La terapia inalatoria: una monografia di Pneumologia ... - SIAIP

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2 Pneumologia Pediatrica 2003; 12: 2-7 Nunzia Maiello, Adriana Rocco, Maurizio Capristo, Antonella Capasso, Angelo Francesco Capristo Servizio Speciale Autonomo di Fisiopatologia Respiratoria Infantile - Dipartimento di Pediatria, Secondo Ateneo di Napoli L’aerosolterapia delle alte vie aeree: i presupposti fisiopatologici Aerosoltherapy for the upper respiratory airways: the physiopathological assumptions Parole chiave: allergia, funzione nasale e sinusale, iperreattività nasale e bronchiale Key words: allergy, nasal and sinus function, nasal and bronchial hyperreactivity Riassunto. La flogosi della mucosa delle fosse nasali e delle cavità annesse è generalmente caratterizzata dall’ostruzione nasale e da una modificazione fisico-chimica delle secrezioni. Nei bambini, molti dei processi infiammatori, sia infettivi che allergici, iniziano nella cavità nasale e nel rinofaringe proprio per la loro particolare conformazione anatomico-funzionale, estendendosi successivamente all’intero apparato respiratorio. Bambini affetti da iperreattività nasale sono spesso colpiti ai seni paranasali e manifestano iperreattività bronchiale. La patologia a carico delle alte vie respiratorie richiede un trattamento immediato e decisivo. Summary. The mucosa phlogosis of the nasal fossae and the adnexa cavity is generally characterised by nasal obstruction and modification of the physical-chemical characteristics of the secretion. In children many inflammatory processes, infectious or allergic, begin in the nasal cavity and in the rhinopharynx, due to a particular anatomic-functional conformation of these apparatus, then passes through the whole respiratory system. Children affected by nasal hyperreactivity frequently demonstrate interest in para nasal sinuses and manifest bronchial hyperreactivity.The pathological affection which burdens the upper airways needs immediate and decisive treatment. Le vie aeree superiori: cenni di anatomia Le vie aeree superiori comprendono anatomicamente naso, cavo orale, faringe, laringe e trachea. Il naso rappresenta, insieme al cavo orale, la via fisiologica di ingresso dell’aria nei polmoni e viene definito come il “condizionatore” delle alte e basse vie aeree, essendo responsabile in parte dell’idonea funzionalità dei distretti e delle strutture poste a valle di esso. L’olfatto, il gusto, le patologie a carico dell’orecchio medio e dei seni paranasali, le variazioni del timbro della voce dipendono in larga misura dalla sua capacità di garantire un’efficiente ventilazione. Nel naso, il cui scheletro è costituito da una porzione ossea e da una cartilaginea, si distinguono una regione esterna, o piramide nasale, e due cavità Accettata per la pubblicazione il 27 ottobre 2003. Corrispondenza: Prof. Angelo Francesco Capristo, Servizio Speciale Autonomo di Fisiopatologia Respiratoria Infantile - Dipartimento di Pediatria, Secondo Ateneo di Napoli; e-mail: angelof.capristo@unina2.it interne, o fosse nasali. Le cavità nasali sono simmetriche e separate dal setto nasale; iniziano anteriormente con le narici e terminano posteriormente con le coane. Le narici sono due orifici di forma ovalare e danno accesso al vestibolo, che rappresenta la porzione più stretta delle vie aeree superiori (valvola nasale). Le cavità nasali vere e proprie si estendono dal vestibolo alle coane. Le fosse nasali sono costituite da due pareti, mediale e laterale, dal pavimento e dal tetto. Sulla parete laterale si sollevano tre rilievi, i turbinati, che delimitano i meati superiore, medio ed inferiore, e si aprono gli osti dei seni paranasali e del dotto nasolacrimale. I turbinati promuovono la filtrazione, l’umidificazione e la regolazione della temperatura dell’aria inalata.
