La terapia inalatoria: una monografia di Pneumologia ... - SIAIP

che sotto forma di frazione respirabile (2-6 µ) raggiunge
le vie aeree inferiori; la stessa dose nominale
di un farmaco arriva al bersaglio in quantità
diverse quando somministrata attraverso differenti
dispositivi (28). Studi clinici hanno verificato l’efficacia
dell’effetto broncodilatatore di 0,25 mg di terbutalina
inalata con Turbohaler ® (16) e di salmeterolo
50 µg via Diskus ® (23) a diversi flussi inalatori
(29, 30); l’efficacia clinica degli steroidi (budesonide
e fluticasone), somministrati mediante DPIs, è
stata dimostrata sia nell’asma acuto (31) che nell’asma
cronico moderato-severo (32-34). Tuttavia,
riproducendo in laboratorio i profili inalatori di
bambini di 4 e 8 anni attraverso i due dispositivi
multidose (24), è stata dimostrata una differenza
significativa dei valori di deposizione polmonare del
farmaco tra le due fasce di età per entrambi i dispositivi,
confermando l’indicazione alla prescrizione
degli erogatori al di sopra dei 5 anni.
3. Sicurezza: il deposito orofaringeo del farmaco è
minore rispetto ai pMDI senza distanziatore, ma
rimane relativamente alto (70% della dose nominale
con il Diskus ® , 50-60% per il Turbohaler ® ) (15,
25, 35); per questa ragione è necessario raccomandare
un gargarismo dopo l’impiego dell’erogatore
per ridurre l’assorbimento gastrointestinale dei farmaci,
in particolare dei corticosteroidi.Tuttavia, considerata
la quasi totale inattivazione epatica di budesonide
e fluticasone al primo passaggio, la disponibilità
sistemica di questi farmaci dipende quasi interamente
dall’assorbimento attraverso il polmone.
La totale assenza di propellenti aumenta le caratteristiche
di sicurezza degli erogatori di polvere (25),
in quanto evita il rischio di fenomeni broncospastici
e l’effetto distruttivo sullo strato di ozono.
4. Basso costo: il confronto dei costi di farmaci
usati per via inalatoria deve necessariamente tenere
in considerazione l’efficienza del dispositivo utilizzato,
che condiziona la percentuale della dose
nominale che raggiunge il polmone e, quindi, l’effetto
terapeutico del farmaco (36); pertanto, nella
strategia del trattamento dell’asma con steroidi
inalatori, è possibile prevedere una riduzione delle
dosi giornaliere e una conseguente riduzione dei
costi, grazie all’utilizzo degli erogatori di polvere
che garantiscono una maggiore deposizione polmonare
rispetto ai pMDI (18, 25).
Problemi legati alla tecnica
La non-compliance passiva, ovvero la non corretta
assunzione del farmaco prescritto a causa di una
Erogatori di polvere
tecnica inadeguata rappresenta un problema rilevante
anche in età pediatrica (37); infatti un alto
numero di pazienti usa il proprio inalatore (pMDI
o DPI) in maniera inappropriata e la media degli
errori è in generale più alta tra i pazienti che usano
gli erogatori di polvere (38).
In generale, al momento della prescrizione di qualsiasi
strumento per la terapia inalatoria, è necessario
verificare la capacità del paziente ad eseguire
correttamente la manovra in maniera riproducibile
anche nell’ambiente familiare e scolastico valutando
contestualmente il grado di accettazione del dispositivo
(25-39). I moderni erogatori di polvere sono
facili da usare, ma è importante verificare l’adeguatezza
del flusso inspiratorio prodotto dal paziente.
L’esecuzione della curva flusso-volume è utile per
illustrare i requisiti fisici per l’uso efficace dell’erogatore
di polvere; infatti il picco di flusso inspiratorio
(PIFR), prodotto durante la prova, fornisce informazioni
sulla idoneità all’uso dei DPIs. Il paziente deve
essere in grado di raggiungere precocemente il
minimo flusso inspiratorio efficace per attivare l’erogatore
mantenendo un valore più alto il più a
lungo possibile (1). Sono presenti in commercio
misuratori di picco di flusso inspiratorio in grado di
riprodurre la resistenza esercitata dai singoli erogatori
di polvere (Figura 3).Tali dispositivi si rivelano
utili per la scelta dell’erogatore di polvere.
Non bisogna tuttavia dimenticare che nell’asma
acuto il PIFR si riduce e ciò può rendere meno efficace
l’uso dell’erogatore di polvere nel bambino
tra i 6 e i 10 anni in situazioni di emergenza (39).
Al momento della prescrizione dell’erogatore di
polvere (Tabella 1) si ritiene indispensabile:
1. verificare l’idoneità fisica e la buona accettazione
del dispositivo;
2. istruire il paziente, soprattutto se di età inferiore
a 10 anni,a usare un pMDI + distanziatore in
caso di accesso asmatico medio-grave (39);
3. programmare una verifica periodica dell’accuratezza
della manovra (3-40).
Conclusioni
Gli erogatori di polvere sono dispositivi sicuri per
la terapia inalatoria, efficaci e facili da usare.
Per un adeguato utilizzo del dispositivo, si deve
ricordare che:
1. non sono adatti ai bambini in età prescolare
(un’elevata deposizione polmonare del farmaco è
garantita solo da un’inspirazione rapida e profonda
attraverso il dispositivo);
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