale della bile che assume una<br />
intensità <strong>di</strong> tipo interme<strong>di</strong>o, anziché essere iperintensa come le <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong>.<br />
Questo aspetto può simulare una neoplasia. Ma in questo caso le pareti della<br />
colecisti hanno un aspetto regolare.<br />
La CP<strong>RM</strong> può però essere considerata importante nella fase preoperatoria :<br />
a) per la ricerca <strong>di</strong> una calcolosi della VBP associata (FIg.24,26) o <strong>di</strong> una<br />
concomitante papillite stenosante ai fini dell‟in<strong>di</strong>cazione ad una<br />
sfinterotomia (Fig.32,33,34) ; b) per la in<strong>di</strong>viduazione <strong>di</strong> anomalie del cistico<br />
(corto o lungo) ;<br />
53
Fig.32. Calcolosi della colecisti ed od<strong>di</strong>te stenosante. Haste-Stir (50mm). L’esame<br />
preoperatorio è utile a <strong>di</strong>mostrare l’in<strong>di</strong>cazione alla sfinterotomia, esistendo una con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong><br />
stenosi papillare benigna (freccia rossa), con <strong>di</strong>latazione del coledoco e del Wirusng.<br />
consente <strong>di</strong><br />
Nelle Stenosi benigne (iatrogene o post-infiammatorie) la <strong>RM</strong><br />
ottenere una mappa panoramica delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> a monte della stenosi, molto<br />
utile ai fini <strong>di</strong> un intervento. Non sempre tuttavia si può affermare il<br />
carattere benigno della stenosi sulla base dell‟immaging (in questi casi sono<br />
d‟ausilio i precedenti anamnestici e la clinica ). Oltre a quella <strong>di</strong> natura<br />
infiammatoria una delle più comuni cause <strong>di</strong> stenosi benigna è quella<br />
iatrogena a seguito <strong>di</strong> interventi <strong>di</strong> colecistectomia laparoscopia . Nelle<br />
stenosi flogistiche (post-papillitiche) l‟ecografia è insufficiente. La CP<strong>RM</strong> ha<br />
invece una elevata accuratezza <strong>di</strong>agnostica, in quanto da invece un‟una<br />
adeguata rappresentazione morfologica <strong>di</strong> un albero biliare non normale<br />
(<strong>di</strong>latazione <strong>di</strong>ffusa, aspetto a becco <strong>di</strong> flauto del tratto <strong>di</strong>stale), spesso<br />
associata a <strong>di</strong>latazione del Wirsung. (fig.31,32,33). In mancanza <strong>di</strong> questo<br />
classico reperto la <strong>di</strong>agnosi si basa sulla esclusione <strong>di</strong> una calcolosi <strong>di</strong>stale o<br />
<strong>di</strong> una formazione<br />
espansiva peripapillare (neoplasia duodenale, neoplasia della testa del<br />
<strong>pancreas</strong>) me<strong>di</strong>ante acquisizione in T1 dell‟area d‟interesse duodeno-<br />
pancreatica.<br />
54
Fig.33. Od<strong>di</strong>te stenosante. Haste multislice e CP<strong>RM</strong> Haste-Stir. Aspetto a becco <strong>di</strong> flauto<br />
della porzione terminale del coledoco.<br />
Fig.34. Od<strong>di</strong>te stenosante. CP<strong>RM</strong>. Aspetto a becco <strong>di</strong> flauto della porzione terminale del<br />
coledoco. Nel caso a sn coesiste <strong>di</strong>latazione del Wirsung con aspetto “a corona <strong>di</strong> rosario”<br />
(freccia) tipico della pancreatite cronica. Nel caso a dx. il Wirsung è normale (frecce)<br />
55
Nelle stenosi iatrogene (post-colecistectomia), solitamente localizzate al 1/3<br />
me<strong>di</strong>o della VBP, la CP<strong>RM</strong> permette una visualizzazione completa dell‟albero<br />
biliare, mostrando la <strong>di</strong>latazione a monte, nonché la stenosi stessa (aspetto<br />
imbutiforme), con tendenza alla sovrastima del suo grado (Fig.35).<br />
Collateralmente la <strong>RM</strong> può <strong>di</strong>mostrare l‟assenza <strong>di</strong> tessuto patologico attorno<br />
alla via biliare in stenosi.<br />
Fig.35. Stenosi iatrogena post-colecistectomia. La stenosi ha un aspetto imbutiforme<br />
(freccia) e determina <strong>di</strong>latazione delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> a monte. Vi è un un tratto tubo <strong>di</strong> drenaggio<br />
residuato in situ ed una raccolta liquida collaterale (freccia vuota) al tratto stenotico.<br />
56
Fig.36. Sindrome <strong>di</strong> Mirizzi. (CP<strong>RM</strong> Haste-Stir). La colecisti litiasica<br />
esercita un’azione compressiva sull’ilo epatico, determinando la <strong>di</strong>latazione<br />
delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> intraepatiche,un salto del coledoco prossimale e un’impronta<br />
sul tratto interme<strong>di</strong>o del coledoco, che appare <strong>di</strong>steso a causa <strong>di</strong> una<br />
papillite. stenosante (freccia vuota).<br />
Un‟altra forma, seppur rara, <strong>di</strong> stenosi benigna è quella determinata da una<br />
colecisti idropica, secondariamente a litiasi localizzata anche al cistico, con<br />
compressione del coledoco e secondaria <strong>di</strong>latazione delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong><br />
intraepatiche (sindrome <strong>di</strong> Mirizzi). In questa forma <strong>di</strong> stenosi si determina<br />
un quadro che può essere <strong>di</strong>fficilmente <strong>di</strong>fferenziabile da una neoplasia della<br />
