listesi traumatiche del rachide cervicale - Comitato per una ...
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Traumi <strong>del</strong> <strong>rachide</strong> <strong>cervicale</strong><br />
inferiore<br />
Traumatic injury of lower cervical spine<br />
Vitale Giovanni – A. Punzo, R. Vitale, L. Genovese, G. Ambrosio, A. Cigliano, M. Carandente<br />
Neurochirurgia d’urgenza AORN “A. CARDARELLI” – Napoli<br />
www.ospedalecardarelli.it
Introduzione<br />
Negli ultimi sei anni (2006-2012) presso la Unità O<strong>per</strong>ativa<br />
di Neurochirurgia d’Urgenza <strong>del</strong>la A.O.R.N. “Cardarelli” di<br />
Napoli, sono stati o<strong>per</strong>ati 60 pazienti con fratture<br />
<strong>traumatiche</strong> <strong>del</strong> <strong>rachide</strong> <strong>cervicale</strong> inferiore associate o meno a<br />
<strong>listesi</strong> <strong>traumatiche</strong>.
Considerazioni anatomiche.<br />
Per le caratteristiche<br />
anatomiche il <strong>rachide</strong> C1<br />
<strong>cervicale</strong> viene diviso<br />
in:<br />
Rachide <strong>cervicale</strong><br />
su<strong>per</strong>iore (C1-C2);<br />
Rachide <strong>cervicale</strong><br />
inferiore (C3-C7).<br />
C2
Considerazioni biomeccaniche<br />
• Il <strong>rachide</strong> <strong>cervicale</strong> inferiore C3-C7 rappresenta<br />
la regione più mobile <strong>del</strong>la colonna <strong>cervicale</strong> e<br />
quindi più esposta ad alterazioni fino alla rottura<br />
<strong>del</strong>l’assetto osteolegamentoso quando sollecitato<br />
da carichi eccessivi.<br />
• Ruolo fondamentale nel determinismo <strong>del</strong> tipo di<br />
frattura è il preposizionamento <strong>del</strong> capo e<br />
<strong>del</strong>l’unità funzionale al momento <strong>del</strong>l’applicazione<br />
<strong>del</strong> carico.
Considerazioni biomeccaniche<br />
• Teoria <strong>del</strong>le due<br />
colonne<br />
Da un punto di vista biomeccanico <strong>per</strong> la<br />
valutazione <strong>del</strong>la stabiltà, il <strong>rachide</strong><br />
<strong>cervicale</strong> viene diviso in due colonne.<br />
Tutte le strutture poste anteriormente al<br />
legamento longitudinale posteriore,<br />
formano la colonna anteriore, le strutture<br />
poste posteriormente, formano la colonna<br />
posteriore.<br />
In base a studi di biomeccanica gli autori<br />
suggeriscono che: se in <strong>una</strong> unità<br />
funzionale spinale tutti gli elementi <strong>del</strong>la<br />
colonna anteriore o posteriore o entrambi<br />
sono distrutti o inabili, la funzione può<br />
essere considerata potenzialmente<br />
instabile.
Criteri neuroradilogici<br />
Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad<br />
intervento di riallineamento, ricalibratura<br />
<strong>del</strong> canale e stabilizzazione.<br />
Sono stati studiati con screening<br />
neuroradiologico comprendente:<br />
Rx grafia standard ( in AP e LL) o con prove<br />
dinamiche (in assenza di frattura);<br />
TC <strong>cervicale</strong> con ricostruzione assiale e<br />
tridimensionale;<br />
RMN <strong>cervicale</strong> <strong>per</strong> valutare lesioni disco-<br />
ligamentose e presenza di materiale erniario.
