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Lezione di clinica chirurgica<br />
02-05-2003<br />
h.16-18<br />
Dott.De Fina<br />
Sbob. Brivio Matteo<br />
<strong>PATOLOGIA</strong> <strong>TIROIDEA</strong><br />
La lezione di oggi verterà sulla patologia tiroidea,privilegiando però l’ aspetto terapeutico<br />
e,in particolare quello chirurgico,a quello clinico,che dovreste già conoscere.<br />
GOZZO NON TOSSICO<br />
Il gozzo non tossico è un aumento di volume della tiroide determinato da un’<br />
iperstimolazione da parte del TSH atta a mantenere uno stato di eutiroidismo,in presenza<br />
di minorazioni funzionali della ghiandola.<br />
Classificazione:<br />
-endemico:un gozzo si definisce come tale se presente almeno nel 5% della popolazione<br />
.Nel nostro paese ed in quelli industrializzati in generale questa patologia è scomparsa,ma<br />
in passato era presente ed era dovuta ad una carenza di iodio nell’ alimentazione:si<br />
riscontrava tipicamente in zone di montagna e più in generale in intere regioni come per<br />
esempio il Veneto.Oggi,nel nostro paese ,tale patologia è scomparsa grazie alla<br />
iodoprofilassi,ma è ancora presente in alcuni paesi dell’ Africa o nel Bangladesh.Questa<br />
forma di gozzo colpisce individui in giovane età,di solito prima della pubertà,determinando<br />
un ingrossamento della tiroide che può essere molto variabile:nei paesi in cui il gozzo è<br />
ancora endemico si possono vedere quadri molto eclatanti:mi è capitato di operare una pz<br />
bosniaca alla quale ho asportato una tiroide che pesava 800 g;non è raro che gozzi di<br />
queste dimensioni non diano una sintomatologia evidente.<br />
-sporadico:è un’ iperplasia tiroidea dovuta sempre a carenza di iodio,che si verifica però<br />
sporadicamente in aree non endemiche A differenza del gozzo endemico colpisce<br />
generalmente individui in età più avanzata ,è una patologia dell’ adulto.<br />
-familiare:dovuto a ridotta sintesi di ormoni tiroidei determinata da difetti congeniti nella<br />
loro produzione,di solito ereditari.<br />
Un’ altra classificazione che può essere effettuata nell’ ambito di tale patologia è di tipo<br />
funzionale,sulla base dei risultati forniti dalla scintigrafia:<br />
-gozzo funzionante:capta il tracciante<br />
-gozzo non funzionante:non capta il tracciante<br />
-gozzo misto:presenta ,al suo interno, un’ alternanza di noduli caldi e noduli freddi<br />
Il meccanismo che porta alla formazione dei noduli è innescato da un eccesso di TSH,<br />
secreto dall’ ipofisi in quantità aumentata per far fronte ad una carenza di produzione di
ormone tiroideo(carenza che può riconoscere diverse cause);la sovrastimolazione della<br />
ghiandola consente il mantenimento di una condizione di eutiroidismo,a scapito però dell’<br />
ingrossamento della tiroide e della formazione di noduli.I noduli risultano palpabili all’<br />
esame obiettivo se hanno un diametro maggiore di 3 cm,mentre al di sotto di tale<br />
dimensione sono rilevabili solo ecograficamente;da un punto di vista<br />
morfologico,riconosciamo 3tipi di noduli:<br />
-parenchimatosi:costituiti da aggregati follicolari;<br />
-misti:costituiti da cellule e da colloide ricca in tireoglobulina;con il tempo i follicoli si<br />
riempiono sempre più di colloide e l’ epitelio follicolare si appiattisce;<br />
-emorragici:caratterizzati dalla presenza di raccolte emorragiche che ,susseguendosi nel<br />
tempo,determinano un aumento di volume del nodulo ed una sua distensione.<br />
Il nodulo parenchimatoso generalmente rappresenta il primo stadio dell’ evoluzione<br />
temporale di un nodulo tiroideo,che ,con il tempo,può veder aumentare il suo contenuto in<br />
