Polmoniti infettive - Medicina e Chirurgia - Università degli Studi di ...
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<strong>Università</strong> <strong>degli</strong> <strong>Stu<strong>di</strong></strong> <strong>di</strong> Firenze<br />
Facoltà <strong>di</strong> <strong>Me<strong>di</strong>cina</strong> e <strong>Chirurgia</strong><br />
Corso <strong>di</strong> Laurea in <strong>Me<strong>di</strong>cina</strong> e <strong>Chirurgia</strong><br />
Corso integrato <strong>di</strong> Malattie Infettive<br />
<strong>Polmoniti</strong> <strong>infettive</strong><br />
Prof. Franco Para<strong>di</strong>si
DEFINIZIONE<br />
• Processo infiammatorio che interessa la<br />
porzione più <strong>di</strong>stale dell’albero<br />
respiratorio ossia il parenchima<br />
polmonare<br />
• Possono essere classificate secondo<br />
criteri anatomo-patologici, etiologici o<br />
epidemiologici
Classificazione<br />
anatomo-patologica<br />
1) Forme alveolari presenza <strong>di</strong> essudato<br />
infiammatorio nel lume alveolare<br />
- a focolaio interessano un intero<br />
lobo o il segmento <strong>di</strong> un lobo<br />
- broncopolmoniti contemporaneo<br />
interessamento dell’albero<br />
bronchiale e del parenchima<br />
polmonare
Classificazione<br />
anatomo-patologica<br />
2) Forme interstiziali infiltrati<br />
infiammatori nei setti interalveolari<br />
3) Forme necrotizzanti estesi processi <strong>di</strong><br />
necrosi che evolgono verso<br />
l’ascessualizzazione
<strong>Polmoniti</strong>: Classificazione<br />
Epidemiologia<br />
Localizzazione<br />
<strong>Polmoniti</strong> acquisite in comunità<br />
<strong>Polmoniti</strong> nosocomiali<br />
<strong>Polmoniti</strong> alveolari<br />
<strong>Polmoniti</strong> interstiziali
Classificazione epidemiologica<br />
• P. comunitarie contratte al <strong>di</strong> fuori<br />
dell’ambiente ospedaliero, sostenute <strong>di</strong><br />
solito da batteri gram positivi e da virus<br />
• P. nosocomiali contratte in ambiente<br />
ospedaliero (per definizione dopo almeno 48<br />
ore dal ricovero) da soggetti<br />
immunocompromessi, sono causate da<br />
batteri gram-negativi e anaerobi, da virus,<br />
miceti e protozoi
<strong>Polmoniti</strong> acquisite<br />
in comunità<br />
Epidemiologia<br />
- S. pneumoniae (45%)<br />
- M. pneumoniae (6.7%)<br />
- Batteri gram negativi (H. influenzae,<br />
K. pneumoniae) (17%)<br />
- Cocchi gram positivi (stafilococchi,<br />
streptococchi)<br />
- C. pneumoniae<br />
- C. psittaci<br />
- C. burnetii<br />
- Legionella (5.2%)<br />
- Virus (12.5%)
<strong>Polmoniti</strong> nosocomiali<br />
Epidemiologia<br />
- Batteri Gram negativi<br />
(K. pneumoniae, P. aeruginosa, S.<br />
marcescens, Enterobacter,<br />
Proteus, Providencia, Morganella)<br />
- S. aureus<br />
- Legionella
CLASSIFICAZIONE ETIOLOGICA<br />
• Batteri<br />
• Virus<br />
• Miceti<br />
• Protozoi<br />
La classificazione anatomo-patologica<br />
presenta una buona correlazione con<br />
l’eziologia
"atipiche"<br />
ETIOLOGIA<br />
virali<br />
batteriche
POLMONITI ALVEOLARI<br />
• S. pneumoniae 70-90%<br />
• S. aureus 1-5%<br />
• H. influenzae 1-3%<br />
• K. pneumoniae 1%
EPIDEMIOLOGIA<br />
• causa frequente <strong>di</strong> morbi<strong>di</strong>tà e mortalità<br />
anche nell’era antibiotica<br />
• 4000000 persone/anno (USA)<br />
• 1000000 ospedalizzazioni/anno (USA)<br />
• più colpiti gli anziani<br />
• elevata incidenza in ICU (forme<br />
nosocomiali)
Pattern stagionali <strong>degli</strong> agenti eziologici<br />
Haemophilus +<br />
Pneumococcus +<br />
Staphylococcus +<br />
inverno primavera estate autunno<br />
Legionella +<br />
Mycoplasma +<br />
Enterovirus +<br />
Parainfluenza +<br />
Febbre Q +<br />
RSV +<br />
Influenza +
<strong>Polmoniti</strong> Alveolari<br />
Polmonite Pneumococcica<br />
Epidemiologia: Popolazione generale: 2 casi/1000/anno<br />
Anziani: 14 casi/1000/anno<br />
Reclute: 25 casi/1000/anno<br />
Trapiantati renali: 37 casi/1000/anno<br />
Imbianchini: 42 casi/1000/anno<br />