Nella nostra casistica di 60 casi di<br />
fratture <strong>traumatiche</strong> <strong>del</strong> <strong>rachide</strong><br />
<strong>cervicale</strong> inferiore, negli ultimi sei anni,<br />
sono state riportate:<br />
- Fratture da scoppio, 20 casi;<br />
- <strong>listesi</strong> <strong>traumatiche</strong>, 16;<br />
- fratture Tear-drop, 14 casi;<br />
- fratture somatiche e/o degli elementi<br />
elementi posteriori, 10 casi
Casistica o<strong>per</strong>atoria<br />
• Quarantotto pazienti (80%) sono stati stabilizzati<br />
<strong>per</strong> via anteriore. I pazienti con frattura somatica<br />
associata a <strong>listesi</strong>, sono stati stabilizzati <strong>per</strong> via<br />
anteriore mediante somatectomia mediana di uno<br />
più corpi vertebrali e sintesi- fusione con gabbia di<br />
Pyramesh o ECD e plating con viti bicorticali<br />
infisse nei corpi vertebrali sopra e sottostanti.<br />
• Dodici pazienti (20%) sono stati stabilizzati <strong>per</strong> via<br />
posteriore con barre o placche e viti trans-articolari
Nelle <strong>listesi</strong> con pointing<br />
o locking articolare mono<br />
o bilaterale è stata<br />
applicata <strong>una</strong> trazione<br />
transcheletrica(staffa<br />
di Crutchfield) <strong>per</strong><br />
decomprimere le<br />
strutture nervose e <strong>per</strong><br />
avere la possibilità di<br />
eseguire <strong>una</strong> riduzione<br />
precoce.
In prima istanza si è<br />
tentata la riduzione<br />
a cielo co<strong>per</strong>to con<br />
paziente sveglio,<br />
supino, applicando<br />
via via carichi<br />
crescenti di trazione;<br />
nella nostra<br />
es<strong>per</strong>ienza non<br />
siamo mai andati<br />
oltre i sette kgr a<br />
C3-C4 ed oltre i<br />
dodici Kgr a C6-C7.
Nei casi di insuccesso <strong>del</strong>la riduzione a<br />
cielo co<strong>per</strong>to, dopo aver valutato quale<br />
approccio (anteriore o posteriore)<br />
fosse preferibile scegliere <strong>per</strong> la fase<br />
chirurgica, abbiamo tentato prima <strong>una</strong><br />
riduzione a cielo co<strong>per</strong>to in narcosi<br />
eseguendo le note manovre <strong>per</strong><br />
disimpegnare il locking articolare ed, in<br />
caso di insuccesso, siamo passati a<br />
manovre di riduzione a cielo a<strong>per</strong>to.
Riduzione preo<strong>per</strong>atoria con manovre a paziente<br />
sveglio a cielo co<strong>per</strong>to: 20 casi (33%).<br />
Riduzione preo<strong>per</strong>atoria con manovre a cielo co<strong>per</strong>to<br />
in narcosi : 17 casi (28 %)<br />
Riduzione in narcosi a cielo a<strong>per</strong>to: 11 casi (18 %).
Casistica o<strong>per</strong>atoria<br />
• Nei casi di <strong>listesi</strong> senza frattura dei corpi vertebrali,<br />
dopo aver eseguite le manovre di allineamento, sono state<br />
eseguite:<br />
• discectomie di uno o più livelli e sintesi-fusione con cages<br />
intersomatici in titanio o carbonio e plating anteriore con<br />
placche e viti bicorticali.<br />
• Negli ultimi anni abbiamo utilizzato cages in peek che<br />
<strong>per</strong>mettono un buon riallineamento <strong>del</strong> muro posteriore<br />
durante la fase di plating ed avvitamento intersomatico.
La scelta <strong>del</strong>la via di<br />
approccio (anteriore o<br />
posteriore) nei traumi cervicali<br />
con dislocazioni metameriche<br />
e/o fratture associate dipende<br />
da:<br />
1- meccanismo patogenetico<br />
<strong>del</strong>la lesione;<br />
2-prevalenza di lesioni osteolegamentose<br />
anteriori o<br />
posteriori;<br />
3- assenza di ragionevoli<br />
prospettive di <strong>per</strong>fetto<br />
riallineamento dei metameri<br />
(in caso di fratture articolari,<br />
specialmente comminute, con<br />
locking-presenza di ernie).