via biliare principale, dal momento che l‟aspetto è quello <strong>di</strong> un “salto”<br />
dell‟epatocoledoco, laddove compresso dalla “massa colecistica” (Fig.36).<br />
Nelle Stenosi maligne la CP<strong>RM</strong> ha la possibilità <strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduare la lesione<br />
intrinseca solo attraverso la morfologia del tratto stenotico (salto, irregolarità<br />
dei margini, effetto massa).(Fig.37,38,39).<br />
57
Fig.37. Neoplasia del coledoco al <strong>di</strong> sotto della confluenza degli epatici.<br />
PC<strong>RM</strong> coronale (a sn) ed assiale(a dx). Nell’immagine coronale “salto” del tratto iniziale<br />
coledoco (freccia verde) con <strong>di</strong>latazione a monte; coesistenza <strong>di</strong> piccolo calcolo nel coledoco<br />
<strong>di</strong>stale (freccia rossa). L’immagine assiale rappresenta la normale confluenza degli epatici<br />
<strong>di</strong>mostrando che l’ostruzione è al <strong>di</strong>sotto della confluenza.<br />
Con le acquisizioni assiali in T1 può inoltre essere <strong>di</strong>mostrata la formazione<br />
neoplastica.<br />
Fig.38. Neoplasia Ilare. Alla TC tessuto patologico in sede ilare da neoplasia a livello della<br />
confluenza degli epatici, con <strong>di</strong>latazione delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> intraepatiche. Alla CP<strong>RM</strong> (Haste-Stir<br />
assiale) salto delle confluenza degli epatici (frecce) e <strong>di</strong>latazione delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> intraepatiche.<br />
58
Fig.39A.COLANGIOCARCINOMA . Stesso caso della Fig.15 (ve<strong>di</strong> anche stu<strong>di</strong>o in T1 e T1<br />
mdc). A sn. T2 assiale che <strong>di</strong>mostra la formazione moderatamente iperintensa (freccia) e la<br />
<strong>di</strong>latazione delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> intraepatiche. A dx. CP<strong>RM</strong> coronale (CP<strong>RM</strong>) che evidenzia il salto<br />
della via biliare a livello ilare (frecce).<br />
Fig. 39B. Colangiocarcinoma. Stesso caso della Fig.15. All’immagine in T1mdc (a sn.)<br />
massa neoplastica con relativo CE periferico e scar centrale, con segni <strong>di</strong> <strong>di</strong>latazione delle <strong>vie</strong><br />
<strong>biliari</strong> e noduli neoplastici satelliti (frecce vuote). All’immagine CP<strong>RM</strong> Haste-Stir coronale la massa<br />
si presenta come un’area <strong>di</strong> modesta e <strong>di</strong>somogenea iperintensità (frecce), che <strong>di</strong>sloca le <strong>vie</strong><br />
<strong>biliari</strong> intraepatiche e determina compressione e spiccata stenosi dell’epatico <strong>di</strong> sinistra(freccia<br />
vuota) e <strong>di</strong>latazione delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> a monte. Normali il coledoco ed il Wirsung. Nell’immagine in<br />
T1mdc le <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> si presentano come aree <strong>di</strong> assenza <strong>di</strong> segnale(frecce) puntiformi poste<br />
perifericamente alla massa e tortuose in corrispondenza del lobo sn.<br />
59
Nel caso <strong>di</strong> Carcinoma della testa del <strong>pancreas</strong> la CP<strong>RM</strong> può documentare<br />
la duplice <strong>di</strong>latazione, che riguarda il coledoco ed il Wirsung (segno del<br />
doppio dotto) (Fig.40) o l‟aspetto allungato o compresso “a coda <strong>di</strong> topo” del<br />
tratto stenotico<br />
assiale<br />
coronale<br />
Fig.39C.COLANGIOCARCINOMA .<br />
All’immagine Haste si nota la <strong>di</strong>latazione delle<br />
VB intraepatiche che all’ilo presentano un<br />
salto. Le immagini CP<strong>RM</strong> coronale ed assiale<br />
danno una visione panoramica delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong><br />
che presentano un salto a livello ilare. In<br />
questo caso lo stu<strong>di</strong>o in T1 con mdc potrebbe<br />
<strong>di</strong>mostrare l’enhancement della neoplasia.<br />
Fig.40A. Ostruzione del coledoco<br />
e del Wirsung da Carcinoma<br />
della testa della testa del<br />
Pancreas. La neoplasia determina<br />
stop infiltrativo a livello della confluenza<br />
del coledoco e del Wirsung con spiccata<br />
<strong>di</strong>latazione a monte, ed effetto massa sul<br />
duodeno (freccia) .<br />
60
Fig.40B. Ostruzione del coledoco da Carcinoma della testa del Pancreas.<br />
Aspetti <strong>di</strong>fferenti a livello dell’ostruzione in due casi <strong>di</strong>versi ( a sn aspetto “costretto”, a dx.<br />
aspetto compresso.<br />
Nella neoplasia della colecisti (Fig.41) la <strong>RM</strong> può essere <strong>di</strong> utile<br />
complemento all‟indagine ecografia. Il tessuto neoplastico è isointenso in T1<br />
<strong>di</strong> base e moderatamente iperintenso in T2 <strong>di</strong> base, mentre presenta un<br />
intenso CE dopo somministrazione <strong>di</strong> mdc (Fig.41)<br />
61
Nelle immagini Haste multislice (T2) si può avere una rappresentazione del<br />
tessuto neoplastico, che presenta intensità <strong>di</strong> tipo interme<strong>di</strong>o, ed appare<br />
come una immagine <strong>di</strong> <strong>di</strong>fetto riempimento delimitato dalla bile. Con questa<br />
sequenza inoltre è possibile <strong>di</strong>mostrare l‟eventuale coesistenza <strong>di</strong> calcoli, che<br />