colloide ed andare incontro ad episodi emorragici,divenendo così prima misto ed infine<br />
emorragico.<br />
Diagnosi:<br />
-palpazione, se il gozzo ha diametro maggiore di 3 cm;<br />
-ecografia,che dimostra l’ entità dell’ ingrandimento tiroideo e la presenza di alternanza<br />
tra aree solide e cistiche;essa permette inoltre di individuare i noduli sospetti di essere<br />
neoplastici,i quali presentano un’ aumentata vascolarizzazione(tale reperto non è però<br />
naturalmente sufficiente a raggiungere la certezza diagnostica);<br />
-scintigrafia che rappresenta l’ esame più attendibile;<br />
-dosaggio degli ormoni tiroidei:generalmente questi pz sono eutiroidei quindi<br />
presentano FT3 e FT4 normali e TSH aumentato;<br />
-citologia con ago sottile,che si utilizza solo per i noduli unici.<br />
Terapia chirurgica:<br />
Questa patologia richiede una tp chirurgica solo in alcuni casi particolari:<br />
-se c’ è compressione degli organi del collo (soprattutto della trachea )da parte della<br />
tiroide ingrossata;<br />
-se la tumefazione determina un danno di tipo estetico;<br />
-in caso di tracheomalacia: i gozzi che rimangono in sede per molti anni determinano una<br />
compressione prolungata delle pareti della trachea che,quando si procede all’<br />
asportazione della tiroide possono collassare, essendo ormai usurate,determinando l’<br />
insorgenza di un’ insufficienza respiratoria acuta.<br />
Si possono effettuare due tipi di intervento:la tiroidectomia subtotale e quella totale.<br />
Tiroidectomia subtotale:<br />
-vantaggi:minima morbilità<br />
-svantaggi:possibile ripresa della malattia,essendo il rischio di recidiva del gozzo intorno al<br />
10%<br />
-rischi:l’intervento su di un’ eventuale recidiva ha elevata morbilità<br />
Tiroidectomia totale:<br />
-vantaggi:assente il rischio di recidiva<br />
-morbilità:è legata a 3 possibili complicanze:
1)lesione del ricorrente(si verifica in meno dello 0,5% dei casi):tale eventualità è legata<br />
non tanto ad un danno diretto del nervo (come per esempio la sua sezione) da parte del<br />
chirurgo, quanto alla sua manipolazione,che inevitabilmente si verifica in sede di<br />
intervento e che può esitare in un danno a quest’ ultimo.<br />
2)ipoparatiroidismo transitorio(circa 20% dei casi):è un’ eventualità relativamente<br />
frequente legata alla possibile asportazione di una o più paratiroidi durante l’<br />
intervento(sono vicine alla tiroide ma non attaccate ad essa);tale condizione,transitoria,<br />
dura all’ incirca due settimane nella maggior parte dei casi e,per far fronte alla diminuzione<br />
del calcio ionizzato che ne deriva,si somministra vitamina k al pz fino a quando il tessuto<br />
paratiroideo residuo non ricomincia a produrre paratormone.<br />
3)ipoparatiroidismo definitivo:in un ristretto numero di casi(meno dell’1%)<br />
l’ipoparatiroidismo risulta essere definitivo.<br />
NODULO UNICO TIROIDEO<br />
Il nodulo unico tiroideo è frequente nella popolazione (5%),soprattutto nel sesso femminile<br />
e può essere dovuto ad un gruppo eterogeneo di cause;classificazione dei noduli unici:<br />
Non neoplastici:<br />
A)iperplastici:<br />
1)spontanei<br />
2)compensatori<br />
B)degenerativi:<br />
1)emorragici<br />
2)fibrosi e fibrocalcifici<br />
3)cistici<br />
C)infiammatori:<br />
1)tiroiditi:<br />
-di Hashimoto,<br />
-subacuta<br />
-acuta batterica<br />
Neoplastici:<br />
A)benigni:<br />
1)freddi:<br />
-solidi(adenomi)<br />
-cistici<br />
-misti<br />
2)caldi:<br />
-adenoma funzionante<br />
B)maligni:<br />
1)primitivi:<br />
-ca follicolare<br />
-ca papillifero<br />
-ca midollare<br />
-ca anaplastico<br />