Criteri chirurgici<br />
• Per l’approccio anteriore sono stati presi in considerazione i seguenti<br />
parametri:<br />
• 1- riducibilità <strong>del</strong>la <strong>listesi</strong>;<br />
• 2- frattura somatica instabile associata a<br />
• <strong>listesi</strong> con o senza compressione midollare;<br />
• 3- presenza di materiale discale erniato;<br />
• 4- compressione anteriore <strong>del</strong> midollo in p. con<br />
• qualche funzione neurologica residua al disotto<br />
• <strong>del</strong>la lesione traumatica<br />
• Per l’approccio posteriore sono stati presi in considerazione i<br />
• seguenti parametri:<br />
• 1- locking articolari con impossibilità di allineamento in<br />
• trazione e/ o mediante manovre di riduzione a cielo<br />
• co<strong>per</strong>to con p. sveglio o in narcosi;<br />
• 2- lesioni di strutture <strong>del</strong>la colonna posteriore
Listesi + frattura somatica<br />
<strong>cervicale</strong> – 14 (52%)<br />
Listesi senza fratture<br />
– 6 casi (17%).<br />
Listesi + frattura<br />
monoarticolare – 3 casi (8%)<br />
Listesi + frattura arco<br />
posteriore – 2 caso (4%).<br />
Listesi più frattura<br />
monoarticolare,frattura arco<br />
posteriore e <strong>del</strong> corpo,<br />
- 3 casi (8%).<br />
Listesi con locking bilaterale<br />
<strong>del</strong>le articolari<br />
– 3 casi (8%)<br />
Totale 31 casi<br />
Via anteriore
Approccio anteriore<br />
Somatectomia mediana<br />
anteriore + sintesi-fusione<br />
con Pyramesh e plating con<br />
placche e viti bicorticali.<br />
12 casi un solo corpo<br />
3 casi due corpi vertebrali<br />
1 caso tre corpi vertebrali<br />
TOTALE 16 CASI (52 %).
C5<br />
C6<br />
Approccio anteriore<br />
Listesi C5-C6<br />
C5<br />
C6<br />
Listesi traumatica C5-C6<br />
Allineamento mediante manovre di<br />
riduzione a cielo co<strong>per</strong>to in<br />
narcosi<br />
Intervento: discectomia C5-C6 e<br />
C6-C7; artrodesi intersomatica<br />
C5-C6 e C6-C7 con cage in peek;<br />
plating con placca e viti infisse nei<br />
somi di C5,C6 e C7<br />
C5<br />
C6<br />
C7<br />
Pointing articolari<br />
C5<br />
C6<br />
C7
C6<br />
C7<br />
APPROCCIO ANTERIORE<br />
Listesi traumatica C6-C7<br />
Listesi<br />
C6<br />
Liste traumatica C6-C7. Riduzione in narcosi mediante trazione transmentoria.<br />
Intervento: discectomia C6-C7. Artrodesi intersomatica C6-C7 con cage in peek.<br />
Plating con placca e viti bicorticali infise nei somi di C6 e C7<br />
C7
C5<br />
C6<br />
Approccio anteriore<br />
Frattura Tear-drop C5 e C6<br />
C5<br />
C6<br />
C2<br />
C3<br />
C4<br />
C5<br />
C6<br />
Frattura Tear-drop C5 e C6. Somatectomia mediana anteriore di C5 e C6.<br />
Artrodesi intersomatica C4-C7 con cage in peek ( ECD); plating con placca e<br />
Viti bicorticali infisse nei somi di C4 e C7.<br />
C4<br />
C7
C3<br />
C4<br />
C3<br />
C4<br />
APPROCCIO ANTERIORE<br />
Listesi Traumatica C3-C4<br />
C3<br />
C4<br />
Locking articolare sin C3-C4<br />
Listesi traumatica C3-C4 con locking articolari sin C3-C4<br />
Allineamento <strong>del</strong>la <strong>listesi</strong> mediante manovre di riduzione in narcosi a cielo co<strong>per</strong>to<br />
Intervento: discectomia C3-C4 ed artodesi con cage in peek; plating con placca e<br />
Viti bicorticali<br />
C3<br />
C4<br />
Art.sin<br />
C3<br />
C4
C7<br />
