Federico Pippo ANATOMIA RADIOLOGICA.pdf - AppuntiMed
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Sommario<br />
<strong>ANATOMIA</strong> <strong>RADIOLOGICA</strong><br />
1.Torace ................................................................................................................................................ 2<br />
Radiogramma del torace normale .................................................................................................. 3<br />
Radiogramma del torace: patologie.................................................................................................<br />
7<br />
TC torace........................................................................................................................................<br />
13<br />
2.Encefalo...........................................................................................................................................<br />
14<br />
TC encefalo .................................................................................................................................... 14<br />
RMN encefalo ................................................................................................................................ 15<br />
3.Addome ........................................................................................................................................... 17<br />
Prof.Quaia<br />
Per lo studio della materia mi permetto di consigliare alcuni libri digitali (alias ebook ;) ) come:<br />
“Pocket atlas of sectional anatomy computer tomography and magnetic resonance imaging Head and<br />
neck” e “I Pocket atlas of sectional anatomy computer tomography and magnetic resonance imaging<br />
Vol 2 Thorax Heart Abdomen and Pelvis” casa editrice Thieme, scaricabili da emule oppure, molto utili<br />
siti come, in particolare il primo:<br />
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Anatomia radiologica-<strong>Pippo</strong> <strong>Federico</strong>-A.A. 2011-2012 1
1.Torace<br />
13.10.11<br />
Riferimenti anatomici<br />
Il torace è una struttura che si estende dal diaframma alal base del collo, contiene polmone, bronchi,<br />
organi mediastinici.<br />
Anatomia del polmone è complessa, quello destro ne ha 3, quello di sinistra 2, superiore ed inferiore,<br />
perché la lingula è un vestigio, cioè il lobo medio è rappresentato dalla lingula polmonare: la<br />
distribuzione è complessa, diversa, in base al punto di vista: sul piano frontale il lobo superiore ha<br />
distribuzione diversa rispetto al profilo , idem per il lobo medio.<br />
A sinistra vale lo stesso discorso, piano longitudinale quadrangolare, frontale quasi ovale etc...<br />
Dal punto di vista dei segmenti bronchiali:<br />
1.Bronco destro: maggiormente verticale rispetto a trachea, diviso in tre bronchi lobari: apicale,<br />
anteriore e posteriore.<br />
A loro volta sono divisi in:<br />
a.Lobare superiore: diviso in apicale, anteriore e posteriore;<br />
b.Lobare medio: laterale e mediale;<br />
c.Lobare inferiore: superiore e basali anteriori, posteriori, mediali e laterali.<br />
Piano laterale: bronco segmentario del lobo inferiore: 5 a destra, : segmentario superiore del lobo<br />
inferiore, e poi 4 bronchi basali mediale, basale posteriore, laterale, anteriore.<br />
Sul piano laterale si dispongono diversamente, il basale posteriore si dispone differentemente agli altri;<br />
2.Bronco sinistro: maggiormente inclinato rispetto alla trachea: diviso in 2 bronchi lobari:<br />
a.Lobare superiore: esistono due bronchi segmentari, c'è fusione di due bronchi che formano apicale<br />
posteriore, poi c'è quello anteriore.<br />
La lingula è un bronco che origina dal bronco lobare superiore, a differenza di dx il bronco segmentario<br />
lingulare presenta un bronco segmentario superiore e uno inferiore;<br />
b.Lobare inferiore: divisio in superiore, basale e mediale anteriore, basale laterale e basale posteriore.<br />
Anche sul fegato ci sono queste suddivisioni, sono importanti da sapere perché sono i piani su cui opera<br />
il chirurgo.<br />
Da considerare presenza di arterie polmonari e vene, strutture linfonodali e gangliari che entrano nel<br />
Anatomia radiologica-<strong>Pippo</strong> <strong>Federico</strong>-A.A. 2011-2012 2
polmone tramite l'ilo. Le pareti bronchiali sono vascolarizzate da arterie bronchiali, che sono rami di<br />
aorta.<br />
Radiogramma del torace normale<br />
Cambia se fatto in inspirio o espirio: paziente eretto: respiro profondo è migliore, si dovrebbe fare in<br />
inspirio (immagine sinistra).<br />
In espirio, si fa con pneumotorace, perché il cavo aereo è visto poco in inspirio.<br />
Si osserva immaginando che il paziente sia di<br />
fronte, ponendo la parte destra alla propria<br />
sinistra.<br />
Una struttura tridimensionale come il torace,<br />
posto su un unico piano, sarà compresso,<br />
tutto su un medesimo piano: la difficoltà<br />
interpretativa è legata alla bidimensionalità<br />
quindi.<br />
La differenza tra riflesso del fascio tra una<br />
struttura e l'altra è detta contrasto: per es<br />
polmone assorbe meno, e il raggio passa oltre,<br />
osso il contrario.<br />
L'occhio riesce a distinguere una trentina di<br />
tonalità di grigio.<br />
Il lobulo secondario è l'entità radiologica<br />
minima, è la struttura più piccola che si può<br />
vedere.<br />
Vari metodi per studiare il radiogramma: o iniziare al centro e poi in modo spirolidale verso la periferia,<br />
oppure, migliore: iniziare da periferia per andare verso il centro: si osserva in questo modo:<br />
1.Omero;<br />
2.Acromion;<br />
3.Processo coracoideo, il corpo e l'ala della scapola:scapola si proietterebbe contro campo polmonare di<br />
destra: è importante sapere questo perché, di norma, il radiogramma si ottiene con paziente in<br />
profondo espirio, che permette di portare la scapole dietro, per far si che escano dal campo polmonare,<br />
altrimenti si creerebbero dei problemi interpretativi.<br />
Se non è possibile questo (terapia intensiva per es), o paziente seduto, il sistema di rilevazione è<br />
Anatomia radiologica-<strong>Pippo</strong> <strong>Federico</strong>-A.A. 2011-2012 3
posteriormente, quindi questo comporta il fatto che le scapole restino nel campo polmonare.<br />
Si preferisce quindi la posizione in piedi perché:<br />
a.Scapole fuori da campo;<br />
b.Maggior espansione toracica;<br />
c.Se il paziente è seduto o il sistema di rilevazione è posto dietro, quindi si ha un inevitabile fattore di<br />
ingrandimento, che interessa ombra cardiaca in particolare, quindi non si esprime un parere del tutto<br />
corretto;<br />
Immagine a destra: torace in espirio<br />
4.Coste: DOMANDA ESAME: imparare a<br />
contare le coste. I singoli archi costali si<br />
sovrappongono posteriormente, peggio ancora<br />
in pazienti con cifosi.<br />
Le calcificazioni costo-condrali: importante<br />
elemento per stabilire il sesso, nelle donne è<br />
centrale, nell'uomo periferica. Possono creare<br />
problemi interpretativi, cioè possono simulare<br />
opacità.<br />
5.Le strutture muscolari come il grande<br />
pettorale possono essere causa di opacità<br />
fisiologiche;<br />
6.Pieghe cutanee: mammella e capezzolo: per<br />
escludere false opacità è utile una proiezione<br />