spesso si associano alla neoplasia (Fig.42).<br />
Fig.42. Neoplasia della colecisti con litiasi. Alla CP<strong>RM</strong>(70 mm) si nota una<br />
<strong>di</strong>latazione delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> intraepatiche ed una immagine iperintensa composta dalla<br />
colecisti(freccia piena) e da anse intestinali ripiene <strong>di</strong> liquido (freccia vuota)<br />
MISCELLANEA<br />
Fig.43A. Colecistite acuta.All’ETG<br />
ipoecogenicità pericolecistica (teste <strong>di</strong><br />
frecce). Alla <strong>RM</strong>T2 (Haste) :Iperintensità<br />
pericolecistica da edema flogistico.<br />
a ). Alla Haste coronale multislice (6 mm) la colecisti è occupata da tessuto<br />
neoplastico (T) ad intensità <strong>di</strong> segnale interme<strong>di</strong>a, e da un calcolo(freccia) che presenta<br />
assenza completa <strong>di</strong> segnale. Si nota <strong>di</strong>latazione delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> intraepatiche da<br />
infiltrazione del coledoco.<br />
62
Fig.43B. Colangite sclerosante.<br />
CP<strong>RM</strong> assiale : immagini <strong>di</strong> <strong>di</strong>latazioni<br />
e <strong>di</strong> restringimenti delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong><br />
intraepatiche.<br />
Fig.43C. Anastomosi bilio-<strong>di</strong>gestiva. CP<strong>RM</strong> coronale in fasi sequenziali :<br />
assenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>latazione delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> intra ed extraepatiche, che evoca un deflusso<br />
regolare. La freccia in<strong>di</strong>ca il punto in cui il coledoco è abboccato all’ansa intestinale.<br />
Fig.43D. Anastomosi bilio-<strong>di</strong>gestiva.<br />
CP<strong>RM</strong> coronale: <strong>di</strong>latazione delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> intra ed<br />
extraepatiche, che evoca un deflusso rallentato. La<br />
freccia in<strong>di</strong>ca il punto in cui il coledoco è abboccato<br />
all’ansa intestinale.<br />
63
PANCREAS<br />
Lo stu<strong>di</strong>o del <strong>pancreas</strong> non rappresenta soltanto una alternativa alla TC nei<br />
casi in cui vi è controin<strong>di</strong>cazione dall‟impiego dei MDC iodati, ma offre delle<br />
opportunità che saranno qui <strong>di</strong> seguito rappresentate.<br />
Fondamentalmente questo stu<strong>di</strong>o mira a tre obbiettivi:<br />
1. Stu<strong>di</strong>o del parenchima<br />
2.Su<strong>di</strong>o del sistema escretore<br />
3. Stu<strong>di</strong>o dei vasi.<br />
Lo stu<strong>di</strong>o del parenchima si basa sulle acquisizioni RFFast T1 e SSFSE T2<br />
<strong>di</strong> base ed RFFast T1 dopo mdc paramagnetico. Nelle sequenze <strong>di</strong> base,sia<br />
T1 che T2, il <strong>pancreas</strong> si presenta sostanzialmente isointenso rispetto al<br />
fegato, con aspetto ipointenso in T1 ed iperintenso in T2 del coledoco<br />
intrapancreatico e del Wirsung. Dopo mdc presenta un CE, analogamente a<br />
quanto av<strong>vie</strong>ne per la TC. Con il mdc si ricercano aree <strong>di</strong> alterato CE, in<br />
<strong>di</strong>minuzione (come nei tumori e nelle pancreatici focali) o in aumento (come<br />
nell‟insulinoma).<br />
64
Una notevole opportunità è data dall‟impiego delle sequenza FSET1 o<br />
GRET1 con soppressione del grasso, con le quali si ottiene un‟esaltazione<br />
del contrasto del parenchima pancreatico (Fig.44,45) e la possibilità <strong>di</strong><br />
evidenziare aree <strong>di</strong> ipointensità da attribuire a processi patologici, quali la<br />
fibrosi parenchimale nell‟ambito della pancreatine cronica (FIG.45), o aree<br />
d‟iperdensità <strong>di</strong> natura emorragica (Fig.46)<br />
Fig. 44<br />
65
Fig.46<br />
FSE T1<br />
con soppressione<br />
del grasso<br />
66
Fig.47.Pancreas normale<br />
in FSE T2. Notare<br />
l’iperintensità del coledoco<br />
intrapancreatico (VB) e del<br />
Wirsung (W) . Ciò rappresenta<br />
il presupposto per la CP<strong>RM</strong><br />
Lo stu<strong>di</strong>o del sistema escretore si basa sulla CP<strong>RM</strong><br />
(colangiopancreatografia <strong>di</strong>retta o statica), basata sull‟utilizzo <strong>di</strong> sequenze<br />
veloci T2 pesate la cui tecnica è già stata esposta a proposito dello stu<strong>di</strong>o<br />
delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong>.<br />
Fig.48. Pancreas senile in involuzione a<strong>di</strong>posa. Notare l’aumento<br />
dell’intensità <strong>di</strong> segnale del parenchima.<br />
Accanto a questa tecnica vi è la possibilità <strong>di</strong> effettuare stu<strong>di</strong> CP<strong>RM</strong> previa<br />
somministrazione <strong>di</strong> secretina (Wirsungrafia con secretina) con la finalità <strong>di</strong><br />
migliorare il riempimento de dotti escretori. Si tratta <strong>di</strong> uno stu<strong>di</strong>o seriato<br />
dopo somministrazione e.v. <strong>di</strong> 1 UI/Kg <strong>di</strong> peso corporeo) e previa<br />
somministrazione per os <strong>di</strong> un mdc superparamagnetico al fine <strong>di</strong> annullare<br />
il segnale dei liqui<strong>di</strong> i preesistenti nello stomaco e nel duodeno (Fig.49)<br />
67
Nello stu<strong>di</strong>o con secretina si utilizzano sequenze ultra veloci (Haste-Stir) a<br />