Minatori del Sud Africa: 90 casi/1000/anno<br />
Modalità infezione: Pneumococchi presenti nel faringe: 60% bambini<br />
25% adolescenti<br />
5% adulti<br />
Stagionalità: Soprattutto Inverno - Primavera
Fattori <strong>di</strong> Rischio per lo Sviluppo della<br />
Polmonite Pneumococcica<br />
Difetto nella formazione <strong>di</strong> anticorpi:<br />
Primario: ipo- o agammaglobulinemia<br />
Secondario: mieloma multiplo, leucemia linfatica cronica, HIV<br />
Neutropenia<br />
Disfunzione splenica: asplenia, anemia falciforme, talassemia<br />
Malattie sottostanti:<br />
Alcolismo con cirrosi<br />
Diabete mellito con acidosi<br />
Scompenso car<strong>di</strong>aco congestizio<br />
BPCO
Manifestazioni cliniche<br />
Esame obiettivo<br />
<strong>Polmoniti</strong> Alveolari<br />
Polmonite Pneumococcica<br />
- Esor<strong>di</strong>o brusco, brivido intenso, febbre elevata, dolore<br />
toracico da risentimento pleurico, tosse produttiva (>90%<br />
dei casi)<br />
- Malessere profondo, mialgie, <strong>di</strong>spnea<br />
- Sintomi gastrointestinali (30% dei casi)<br />
- Pz. agitato, cianotico, retrazione intercostali<br />
inspiratorie<br />
- Tachipnea, tachicar<strong>di</strong>a, cute calda e sudata<br />
- Subittero, ittero, herpes labiale<br />
- Ottusità alla percussione, aumento del FVT,<br />
sfregamenti pleurici
Dati <strong>di</strong> laboratorio<br />
Rx torace<br />
Complicanze<br />
<strong>Polmoniti</strong> Alveolari<br />
Polmonite Pneumococcica<br />
- Leucocitosi neutrofila (15000-30000/mmc)<br />
- Aumento della bilirubina (
Epidemiologia:<br />
Microrganismo ubiquitario (acque, terreno).<br />
Infezione ubiquitaria: forme asintomatiche<br />
forme similinfluenzali<br />
polmonite con o senza interessamento sistemico<br />
Fonte <strong>di</strong> infezione:<br />
Ubiquitaria (aerosol <strong>di</strong> docce o rubinetti, nebulizzatori, umi<strong>di</strong>ficatori)<br />
Fattori favorenti la malattia:<br />
Fumo <strong>di</strong> sigaretta, pneumopatie croniche, età avanzata, abuso <strong>di</strong> alcol, stati <strong>di</strong><br />
immunodeficit<br />
Incubazione: 2-10 giorni<br />
<strong>Polmoniti</strong> Alveolari<br />
Polmonite da Legionella
Legionella pneumophila<br />
Gram stain of Legionella<br />
pneumophila from a colony,<br />
counterstained with carbol-fuchsin.<br />
Legionella are pleomorphic, aerobic<br />
bacilli that stain faintly gram<br />
negative. Longer filamentous forms<br />
are seen in pure culture; in clinical<br />
specimens, the organisms usually<br />
appear as small coccobacilli.<br />
Legionella species have a single<br />
polar flagella and multiple pili and<br />
share other ultrastructural features<br />
of gram-negative bacilli. The family<br />
Legionellaceae has more than 30<br />
species. Twenty species have been<br />
implicated in human <strong>di</strong>sease, but<br />
most cases of legionellosis are<br />
caused by L. pneumophila groups 1,<br />
4, and 6
Manifestazioni cliniche<br />
Esame obiettivo<br />
Dati <strong>di</strong> laboratorio<br />
<strong>Polmoniti</strong> Alveolari<br />
Polmonite da Legionella<br />
- Brusca comparsa <strong>di</strong> astenia, anoressia, cefalea, dolori<br />
muscolari<br />
- Febbre, tosse con scarso escreato mucoso, dolore<br />
toracico, tachipnea<br />
- Diarrea (25-50% dei casi), nausea, vomito, dolori<br />
addominali (10-20%)<br />
- Stato confusionale, agitazione<br />
-Rantoli, Rantoli, ottusità alla percussione, aumento del FVT<br />
- Leucocitosi neutrofila modesta, VES elevata<br />
- Iposo<strong>di</strong>emia, ipofosfatemia, lieve aumento delle<br />
transaminasi, ALP, LDH, bilirubina, iperazotemia,<br />
proteinuria, ematuria microscopica
Diagnosi<br />
Rx torace<br />
Terapia<br />
Polmonite da Legionella<br />
- Difficile clinicamente<br />
- Es. colturale dell’escreato o da BAL, Ab monoclonali,<br />
sierologie (IF o ELISA)<br />
- Infiltrato tipicamente alveolare, soprattutto a carico dei<br />
lobi inferiori, <strong>di</strong> tipo segmentario o lobare, monolaterale o<br />