in laterolaterale od obliqua: se non compare, si tratta del capezzolo;<br />
7.Vasi polmonari: decorrono insieme alle coste: rami di arteria polmonare. I vasi si dispongono in un<br />
preciso ordine, detto disegno polmonare.<br />
Se cominciano a vedersi anche quelli nelle porzioni superiori le possibili cause sono embolia, BPCO,<br />
ipossia alveolare, per questione di aumentata pressione di perfusione polmonare.<br />
In alcuni casi è possibile scambiare i vasi per opacità basali, questo perché dipende da una proiezione<br />
obliqua, che fa “prendere d'infilata” i vasi.<br />
Le zone in cui eventuali tumori non vengono ben rilevati sono quelle apicali dei polmoni e delle zone<br />
peri-ilàri, a causa della sovrapposizione con mediastino, vasi...<br />
A causa della presenza di tali opacità fisiologiche, lo screening del tumore al polmone, che è la prima<br />
causa di morte neoplastica per maschio e femmina, non è effettuabile con RX, a causa dei numerosi<br />
falsi negativi nel contesto delle opacità fisiologiche. E' una tecnica di valutazione iniziale, da considerare<br />
insieme alla clinica.<br />
Tali opacità possono essere ridotte tramite altri sistemi, come la tomosintesi oppure con una tecnica<br />
definita dual energy, che sfrutta il particolare comportamento del calcio, che viene sottratto<br />
all’immagine. L’utilità di questa operazione è quella di togliere un possibile ostacolo all’individuazione<br />
di masse per esempio che risiedono nell’ilo polmonare (zona in cui è facile perdere di vista eventuali<br />
opacità patologiche).<br />
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Esempi di elementi che coprono le opacità<br />
1.Profilo della mammella / capezzolo sono<br />
una delle opacità che nascondono parte dei<br />
campi polmonari e quindi eventuali<br />
neoplasie. Per evitare si fa tomosintesi<br />
oppure radiogrammi mirati.<br />
Radiogramma laterale dà un quantitativo di<br />
radiazioni 2-3 volte maggiore rispetto ad<br />
antero posteriore.<br />
Mettere il bario sul capezzolo è inutile.<br />
Sinistra: profilo della scapola.<br />
Destra: grande pettorale.<br />
Sinistra: ipertrasparenza emitorace destro in<br />
paziente con mastectomia destra.<br />
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Grasso epicardico a sinistra e a destra broncopatia,<br />
pneumopatia, aumentano la radiopacità dei vasi alle basi:<br />
Mediastino<br />
A livello del mediastino si osservano trachea, posteriormente i processi spinosi delle vertebre, la carena<br />
bronchiale, l'aorta che scavalca i bronchi a livello del distaccamento del bronco sinistro, che viene così<br />
interrotto. Lungo l'asse tracheale: si vedono anche le vertebre dorsali;<br />
Il mediastino ha degli archi fisiologici ben delineati: anomalie degli stessi sono da ritenersi patologiche,<br />
a seconda dell'arco si può già ipotizzare una possibile causa.<br />
A destra si individua: vena cava<br />
superiore, inferiormente l'atrio<br />
destro.<br />
A sinistra: Arco aortico, ramo<br />
principale arterioso polmonare<br />
sinistro e inferiormente ventricolo<br />
sinistro.<br />
Accanto al profilo mediastinico si<br />
osservano delle linee distinte: linea<br />
paratracheale di dx e di sn, altre 2<br />
linee per aorta, linee mediastiniche<br />
paraortiche e poi linea<br />
paravertebrale di dx e di sn.<br />
Esistono altre aree mediastiniche<br />
come le linee di giunzione anteriore<br />
posteriore e paratimiche, sempre<br />
nel contesto del mediastino.<br />
Ectasia di arco aortico può causare sporgenza di vena cava superiore.<br />
Oppure un linfoma con i linfonodi che occupano il mediastino: diventa un limite al posto normale arco<br />
inf di dx.<br />
La superficie cardiaca nasconde il polmone che è posto dietro al cuore.<br />
Si noti che il profilo di emidiaframma: destra è più abbassato di sinistra, per effetto a dx di fegato a sn di<br />
cuore.<br />
Fondamentale la proiezione laterolaterale: si vede un altro PuntoDiVista: come detto le braccia sono<br />
entrambe sopra la testa, non si può fare un radiogramma in tale posizione a letto.<br />
Anatomia radiologica-<strong>Pippo</strong> <strong>Federico</strong>-A.A. 2011-2012 6
In tal modo si osserva bene:<br />
a.Sterno: che frontalmente non si vede perché è sovrapposto a vertebre e mediastino;<br />
b.Posteriormente si vede il cuore, dopo lo spazio chiaro retrosternale, che scompare con timoma,<br />
linfomi...;<br />
c.Arco aortico: scende a sinistra rispetto le vertebre;<br />
d.Asse tracheale e strutture bronchiali: zona di sinistra sembra più piccola rispetto alla destra, perché<br />
quelle di dx sono più lontane → fattore di ingrandimento;<br />
e.Spazio retrocardiaco: vertebre, archi costali...;<br />
f.Si possono osservare un paio di strutture simili alla consistenza ossea, le scapole, viste di profilo sono<br />
sottili.<br />
In questo modo verrà diviso in anteriore medio e posteriore:<br />
1.Anteriore: compreso tra superficie posteriore di sterno e foglietto pericardico anteriore; comprende<br />
tessuto adiposo , residuo timico, nell'adulto,nel giovane timo;<br />
2.Medio: compreso tra foglietto pericardico anteriore e asse tracheale, che rappresenta il limite tra<br />
mediastino medio e posteriore: comprende strutture come cuore, grandi vasi, polmone, vena cava<br />
superiore, aorta ascendente e parte di arco aortico, trachea, che funge da struttura di divisione: una<br />
eventuale massa qui localizzata potrà essere una cisti pericardica, linfonodo;<br />
3.Posteriore: compreso tra trachea e superficie anteriore delle vertebre: non comprende i muscoli<br />
paravertebrali, MOLTO IMPORTANTE.<br />
Contiene: esofago, arteria toracica ascendente, vene azygos ed emiazygos. , linfonodi e plesso simpatico.<br />
Una massa: sarà per es linfoma.<br />
17.11.11<br />
23.11.11<br />
Radiogramma del torace: patologie<br />
Opacità radiologica: riduzione della trasparenza: ricalcano la divisione lobare dei polmoni.<br />
Le cause più comuni di opacità lobari sono streptococco pneumoniae, mentre lo staffilococco causa<br />
opacità più “sparse”.<br />
Torace viene studiato in modo primario con RX, mentre TC per il mediastino.<br />
DOMANDA ESAME: L'iter diagnostico di una opacità polmonare inizia sicuramente con una RX, ma<br />
per precisione una TC, per una polmonite invece può essere sufficiente RX.<br />
La radiografia digitale permette di rilevare molti livelli di grigio differenti, più dettagliata della<br />
convenzionale (concetto di latitudine, specialistico).<br />
Tecniche fondamentali: radioscopia e radiografia, diversi per detettore, la radioscopia usa lo schermo<br />
fluorescente, la radiografia usa sistema digitali;<br />
Si ricorda la differenza tra tecnica e metodica:<br />
a.Tecnica: aspetto tecnico dell'esecuzione di un esame;<br />
b.Metodica : si sposta l'attenzione al paziente, in cui si sfrutta il contrasto naturale o meno degli organi:<br />
radiogramma diretto oppure metodiche contrastografiche.<br />
Tecniche complementari: tomografia; seriografia, TC, RMN:<br />
1.Seriografia: lenta: se le immagini sono distanziate da secondi, quella rapida è per es di interesse<br />
angiologico, separati da secondi. E' una serie di radiografie focalizzate ad una regione anatomica in<br />
movimento;<br />