fetta spessa : un‟acquisizione al minuto per 5 minuti, successivamente<br />
un‟acquisizione ogni 5 minuti. Vengono misurate le mo<strong>di</strong>ficazioni <strong>di</strong> calibro<br />
ed il tempo necessario per il ritorno ad un calibro normale. Normalmente<br />
<strong>vie</strong>ne considerato patologico un ritorno alla norma oltre i 10‟. I presupposti<br />
<strong>di</strong> questo stu<strong>di</strong>o sono qui <strong>di</strong> seguito in<strong>di</strong>cati.<br />
Fig.49. CP<strong>RM</strong> Haste-Stir. Stu<strong>di</strong>o con secretina. Acquisizione seriata a partire da 1’<br />
dalla somministrazione <strong>di</strong> secretina. Notare che a 1’ si ha una migliore visualizzazione del<br />
coledoco e del wirsung, secondariamente all’ipertono dell’Od<strong>di</strong>. Nelle successive<br />
acquisizioni fino a 5’ si assiste al progressivo riempimento del duodeno.<br />
68
Fig.50 . Stu<strong>di</strong>o con secretina . Il test <strong>di</strong> capacità secretoria si considera<br />
normale allorquando il riempimento del duodeno abbia raggiunto il Treitz.<br />
Lo stu<strong>di</strong>o con secretina consente <strong>di</strong> mettere in evidenza l‟anomalia del<br />
sistema escretore connessa alla con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> <strong>pancreas</strong> <strong>di</strong>visum, che<br />
rappresenta una delle con<strong>di</strong>zioni pre<strong>di</strong>sponenti all‟insorgere <strong>di</strong> una<br />
pancreatine cronica. (Fig 51).<br />
Fig.51. Stu<strong>di</strong>o con secretina:Pancreas <strong>di</strong>visum (2 casi). Notare come in entrambe i casi<br />
venga migliorata la rappresentazione dei dotti.:A sn. A livello dello sbocco intrapapillare (testa <strong>di</strong><br />
freccia); a dx. a livello del dotto accessorio(testa <strong>di</strong> freccia vuota) .<br />
69
Infine lo stu<strong>di</strong>o della vascolarizzazione, che mira a rappresentare i gran<strong>di</strong><br />
assi arteriosi (arteria e vena splenica), specie in rapporto alla presenza <strong>di</strong><br />
patologie tumorali infiltrativi.<br />
Pancreatite cronica<br />
La pancreatite cronica (P.C) è un processo infiammatorio, caratterizzato<br />
da cronicità, irreversibilità ed evolutività, ad etiologia varia (genetica,<br />
immunologica, meccanica), che inizia con un alterato flusso del liquido<br />
pancreatico nel sistema duttale e possibile deposizione endoluminale <strong>di</strong><br />
materiale proteico o calcifico, e successivamente coinvolge il parenchima,<br />
che va incontro progressivamente a fibrosi, atrofia ed infine ad insufficienza<br />
secretoria.<br />
Il quadro clinico evolve attraverso due fasi sequenziali :<br />
Una fase precoce (primi 5 anni) caratterizzata dalle crisi dolorose in<br />
assenza <strong>di</strong> alterazioni funzionali e morfologiche <strong>di</strong> grosso rilievo.<br />
Una fase tar<strong>di</strong>va (oltre il decimo anno) caratterizzata dalla riduzione delle<br />
crisi dolorose e dalla comparsa dei segni e sintomi clinici dell„ insufficienza<br />
pancreatica esocrina ed endocrina (malassorbimento con steatorrea,<br />
<strong>di</strong>abete), e delle complicanze della malattia.<br />
Ai fini dell‟utilizzo dell‟Imaging <strong>di</strong>agnostico è opportuna una<br />
semplificazione dei quadri macroscopici, <strong>di</strong>stinguendo :<br />
• PANCREATITE CRONICA CALCIFICANTE con litogenesi<br />
intraduttale che rappresenta il 90-95% dei casi<br />
• PANCREATITE CRONICA OSTRUTTIVA, secondaria a stenosi<br />
papillari benigne o maligne, <strong>di</strong>strofia cistica delle parete duodenale,<br />
<strong>pancreas</strong> <strong>di</strong>visum, pseudocisti.<br />
• PANCREATITE CRONICA COMPLICATA cisti , pseudocisti ,<br />
ostruzioni <strong>biliari</strong>, coinvolgimenti vascolari.<br />
Presupposti dell’ Imaging nella Pancreatite cronica sono :<br />
1. le alterazioni <strong>di</strong>mensionali e strutturali del parenchima legate al<br />
processo infiammatorio, ed alla sua lenta evoluzione verso la fibrosi e<br />
l‟atrofia.<br />
70
2. la compromissione del sistema escretore pancreatico con<br />
<strong>di</strong>storsione e <strong>di</strong>latazione dei dotti, e deposizione endocanalicolare <strong>di</strong><br />
sostanze proteiche che spesso calcificano (calcoli).<br />
3. le possibili cause <strong>di</strong> ostruzione<br />
4. la comparsa <strong>di</strong> pseudocisti o <strong>di</strong> cisti da ritenzione, con eventuale<br />
sanguinamento o suppurazione.<br />
5. la comparsa <strong>di</strong> compromissione delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong><br />
6. il deficit della funzione secretoria del parenchima<br />
Nello stu<strong>di</strong>o della P.C. la <strong>RM</strong> offre le seguenti opportunità:<br />
• Migliore valutazione del parenchima (immagini tomografiche con<br />
soppressione del grasso)<br />
• Rappresentazione simil-ERCP del sistema duttale pancreatico e<br />
delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> (CP<strong>RM</strong> : colangiopancreatografia a <strong>RM</strong> senza o<br />
con secretina)<br />
• Valutazione della capacità secretoria (test <strong>di</strong> risposta alla<br />
somministrazione <strong>di</strong> Secretina)<br />