<strong>di</strong>ffuso, con evoluzione all’addensamento<br />
- Versamento pleurico nel 25-65% dei casi<br />
- Completa risoluzione ra<strong>di</strong>ologica in 1-4 mesi<br />
- Azitromicina (1 g in dose unica, poi 500 mg/<strong>di</strong>e)<br />
- Claritromicina (500 mg ogni 12 h)<br />
- Levofloxacina (1 g in dose unica poi 500 mg/<strong>di</strong>e)<br />
- Risposta alla terapia in 3-5 giorni<br />
- Da continuare per 10-14 giorni (3 settimane nei casi più<br />
gravi)
Polmonite da Legionella<br />
Chest ra<strong>di</strong>ograph of a<br />
patient with chronic<br />
lymphocytic leukemia<br />
demonstrating confluent<br />
right middle lobe and<br />
lingular infiltrates<br />
secondary to Legionella<br />
pneumophila pneumonia.
POLMONITI INTERSTIZIALI<br />
Batteri<br />
• Mycoplasma pneumoniae<br />
• Coxiella burnetii<br />
• Chlamy<strong>di</strong>a psittaci<br />
• Chlamy<strong>di</strong>a pneumoniae<br />
Virus<br />
• Virus respiratorio<br />
sinciziale<br />
• Virus parainfluenzali 1<br />
e 3<br />
• Adenovirus<br />
• Virus influenzali<br />
• Coxsackie A<br />
• CMV<br />
• Virus del morbillo<br />
• VZV
<strong>Polmoniti</strong> Interstiziali<br />
Polmonite da Mycoplasma pneumoniae<br />
Epidemiologia: infezione ubiquitaria a carattere endemico con esacerbazioni<br />
epidemiche (comunità chiuse) e scarsamente contagiosa.<br />
Colpisce soprattutto giovani adulti e bambini > 5 anni.<br />
Patogenesi: forse ripetute infezioni subcliniche sensibilizzazione<br />
linfociti T4 formazione <strong>di</strong> immunocomplessi<br />
Etiologia: batterio Gram negativo privo <strong>di</strong> parete cellulare<br />
Incubazione: 5-15 giorni
Manifestazioni<br />
cliniche<br />
Esame obiettivo<br />
Dati <strong>di</strong><br />
laboratorio<br />
<strong>Polmoniti</strong> Interstiziali<br />
Polmonite da Mycoplasma pneumoniae<br />
- Esor<strong>di</strong>o sfumato e progressivo; febbricola, malessere, cefalea,<br />
astenia<br />
- Segni <strong>di</strong> interessamento delle alte vie respiratorie, poi<br />
- TOSSE INSISTENTE (secca, poi lievemente produttiva) e<br />
- FEBBRE ELEVATA, CONTINUO-REMITTENTE<br />
- Rantoli fini, localizzati alle basi, in assenza <strong>di</strong> consolidamento<br />
parenchimale<br />
- Assenza <strong>di</strong> spiccata leucocitosi neutrofila, aumento modesto<br />
della VES<br />
- Movimento sierologico specifico (FC, IF, ELISA) e aspecifico<br />
(autoemoagglutinine a frigore, Ab anti streptococco MG)
Rx torace<br />
Complicanze<br />
Terapia<br />
<strong>Polmoniti</strong> Interstiziali<br />
Polmonite da Mycoplasma pneumoniae<br />
- Addensamenti per lo più unilaterali, localizzati alle basi o con<br />
andamento ilofugale a limiti sfumati<br />
- Aspetto “a vetro smerigliato”<br />
- Dissociazione clinico-ra<strong>di</strong>ologica<br />
- Rare: anemia emolitica; miringite bollosa; eritema multiforme;<br />
miocar<strong>di</strong>te; pericar<strong>di</strong>te; epatite; meningoencefaliti anche senza<br />
coinvolgimento polmonare<br />
- Claritromicina (500 mg ogni 12 h per os o ev)<br />
- Fluorochinoloni (ad es. levofloxacina 500 mg/<strong>di</strong>e)<br />
- Doxiciclina (100 mg ogni 12 h per os)
Polmonite da Mycoplasma pneumoniae<br />
Chest ra<strong>di</strong>ograph of a young<br />
woman with Mycoplasma<br />
pneumoniae pneumonia showing<br />
bilateral patchy alveolar opacities<br />
of the lower lobes. There is a wide<br />
spectrum of ra<strong>di</strong>ographic<br />
presentations in M. pneumoniae<br />
pneumonia, inclu<strong>di</strong>ng alveolar<br />
<strong>di</strong>sease, interstitial <strong>di</strong>sease, or<br />
combined interstitial/alveolar<br />
<strong>di</strong>sease. Infiltrates are<br />
characteristically unilateral patchy<br />
areas of bronchopneumonia,<br />
usually involving the lower lobes;<br />
multilobar involvement, pleural<br />
effusion, and hilar adenopathy<br />
have been described. M.<br />
pneumoniae infection often<br />
begins insi<strong>di</strong>ously with gradual<br />
onset of constitutional and<br />
pneumonic symptoms.