2.Tomografia computerizzata, da non confondere con la tomografia;<br />
3.RMN: ottimale per mediastino. Per polmone invece sovrastima;<br />
4.Tomosintesi: tecnica digitale il cui funzionamento è simile alla TC, è la sua evoluzione, è cioè una serie<br />
di immagini tomografiche sul piano coronale, la differenza è il sistema di rilevazione, che resta fermo: è<br />
a bassa dose, ma 3 volte superiore a RX torace. Applicazione toracica e senologica. Sfrutta il movimento<br />
pendolare del tubo, le immagini sono ricostruite a posteriori.<br />
Impiegata in caso di opacità sospetta, soprattutto nell’ambito del campo delle varie opacità fisiologiche<br />
del polmone.<br />
Molto spesso la tomo sintesi viene utilizzata,dopo la proiezione in latero-laterale per valutare<br />
innanzitutto se la lesione sia presente e dove.<br />
Anatomia radiologica-<strong>Pippo</strong> <strong>Federico</strong>-A.A. 2011-2012 7
Tra i principali dubbi diagnostici nella RX del torace sono delle opacità:<br />
1.Piccole inferiori all’1cm(0,5-2cm);<br />
2.Rotondeggiante;<br />
3.Periferica;<br />
4.Prive di calcificazione e non particolarmente opache(l’elevata densità di una lesione fa propendere per<br />
la sua natura benigna) e vengono definite coin lesion;<br />
Gli adenocarcinomi possono presentarsi in questo modo e addirittura possono essere dei carcinomi<br />
indolenti con una crescita superiore anche ai 2 anni.<br />
L’approccio a tali lesioni dipende dal tipo di paziente:<br />
1.Strategia non invasiva se la massa è inferiore ad 1cm, il soggetto non è un fumatore,non ha altri fattori<br />
di rischio ed è giovane, 35anni; in questo caso si fa una TC ogni 3-6mesi.<br />
La tomosintesi non è un buon mezzo diagnostico per seguire in follow-up una massa per quanto<br />
riguarda la crescita volumetrica, in quanto tecnica bidimensionale: una errata valutazione di qualche<br />
mm, a causa della formula per il calcolo del volume della sfera, può far perdere un notevole aumento del<br />
volume.<br />
Se in due anni non si ha crescita della lesione, si ritiene sia benigna;<br />
2.Approccio chirurgico con una biopsia TC guidata, non sempre facile.<br />
In ogni caso in seguito a tomosintesi positiva si effettua TC per studiare altri eventuali noduli.<br />
E' frequente rilevare in anziani piccole opacità di elevata densità che possono anche calcificare: sono<br />
residui di processi tubercolari.<br />
La neoplasia che si manifesta tipicamente come un nodulo polmonare solitario è l'adenocarcinoma, di<br />
solito periferico.<br />
Vantaggi:<br />
1.Informazioni importanti per valutare la presenza o meno e la sede della lesione;<br />
2.Dose di radiazioni: tripla rispetto RX, ma 10 volte minore di una TC;<br />
3.Meno costosa di una TC;<br />
4.Non si sovraccarica il lavoro nel reparto TC.<br />
Svantaggi:<br />
1.Utile soprattutto per le lesioni periferiche;<br />
2.L’acquisizione viene fatta con un soggetto in apnea per 15 secondi: il paziente deve essere<br />
collaborante;<br />
3.Non si possono avere proiezioni LateroLaterali perché in questo modo si raggiungerebbero le dosi di<br />
radiazioni di una TC;<br />
3.Lesioni sottopleuriche sono difficilmente distinguibili dal piano pleurico.<br />
La tomosintesi viene anche utilizzata per:<br />
1.Fratture ossee sospette,per esempio a livello<br />
dello scafoide;<br />
2.Mammografie: 30 chilovolt.<br />
La differenza tra mammografia e RX: tensione<br />
e fuoco sono diversi.<br />
Patologie<br />
1.Broncopolmonite e versamenti<br />
pleurici<br />
disomogenea, a margini sfumati, con bronchi<br />
che si iscrivono nel contesto, per contrasto tra<br />
tessuto polmonare infiammato e bronco<br />
pervio: il pus deve essere fisso, non andare nei<br />
bronchi: l'addensamento non si porta nelle<br />
strutture bronchiali che mantengono aria<br />
all'interno, l'attenuazione è quindi diversa in<br />
base alla porzione.<br />
Anatomia radiologica-<strong>Pippo</strong> <strong>Federico</strong>-A.A. 2011-2012 8
Se invece si ha una opacità omogenea con liquido anche nei bronchi si è di fronte ad edema polmonare<br />
cardiogeno, anche i bronchi saranno ripieni di liquido.<br />
A destra: opacamento massivo polmone sn: opacità che pian<br />
piano sfuma, non si vede più il profilo cardiaco, non c'è più<br />
contrasto tra polmone e cuore (segno della silhouette ) c'è anche<br />
aumento del polmone destro rispetto al sinistro. Potrebbe essere<br />
anche atelettasia, che porta ad opacità omogenea.<br />
A destra: radiogramma mirato che studia emitorace: a livello della<br />
tumefazione si rileva anche anomalia ostale, probabile lisi ossea da<br />
metastasi.<br />
Sotto: mediastino polmonare a destra: rottura diaframmatica con<br />
ernie intestinali nel contesto polmonare.<br />
A sinistra: altra opacità, a margini netti sul polmone<br />
sinistro. E' pleurica, perché omogenea: versamento massivo<br />
a destra, e opacità parti molli a sinistra.<br />
2.Atelectasia<br />
la presenza di liquido in cavità pleurica è omogenea a meno che non si formi idropneumotorace (con<br />
livello idro-aereo)o si organizzi in determinati modi con tralci fibrosi.<br />
L’atelettasia è il collasso del parenchima associato alla ostruzione di un bronco di vari origine;<br />
lo sviluppo di una atelettasia comunque comporta il versamento di liquido per la compressione dei vasi<br />
linfatici.<br />
Anatomia radiologica-<strong>Pippo</strong> <strong>Federico</strong>-A.A. 2011-2012 9
Per distinguere una atelectasia massiva da un versamento pleurico massivo ci sono di versi punti:<br />
1.Tende a retrarre il mediastino: si deve guardare andamento trachea e spostamento dell’ombra<br />
mediastinica;<br />
2.Tende a retrarre l’emitorace;<br />
3.Tende ad espandere l’emitorace contro laterale per<br />
iperinsufflazione del polmone.<br />
Invece, nel caso di atelettasie lobari bisogna vedere se<br />
l’opacità segue o meno i confini del lobo, in quanto diviene<br />
più opaco il settore per il collasso del parenchima.<br />
Il versamento pleurico invece segue la linea di Ellis-<br />
Damoiseau.<br />
A destra: atelectasia da CA bronchiale del bronco lobare<br />
sinistro.<br />
A sinistra: atelettasia da CA bronchiale del bronco lobare<br />
sinistro.<br />
3.Opacità polmonari<br />
Possono essere differenziati in base alle caratteristiche: fondamentali saranno forma, grandezza,<br />
numero, sede (centrali o periferiche, apicali o basali) ma anche margini (netti, sfumati, regolari,<br />
irregolari), densità, distribuzione (unilaterali o bilaterali),<br />
aspetto (omogeneo e disomogeneo), oppure possono<br />
essere estese in superficie o totali, cioè interessare tutto<br />
un campo polmonare.<br />
Altre forme:<br />
a.Lobari-zonali, estese rispettando i limiti di lobi, tipiche<br />
di pneumococco, ripercorrono l'anatomia del polmone:<br />
basta fare quella laterale e si capisce meglio l'estensione: a<br />
destra: polmonite lobare: polmonite franca da<br />
streptococco rispetta i limiti dei lobi, nel contesto dell'<br />
opacità si osservano i bronchi. Essenziale per capire che è<br />
parenchimale;<br />
b.O meno (zonali);<br />
c.A squadra se interessano un segmento del lobo;<br />
d.A cuneo se subsegmentali;<br />
e.Rotondeggianti: neoplasia in maggioranza, oppure<br />
fistole aterovenose mutiple, infettive come in TBC, funghi<br />