Gli aspetti relativi alla compromissione del parenchima vengono definite<br />
tramite l‟impiego delle sequenze T1 con soppressione del grasso <strong>di</strong> cui alle<br />
Fig. 44,45 e 46,57b).<br />
Le alterazioni del sistema duttale sono messe in evidenza dallo stu<strong>di</strong>o con<br />
secretina.<br />
I reperti patologici ottenibili me<strong>di</strong>ante la wirsungrafia <strong>di</strong>namica sono<br />
rappresentati da:<br />
1. scarso riempimento del duodeno (insufficienza secretoria) (fig.52)<br />
2. restringimenti e <strong>di</strong>storsioni del dotto pancreatico (fibrosi<br />
periduttale) (Fig.52,53,54,57,58)<br />
3. Aspetti relativi a rallentato deflusso :<br />
- effetto parenchimografico (Fig.54, 56)<br />
- aumento progressivo del calibro del Wirsung fino a 10‟ con comparsa<br />
tar<strong>di</strong>va<br />
<strong>di</strong> effetto parenchimografico (fIg.55,56)<br />
- aumento delle <strong>di</strong>mensioni delle pseudocisti comunicanti<br />
71
FIG.52<br />
72
FIG.53<br />
FIG.54<br />
73
FIG.56<br />
FIG.55<br />
74
Fig.57 : il restringimento<br />
(testa <strong>di</strong> freccia) è vero in<br />
quanto persiste anche dopo<br />
somministrazione <strong>di</strong><br />
secretina, e si accompagna<br />
a <strong>di</strong>latazione a<br />
monte(freccia verde) Notare<br />
l‟ipointensità della sezione<br />
corpo coda (tra teste <strong>di</strong><br />
frecce) che denota la<br />
presenza <strong>di</strong> una fibrosi<br />
parenchimale.<br />
FIG.58. In caso <strong>di</strong> falso<br />
restringimento opo secretina il<br />
calibro del lume aumenta.<br />
75
INDICAZIONI DELLA CP<strong>RM</strong> DINAMICA CON SECRETINA<br />
• in presenza <strong>di</strong> dotti non <strong>di</strong>latati alla CP<strong>RM</strong> <strong>di</strong> base (pancreatiti lievi e<br />
moderate)<br />
• dubbio <strong>di</strong> stenosi alla CP<strong>RM</strong> <strong>di</strong> base<br />
• al fine <strong>di</strong> valutare la capacità secretoria<br />
Non in<strong>di</strong>cazione e non utilità :<br />
• nelle forme nettamente ostruttive e/o complicate, per le quali è<br />
sufficiente la CP<strong>RM</strong> <strong>di</strong> base (statica)<br />
Reperti patologici alla CP<strong>RM</strong> <strong>di</strong> base<br />
1. Dilatazione del Wirsung con aspetto a “corona <strong>di</strong> rosario”<br />
2. Difetti <strong>di</strong> riempimento da agglomerati proteici o da calcoli<br />
3. Cause <strong>di</strong> ostruzione ( calcoli e stenosi benigne o maligne )<br />
4. Cisti e pseudocisti<br />
5. Dilatazione delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong><br />
• QUADRI TARDIVI<br />
• FO<strong>RM</strong>E OSTRUTTIVE<br />
• FO<strong>RM</strong>E COMPLICATE<br />
Rispetto alla ERCP la CP<strong>RM</strong> ha il vantaggio <strong>di</strong> rappresentare il sistema<br />
duttale senza il rischio <strong>di</strong> avere immagini da iperpressione del mdc<br />
(Fig.59) <strong>di</strong> non essere controin<strong>di</strong>cata in presenza <strong>di</strong> peseudocisti (Fig.64.)<br />
76
Fig.59. La CP<strong>RM</strong> <strong>di</strong> base(senza<br />
secretina) <strong>di</strong>mostra il reale calibro del<br />
sistema duttale e la presenza <strong>di</strong> litiasi<br />
intraduttale (frecce), a <strong>di</strong>fferenza<br />
dell’ERCP, nella quale la sovra<strong>di</strong>latazione<br />
da iperpressione (frecce vuote)<br />
impe<strong>di</strong>sce la visualizzazione dei calcoli<br />
della sezione corpo-coda.<br />
Fig.60.CP<strong>RM</strong> Pancreatite Cronica con calcolo intraduttale. Dilatazione<br />
del dotto principale e dei dotti secondari.<br />
77
Fig.61. P.C.con calcolo intraduttale. In A il calcolo è visibile all’esame <strong>di</strong>retto. In B<br />
(ERCP) è confermato come <strong>di</strong>fetto <strong>di</strong> riempimento,ma non è opacizzato il sistema duttale a<br />
monte. In C (CP<strong>RM</strong>) il calcolo si presenta come area <strong>di</strong> assenza <strong>di</strong> segnale (freccia rossa) e,<br />
a <strong>di</strong>fferenza dell’ERCP, è visibile tutto il sistema duttale <strong>di</strong>latato compresi i rami secondari.<br />
Fig.62. P.C. con Calcoli intraduttali. In A(esame <strong>di</strong>retto) concrezioni calcaree sulla<br />
proiezione della testa del <strong>pancreas</strong>. La CP<strong>RM</strong> <strong>di</strong>mostra i segni della pancreatine cronica<br />
calcifica : aree <strong>di</strong> assenza <strong>di</strong> segnale intraduttali (frecce), <strong>di</strong>latazione del dotto principale con<br />
aspetto tortuoso e dei dotti secondari.<br />
78
Fig.63. P.C. con Calcoli intraduttali.<br />
In A(TC) concrezione calcarea nella testa del<br />
<strong>pancreas</strong>. La CP<strong>RM</strong> preoperatoria (B)<br />
<strong>di</strong>mostra il calcolo intraduttale come area <strong>di</strong><br />
assenza <strong>di</strong> segnale(freccia). In C il controllo<br />
post-estrazione endoscopica che <strong>di</strong>mostra<br />
il ritorno alla normalità.<br />
Fig.64. P.C. complicata da pseudocisti. S=stomaco. La CP<strong>RM</strong> Haste-Stir (70<br />
mm) <strong>di</strong>mostra le alterazioni del Wirsung tipiche <strong>di</strong> pancreatite cronica (teste <strong>di</strong> freccia) e la<br />