Alla nascita il naso si presenta maggiormente accresciuto nella sua porzione antero-superiore o etmoidale, che corrisponde al meato medio. A partire dai due anni si accresce in senso trasversale fino ai sei anni, quando raggiunge il suo assetto definitivo con lo sviluppo del meato inferiore. Queste caratteristiche anatomiche condizionano, nelle prime epoche della vita, le correnti respiratorie (1). Il rivestimento delle cavità nasali è costituito prevalentemente da mucosa respiratoria e, solo nella regione olfattiva (tetto delle cavità nasali), da epitelio sensoriale. L’epitelio è di tipo pavimentoso stratificato non cheratinizzato nel vestibolo; diventa cilindrico pseudostratificato ciliato nelle cavità nasali e nei seni paranasali. Sono stati identificati almeno quattro tipi di cellule: ciliate, non ciliate e con microvilli, basali, caliciformi mucipare. Le cellule ciliate presentano sulla loro superficie circa 200 cilia che pescano nello strato interno acquoso (sol) del film liquido e che, con il loro movimento ondulatorio di circa 16 battiti al secondo, sospingono verso il rinofaringe il muco denso dello strato esterno (gel), alla velocità di 5- 6 mm al minuto. Le cellule non ciliate hanno morfologia identica alle precedenti, ma la loro membrana plasmatica apicale si solleva a formare 300-400 microvilli regolari. Le cellule basali, di forma triangolare, aderenti alla membrana basale, costituiscono la riserva cellulare in grado di differenziarsi negli altri tre tipi cellulari. Le cellule mucipare presentano a ridosso della superficie apicale numerosi granuli contenenti mucinogeno che vengono liberati in superficie mediante il processo di esocitosi. Queste cellule avrebbero il compito di coadiuvare le ghiandole nella produzione del muco, soprattutto nelle zone meno areate, come i seni paranasali. Il rivestimento epiteliale poggia su una tonaca propria di connettivo fibroso contenente le ghiandole sierose, sieromucose e intraepiteliali, le terminazioni nervose, una ricca rete vascolare ed elementi cellulari. Le ghiandole sieromucose secernono essenzialmente glicoproteine, mentre le cellule sierose producono sostanze immunologicamente attive, come lisozima, lattoferrina e immunoglobuline A secretorie (IgAs). L’irrorazione arteriosa della mucosa nasale è sostenuta dall’arteria sfenopalatina, ramo della carotide esterna, e dall’arteria L’aerosolterapia delle alte vie aeree: i presupposti fisiopatologici etmoidale, ramo della carotide interna, che si anastomizzano formando arcate arteriose e reti capillari, situate a diverse profondità e connesse da arteriole perpendicolari. Le anastomosi arterovenose dirette, mediante l’azione di dispositivi di blocco arterioso e venoso, contribuiscono alle rapide congestioni e decongestioni, specie a livello dei turbinati inferiori. Il reflusso venoso è assicurato dal plesso cavernoso, che rappresenta una vera e propria riserva ematica. Il complesso rinosinusale ha un’innervazione sensoriale (prima e seconda branca del trigemino) ed autonoma (sistema simpatico, parasimpatico, non adrenergico non colinergico). I mediatori coinvolti nella trasmissione nervosa sono: la sostanza P, responsabile anche dell’attivazione delle mastcellule, il peptide correlato al gene della calcitonina o CGRP e la neurochinina A o NKA, capaci di aumentare la permeabilità vasale e la secrezione ghiandolare. Gli elementi cellulari presenti nella lamina propria sono soprattutto rappresentati da cellule residenti come mastcellule, macrofagi, fibroblasti, oltre che da cellule migranti, come i linfociti, i due terzi dei quali sono linfociti TCD4+ (2). Le cavità nasali sono direttamente collegate, attraverso i meati superiore e medio, con i seni paranasali. In numero di otto, quattro per lato, essi si distinguono in mascellari, etmoidali, sfenoidali e frontali. Il processo di pneumatizzazione del seno mascellare inizia dopo il secondo anno di vita. In seguito, in età scolare, inizia lo sviluppo del letto vascolare, delle terminazioni nervose e della mucosa degli altri seni paranasali, che raggiungono la maturazione completa solo dopo il decimo anno di età. Il rivestimento mucoso dei seni paranasali, così come quello delle trombe di Eustachio e dell’orecchio medio, ha caratteristiche qualitative sovrapponibili alla mucosa nasale; mancano, però, le strutture cavernose proprie dei turbinati. I seni frontali, etmoidali e mascellari si aprono nel complesso osteo-meatale, che costituisce la cosiddetta “trigger zone”. La particolare conformazione anatomica del meato favorisce, infatti, la confluenza del 90% del flusso aereo nasale, con il suo carico di particelle, allergeni, virus, batteri, e quindi crea i presupposti per un’infezione dei seni ogni qual volta i meccanismi di depurazione e di ventilazione delle strutture nasali siano inficiati (3). Le cavità nasali continuano con il faringe, in cui si distinguono rinofaringe, orofaringe e ipofaringe. 3
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