o parassiti che possono però anche dare opacità simili a<br />
quelle batteriche, traumatiche. Possono essere anche<br />
praticamente non visibili;<br />
Anatomia radiologica-<strong>Pippo</strong> <strong>Federico</strong>-A.A. 2011-2012 10
f.Nodulari: legate a focale trasparenza di origine neoplastica o meno, come pneumoconiosi (asbestosi,<br />
antracosi...che causano noduli polmonari: immagine sotto);<br />
g.Stria, travata, banda: o fibrosi o atelectasia o versamenti intrascissurali. Sono acarattere<br />
parenchimale, disomogenee, con bronchi..di difficile diagnosi;<br />
e.Polimorfe : per es placche pleuriche da asbesto.<br />
A sinistra: pneumoconiosi.<br />
A destra:<br />
TBC miliare<br />
4.Radiotrasparenze<br />
Anche radiotrasparenza nasce da contrasto: dovute o<br />
a.Ad aumento del contenuto gassoso del polmone, come nell'enfisema in cui si ha contrasto negativo,<br />
l'attenuazione è minore rispetto al tessuto adiacenti, oppure le bronchiectasie;<br />
b.Presenza di aria nella cavità pleurica.<br />
Vi rientrano sia quelle polmonari che pleuriche.<br />
Possono essere:<br />
a.Rotondeggianti;<br />
b.A binario, a stria ed alveolari: le trasparenze ra banda o travata, con una particolare struttura a<br />
binario sono dovute a bronchiectasie, cioè aumento del calibro dei lumi bronchiali pere patologia<br />
deostruente della parete bronchiale: legata a flogosi cronica, si ha appunto degenerazione del tessuto<br />
bronchiale.<br />
Aspetto ipertrasparente, on aumento della densità delle pareti, sono dilatazioni dette a conchiglia. In TC<br />
sono molto più evidenti.<br />
c.Estese in superficie.<br />
Le rotondeggianti possono essere per esempio cisti o bolle enfisematose con un quadro non tanto di<br />
enfisema centro lobulare, tipico dell’apice, ma para-settale, dove il parenchima diviene più fragile e<br />
tende a rompersi. E' di interesse chirurgico perché in caso di rottura può originare uno pneumotorace<br />
iperteso.<br />
L’ air trapping è quel processo patologico tipico della BPCO, che può portare allo sviluppo di un<br />
enfisema; l’ostruzione invece di un grosso vaso o causa chiusura e quindi atelectasia o stasi di muco.<br />
Altri casi diversi dalle radiotrasparenze sono i “cavi” cioè residui di interventi di lobectomia dove ancora<br />
non si è organizzato materiale connettivale che vada a chiudere il vuoto lasciato dal lobo asportato. In<br />
seguito a lobectomia si verifica anche iperespansione del polmone restante.<br />
Quando si ha tessuto in organizzazione, si ha spostamento del mediastino verso il cavo.<br />
Anatomia radiologica-<strong>Pippo</strong> <strong>Federico</strong>-A.A. 2011-2012 11
In altri casi invece è la pleura ad avere una maggior quota d’aria come nel caso dello pneumotorace, che<br />
soprattutto nel caso in cui sia iperteso (classicamente da ferita penetrante, o da traumi), può essere<br />
osservato in posizione ortostatica come una lesione che si sviluppa dall’apice alla base, andando ad<br />
interessare dall’esterno tutto l’ambito polmonare per il progressivo collasso del polmone.<br />
L’emitorace tende ad essere di maggiori dimensioni rispetto a quello sano e il mediastino tende ad<br />
essere spinto verso l’emitorace controlaterale. Scompare anche la trama normale.<br />
Se l’RX viene fatta in decubito invece l’aria tende a portarsi nelle porzioni anteriori del torace e alla<br />
base, quindi più difficili da individuare.<br />
A sinistra: caverna da TBC in tomografia.<br />
A destra: bronchiectasie. (alla TC: aspetto a<br />
cavaturacciolo o conchiglia).<br />
A sinistra: pneumotorace. A destra: enfisema.<br />
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TC torace<br />
Si valuta come se il paziente avesse i piedi verso di noi: come prima la dx è invertita rispetto alla nostra<br />
e si trova sulla nostra sinistra. La TC si legge dall'alto verso il basso.<br />
Con MdC iodato si opacizza i vasi: nel mediastino si fa sempre con MdC, non necessariamente per i<br />
polmoni.<br />
Per le interstiziopatie serve la HRCT, TC ad alta risoluzione.<br />
I immagine:<br />
• Il limite dx massimo del mediastino è rappresentato dalla VC superiore, è la confluenza tra 2<br />
tronchi venosi anonimi destro e sinistro da cui origina vena cava superiore.<br />
• Più a destra si trova il tronco anonimo arterioso, da cui si originano succlavia destra e carotide<br />
comune destra.<br />
• Dietro al tronco anonimo a sn si trova la carotide, e poi la succlavia. Si vede anche il tessuto<br />
adiposo anteriormente ai vasi, prima dello sterno, si trova anche nel mediastino medio.<br />
• La struttura nera, ripiena di aria, è la trachea, dietro alla quale si trova l'esofago.<br />
• Posteriormente il mediastino diventa molto sottile a livello del mediastino posteriore, tanto che i<br />
2 campi polmonari entrano in contatto: recesso azygos-esofageo;<br />
II immagine:<br />
• Si progredisce quindi e s trova VC inferiore, e poi arco aortico che va da dx a sinistra, trachea,<br />
esofago, vertebre, vene azygos ed emiazygos;<br />
III immagine:<br />
• In un piano inferiore si trovano anche altre strutture vascolari: si vedono artefatti da<br />
indurimento, che caratterizzano strutture vascolari venose a causa della miscelazione del<br />
contrasto.<br />
• Aorta ascendente che è più mediale rispetto a VC superiore. Solo quanto è allungato, ectasico,<br />
l'arco aortico diventa l'arco di destra.<br />
• I 2 tronchi delle arterie polmonari, e la carena bronchiale, insieme ai bronchi principali.<br />
• Posteriormente: esofago, aorta toracica, e vena azygos, che sfocia nella vena cava superiore ,<br />
scavalcando il bronco principale di dx.<br />
IV immagine:<br />
• Ilo polmonare: struttura che sul radiogramma del torace è composto essenzialmente da i vasi<br />
arteriosi + intersezione con vasi venosi.<br />
V immagine:<br />
• Arco inferiore di dx, determinato da cavità che è l'atrio dx, la struttura più laterale a destra.<br />
• Poi altre 2 cavità: ventricolo di dx e sn, che è meno denso del dx. Le pareti di sn sono più spesse<br />
di quelle dx.<br />
• A sinistra l'arco mediastinico interseca l'aorta toracica discendente: costituisce l'arco perché è<br />
più laterale dell'aorta discendente. L'atrio destro delimita a destra l'arco mediastinico inferiore<br />
di destra. La struttura che nasce al centro del cuore è la valvola aortica.<br />
• Rapporto anatomico stretto tra esofago e cuore: cardiomegalia sn causa impronta su esofago.<br />
• Se ipertrofia ventricolare dx: cuore si sposta posteriormente, dando il cuore a scarpa: tetralogia<br />
di Fallot per es, il profilo dx può sovrastare quello di sn.<br />
Se ipertrofia sn: punta del cuore va verso il basso e c'è prominenza dell'arco mediastinico.<br />
• DOMANDE ESAME: mediastino anteriore è maggiore del medio? No, perché c'è il cuore.<br />
Grasso mediastinico nei vari distretti è in comunicazione ? Si certo!<br />
• Strutture linfonodali del mediastino: ilàri, carenali, retrocavali o linfonodi della loggia di Barety,<br />
quelli della finestra aortopolmonare, spazio compreso tra arco aortico e tronco polmonare<br />
principale di sn, scavalcato dall'arco aortico.<br />
Dato che ci sono importanti stazioni polmonari, quando c'è neoplasia polmonare si vede un<br />