2)secondari:<br />
-metastasi intratiroidee da altri tumori
3)linfomi<br />
4)sarcomi<br />
Il nodulo unico è quindi un evento non raro,l’incidenza di neoplasia nell’ambito di un<br />
nodulo unico non funzionante è elevata(5%);non esistono segni di certezza,anche se<br />
sicuramente la presenza di un nodulo molto duro e irregolare è sospetta e se addirittura<br />
compaiono una paralisi ricorrenziale da infiltrazione del nervo o adenopatie metastatiche<br />
possiamo già capire a cosa siamo di fronte.<br />
Percorso diagnostico in presenza di un nodulo unico:<br />
1)scintigrafia(con Tc 99 metastabile):permette di distinguere un nodulo freddo da uno<br />
caldo;<br />
2)ecografia:non permette di avere la certezza diagnostica,ma fornisce dei criteri di<br />
sospetto;<br />
3)citologia con ago sottile:questa indagine deve essere eseguita su tutti i noduli unici<br />
anche se i noduli caldi (che fissano cioè molto il radiotecnezio) sono raramente sede di<br />
neoplasie;è preferibile eseguire il prelievo sotto guida ecografica (si può fare anche a cielo<br />
coperto se il nodulo è palpabile).Il risultato del citologico è molto influenzato dall’ abilità<br />
dell’ ecografista che effettua il prelievo e da quella dell’ anatomopatologo che lo<br />
legge:negli ospedali in cui entrambe queste componenti sono valide si arriva ad una<br />
significatività che supera il 90%,dove ciò non si verifica la significatività si abbassa.<br />
Il numero di falsi negativi è elevato(26%):ciò significa che non ci si può accontentare di un<br />
citologico negativo,soprattutto se il centro in cui è stato effettuato l’ esame non è uno dei<br />
massimi centri di riferimento.<br />
I falsi positivi sono il 3,3%:sono in genere rappresentati da tumori follicolari benigni che<br />
erano stati considerati come maligni dal citologo(generalmente un citologo che da un<br />
preparato costituito da cellule fa diagnosi di ca follicolare commette un azzardo,quindi l’<br />
errore è possibile):essi non rappresentano quindi un grosso problema.<br />
E’ impossibile differenziare un adenoma follicolare da un carcinoma follicolare;quindi se il<br />
citologico evidenzia la presenza di cellule follicolari diventa comunque imperativo<br />
procedere alla chirurgia ,perché potrebbe trattarsi di un ca follicolare.<br />
Percentualmente la citologia fornisce i seguenti esiti:<br />
-benigna:75%<br />
-maligna:5%<br />
-sospetta o indeterminata:20%(l’ esame deve essere ripetuto)<br />
Se in presenza di un nodulo freddo si ha un citologico normale,si presume che sia un<br />
gozzo uninodulare e non c’è indicazione chirurgica a meno che esso non determini una<br />
compressione o un’ evidenza estetica tale da far decidere al pz ci intervenire ,si procede<br />
solo ad una sorveglianza periodica.<br />
In presenza di un nodulo cistico(cisti sierosa),l’ ago aspirato consente di svuotarne il<br />
contenuto ed eventualmente procedere ad alcolizzazione,divenendo così una manovra<br />
terapeutica.<br />
Se c’ è sospetto di neoplasia si procede alla tiroidectomia totale.<br />
IPERTIROIDISMO<br />
L’ ipertiroidismo è caratterizzato da un aumento della concentrazione degli ormoni tiroidei<br />
nel sangue e dai sintomi conseguenti a tale disfunzione.Le cause sono numerose:
1) adenoma tossico: E’ una delle cause più comuni e alla scintigrafia appare come un<br />
nodulo unico caldo perché la sua iperincrezione di tracciante è così elevata da<br />
determinare un’ inibizione ipofisaria completa;non vedremo più la tiroide,ma solo la zona<br />
dell’ adenoma che capta tutto il tecnezio che viene somministrato.Questo reperto ci<br />
permette di fare diagnosi di adenoma tossico o di Plummer:la dizione adenoma tossico è<br />