Clinical Manifestations of Mycoplasma pneumonia<br />
Most Mycoplasma pneumoniae infections lead to clinically apparent (as opposed<br />
to subclinical) <strong>di</strong>sease, usually involving only the upper respiratory tract.<br />
Disease develops after a 2- to 3-week incubation with the insi<strong>di</strong>ous onset of<br />
fever, malaise, headache, and cough. This insi<strong>di</strong>ous onset contrasts with the<br />
acute onset of respiratory symptoms in influenza or adenovirus infection. The<br />
cough progresses over 1 to 2 days and may become debilitating. (Rx—<br />
prescription.)
Epidemiologia<br />
Manifestazioni<br />
cliniche<br />
<strong>Polmoniti</strong> Interstiziali<br />
Polmonite da Chlamy<strong>di</strong>a pneumoniae<br />
- Infezione a trasmissione interumana <strong>di</strong>retta; nessun<br />
serbatoio animale<br />
- Interessamento delle prime vie aeree (rinite, sinusite,<br />
laringite, tosse secca e spesso febbre) che si risolve<br />
spontaneamente<br />
- Dopo 2-3 settimane comparsa <strong>di</strong> polmonite con febbre e tosse<br />
stizzosa non produttiva<br />
- Ronchi e rantoli <strong>di</strong>ffusi
Dati <strong>di</strong><br />
laboratorio<br />
Rx torace<br />
Terapia<br />
<strong>Polmoniti</strong> Interstiziali<br />
Polmonite da Chlamy<strong>di</strong>a pneumoniae<br />
- Movimento anticorpale specifico<br />
- IgG > 1: 512 o IgM > 1:16 suggestivi<br />
- Area subsegmentaria <strong>di</strong> addensamento spesso a forma <strong>di</strong><br />
imbuto o cono oppure<br />
- Interessamento interstiziale dei lobi inferiori<br />
- Eritromicina (500 mg ogni 6 h per os) o altri macroli<strong>di</strong><br />
- Doxiciclina (100 mg ogni 12 h per os)<br />
- Fluorochinoloni (levofloxacina, ciprofloxacina)
Polmonite da Chlamy<strong>di</strong>a pneumoniae<br />
Chest ra<strong>di</strong>ograph from a 19-year-old<br />
man with Chlamy<strong>di</strong>a pneumoniae<br />
infection and pleural effusion. The patient<br />
presented with fever, cough, and<br />
dyspnea and showed a moderate-sized<br />
right pleural effusion on chest<br />
ra<strong>di</strong>ography. C. pneumoniae was<br />
isolated from the pleural fluid and a<br />
nasopharyngeal culture. The illness often<br />
presents with sore throat and<br />
hoarseness, followed by cough in several<br />
days to a week. Most respiratory <strong>di</strong>sease<br />
due to C. pneumoniae is mild,<br />
respon<strong>di</strong>ng to outpatient therapy, but<br />
cough and malaise may be slow to<br />
resolve. The spectrum of C. pneumoniae<br />
infection includes bronchitis, primary<br />
pharyngitis, laryngitis, otitis, and sinusitis.