altro arco mediastinico, determinato da linfondenopatia che occupa tale finestra.<br />
• Nel bambino non c'è grasso mediastinico, nell'adulto si. Idem per il retroperitoneo.<br />
Anatomia radiologica-<strong>Pippo</strong> <strong>Federico</strong>-A.A. 2011-2012 13
2.Encefalo<br />
20.10.11<br />
TC encefalo<br />
Encefalo è diviso in lobi che hanno diversa estensione:<br />
a.Lobo frontale e lobo parietale: sono separati da scissura di Rolando o scissura centrale. L'osso<br />
parietale si dirige anche posteriormente, la sua estensione è maggopre rispetto al lobo corrispettivo;;<br />
b.Lobo occipitale ha una distinzione meno netta: diviso dal lobo parietale dal solco transoccipitale e<br />
scissura parieto-occipitale;<br />
c.Lobo temporale: diviso dal frontale e parietale da scissura di Silvio.<br />
Ci sono dei solchi che dividono i vari giri, i quali sono associati a precise aree funzionali: per es area<br />
parietale dedicata alla sensibilità.<br />
La TC si differenzia dalla RMN perché:<br />
1.Aspetto delle strutture ossee: in TC sono iperdense, in RMN non si vedono, perché i protoni di<br />
idrogeno sono vincolati nell'osso e non si muovono;<br />
2.Globi oculari, che in TC sono ipodensi, eccezione per il cristallino.<br />
1.Piano assiale<br />
Come al solito il paziente viene visto “dal basso”:<br />
IMG.0-7:<br />
• Si vedono i lobi del cervelletto. Attenzione: presente artefatto da indurimento del fascio, dovuta<br />
alla marcata iperdensità, causata dal torcolare di Erofilo, cioè la confluenza dei seni a livello<br />
della protuberanza occipitale esterna. Anche le rocche petrose, molto dense, sono causa di tali<br />
artefatti, evitabili non passando tramite le rocche. .<br />
• Tramite i 2 forami di Magendie e Lutska c'è collegamento tra 3 e 4 ventricolo, visibile al centro<br />
del cervelletto.<br />
• Poi compaiono 2 strutture della fossa cranica media, i lobi temporali di destra e di sinistra,<br />
• Più in alto è visibile anche il verme, tipica sede di medulloblastoma in paziente pediatrico.<br />
• In prossimità de ponte si vede l'arteria basilare.<br />
IMG.8: si vedono i seni cavernosi;<br />
IMG.10:<br />
• Più in alto si può vedere il mesencefalo, con i peduncoli quadrigemini e il tegmen.<br />
• A livello della scissura di Silvio si vede l'arteria cerebrale media, che origina dal sifone carotideo.<br />
• Anteriormente al mesencefalo: sella turcica;<br />
IMG12: corni occipitali dei ventricoli: i due spot calcificati;<br />
IMG.13:<br />
• Calcificazioni attorno alla ghiandola pineale in adulto, normale.<br />
• Visibili le due scissure di Silvio, si noti come la sostanza grigia sia più tendente al bianco della<br />
bianca, questo perché quest'ultima è abbondantemente lipidica;<br />
IMG.14:<br />
• Capsula esterna: tipica sede di emorragie. Tra braccio anteriore e posteriore delle due capsule si<br />
trovano i nuclei della base, in particolare striato, fatto da putamen e pallido, che è verso la<br />
capsula interna, si vedono e distinguono meglio tramite RMN.<br />
• Talamo è posteriormente rispetto al braccio posteriore della capsula interna.<br />
• Si vedono anche i fornici, ma è una finezza.<br />
• Anteriormente i ventricoli laterali e i corni.<br />
• La densità dei ventricoli laterali è molto simile al liquor, prodotto dai plessi corioidei e<br />
riassorbito dalle granulazioni di Pacchioni esuberanti, da distinguere con neoplasie.<br />
• Anteriormente: seni frontali.<br />
Anatomia radiologica-<strong>Pippo</strong> <strong>Federico</strong>-A.A. 2011-2012 14
IMG.16:<br />
• Setto pellucido, superiormente alla capsula interna corona radiata. Parte del caudato a lato dei<br />
ventricoli.<br />
• Centri semiovali: sopra i ventricoli laterali.<br />
• Anteriormente ai ventricoli e dietro si nota il corpo calloso, con il rostro e lo splenio (può<br />
mancare congenitamente).<br />
• Si vede poi la falce cerebrale.<br />
2.TC con MdC<br />
Non sempre si fa: traumi si fanno senza, in un ictus non si fa di solito, mentre è utile per studiare<br />
patologia dei vasi come trombosi del seno trasverso, aneurisma cerebrale, o neoplastica, come i gliomi.<br />
Permette di vedere bene le arterie vertebrali, la carotide, i seni di destra e sinistra e la loro confluenza,<br />
l'arteria basilare che poggia sul ponte.<br />
Il tentorio, prima poco evidente perché è scarsamente vascolarizzato, con MdC diventa evidente.<br />
Si osservano meglio le arterie cerebrali, (la media entra nella scissura di Silvio, mentre l'anteriore scorre<br />
nell'interemisferica dell'encefalo) i vasi che circondano il mesencefalo...<br />
La sostanza grigia diviene più chiara.<br />
---<br />
• Se si cambia finestra di visualizzazione si può distinguere meglio diploe da tavolato interno ed<br />
esterno: si studiano cosi meglio le strutture ossee.<br />
• In base a quello che si vuole studiare si usa una finestra differente.<br />
• Post processing: valutazione su schermo delle immagini con diversa finestra, ricostruzione 3D,<br />
modificazione del contrasto...<br />
• L'osso va rappresentato in realtà con una finestra ancora più dettagliata, filtrando<br />
opportunamente, si deve rendere l'immagine più “ruvida”.<br />
RMN encefalo<br />
Tecnica più raffinata per il SNC, per studiare malattie demielinizzanti, patologie malformative...<br />
Hala maggior risoluzione di contrasto.<br />
Permette di esaltare l'H legato all'acqua o ai grassi o alle proteine.<br />
Si sfruttano le onde radio che passano attraverso il corpo, i dati vengono poi amplificati ed elaborati.<br />
1.Piano assiale<br />
IMG1:<br />
• Si riconosce che è una RMN perché non si vede l'osso, si vede un'area nera, l'osso, e perché i<br />
globi oculari sono molto bianchi.<br />
• I ventricoli saranno iperintensi, se viene esaltato l'idrogeno dell'acqua.<br />
• Si vedono bene anche i muscoli, il grasso sottocutaneo.<br />
• Anche la mucosa nasale è molto brillante, perché è molto vascolarizzata.<br />
• L'idrogeno dell'aria non dà segnale.<br />
IMG2:<br />
• Arterie vertebrali, i 2 piccoli vasi a livello cerebellare: la differenza tra sangue e liquor è che il<br />
primo è ben più veloce del secondo: non si ha pesatura del sangue/elementi cellulati: non<br />
rappresentato. L'angioRMN permette di rappresentare selettivamente i vasi senza MdC.<br />
• Procedendo verso l'alto si nota che la sostanza bianca del cervelletto è meno intensa di quella<br />
grigia.<br />
• Il liquor è più intenso della sostanza grigia che più intensa (attenzione al termine) della sostanza<br />
bianca, questo perché la prima ha più acqua della seconda.<br />
Anatomia radiologica-<strong>Pippo</strong> <strong>Federico</strong>-A.A. 2011-2012 15
IMG5:<br />
• Angolo ponto cerebellare, viene studiato in caso di vertigine perché può essere sede di<br />
neurinoma dell'acustico.<br />
• Tra i peduncoli cerebellari medi o brachia pontis, nasce l'VIII paio di nervi cranici, a livello del<br />
vestibolo cocleare: il nervo entra nel condotto uditivo, se si è molto abili si vedono i condotti<br />
endolinfatici. Si ricorda sia che i peduncoli sono 3, superiore, medio ed inferiore, quelli medi<br />
sono gli unici che si vedono in risonanza; sia che l'VIII paio di n.c. decorre vicino al facciale.<br />
• Si può vedere anche il trigemino che decorre lungo il confine del cervelletto: per i nervi cranici si<br />