presenza <strong>di</strong> una pseudocisti della coda fistolizzata (freccia), all’interno della quale vi è<br />
un’area <strong>di</strong> ridotto segnale da riferire a residuo necrotico. L’immagine Haste coronale (6<br />
mm) <strong>di</strong>mostra che la pseudocisti è provvista <strong>di</strong> una parete ipointensa, fibrosa, aspetto che<br />
la <strong>di</strong>fferenzia dalle cisti . Questa con<strong>di</strong>zione rappresenta una controin<strong>di</strong>cazione all’ERCP.<br />
79
Fig.65. P.C. complicata da pseudocisti. Ottima visibilità del Wirsung e <strong>di</strong> 2<br />
pseudocisti che la <strong>RM</strong> <strong>di</strong>mostra in<strong>di</strong>pendentemente dalla loro comunicazione con il<br />
sistema duttale, a <strong>di</strong>fferenza della ERCP, che me <strong>di</strong>mostra solo una, in quanto la<br />
seconda(freccia rossa della CP<strong>RM</strong>) non è comunicante. In questo caso però la CP<strong>RM</strong><br />
non mostra i calcoli, visibili invece all’ERCP.<br />
Fig.66. P.C. complicata da pseudocisti.<br />
L’immagine in T1 con saturazione del grasso<br />
<strong>di</strong>mostra l’ipodensità del parenchima <strong>di</strong> natura<br />
fibrotica e la <strong>di</strong>latazione del Wirsung.) La CP<strong>RM</strong><br />
oltre agli aspetti della P.C. a carico del Wirsung<br />
(<strong>di</strong>latazione e tortuosità), <strong>di</strong>mostra l’area <strong>di</strong><br />
assenza <strong>di</strong> segnale da calcolo in sede<br />
prewateriana. Notare i segni della compressione<br />
a carico del duodeno (frecce rosse) e dello<br />
stomaco (frecce bleu).<br />
80
Fig.67. P.C. da sbocco del wirsung in cisti da duplicazione duodenale.<br />
Immagini Haste-Stir coronale ed obliqua. CO=colecisti; VB=Via biliare; W= Wirsung; C=cisti da<br />
duplicazione. La freccia in<strong>di</strong>ca lo stomaco. Si tratta <strong>di</strong> un’anomalia congenita che pre<strong>di</strong>spone alla<br />
pancreatine cronica. Si nota che il Wirsung sbocca <strong>di</strong>rettamente nella cisti ed ha un decorso<br />
tortuoso. Il reperto ha trovato conferma all’intervento.<br />
Fig.68. I limiti della <strong>RM</strong> nella P.C. calcifica : non visibilità delle calcificazioni, ben visibili<br />
invece alla TC. In realtà alla <strong>RM</strong> nel contesto della testa si notano delle piccole aree <strong>di</strong> vuoto <strong>di</strong><br />
segnale, che potrebbero essere tanto calcificazioni quanto vasi (freccia).<br />
In conclusione nello stu<strong>di</strong>o della pancreatine cronica l‟imaging è<br />
scarsamente utile nelle forme iniziali, per la <strong>di</strong>agnosi delle quali ci si<br />
affida agli esami <strong>di</strong> laboratorio. Nelle forme avanzate invece l‟esame è<br />
utile.<br />
81
• L‟ecografia rappresenta l‟indagine preliminare per l‟approccio alla<br />
malattia, ed è utile nel follow-up<br />
• La combinazione tra sequenze standard e CP<strong>RM</strong> <strong>di</strong> base o, quando<br />
necessario, dopo somministrazione <strong>di</strong> secretina offre la possibilità <strong>di</strong><br />
valutare con un solo esame tutti gli aspetti relativi alla pancreatite<br />
cronica, ed alle sue complicanze, dando una rappresentazione del<br />
sistema duttale sovrapponibile a quella dell‟ERCP, rispetto alla quale<br />
presenta il vantaggio del mancato rischio <strong>di</strong> pancreatite , della<br />
possibilità <strong>di</strong> visualizzare anche il tratto pre-ostruttivo e gli organi<br />
addominali a<strong>di</strong>acenti, consentendo un migliore bilancio anatomico<br />
della malattia ai fini della terapia chirurgica o perendoscopica e del<br />
follow-up.<br />
• La ERCP, quanto la PTC, non hanno più motivo <strong>di</strong> essere utilizzate a<br />
fini esclusivamente <strong>di</strong>agnostici, ed il loro ruolo residuale è<br />
fondamentalmente interventistico, per il quale è ormai richiesto<br />
routinariamente l‟impiego preliminare della CP<strong>RM</strong>, per l‟apporto<br />
informativo che può dare ai fini della terapia con ERCP e per il<br />
controllo dei risultati.<br />
Pancreatite acuta<br />
La pancreatite acuta è una flogosi acuta del <strong>pancreas</strong> a genesi plurifattoriale,<br />
causata dall'attivazione enzimatica intrapancreatica, contrassegnata all'esor<strong>di</strong>o da<br />
dolore addominale e aumento degli enzimi pancreatici nel sangue e nelle urine,<br />
variamente caratterizzata per gravità clinica.<br />
Al contrario della pancreatite cronica, la forma acuta, salvo esiti <strong>di</strong> lesioni necrotiche,<br />
consente la piena restitutio ad integrum.<br />
I fattori che possono essere implicati sono numerosi. I più frequenti sono<br />
rappresentati dalla litiasi biliare (16 – 70%) e dall‟alcolismo (4 – 60%). Queste<br />
due con<strong>di</strong>zioni sono da sole responsabili del 60 – 90% <strong>di</strong> tutte le pancreatiti<br />
acute.<br />
La malattia comporta sta<strong>di</strong> <strong>di</strong> <strong>di</strong>fferente gravità <strong>di</strong> un singolo processo. I reperti<br />
possono consistere nel semplice edema pancreatico (pancreatine acuta<br />
edematosa), fino a chiazze <strong>di</strong> steatonecrosi del <strong>pancreas</strong> e delle strutture a<strong>di</strong>acenti.<br />
82