<strong>Polmoniti</strong> interstiziali<br />
Polmonite da Chlamy<strong>di</strong>a psittaci<br />
Epidemiologia: infezione rara (zoonosi), trasmessa <strong>di</strong> solito da uccelli in maniera<br />
<strong>di</strong>retta; a volte con modalità inconsuete. Tutti gli uccelli possono<br />
rappresentare un serbatoio <strong>di</strong> infezione. Possibilità <strong>di</strong> contagio<br />
interumano.<br />
Patogenesi: Inalazione e poi <strong>di</strong>ffusione sistemica con localizzazione nelle<br />
cellule reticoloendoteliali del fegato e della milza; <strong>di</strong> qui <strong>di</strong>ffusione<br />
ematogena ai polmoni e altri organi<br />
Incubazione: 7-15 giorni
Manifestazioni<br />
cliniche<br />
Esame obiettivo<br />
Dati <strong>di</strong><br />
laboratorio<br />
<strong>Polmoniti</strong> Interstiziali<br />
Polmonite da Chlamy<strong>di</strong>a psittaci<br />
- Da lieve sindrome similinfluenzale a malattia acuta, grave, con<br />
febbre alta, intensa cefalea, tosse non produttiva<br />
- Inizio brusco con brivi<strong>di</strong> e febbre, malessere profondo,<br />
artromialgie<br />
- Tachipnea, bra<strong>di</strong>car<strong>di</strong>a relativa, rash cutaneo (elementi<br />
roseoliformi)<br />
- Presenza <strong>di</strong> rantoli e a volte segni <strong>di</strong> consolidamento<br />
polmonare<br />
- Assenza <strong>di</strong> spiccata leucocitosi neutrofila<br />
- Ricerca <strong>di</strong> anticorpi specifici<br />
- Titolo > 1: 64 fortemente sospetto
Rx torace<br />
Complicanze<br />
Terapia<br />
<strong>Polmoniti</strong> Interstiziali<br />
Polmonite da Chlamy<strong>di</strong>a psittaci<br />
- Addensamenti a partenza ilare o focolai polmonari delle basi<br />
- Dissociazione clinico-ra<strong>di</strong>ologica<br />
- Encefalite (cefalea intensa, stupore, delirio, segni meningei e <strong>di</strong><br />
focolaio)<br />
- Epatite, pancreatite, insufficienza renale grave<br />
- Doxiciclina (100 mg ogni 12 h per os)<br />
- Claritromicina (500 mg ogni 12 h per os) o altri macroli<strong>di</strong>
Polmonite da Chlamy<strong>di</strong>a psittaci<br />
Chest ra<strong>di</strong>ograph demonstrating<br />
right middle lobe consolidation in<br />
psittacosis. psittacosis.<br />
Owners of pet birds<br />
account for one half of psittacosis<br />
cases, but other occupational<br />
risks include pet-shop employees,<br />
veterinarians, zoo workers, and<br />
workers in poultry-processing<br />
plants.
<strong>Polmoniti</strong> Interstiziali<br />
Polmonite da Coxiella burnetii<br />
Epidemiologia: infezione <strong>di</strong>ffusa tra gli animali selvatici e domestici; sono<br />
infettanti per l’uomo le urine, le feci, la placenta e le secrezioni<br />
uterine <strong>di</strong> bovini, ovini, caprini. Infezione dell’uomo per via<br />
inalatoria<br />
artropo<strong>di</strong>.<br />
o meno frequentemente alimentare, punture <strong>di</strong><br />
Incubazione: 2- 4 settimane (in me<strong>di</strong>a 18-21 giorni)
Manifestazioni<br />
cliniche<br />
Esame obiettivo<br />
Dati <strong>di</strong><br />
laboratorio<br />
<strong>Polmoniti</strong> Interstiziali<br />
Polmonite da Coxiella burnetii<br />
- Inizio tipicamente improvviso con febbre elevata, brivi<strong>di</strong><br />
scuotenti, cefalea intensa e malessere profondo<br />
- Artromialgie intense e <strong>di</strong>ffuse, talora nausea, vomito, <strong>di</strong>arrea,<br />
fotofobia, rigi<strong>di</strong>tà<br />
- Tosse secca<br />
- Negativo o fini rantoli crepitanti<br />
- Leucopenia con linfocitosi relativa, VES normale<br />
- Movimento anticorpale specifico a partire da 2-4 settimane<br />
dall’inizio della malattia
Rx torace<br />
Evoluzione<br />
Terapia<br />
<strong>Polmoniti</strong> Interstiziali<br />
Polmonite da Coxiella burnetii<br />
- Simile alla polmonite da M. pneumoniae<br />
- Versamento pleurico (15-20% dei casi)<br />
- Favorevole in 7-10 giorni<br />
- Doxiciclina (100 mg ogni 12 h per os)<br />
- Claritromicina (500 mg ogni 12 h per os) o altri macroli<strong>di</strong>
Polmonite da Coxiella burnetii<br />
Chest ra<strong>di</strong>ograph of a right upper<br />
lobe segmental infiltrate secondary to<br />
Coxiella burnetii infection. Chest<br />
ra<strong>di</strong>ograph abnormalities in Q fever<br />
most resemble those seen with viral<br />
and Mycoplasma pneumoniae<br />
infection.<br />
The presence of a severe<br />
headache may be a clue to the<br />
<strong>di</strong>agnosis, which is confirmed<br />
serologically because isolation is<br />
<strong>di</strong>fficult and hazardous to laboratory<br />
personnel.