usano delle fette di 3 millimetri. Al di sotto le immagini hanno troppo rumore ed è difficile<br />
differenziarle.<br />
IMG9: si vede bene una struttura che in inglese viene detta Mickey Mouse, perché sembra proprio<br />
Topolino :) Le sue “orecchie” sono la sostanza nigra: il nucleo rosso sono gli “occhi”, la “bocca” è<br />
l'acquedotto di Silvio.<br />
IMG11: si vedono meglio le capsule interna ed esterna, il talamo...<br />
IMG12: in zona occipitale si vede la regione ottica. Corpo calloso con rostro e splenio, e superiormente<br />
la corona radiata e il centro semiovale, sede di lesione nella sclerosi multipla, che in T2 saranno<br />
iperintense, allungate, a goccia...<br />
IMG13: setto pellucido che divide i 2 ventricoli.<br />
---<br />
RMN pesata in T1:<br />
• Esaltato l'idrogeno legato al grasso sottocutaneo e retrorbitario, che diventa molto più intenso,<br />
per contrasto il nervo ottico, mentre il liquor è scuro.<br />
• Si vede addirittura il midollo giallo, che è grasso.<br />
• Si nota la differenza tra sostanza bianca, più intensa della grigia, perché ricca di mielina.<br />
• Accanto ai corni frontali od occipitali si notano i forami di Monroe, che connettono i ventricoli<br />
laterali con il III.<br />
• IMG8: si vede bene a livello del Mickey Mouse l'acquedotto di Silvio.<br />
• Si vedono male i gangli della base, perché la risoluzione di contrasto è bassa.<br />
• Si vede bene la regione dell'uncus: in caso di sua erniazione esso tende a impegnarsi nel tentorio<br />
e comprimere i centri respiratori.<br />
2.Piano coronale<br />
Pesata in T2: si vedono bene le cavità orbitarie, il nervo ottico, i muscoli...<br />
Se si usa il gadolinio, applicato alle sequenze in T1, si ottiene un imaging simile a quello con contrasto<br />
iodato.<br />
IMG0-4: ventricoli laterali, corpo calloso;<br />
IMG5: si vede bene l'ipofisi vicino alle carotidi. La testa del caudato si vede sul piano frontale, poi<br />
striato, putamen e capsula interna;<br />
IMG6: si vedono i corni frontali dei ventricoli laterali a livello centrale, il sifone carotideo, che forma<br />
una curva posteriormente per poi salire, fa si che si ottenga una morfologia peculiare;<br />
IMG9: arteria basilare e pontine; Si vede anche la parotide, condotti uditivi, processi articolari<br />
extracranici;<br />
IMG12: si vede bene il limbico e corno d'Ammone o Giro. Importante sede di epilessia (sclerosi mesiale<br />
dell'ippocampo).<br />
3.Piano sagittale<br />
Si vedono bene:<br />
1.Chiasma ottico;<br />
2.Corpo calloso;<br />
3.Mesencefalo;<br />
4.Midollo allungato;<br />
5.Cervelletto;<br />
6.Clivus di Plummenbach, osso, intenso in T1 perché ricco di midollo. Si vede anche il dente<br />
dell'epistrofeo.<br />
Anatomia radiologica-<strong>Pippo</strong> <strong>Federico</strong>-A.A. 2011-2012 16
3.Addome<br />
24.10.11<br />
Retroperitoneo<br />
Il retroperitoneo è uno spazio anatomico che confina anteriormente con la cavità addominale, che è<br />
virtuale, da cui è separato dal peritoneo parietale posteriore e posteriormente dalla parete addominale<br />
posteriore e dal rachide vertebrale.<br />
Nello spazio retroperitoneale sono presenti molti organi, linfonodi e tessuto adiposo retroperitoneale<br />
che è poco abbondante nel bambino.<br />
E' diviso in 3 spazi:<br />
1.Pararentale anteriore: delimitato anteriormente da peritoneo parietale posteriore, mentre<br />
posteriormente dalla fascia di Gerota o fascia renale anteriore, e lateralmente dalla fascia lateroconale.<br />
Si trova pancreas, colon ascendente, colon discendente e parte del duodeno, nonché tessuto adioposo. E'<br />
l'unica zona di comunicazione tra le 2 porzioni;<br />
2.Spazio perirenale: delimitato anteriormente da fascia di Gerota e posteriormente da quella di<br />
Zuckerlandl o fascia renale posteriore: si trovano reni, aorta e vena cava inferiore (elittica), i vasi renali<br />
come arteria e vena renale: di solito vena renale sinistra decorre dietro l'aorta, ma è possibile anche che<br />
passi davanti o formi un anello vascolare.<br />
Lo spazio perirenale destro è separato da quello sinistro dai grossi vasi e dai linfonodi associati, che<br />
sono da conoscere;<br />
3.Spazio pararenale posteriore: limite anteriore/medio-laterale: fascia renale posteriore di Zukerlandl e<br />
da fascia lateroconale, che si origina dalla fusione della fascia renale anteriore con quella posteriore, a<br />
lato del rene, e posteriormente/medio-lateralmente da fascia muscolare del rachide, nonché da fascia<br />
trasversale. Tale spazio contiene tessuto adiposo e linfonodi.<br />
Le fasce renali si fondono superiormente e lateralmente, mentre inferiormente collabiscono, dando una<br />
comunicazione diretta di spazio perirenale con scavo pelvico: in condizione di pancreatite la raccolta<br />
può scendere a livello pelvico per risalire in loggia renale senza ledere la fascia renale anteriore.<br />
In questo modo lo spazio pararenale anteriore è a contatto tramite le fascie renali (o lateroconali) con<br />
spazio pararenale posteriore.<br />
Per capire se una struttura è<br />
toracica o addominale: se gli<br />
organi sono dentro il profilo dell'<br />
emidiaframma: addome; resto:<br />
torace.<br />
Cuore: contenuto nel mediastino<br />
medio. Dietro ad esso: esofago.<br />
Il fegato si vede ben prima della<br />
milza; il mediastino medio vede<br />
posteriormente il profilo del<br />
fegato.<br />
Si vede il seno costo frenico, lo<br />
spazio areato tra coste e organi<br />
come fegato e polo superiore della<br />
milza.<br />
Si vedono aorta, azygos.<br />
Successivamente: stomaco con antro gastrico e prima porzione duodenale, retrocavità degli epiploon tra<br />
stomaco e pancreas, forame di Winslow.<br />
Pilastri del diaframma, poi il pancreas, la testa e parte del corpo, in più istmo, che è tra corpo e testa<br />
pancreatica. Neoplasie del processo uncinato sono difficili da vedere, e tardive nella diagnosi causa della<br />
scarsa sintomatologia.<br />
Anatomia radiologica-<strong>Pippo</strong> <strong>Federico</strong>-A.A. 2011-2012 17
Da considerare che il pancreas<br />
divisum è rilevabile nel 20% nella<br />
popolazione (i dotti restano<br />
separati e non confluiscono in uno<br />
unico).<br />
Processo uncinato si porta molto in<br />
basso, per vedere corpo e coda si<br />
deve tornare verso l'alto perché il<br />
pancreas è obliquo sul piano<br />
frontale.<br />
Si vedono bene i due reni, parte del<br />
pancreas e duodeno, la sua<br />
porzione seconda, perché è in<br />
rapporto con testa pancreas.<br />
Si possono osservare insieme al<br />
processo uncinato del pancreas, la<br />
vena mesenterica superiore e<br />
arteria superiore mesenterica: la<br />
vena è più larga dell'arteria.<br />
Si nota anche un vaso che confluisce in vena cava: vena renale sinistra, la cui variante anatomica più<br />
frequente è la renale retroaortica, ma più frequente ancora è avere un anello vascolare, cioè vena renale<br />
sinistra retroaortica accompagnata da una vena renale anteriore, quindi un doppio vaso che circonda<br />
aorta come un anello.<br />
Infiltrazione vena splenica di neoplasia del pancreas può non essere segno di necessità di intervenire:<br />
sono aspetti specialistici: se c'è infiltrazione di vena splenica, il paziente è ancora chirurgico, se invece è<br />