in realtà un po’ imprecisa,perché poi nella realtà soltanto meno del 10% di essi sono<br />
tumori benigni,gli altri sono noduli follicolari ipercaptanti all’ interno però di un gozzo<br />
nodulare(vedi categoria successiva-ndr-);il problema del trattamento si pone sempre<br />
perché l’ adenoma tossico determina un’ iperfunzione tiroidea con le conseguenze che<br />
essa ha sull’ organismo:<br />
_se l’ adenoma è piccolo(dimensioni inferiori a 2 cm) si fa un alcolizzazione,si introduce<br />
cioè alcool puro nel nodulo sotto guida ecografica determinandone la necrosi;<br />
_se l’ adenoma è più grande si effettua un’emitiroidectomia del lobo interessato.<br />
La terapia chirurgica deve essere preceduta da una terapia farmacologia che riporti un<br />
quadro di eutiroidismo<br />
2)Il gozzo tossico plurinodulare,che è la causa più comune,è un gozzo di vecchia data<br />
che va incontro ad alterazioni della funzione:il TSH stimola la tiroide sotto due profili,quello<br />
proliferativo,dando origine ai noduli e quello della funzionalità e se si manifesta questa<br />
stimolazione il gozzo si trasforma in gozzo tossico.E’ una patologia che compare in pz di<br />
età medio-avanzata,è raro che un gozzo plurinodulare si presenti come una forma tossica<br />
perché c’è bisogno di una stimolazione protratta per anni per trasformare un gozzo<br />
plurinodulare in un gozzo tossico plurinodulare.Questa patologia va trattata<br />
chirurgicamente,previa preparazione con farmaci che frenino la funzione<br />
tiroidea,riportando alla normalità il pz.<br />
3)gozzo tossico diffuso(malattia di Basedow):colpisce prevalentemente donne giovani<br />
o di media età, ha eziologia autoimmune e determina la produzione di anticorpi anti-<br />
TSH.Tra i sintomi sono importanti da sottolineare quelli cardiaci e in particolare la<br />
fibrillazione atriale e l’ esoftalmo,che si ha solo nella malattia di Basedow,perché è legato<br />
all’ infiltrazione da parte di linfociti dei muscoli oculari(orbicolari),che determina la<br />
protrusione dei globi oculari.<br />
La terapia dell’ ipertiroidismo si basa sull’ uso del tapazolo,i cui effetti collaterali più<br />
importanti sono la granulocitosi e le disfunzioni epatiche,che possono impedire la sua<br />
utilizzazione.<br />
La terapia medica va protratta per almeno un anno-un anno e mezzo,la sua sospensione<br />
può determinare l’ insorgenza di recidive e in questo caso si ricorre alla chirurgia o alla tp<br />
con radioisotopi.In Europa si preferisce la tp chirurgica, soprattutto nelle persone<br />
giovani,negli Stati Uniti si preferisce la tp con radioisotopi(a volte persino all’ esordio,senza<br />
nemmeno utilizzare il tapazolo) anche nelle persone giovani:tale tp consiste nel<br />
somministrare una dose di iodio 131 tale da determinare la distruzione parziale del tessuto<br />
tiroideo;si somministra una prima dose e si vede se essa determina la cessazione dell’<br />
ipetiroidismo altrimenti si effettua una seconda somministrazione ed eventualmente una<br />
terza,fino alla distruzione totale della tiroide.La conseguenza di tale tp ,soprattutto nel giro<br />
di qualche anno,è la comparsa di ipotiroidismo e la necessità di una tp sostitutiva.La<br />
limitazione a tale tp è data da un criterio dimensionale:se il gozzo diffuso si accompagna<br />
anche a una notevole ipertrofia della ghiandola,essa non può essere praticata per l’ entità<br />
del tessuto da eliminare.In Italia si preferisce non attuare tale tp nelle donne giovani per la<br />
possibile induzione di malformazioni nel feto,in caso di un’ eventuale gravidanza,da parte<br />
del radioisotopo.