Polmonite da Coxiella burnetii<br />
Chest ra<strong>di</strong>ograph from a patient<br />
who developed Q fever after his<br />
cat delivered kittens in the home.<br />
Multiple rounded opacities<br />
(arrows arrows) ) can be seen on the chest<br />
film, which is a characteristic<br />
presentation of Q fever following<br />
exposure to infected cat placentas.<br />
The most common physical<br />
fin<strong>di</strong>ng in the Q fever atypical<br />
pneumonia syndrome is<br />
inspiratory crackles.
<strong>Polmoniti</strong> necrotizzanti<br />
• La maggior parte <strong>degli</strong> agenti batterici e micotici che<br />
causano polmoniti alveolari possono eccezionalmente<br />
essere responsabili <strong>di</strong> forme necrotizzanti con<br />
evoluzione verso l’ascesso polmonare e l’empiema<br />
pleurico<br />
• Eziologia molteplice, 80-90% batteri anaerobi obbligati<br />
della flora orofaringea (patogeni opportunisti)
Etiologia<br />
• Batteri anaerobi<br />
• S. aureus<br />
• K. pneumoniae<br />
• P. aeruginosa<br />
• S. pyogenes<br />
• Nocar<strong>di</strong>a spp.<br />
• Actinomyces spp.
• Per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> coscienza<br />
• Malattie periodontali<br />
• Alterazioni del transito<br />
esofageo<br />
• Carcinoma broncogeno<br />
• Bronchiectasie<br />
• Inalazione <strong>di</strong> corpi estranei<br />
• Atelettasie<br />
Fattori <strong>di</strong> rischio<br />
• Con<strong>di</strong>zioni pre<strong>di</strong>sponenti<br />
sistemiche:<br />
- <strong>di</strong>abete mellito<br />
- terapie immunosoppressive<br />
- terapie antibiotiche<br />
- neoplasie
• Esor<strong>di</strong>o subdolo<br />
• febbricola<br />
Clinica<br />
• tosse e dolore toracico<br />
• anoressia e calo ponderale
• Presenza <strong>di</strong> una o più aree iper<strong>di</strong>afane nel contesto <strong>di</strong> un addensamento<br />
infiammatorio<br />
Quadro ra<strong>di</strong>ologico<br />
• Segmenti posteriori del lobo superiore e segmenti apicali dei lobi inferiori<br />
An immunocompromised woman<br />
presented with nonproductive<br />
cough, low-grade fever, and<br />
malaise (left ( left panel). panel).<br />
Three days<br />
later, she developed fulminant<br />
Pseudomonas bacteremia<br />
presenting clinically as<br />
pulmonary embolism with<br />
infarction and development of a<br />
wedge-shaped, pleural-based<br />
infiltrate of the right midlung<br />
field (right ( right panel). panel).<br />
This form of<br />
infection is characterized by<br />
invasion of vessels, vascular<br />
necrosis, necrotizing pneumonia, pneumonia,
PATOGENESI<br />
• Abitualmente il microorganismo<br />
raggiunge il polmone per via aerea<br />
• Raramente si verifica invece una<br />
<strong>di</strong>ffusione per via ematogena<br />
• Per raggiungere il polmone, impiantarsi e<br />
moltiplicarsi il microorganismo deve<br />
superare i meccanismi <strong>di</strong> <strong>di</strong>fesa<br />
-presenza <strong>di</strong> concause favorenti
FATTORI DI RISCHIO<br />
• infezioni delle prime<br />
vie aeree<br />
• fumo<br />
• BPCO<br />
• età > 60 anni<br />
• etilismo<br />
• immunodeficit<br />
• IRC<br />
• <strong>di</strong>abete mellito<br />
• durata ospedalizzazione<br />
• coma<br />
• ventilazione meccanica<br />
• manovre invasive<br />
• terapia corticosteroidea<br />
• terapia con antiaci<strong>di</strong><br />
• neoplasie<br />
• interventi chirurgici<br />
• epatopatia cronica
ESAME OBIETTIVO<br />
FORME ALVEOLARI<br />
• Crepitii all’ascoltazione (!)<br />
• accentuazione del fremito vocale tattile<br />
• ipofonesi ed ottusità alla percussione<br />
• soffio bronchiale, rumori umi<strong>di</strong>,<br />
riduzione del murmure vescicolare
ESAME OBIETTIVO<br />
FORME INTERSTIZIALI<br />
• l’obiettività è spesso negativa<br />
• a volte possono essere presenti<br />
- murmure vescicolare aspro<br />
- aree circoscritte <strong>di</strong> ipofonesi<br />
- fini rantoli crepitanti
ESAMI DI LABORATORIO<br />
Alveolari<br />
• leucocitosi neutrofila<br />
• VES aumentata<br />
Interstiziali<br />
• numero <strong>di</strong> leucociti<br />
normale o <strong>di</strong>minuito<br />
• VES nei limiti (non<br />
sempre!)