arteria, il paziente non è più operabile, questo perché è essa è accompagnata da strutture come i gangli<br />
del simpatico, che avvolgono anche le strutture del tronco celiaco: se un adenoCA del pancreas arriva<br />
fino a questo livello, il tumore si diffonde notevolmente. TC diventa cosi essenziale per la stadiazione<br />
delle neoplasie.<br />
Vena splenica: punto di confluenza tra vena mesenterica inferiore e vena gastroepiploica sinistra: la<br />
mesenterica inferiore confluisce a 90° in vena splenica, vicino a ilo splenico, la gastrica sinistra o<br />
stomacica va direttamente nella porta.<br />
Una piccola linea detta a punta di lapis è la fascia renale posteriore, che è la prosecuzione della fascia<br />
renale anteriore, per ragioni di contrasto non si vedono sempre. La fascia lateroconale è costituita dal<br />
margine laterale della fascia renale e si porta anteriormente, per fondersi con la fascia che riveste il<br />
muscolo trasverso dell'addome. Divide tra loro gli spazi pararenali anteriore e posteriore, e raggiunge la<br />
massima sottigliezza nella porzione inferiorere del retroperitoneo.<br />
Ancora più in basso si vede il punto in cui la seconda porzione del duodeno diventa terza , va verso la 4<br />
porzione che sfuma in ansa di Treitz; è retroperitoneale, il grasso mesenterico circonda le anse digiuno<br />
ileale e comprende i vasi mesenterici.<br />
Si notano i muscoli come retto anteriore destro e sinistro, spesso asimmetrici come dimensioni. Si vede<br />
anche la linea alba centrale.<br />
Psoas, nei soggetti giovani è molto trofico. Le strutture adipose che si vedono qui non si notano nel<br />
bambino.<br />
Vicino alle vertebre si vede il profilo del pilastro del diaframma;<br />
Il rene destro è ovviamente più in basso del sinistro.<br />
Non facile riconoscere il surrene: per identificare bene quello di destra si deve cercare vena cava<br />
inferiore, vicino al lobo caudato del fegato. Per il surrene di sinistra si deve cercare il polo superiore del<br />
rene. Il surrene ha una forma ad Y alla TC.<br />
Incidentaloma: è un adenoma surrenalico che viene rilevato per caso. Si vede il corpo-coda del<br />
pancreas.<br />
Anatomia radiologica-<strong>Pippo</strong> <strong>Federico</strong>-A.A. 2011-2012 18
---<br />
TC addome viene solitamente fatta con MdC, tranne che per ricerca dei calcoli.<br />
La scansione diretta è fondamentale quando viene fatta anche con contrasto: per il fegato per es , prima<br />
senza MdC poi con.<br />
Vantaggio di TC è che permette di misurare facilmente la densità di qualsiasi reperto: come per es una<br />
cisti renale: si fa un tondino attorno a struttura e poi in base alla densità dell'acqua viene calcolata la<br />
densità della massa stessa.<br />
27.10.11<br />
Il retroperitoneo è lo spazio delimitato posteriormente dalla fascia trasversale, anteriormente dal<br />
peritoneo posteriore.<br />
Gli organi che lo occupano sono: surreni, reni, ureteri, 2,3,4 porzione duodenale, pancreas, grossi vasi,<br />
colon ascendente e discendente.<br />
In condizioni normali la cavità addominale è uno spazio virtuale: contiene 50-60 cc di liquido, non<br />
identificabile con imaging, ha funzione di lubrificante.<br />
Si distinguono diversi spazi:<br />
1.Subfrenici di dx e sn;<br />
2.Cavo di Morrison;<br />
3.Retrocavità degli epiploon;<br />
4.Doccia paracolica dx e sn;<br />
5.Spazio intracolico;<br />
6.Spazio retouterino o cavo di Douglas nella (donna ovviamente) nell'uomo si parla solo di cavità<br />
pelvica;<br />
Anatomia radiologica-<strong>Pippo</strong> <strong>Federico</strong>-A.A. 2011-2012 19
Mesocolon trasverso è un limite tra gli spazi anteriori e posteriori e le docce destre e sinistre sono la via<br />
di comunicazione tra spazi sopramesocolici e inframesocolici: senza di esse non comunicherebbero.<br />
Lo spazio sottomesocolico comprende:<br />
1.Nello spazio sottomesocolico si trova mesentere, dove entrano i vasi che vascolarizzano le anse;<br />
2.Mesosigma;<br />
3.Cavo di Douglas o spazio pelvico.<br />
Si parla mesocolon e mesosigma, ma non di altri mesi, il colon ascendente e discendente sono contenuti<br />
nello spazio pararenale anteriore, in cui si trova anche pancreas e c duodenale: non hanno un meso ma<br />
portano a formazione di due docce, paracolica destra e sinistra.<br />
Spazio subfrenico di destra: Compreso tra diaframma superiormente, e medialmente è limitato dal<br />
legamento falciforme, che non è l'elemento divisorio tra fegato destro e sinistro, ma tra gli spazi<br />
subfrenici, sono due spazi non in comunicazione quindi. Il legamento falciforme contiene anche<br />
legamento rotondo, residuo di vena ombelicale, che torna ad essere pervia in caso di ipertensione<br />
portale.<br />
Posteriormente lo spazio è limitato dal fegato, mentre a livello della superficie anterosuperiore c'è<br />
riflessione peritoneale tra peritoneo viscerale e diaframma, con formazione di area nuda del fegato,<br />
superficie senza peritoneo: si delimitano i 2 legamenti coronali, e 2 triangolari, di destra e sinistra.<br />
I 2 legamenti convergono a formare il legamento triangolare.<br />
Il peritoneo delimita i due spazi subfrenici:<br />
Il legamento coronario di sinistra è il limite posteriore dello spazio subfrenico di sn, perché il legamento<br />
coronale e triangolare di sn si trovano lateralmente al legamento falciforme.<br />
Spazio subfrenico di destra: limitato posteriormente dal legamento coronale e triangolare.<br />
Paziente con ascite: si nota densità del liquido in prossimità del fegato, più grigia, a livello di spazio<br />
subfrenico di destra .<br />
Spazio subfrenico di sinistra è delimitato da legamento falciforme, posteriormente da parte del fegato di<br />
sinistra, in particolare parte del secondo e terzo segmento.<br />
Tale spazio è delimitato superiormente dal diaframma, mentre inferiormente esiste un elemento<br />
aggiuntivo, riflessione di peritoneo tra parete toracica e flessura splenica, Il legamento frenocolico.<br />
Esso non è un meso, cioè non limita uno spazio, è una rilevatezza della superficie, non trattiene una<br />
raccolta, che, se si verifica a tale livello, si avrà superamento del legamento e andrà in doccia paracolica<br />
di sn.<br />
Anche la milza rappresenta un limite dello spazio subfrenico di sn.<br />
Lo spazio sottoepatico o tasca di Morison si trova tra la superficie inferiore del fegato e la superficie<br />
anteriore della cavità addominale, è una riflessione del peritoneo, che inferiormente si riflette e delimita<br />
appunto tale spazio.<br />
Raccolta liquida in tasca di Morison dovrà andare in doccia di dx, sono a pieno canale.<br />
Area nuda del fegato è molto limitata. Quello che si deve notare è che area nuda sia in comunicazione<br />
con retroperitoneo.<br />
Altro spazio: retrocavità degli epiploon, sovramesocolica, in cui il mesocolon funge da pavimento.<br />
Superiormente c'è la riflessione del peritoneo, a livello del fegato il legamento coronarico.<br />
Posteriormente peritoneo parietale che riveste il pancreas.<br />
Se si vuole raggiungere il pancreas si deve sezionare piccolo omento e alzare fegato dove è evidente<br />
regione pancreatica.<br />
Posteriormente si nota un rilievo dato dall'arteria gastrica sinistra, ramo del tronco celiaco.<br />