Nei casi più gravi può comparire necrosi con maggiore o minore componente<br />
emorragica (pancreatine necrotico-emorragica).<br />
La ra<strong>di</strong>ografia <strong>di</strong>retta dell'addome, l'esame ra<strong>di</strong>ografico del torace o l'esame delle<br />
prime <strong>vie</strong> <strong>di</strong>gestive con pasto baritato risultano <strong>di</strong> scarsa utilità.<br />
L'ecotomografia, la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica consentono,<br />
con il limite del meteorismo per la prima:<br />
Conferma <strong>di</strong>agnostica della malattia<br />
Definizione morfologica del danno<br />
Valutazione del grado <strong>di</strong> <strong>di</strong>ffusione peripancreatica<br />
Ricerca <strong>di</strong> complicanze<br />
Controllo evolutivo a <strong>di</strong>stanza<br />
TC e RNM in linea <strong>di</strong> massima consentono <strong>di</strong> ottenere i medesimi risultati,<br />
per cui la <strong>RM</strong> dovrebbe essere considerata una meto<strong>di</strong>ca alternativa alla TC<br />
nei casi <strong>di</strong> controin<strong>di</strong>cazione alle ra<strong>di</strong>azioni ionizzanti ed ai mezzi <strong>di</strong><br />
contrasto organoiodati.<br />
L‟esame <strong>RM</strong> si basa sulle acquisizioni T2 e T1 senza e dopo mdc, e sulla<br />
CP<strong>RM</strong>.<br />
Fig.69.Pancreatite acuta<br />
edematosa . Alla TC(a) area <strong>di</strong><br />
ipodensità anteriormente al <strong>pancreas</strong><br />
da raccolta liquida (frecce) . Alla<br />
<strong>RM</strong>(T2) la raccolta si presenta come<br />
area d’iperintensità.<br />
83
Fig.70. Pancreatite acuta<br />
necrotica . Il <strong>pancreas</strong> è aumentato<br />
<strong>di</strong> volume. In T2(a) ed in CP<strong>RM</strong> (b)<br />
area d’iperintensità ,in T1md(c) area <strong>di</strong><br />
mancato CE da riferire a necrosi.<br />
Da notare che il reperto <strong>di</strong> iperdensità<br />
parenchimale è più eclatante in CP<strong>RM</strong>,<br />
in quanto si riferisce ad una fetta dello<br />
spessore <strong>di</strong> 50 mm, piuttosto che ad<br />
una fetta <strong>di</strong> 6 mm (immagine a).<br />
Fig.71. Pancreatite acuta necrotica.<br />
Pancreas aumentato <strong>di</strong> volume con ampia<br />
area d’iperintensità (immagine assiale). Alla<br />
CP<strong>RM</strong> (sotto) si evidenza un’area<br />
d’iperintensità più marcata ed omogenea da<br />
riferire alla componente necrotica(freccia).<br />
84
Neoplasie.<br />
Distinguiamo :<br />
a) Adenocarcinomi<br />
b) Neoplasie endocrine<br />
c) Neoplasie cistiche.<br />
Nel caso degli adenocarcinomi l‟impiego della <strong>RM</strong> è alternativo a quello<br />
della TC con le stesse finalità (riconoscimento e sta<strong>di</strong>azione) , problematiche<br />
metodologiche ed intepretative (lesioni avascolari non <strong>di</strong>fferenziabili dalle pancreatiti<br />
focali). Rispetto alla TC la <strong>RM</strong> ha però il vantaggio <strong>di</strong> fornire una mappa<br />
rappresentativa dei sistemi duttali (Fig.72.75)<br />
Fig.72. Neoplasia della testa del <strong>pancreas</strong>. A(TC) e B (FSET2) espanso a livello della testa<br />
del <strong>pancreas</strong> (freccia). In C (T2 Haste) visione assiale del coledoco e del Wirsumd<br />
<strong>di</strong>latat(frecce)i. In D (T2 Haste-Stir) visione panoramica coronale che <strong>di</strong>mostra che l’espanso<br />
della testa del <strong>pancreas</strong> (bifreccia) determina stop del coledoco e del Wirsung con aspetto a<br />
canne <strong>di</strong> fucile e <strong>di</strong>latazione spiccata, ed impronta sul duodeno (D).<br />
I tumori endocrini possono essere funzionanti o non funzionanti.<br />
Sostanzialmente la <strong>di</strong>agnostica <strong>di</strong> questi tumori si affida, come per la TC,<br />
alla <strong>di</strong>mostrazione della ipervascolarizzazione negli stu<strong>di</strong> con mdc. Per<br />
quanto riguarda la DD: con gli adenocarcinomi si terrà conto delle classiche<br />
<strong>di</strong>fferenze dal punto <strong>di</strong> vista morfologico ( margini, <strong>di</strong>mensioni, clivaggi,<br />
crescita non infiltrante, etc.) ma anche del fatto che questi tumori nelle<br />
85
sequenze T2 sono <strong>di</strong>scretamente iperintensi, mentre l‟adenocarcinoma in<br />
questa sequenza presenta una sostanziale isointensità con il parenchima<br />
pancreatico.<br />
Fig.73. Neoplasia della testa del <strong>pancreas</strong>. Sono evidenti i segni <strong>di</strong> <strong>di</strong>latazione del coledoco e<br />
del Wirsung e la <strong>di</strong>storsione del tratto terminale <strong>di</strong> quest’ultimo, ma non si ha alcuna evidenza<br />
<strong>di</strong>retta del processo espansivo.<br />
Fig.74. Neoplasie della testa del<br />
<strong>pancreas</strong>(tre casi <strong>di</strong>versi). Nel caso in<br />
alto a dx.(CP<strong>RM</strong> assiale) la freccia in<strong>di</strong>ca<br />
una formazione iperintensa corrispondente<br />
alla visibilità <strong>di</strong>retta della formazione<br />
neoplastica.<br />
86
Fig.75. Neoplasie della testa del <strong>pancreas</strong> (2 casi A e B). Nel Caso A vi è solo <strong>di</strong>latazione del<br />
Wirsung. Nel Caso B vi è <strong>di</strong>latazione del wirsung e del coledoco. L’esame con mdc può<br />