RADIOGRAFIA DEL TORACE<br />
Alveolari<br />
• una o più aree <strong>di</strong><br />
opacità omogenea, a<br />
varia estensione con<br />
broncogramma aereo<br />
• nei casi tipici<br />
l’addensamento è a<br />
limiti lobari (raro!)<br />
• dati corrispondenti a<br />
quelli rilevabili<br />
all’esame obiettivo<br />
Interstiziali<br />
• accentuazione <strong>di</strong>ffusa o<br />
circoscritta della trama<br />
alveolare<br />
• infiltrato peri-ilare bilaterale<br />
• quadro reticolo nodulare<br />
<strong>di</strong>ffuso<br />
• tenue addensamento<br />
monolaterale<br />
• <strong>di</strong>screpanza fra obiettività ed<br />
immagini ra<strong>di</strong>ologiche
POLMONITE ALVEOLARE
Localizzazione<br />
<strong>Polmoniti</strong> interstiziali<br />
Prevalente interessamento flogistico a livello<br />
dell’interstizio, con scarsa raccolta d’essudato<br />
all’interno <strong>degli</strong> alveoli<br />
Etiologia<br />
- M. pneumoniae<br />
- C. pneumoniae<br />
- C. psittaci<br />
- C. burnetii<br />
- Virus (Influenza, Parainfluenza, VRS,<br />
Adenovirus, Coxsackie A, Morbillo, Herpes<br />
simplex, CMV, EBV)<br />
- Pneumocystis carinii
POLMONITE INTERSTIZIALE
DIAGNOSI EZIOLOGICA<br />
• Esame microbiologico dell’espettorato/BAL<br />
(batterioscopico e colturale)<br />
- molti batteri isolati dalle vie aeree non svolgono<br />
però ruolo patogeno<br />
- l’isolamento <strong>di</strong> un germe non autorizza la <strong>di</strong>agnosi<br />
ma deve essere valutato <strong>di</strong> volta in volta<br />
• emocolture<br />
• indagini sierologiche
POLMONITI ALVEOLARI<br />
Streptococcus pneumoniae
EPIDEMIOLOGIA<br />
• Costituente della normale flora orofaringea<br />
- 5-60% della popolazione sana (bambini)<br />
• infezione endogena<br />
• 70-90% delle polmoniti alveolari<br />
• stagioni freddo-umide<br />
• fattori pre<strong>di</strong>sponenti:<br />
- infezioni virali delle vie aeree superiori<br />
- ogni con<strong>di</strong>zione in grado <strong>di</strong> compromettere i<br />
meccanismi <strong>di</strong> resistenza superficiale e<br />
l’attività dei macrofagi alveolari
CLINICA<br />
• Esor<strong>di</strong>o brusco<br />
• improvvisa comparsa <strong>di</strong> febbre elevata, brivi<strong>di</strong> e<br />
tachicar<strong>di</strong>a<br />
• Tosse produttiva<br />
• Dolore puntorio al torace (origine pleurica)<br />
• Tachipnea<br />
• Talora dolore puntorio toracico
CLINICA<br />
• Risoluzione del quadro clinico in 7°-10° giornata<br />
• evoluzione sfavorevole per:<br />
- terapia antibiotica ritardata o scorretta<br />
- malattie concomitanti (car<strong>di</strong>opatie,<br />
immunocompromissione, BPCO)<br />
- età avanzata
PROGNOSI<br />
✓Complicanze (non rare anche nell’era<br />
antibiotica):<br />
- ascesso polmonare<br />
- pleurite metapneumonica (5%)<br />
- localizzazioni metastatiche<br />
✓Letalità 5%
DIAGNOSI<br />
• Rx-torace: opacità omogenea <strong>di</strong> tipo lobare<br />
• laboratorio: VES elevata, leucocitosi<br />
neutrofila<br />
• esame batterioscopico e colturale<br />
dell’espettorato<br />
• emocolture positive nel 25% dei casi (anche<br />
in assenza <strong>di</strong> segni <strong>di</strong> generalizzazione<br />
dell’infezione)
POLMONITI INTERSTIZIALI<br />
Mycoplasma<br />
pneumoniae
EPIDEMIOLOGIA<br />
• Agente eziologico più frequente (10-20% f. interstiziali)<br />
• infezione ubiquitaria<br />
• unico portatore: uomo<br />
• trasmesso per via aerea<br />
• contagiosità bassa, alta in collettività chiuse<br />
• epidemie in tardo inverno - primavera<br />
• adolescenti e giovani adulti<br />
• la polmonite si manifesta nel 3-10% dei soggetti infettati
CLINICA<br />
• Incubazione 5-10 giorni<br />