Approccio anteriore<br />
Frattura somatica di C7<br />
C7<br />
Frattura disco-somatica di C7. Somatectomia mediana anteriore di c6.<br />
Artrodesi intersosmtica C6-D1 con cage in peek ( ECD); platin con placca<br />
E viti bicorticali infisse nei somi di C6 e D1.<br />
C6<br />
D1
Approccio Anteriore<br />
• Discectomia +Sintesifusione<br />
con Cage +plating<br />
con placca e viti<br />
bicorticali<br />
• - 8 casi di un solo spazio ;<br />
• - 3 casi due spazi<br />
contigui.<br />
• Totale dodici (11 ) casi
Approccio posteriore<br />
Frattura articolare<br />
monolaterale con locking e <strong>listesi</strong><br />
6 casi (57%) (riduzione<br />
mediante resezione <strong>del</strong>la<br />
faccetta articolare fratturata ).<br />
Frattura elementi ossei<br />
anteriori e posteriori -<br />
5 casi (28%).In quattro casi<br />
sintesi fusione con placche e viti,<br />
in un caso sintesi fusione con<br />
placche e viti previa<br />
laminectomia.<br />
Deformità a collo di cigno<br />
post-laminectomia -<br />
1 caso (14%); sintesi-fusione<br />
con placche e viti.
Approccio posteriore<br />
• Casi clinici<br />
C5<br />
C6<br />
C7<br />
P. con <strong>listesi</strong> C6-C7 con frattura<br />
articolare sin di C6<br />
P. con <strong>listesi</strong> C6-C7.<br />
Articolare C6<br />
Plating con viti bicorticali nei massicci<br />
articolari di C5-C6 e C7<br />
C5<br />
C6<br />
C7
Approccio posteriore<br />
• Casi clinici<br />
P. con <strong>listesi</strong> C6-C7.<br />
C6<br />
C7<br />
Sistema Vertex<br />
Locking articolari<br />
C6-C7<br />
Plating masse laterali con viti<br />
bicorticali in C5-C6 e C7
Approccio posteriore<br />
• Casi clinici<br />
P. con <strong>listesi</strong> C6-C7.<br />
P. con <strong>listesi</strong> C6-C7 con<br />
pointing <strong>del</strong>le articolari<br />
C6<br />
C7<br />
C5<br />
C6<br />
C7
Conclusioni<br />
• Noi riteniamo che il compito <strong>del</strong>la chirurgia <strong>del</strong><br />
<strong>rachide</strong> <strong>cervicale</strong> è quello di decomprimere le<br />
strutture mielordicolari; riallineare la colonna<br />
vertebrale e stabilizzare il segmento stabile<br />
mediante sintesi-fusione
Grazie <strong>per</strong> la cortese attenzione
• La radiografia standard ci <strong>per</strong>mette di accertare la<br />
presenza <strong>del</strong>la <strong>listesi</strong> ed il grado di dislocazione dei<br />
metameri con eventuale puntamento o locking <strong>del</strong>le<br />
faccette, fratture <strong>del</strong> soma e <strong>del</strong>l’arco posteriore<br />
• La TC <strong>cervicale</strong> ,esame specifico <strong>per</strong> la componente<br />
ossea, ci <strong>per</strong>mette di verificare e confermare la<br />
presenza ed il grado di <strong>listesi</strong> dei metameri, l’entità<br />
<strong>del</strong>la stenosi canalare, la congruità <strong>del</strong>le faccette<br />
articolari, la presenza di fratture somatiche con<br />
eventuale retropulsione di frammenti, l’esistenza di<br />
fratture degli elementi ossei posteriori e la presenza<br />
di frammenti endocanalari.<br />
• La RMN ci <strong>per</strong>mette di identificare lesioni<br />
discoligamentose, la presenza di materiale erniario<br />
endocanalere, il grado di compressione midollare e/o<br />
radicolare ed eventuali zone di sofferenza <strong>del</strong> midollo.