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La terapia inalatoria: una monografia di Pneumologia ... - SIAIP

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Domanda <strong>di</strong> ammissione per nuovi Soci<br />

Il sottoscritto, presa visione delle norme statutarie della Società Italiana per le Malattie Respiratorie Infantili, che<br />

si impegna a rispettare e a far rispettare, chiede <strong>di</strong> essere ammesso quale socio or<strong>di</strong>nario.<br />

DATI PERSONALI<br />

Cognome e Nome<br />

Luogo e data <strong>di</strong> nascita<br />

Domicilio (via/piazza)<br />

CAP Città Prov. Regione<br />

Sede <strong>di</strong> lavoro<br />

In<strong>di</strong>rizzo<br />

Reparto<br />

Recapiti telefonici: Casa Stu<strong>di</strong>o Fax<br />

Ospedale Cellulare e-mail<br />

<strong>La</strong>urea in Me<strong>di</strong>cina e Chirurgia - Anno <strong>di</strong> laurea<br />

Specializzazioni<br />

Altri titoli<br />

CATEGORIA<br />

Universitario Ospedaliero Pe<strong>di</strong>atra <strong>di</strong> libera scelta<br />

QUALIFICA UNIVERSITARIA<br />

Professore Or<strong>di</strong>nario Professore Associato Ricercatore Altro<br />

QUALIFICA OSPEDALIERA<br />

Dirigente <strong>di</strong> 2º Livello Dirigente <strong>di</strong> 1º Livello Altro<br />

DESIDERO, INOLTRE, ESSERE ISCRITTO AI SEGUENTI (MASSIMO 2) GRUPPI DI LAVORO:<br />

Allergologia Disturbi respiratori nel sonno Educazione<br />

Endoscopia bronchiale e delle urgenze respiratorie<br />

Riabilitazione respiratoria<br />

Fisiopatologia respiratoria<br />

Con la presente autorizzo la Società Italiana per le Malattie Respiratorie Infantili a pubblicare i dati anagrafici sopra in<strong>di</strong>cati nell’Annuario SIMRI<br />

Data Firma del Richiedente<br />

Quota sociale: h 30,00. Pagamento da effettuarsi su c/c postale n. 45109006 intestato a Società Italiana per le<br />

Malattie Respiratorie Infantili - Casella Postale 7039 - 00100 Roma Nomentano.<br />

Causale versamento: quota SIMRI.<br />

Compilare in stampatello e spe<strong>di</strong>re allegando la copia del versamento a<br />

Rag. Mario Ciocca - Casella Postale 7039 - 00100 Roma Nomentano.<br />

Per informazioni telefonare a: Rag. Mario Ciocca - Tel. 06.4403900 - Fax 06.44250889<br />

e-mail fn41840@flashnet.it

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