<strong>di</strong>mostrare la presenza del processo espansivo (freccia) ma non vi è alcuna <strong>di</strong>fferenza tra una<br />
neoplasia ed una pancreatine focale.<br />
Fig.76. Neoplasia della testa del <strong>pancreas</strong>. Sequenza FSET2. l processo espansivo, a livello<br />
della testa del <strong>pancreas</strong> infiltra l’arteria mesenterica superiore.<br />
87
Fig.77. Neoplasie della testa del <strong>pancreas</strong>. A sn. sequenza RFFAST T1mdc coronale, che<br />
in<strong>di</strong>vidua la presenza <strong>di</strong> un processo espansivo ipointenso (avascolare) a livello della testa del<br />
<strong>pancreas</strong> (tra frecce); si notano anche due aree ipointense a livello del fegato (frecce) da riferire<br />
a MTS. L’angio<strong>RM</strong> (a dx.) <strong>di</strong>mostra l’infiltraxzione ostruente della vena mesenterica<br />
superiore(freccia), e l’attivazione dell’arcata <strong>di</strong>r Riolano (freccia vuota).<br />
intraduttale.<br />
Le neoplasie cistiche comprende i cistoadenomi sierosi, mucinosi ed i tumori<br />
Il cistoadenoma sieroso è una neoplasia invariabilmente benigna caratterizzata da<br />
piccole formazioni cistiche, che a livello macroscopico possono anche simulare una<br />
massa solida.<br />
Il cistoadenoma mucinoso ha invece un aspetto macrocistico, uniloculato o<br />
poliloculato, che, nel caso uniloculato, va <strong>di</strong>fferenziato da una pseudocisti esito <strong>di</strong><br />
pancreatite acuta, fondamentalmente in base ai dati anamnestici <strong>di</strong> un pregresso<br />
processo flogistico. Le neoplasie mucinose possono essere potenzialmente maligne<br />
o originariamente maligne (cistoadenocarcinoma mucinoso).<br />
E’ importante quin<strong>di</strong> la <strong>di</strong>fferenziazione tra le forme sierose,benigne, e quelle<br />
mucinose, potenzialmente o originariamente maligne. Tale <strong>di</strong>fferenziazione comporta<br />
l’in<strong>di</strong>viduazione <strong>di</strong> elementi soli<strong>di</strong> a livello delle componenti liquide, facilmente<br />
acquisibile nell’immagine in T2, ed eventualmente nelle sequenze T1 con mdc in<br />
base al rilevamento <strong>di</strong> in CE patologico. Purtroppo la <strong>di</strong>fferenziazione tra la forma<br />
sierosa e quella mucinosa, già <strong>di</strong>fficile alla TC, è altrettanto <strong>di</strong>fficile alla <strong>RM</strong>. Né può<br />
88
essere <strong>di</strong> ausilio l’intensità del segnale del liquido cistico, che nelle forme mucinose<br />
tende a risultare meno intenso.<br />
Il tumore mucinoso intraduttale è una neoplasia rara che si sviluppa all’interno dei<br />
dotti pancreatici, spesso a livello del processo uncinato. Si evidenzia come ujna<br />
<strong>di</strong>latazione settoriale o <strong>di</strong>ffusa del Wirsung, che deve essere <strong>di</strong>fferenziata dalle<br />
<strong>di</strong>latazioni riscontrabili nella pancreatite cronica, il che non sempre è possibile. La<br />
<strong>di</strong>agnosi si basa sulla <strong>di</strong>mostrazione <strong>di</strong> una <strong>di</strong>latazione circoscritta non imputabile ad<br />
una causa ostruttiva e trova conferma tramite il cateterismo del wirsung ed il prelievo<br />
del muco dalla porzione <strong>di</strong>latata.<br />
Fig.79. CISTODENOMA MUCINOSO .<br />
Sopra un’immagine T2 assiale, sotto la<br />
CP<strong>RM</strong> coronale, <strong>di</strong>mostrano la formazione<br />
cistica tipicamente iperintensa in T2,<br />
localizzata a livello della sezione corpo-coda,<br />
senza segni <strong>di</strong> ispessimento parietali,<br />
vegetazioni endocistiche o setti. Coesiste la<br />
<strong>di</strong>latazione dei dotti della coda del<br />
<strong>pancreas</strong>(Freccia), Anamnesi negativa per<br />
precedenti pancreatiti acute.<br />
All’intervento: cistoadenoma mucinoso.<br />
Fig.80. CISTODENOMA MUCINOSO .<br />
La presenza <strong>di</strong> vegetazioni endocistiche<br />
all’ETG in<strong>di</strong>rizza verso la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong><br />
cistoadenoma mucinoso.<br />
89
Fig.80. CISTODENOMA MUCINOSO .<br />
Le frecce in<strong>di</strong>cano una formazione<br />
neoplastica, con aspetto cistico, ma con<br />
intensità <strong>di</strong> segnale inferiore a quello delle<br />
<strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> . Tale aspetto è determinato<br />
dall’’importante componente mucinosa<br />
all’interno della cisti.-<br />
All’intervento: cistoadenoma mucinoso,<br />
nonostante l’aspetto irregolare del Wirsung<br />
possa in<strong>di</strong>rizzare verso una pancreatite<br />
cronica.<br />
Fig.81. CISTODENOMA MUCINOSO . CP<strong>RM</strong>. L’immagine <strong>di</strong> sn, acquisita secondo un<br />
piano OAS <strong>di</strong>mostra la formazione cistica, e la <strong>di</strong>latazione del Wirsung, che presenta un aspetto<br />
tortuoso come da P.C. complicata da pseudocisti. L’immagine destra (piano OAD) fa valutare la<br />
porzione terminale del coledoco(freccia) e da una visione panoramica della colecisti, del cistico e<br />
delle <strong>vie</strong> <strong>biliari</strong> <strong>di</strong>latate. La cisti è allocata nel processo uncinato,e presenta un contorno poco<br />
netto ad ore 4-6.All’intervento: cistoadenoma mucinoso<br />
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