Legamento epatoduodenale: è un legamento peritoneale teso dal margine superiore della prima<br />
porzione del duodeno (l'unica porzione duodenale a non essere retroperitoneale) all'ilo del fegato, posto<br />
sulla faccia viscerale del fegato stesso. Il legamento epatoduodenale si continua superomedialmente con<br />
Anatomia radiologica-<strong>Pippo</strong> <strong>Federico</strong>-A.A. 2011-2012 20
il legamento gastroepatico costituendo così il piccolo omento, al di dietro del quale è accolta la borsa<br />
omentale. Il legamento epatoduodenale è anche chiamato "pars tensa" del piccolo omento poiché nel<br />
suo spessore contiene la triade portale, rappresentata da: vena porta, arteria epatica e coledoco (nonché<br />
tronchi linfatici e nervo si che vanno e provengono dal fegato). A destra, con il suo margine libero<br />
ispessito, costituisce il limite anteriore del forame epiploico di Winslow: punto di comunicazione tra<br />
borsa omentale e grande cavità peritoneale. (da Wikipedia).<br />
Docce paracoliche : comunicazione tra spazio sovra e sottomesocolici: la paracolica di dx comunica con<br />
cavità pelvico, spazio di Morison, subfrenico destro, quella di sinistra con cavità pelvica in basso, e non<br />
comunica con spazio subfrenico sn perché di mezzo c'è legamento freno colico.<br />
Gli spazi dx e sn non comunica no tra loro, ma, attraverso le docce parietocolica.<br />
Il grasso mesenterico comincia direttamente con il retroperitoneo, che avvolge anteriormente il colon<br />
ascendente, discendente, rene e vasi come aorta.<br />
Segmentazione epatica secondo Bismut<br />
Si distinguono 8 segmenti epatici:<br />
I: lobo caudato, è a se;<br />
Sinistr:a:<br />
II: sinistra, rispettivamente laterale, diviso dal IV da<br />
vena sovraepatica di sinistra;<br />
III.Segmento laterale;<br />
IV.Segmento di sinistra più mediale;<br />
Destra:<br />
V: segmento di destra più mediale insieme all'VIII;<br />
VI: segmento laterale diviso dal segmento mediale dal<br />
piano di vena sovraepatica dx;<br />
VII: segmento laterale superiore;<br />
VIII: segmento più mediale insieme al V.<br />
Le due parti sono divise da vena sovraepatica media, che<br />
corrisponde poi alla retta che si può tracciare<br />
inferiormente tra colecisti e vena cava inferiore.<br />
I segmenti superiori sono divisi dagli inferiori tramite<br />
piano portale, superiore VII-VIII e inferiore VI tramite<br />
ramo di destra mentre II e IVa divisi da IVb e III da piano di ramo portale sinistro.<br />
Si ottiene cosi una scacchiera, in cui le vene sovraepatiche e rami portali sono le divisioni.<br />
Per memorizzare la disposizione dei<br />
segmenti epatici si ricorda la regola<br />
dell'orologio. 2 → 3 → 4b → 5 → 6 → 7<br />
→ 8 → 4a. Valido per disposizione<br />
frontale.<br />
Priam si capisce se si è sopra o sotto<br />
la porta, poi si deve cercare la<br />
sovraepatica e ricavare il settore.<br />
Anatomia radiologica-<strong>Pippo</strong> <strong>Federico</strong>-A.A. 2011-2012 21
Immagini<br />
IMG08: vena sovraepatica intermedia: in scompenso cardiaco c'è aumento del calibro di vene<br />
sovraepatiche e fegato; si vede il segmento settimo sopra il piano della vena porta;<br />
IMG10: si vede vena sovraepatica intermedia, ci sono varianti anatomiche, possono esserci quelle<br />
accesorie, che in alcuni casi possono confluire tra loro, si vede la divisione tra laterali e mediali.<br />
Anche la porta ha molte varianti anatomiche , come il piano di divisione.<br />
si vede parte dei pilastri del diaframma, parte di esofago, aorta, che passano tramite i loro iati.<br />
IMG12: si vedono le sovraepatiche.<br />
IMG18: si vede uno spazio nero intorno alla porta, è la biforcazione portale: è edema periportale, che<br />
può esserci per diverse cause, come cirrosi o colangite sclerosante.<br />
In caso di cirrosi virale si verifica aumento del volume sinistro, e una riduzione di quello destro, quindi<br />
ci sarà spostamento del piano della colecisti.<br />
Il segmento IV, VII ed VIII si spostano posteriormente a discapito degli altri 2.<br />
Il virus più frequente nelle nostre zone è l'HCV, più oncogeno ma il tumore è meno aggressivo.<br />
Di norma fegato e milza hanno stessa densità.<br />
Inferiormente non ci sono più i limiti anatomici delle sovraepatiche: si deve riconoscere il piano della<br />
colecisti e della cava inferiore, se una lesione è vicino al rene si sarà nel segmento VI, se davanti e vicino<br />
alla colecisti nel V.<br />
Retrocavità degli epiploon: fondo gastrico, pancreas vena e arteria splenica: strutture che si devono<br />
riconoscere.<br />
IMG37: fascia lateroconale. Il colon ascendente si trova a<br />
livello dello spazio pararenale anteriore, sta davanti a spaizo<br />
lateroconale. Grasso dietro la fascia è detto properitoneale.<br />
IMG38: stomaco in orizzontale, poi si vede antro gastrico e<br />
porzione duodenale.<br />
Visibili testa e corpo del pancreas e oliva portale, stretto<br />
rapporto tra antro gastrico e pancreas.<br />
La 2 porzione duodenale è in stretta relazione con testa del<br />
pancreas che è retroperitoneale, essa prosegue in processo<br />
uncinato, avvolgimento di arteria e vena mesenterica (con<br />
arteria più sottile della vena).<br />
L'aorta addominale e arteria mesenterica superiore (o<br />
compasso aortomesenterico) comprendono tra loro la vena<br />
renale di sinistra.<br />
Quando si vede il colon traverso si è a livello del mesocolon.<br />
Nello spazio inframesocolico si è a livello del mesentere: si<br />
vede il grasso mesentriale che avvolge i vasi che vanno verso<br />
i viscere. Si più confondere con il grasso omentale, in<br />
quanto non è facilmente distinguibile il grande omento dal<br />
mesentere.<br />
IMG 054: psoas sono esterni ad addome, cosi come le vertebre.<br />
Inizia zona iliaca, si è in cavità pelvica: si vede sigma, sacro, ossa iliache, vasi iliaci, vene sono sovrastate<br />
dalle arterie (contrario di prima).<br />
IMG.82: sottoperitoenali, vescica, retto, muscoli retti, si vedono le vescichette seminali e il sacro, i<br />
glutei;<br />
IMG.86: prostata vicino al retto. Si vede otturatore interno.<br />
IMG.87: fossa ischio rettale che comunica con grasso cutaneo.<br />
DOMANDA ESAME: differenziare cavità sopra e meso coliche : cercare mesocolon trasverso.<br />
DOMANDA ESAME: delimitare idealmente spazio subfrenico.<br />
Anatomia radiologica-<strong>Pippo</strong> <strong>Federico</strong>-A.A. 2011-2012 22
In tali appunti sono contenuti SOLO gli argomenti trattati a lezione,<br />
e non tutti quelli elencati nel programma del corso.<br />
Non ho fatto integrazioni con libri o altro.<br />
Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia,<br />
chiedo scusa.<br />
Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto,<br />
quindi è bene non fidarsi solo di questi appunti. :)<br />
Un grande grazie, al solito, a:<br />
Bellaminutti Serena<br />
Nappi <strong>Federico</strong><br />
Perin Giordano<br />
che mi hanno prestato-donato parte del loro lavoro<br />
per controllare, correggere ed integrare i miei appunti.<br />
Buono studio,<br />
<strong>Federico</strong> <strong>Pippo</strong><br />
Anatomia radiologica-<strong>Pippo</strong> <strong>Federico</strong>-A.A. 2011-2012 23