La chirurgia è la scelta obbligata in caso di insuccesso della tp con radioisotopi ed è la<br />
prima scelta in soggetti giovani,(soprattutto se di sesso femminile)e quando il gozzo<br />
diffuso è di grosse dimensioni. L’ intervento chirurgico consiste nella tiroidectomia<br />
totale,perché se si lascia tessuto residuo esso determina la comparsa di una recidiva.<br />
L’ esoftalmo è controindicazione relativa alla tp con radioiodio perché essa ne determina il<br />
peggioramento e quindi è indicazione relativa alla chirurgia;è consigliabile però evitare di<br />
arrivare al manifestarsi dell’ l’esoftalmo,perché esso non guarisce anche se trattiamo il pz<br />
chirurgicamente (può anzi anche peggiorare un po’),mentre con il radioiiodio peggiora<br />
molto.L’esoftalmo dà anche diplopia,che può essere corretta mediante l’ uso di lenti solo<br />
fino ad un certo angolo di visuale e non esistono interventi chirurgici ad esito certo per<br />
correggere questa patologia (possono correggere parzialmente il difetto estetico,ma non la<br />
diplopia).<br />
4)tiroiditi:si possono inzialmente presentare con un quadro di iperfunzione,oltre a<br />
tumefazione,dolore e febbre.Esistono tiroiditi autoimmuni, in particolare quella di<br />
Hashimoto in cui è presente un’ infiltrazione linfoplasmacellulare del parenchima<br />
tiroideo,interessante perché è stata messa in relazione con il linfoma della tiroide.Alcuni<br />
Autori dopo la diagnosi di tiroidite di Hashimoto (citologia con ago sottile)consigliano la<br />
tiroidectomia come misura preventiva sull’ insorgenza di linfoma ,ma sono una<br />
minoranza:questa è comunque l’ unica tiroidite che può avere evoluzione neoplastica e<br />
sotto questo profilo va quindi seguita nel tempo. A una prima fase di ipertiroidismo che<br />
cessa dopo qualche mese ne segue una di ipotiroidismo che,nei casi più gravi,risulta<br />
persistente.<br />
La tiroidite di De Quevain è la più frequente,ha eziologia virale,ed è quella che più<br />
difficilmente determina ipertiroidismo definitivo;è la più benigna ,non ha indicazione<br />
chirurgica perchè,anche se causa la formazione di nodularità, esse non danno problemi<br />
compressivi.Prevede invece terapia sintomatica con cortisone e antinfiammatori in fase<br />
acuta e sostitutiva in caso determini ipotiroidismo.<br />
La tiroidite di Riedel è la più rara,caratterizzata da infiltrato linfoplasmacellulare(per<br />
questo viene considerata autoimmune),consistenza dura della tiroide(tiroidite lignea) e<br />
segni di compressione.Non determina eccessivo ingrossamento dell’ organo e in genere<br />
quando si interviene per una tiroidite di questo tipo è perché la si pone in d.d. con il ca<br />
tiroideo, altrimenti si lascia perdere,perché essa non dà complicanze se non<br />
l’ipertiroidismo e l’intervento di asportazione è complesso.<br />
TUMORI MALIGNI<br />
Patologia abbastanza frequente,soprattutto fra le donne,anche se l’ incidenza è simile tra i<br />
due sessi,che vengono però colpiti in età diverse(?).<br />
Eziologia<br />
La radioterapia nella regione colpita è un fattore predisponente,ma è importante anche l’<br />
esposizione a materiale radioattivo:il radioiodio(iodio 181)per esempio,scoria<br />
dell’esplosione di Cernobyl, ha determinato un aumento imponente dei tumori della tiroide<br />
in quella regione.<br />
Classificazione<br />
Le classificazioni sono molteplici ma la più importante distingue :<br />
-tumori differenziati:.sono i più frequenti ,sono costituiti da cellule simili a quelle normali<br />
e si dividono in follicolari e papilliferi;sono quelli a prognosi migliore,tanto è vero che il<br />
carcinoma follicolare papillifero,(oggi si tende a non differenziare più follicolare e papillifero
perché hanno caratteristiche molto simili e quasi sempre le due componenti cellulari sono<br />
presenti nello stesso tumore-?-) al di sotto dei 45 aa ha prognosi favorevole nel99%dei<br />
casi,anche in presenza di metastasi;tale comportamento è inusuale per una neoplasia<br />
maligna ed è legato alla possibilità che abbiamo di fare una tp efficace.Tale tumore, al di<br />
sotto dei 45aa,viene diviso in due stadi:<br />
-1°stadio:comprende tutti i T , tutti gli N e i casi con assenza di metastasi viscerali<br />
-2°stadio:comprende tutti i T,tutti gli N e i casi con presenza di metastasi viscerali<br />
Il ca follicolare papillifero al di sopra dei 45aa ha un comportamento intermedio con una<br />
prognosi più severa e questo dipende dal tipo di cellularità presente(affermazione non<br />
meglio specificata-ndr-).<br />
Dal punto di vista della tp chirurgica,il dibattito è oggi ancora aperto tra chi sostiene che<br />
sotto i 45aa sia sufficiente l’ emitiroidectomia e chi sostiene la tiroidectomia<br />
totale,(anche se non sembrano esserci differenze apprezzabili in termini di sopravvivenza<br />
tra le due metodiche),perché il trattamento successivo del pz si basa sulla<br />
somministrazione di iodio radioattivo e la sua efficacia è inversamente proporzionale alla<br />
quantità di tessuto residuo.Infatti,se il pz va incontro alla comparsa di metastasi,queste<br />
vengono trattate efficacemente con lo iodio 131 se è stata effettuata una tiroidectomia<br />
totale,con molta minore efficacia se la tiroidectomia è parziale;in realtà solo una parte dei<br />
pz va incontro a metastasi ,in particolare sotto i 45 aa una parte minima.I chirurghi sono<br />
quindi divisi sulla metodica da seguire ma gli endocrinologi,che seguono i pz dopo l’<br />
intervento,tendono preferire la tiroidectomia totale,perché rende più facile il follow-up e la<br />
correzione di eventuali problemi.Sotto la spinta degli endocrinologi tale metodica viene<br />
utilizzata anche per i tumori differenziati ed oggi è difficile che un chirurgo faccia un<br />
intervento inferiore alla tiroidectomia totale su una neoplasia differenziata,proprio perché l’<br />
endocrinologo non gli manderebbe il pz per la seconda volta(?!!)A mio parere non ha<br />
senso conservare una parte di una tiroide malata e inoltre la facilità di un successivo<br />
controllo in una patologia in cui si possono avere quasi il 100% di guarigioni è<br />
fondamentale,consentendo di non dover più reintervenire sul problema.Ad oggi quindi<br />
chirurghi ed endocrinologi sono quasi tutti d’ accordo che la tiroidectomia totale sia l’<br />
intervento d’elezione per un tumore differenziato della tiroide:questo comporta che,per un<br />
nodulo unico che si considera benigno,nell’ impossibilità di avere un “congelatore”(cioè<br />
una diagnosi istologica in sede di intervento-ndr-),si fa un’ emitiroidectomia e,se l’ istologia<br />
definitiva dice invece che si tratta di un ca follicolare o papillifero si reinterviene per<br />
totalizzare e togliere l’ altro lobo.(Una volta c’ erano chirurghi che eseguivano interventi di<br />
nucleoresezione dei noduli che erano destinati a sicuro insuccesso,perché la recidiva era<br />
la regola,interventi che per questo motivo sono stati oggi abbandonati).Successivamente il<br />
pz viene sottoposto a scintigrafia total body con iodio 131 e ,se ci sono segni di<br />
accumulo(dati da tessuto tiroideo residuo) o metastasi,viene trattato con radiotp e<br />
sottoposto a tp ormonale con T4(Eutirox) a dosaggio tale da mantenere il TSH ai livelli più<br />
bassi possibile,senza indurre un ipertiroidismo.<br />
Per quanto riguarda i linfonodi,è sicuro che ,al di sotto dei45aa la linfoadenectomia è utile<br />
nelle forme differenziate e va sempre fatta nel ca follicolare(si asportano i linfonodi della<br />
catena carotidea ,è una linfoadenectomia di una certa importanza),mentre oltre i 45 aa<br />
alcuni chirurghi lo fanno sempre ,altri solo se c’è positività,ma sembra che non ci sia<br />
differenza nella prognosi tra le due metodiche.Il professore successivamente afferma che<br />
la linfoadenectomia si esegue solo in presenza di metastasi:vengono prelevati alcuni<br />
linfonodi ed inviati all’ anatomopatologo,se sono negativi non si fa nulla,se sono positivi si<br />
asportano.(Da Vieri-Scortecci,-Chirurgia Generale-:”la linfoadenectomia è riservata ai casi<br />
in cui sia presente l’ invasione metastatica ai linfonodi locoregionali,poiché è stata<br />
dimostrata l’ inutilità dell’ asportazione profilattica delle catene linfatiche”…-ndr-).
-ca midollare:entità molto rara e discussa,caratterizzato dalla produzione di<br />
calcitonina(la diagnosi si fa dosando la calcitonina nel sangue),presenta una forma<br />
ereditaria associata ad altre patologia endocrine,che fa quindi parte della patologia<br />
multiendocrina e che è oggetto di molti studi e una forma sporadica che è quella più<br />
frequente.<br />
Il ca midollare è una forma intermedia e piuttosto invasiva che metastatizza<br />
frequentemente:la prognosi è seria ,tanto è vero che se viene identificata una forma<br />
familiare e uno dei componenti della famiglia è portatore del gene che determina l’<br />
insorgenza del tumore,c’è l’indicazione ad operarlo precocemente,quando è bambino,<br />
effettuando una tiroidectomia totale.Il ca midollare non è ormono dipendente,quindi è<br />
inutile effettuare la scintigrafia.<br />
-ca indifferenziato (anaplastico):viene classificato solo come quarto stadio,<br />
indipendentemente da T,N o M perché è sempre mortale;fortunatamente insorge<br />
prevalentemente in età avanzata e si tratta quasi sempre dell’evoluzione di un ca<br />
differenziato.La terapia è la tiroidectomia totale,ma essa non è mai radicale ,la recidiva è<br />
la regola e non ci sono altre possibilità di intervento;si possono fare la radiotp e la<br />
chemiotp complementare ma la prognosi è sempre infausta.Questo ca non è ormono<br />
dipendente ed è quindi inutile fare la scintigrafia.<br />
-tumori non epiteliali:tra questi il più frequente è il linfoma,mentre i sarcomi sono<br />
eccezionali.Nel linfoma se si riesce a fare la tiroidectomia la si fa,altrimenti si fa solo la<br />
chemiotp, che è comunque la tp elettiva ed è diversa a seconda che questa sia l’ unica<br />
localizzazione o ve ne siano altre.<br />
-Un cenno a parte meritano le metastasi di altri tumori che sono abbastanza frequenti ma<br />
che raramente richiedono un trattamento.<br />
Esiste la possibilità di effettuare la diagnosi istologica di un nodulo della tiroide durante l’<br />
atto chirurgico operatorio mediante il congelamento e la successiva sezione del tessuto<br />
,ma è una tecnica che la maggior parte degli anatomopatologi non utilizza,quindi nella<br />
maggior parte dei casi non c’è la possibilità di avere una diagnosi estemporanea certa.<br />
Complicanze della chirurgia tiroidea:<br />
1)Lesione del nervo laringeo superiore:oggi è divenuta eccezionale e si traduce in una<br />
facile affaticabilità della voce.Questo nervo decorre vicino all’ arteria tiroidea superiore e la<br />
sua lesione si poteva verificare allorché tale arteria veniva legata lungo il suo tronco<br />
principale,quando non si è ancora sfioccata nei suoi 3 rami terminali che vanno al polo<br />
superiore,infatti se la si lega a questa altezza non si può ledere il nervo,perché si è già<br />
portato sulla laringe.<br />
Anche il rapporto tra nervo ricorrente e arteria tiroidea inferiore è molto intimo:quella sulla<br />
tiroide è una chirurgia molto delicata,che richiede spesso l’utilizzo di occhiali ingranditori.<br />
2)Sanguinamento postoperatorio: si ha nel 5% delle tiroidectomie(parziali o totali) e<br />
rappresenta un problema non tanto in termini di perdita ematica(è difficile che sia<br />
superiore ai 100cc)ma perché determina una compressione ed un dislocazione della<br />
trachea che induce dispnea nel pz ,creando problemi all’ anestesista che ha grosse<br />
difficoltà nell’ intubazione.Quindi l’ ematoma del collo è una banalità chirurgica ma è un<br />
grosso problema dal punto di vista anestesiologico,potendo anche richiedere una<br />
tracheotomia.
A questo punto il prof.ha proiettato una serie di immagini chirurgiche e di sezioni<br />
anatomiche:ho riportato i pochi concetti espressi.<br />
La tiroide estremamente vascolarizzata,tanto che è stato uno degli organi meno “toccati”<br />
dai chirurghi,e,addirittura,alla fine dell’ ’800 si pensava che intervenire sulla tiroide<br />
comportasse la morte certa del pz per emorragia.<br />
L’ intervento di tiroidectomia è molto semplice:si effettua un’ incisione più o meno larga<br />
alla base del collo,si apre la fascia cervicale arrivando sui muscoli pretiroidei che vengono<br />
divaricati sulla linea mediana verso sinistra con un divaricatore (?),si lussa il lobo<br />
tiroideo,si evidenziano le strutture vascolari e nervose che vengono successivamente<br />
legate;a questo punto si può procedere all’ asportazione prima di un lobo e poi dell’ altro.<br />
La chirurgia della tiroide ha oggi una mortalità estremamente bassa,che ,quando si<br />
verifica,è legata all’ instaurarsi di un’ insufficienza respiratoria.<br />
Nella mia esperienza di chirurgo, su 800 interventi sulla tiroide che ho effettuato, c’è stato<br />
un solo decesso:la pz era già stata sottoposta ad emitiroidectomia,intervento che le aveva<br />
procurato la paralisi di una corda vocale,e l’ intervento di totalizzazione per un gozzo<br />
recidivo(che abbiamo già detto essere difficile) ha determinato la lesione del nervo<br />
ricorrente sano:è stato quindi necessaro,per la comparsa di una dispnea acuta,effettuare<br />
una tracheotomia e la pz è morta probabilmente per la dislocazione o l’ostruzione della<br />
tracheostomia durante la notte,che ha causato un’ insufficienza respiratoria acuta.In caso<br />
di emorragia invece,se ci sono delle difficoltà nell’ intubazione,si può evacquare l’<br />
ematoma con il pz sveglio in anestesia locale,permettendo all’ anestesista di fare il suo<br />
lavoro;il verificarsi in questo caso di una dispnea acuta è legato sicuramente ad un errore<br />
grosso dell’ anestesista che approccia il pz(?).<br />
Oggi si cerca di effettuare una chirurgia il più possibile mininvasiva:si assiste ad una<br />
riduzione delle incisioni( si è passati da incisioni “a collare” ad incisioni di 3-6 cm,a<br />
seconda della tecnica utilizzata)ed è possibile addirittura intervenire attraverso incisioni di<br />
1,5 cm per emitiroidectomie effettuate per noduli piccoli,grazie all’ utilizzo di occhiali<br />
ingranditori o della strumentazione laparoscopica.