• esor<strong>di</strong>o: quadro simil-influenzale<br />
- astenia<br />
- malessere<br />
- cefalea<br />
- artromialgie<br />
- congestione nasale, rinorrea, faringo<strong>di</strong>nia<br />
• febbre continuo-remittente<br />
• tosse secca o scarsamente produttiva
CLINICA<br />
• Il decorso è benigno nella maggior parte<br />
dei casi<br />
• Raramente, in particolare nei soggetti più<br />
anziani, possono insorgere complicanze<br />
in altri organi, alcune dovute alla<br />
presenza <strong>di</strong> agglutinine a frigore, altre a<br />
localizzazioni inconsuete del micoplasma
• Anemie emolitiche<br />
• miringite<br />
• pericar<strong>di</strong>te<br />
• miocar<strong>di</strong>te<br />
• meningoencefalite<br />
COMPLICANZE<br />
• sindrome <strong>di</strong> Guillan-<br />
Barrè<br />
• epatite<br />
• poliartrite<br />
• eritema multiforme<br />
• neuropatie periferiche<br />
• sindrome <strong>di</strong> Stevens-<br />
Johnson
DIAGNOSI<br />
• Rx torace: infiltrati parenchimali tenui e <strong>di</strong>somogenei,<br />
a vetro smerigliato<br />
• Laboratorio: assenza <strong>di</strong> leucocitosi neutrofila, aumento<br />
assai modesto della VES<br />
• Indagini sierologiche aspecifiche:<br />
- 60% dei casi comparsa <strong>di</strong> agglutinine a frigore<br />
- titolo > 1/32 utile elemento <strong>di</strong> sospetto <strong>di</strong>agnostico<br />
• Indagini sierologiche specifiche: anticorpi anti-<br />
Mycoplasma pneumoniae <strong>di</strong> classe IgM criterio<br />
<strong>di</strong>agnostico d’elezione
DIAGNOSI<br />
E’ possibile effettuare anche<br />
♦ ricerca nell’escreato e nelle secrezioni nasofarinegee<br />
<strong>di</strong> antigeni specifici <strong>di</strong> M. pneumoniae me<strong>di</strong>ante<br />
immunofluorescenza in<strong>di</strong>retta o metodo<br />
immunoenzimatico<br />
♦ identificazione <strong>di</strong> micoplasmi con la reazione a<br />
catena della polimerasi (PCR)<br />
♦ isolamento <strong>di</strong> M. pneumoniae da particolari terreni<br />
<strong>di</strong> coltura ( sviluppo molto lento)
POLMONITI NECROTIZZANTI
POLMONITI NECROTIZZANTI<br />
• La maggior parte <strong>degli</strong> agenti batterici e<br />
micotici che causano polmoniti alveolari<br />
possono eccezionalmente essere responsabili <strong>di</strong><br />
forme necrotizzanti con evoluzione verso<br />
l’ascesso polmonare e l’empiema pleurico<br />
• eziologia molteplice, 80-90% batteri anaerobi<br />
obbligati della flora orofaringea (patogeni<br />
opportunisti)
EZIOLOGIA<br />
• Batteri anaerobi<br />
• S. aureus<br />
• K. pneumoniae<br />
• P. aeruginosa<br />
• S. pyogenes<br />
• Nocar<strong>di</strong>a spp.<br />
• Actinomyces spp.
FATTORI DI RISCHIO<br />
• per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> coscienza<br />
• malattie periodontali<br />
• alterazioni del<br />
transito esofageo<br />
• carcinoma<br />
broncogeno<br />
• bronchiectasie<br />
• inalazione <strong>di</strong> corpi<br />
estranei<br />
• atelettasie<br />
• Con<strong>di</strong>zioni pre<strong>di</strong>sponenti<br />
sistemiche:<br />
- <strong>di</strong>abete mellito<br />
- terapie immunosoppressive<br />
- terapie antibiotiche<br />
- neoplasie
QUADRO RADIOLOGICO<br />
• Presenza <strong>di</strong> una o più aree iper<strong>di</strong>afane<br />
nel contesto <strong>di</strong> un addensamento<br />
infiammatorio<br />
• Segmenti posteriori del lobo superiore e<br />
segmenti apicali dei lobi inferiori
PROGNOSI<br />
Dipende da<br />
• natura della concausa pre<strong>di</strong>sponente<br />
• con<strong>di</strong>zioni generali del soggetto<br />
• scelta precoce e mirata della terapia<br />
antibiotica
TERAPIA
TERAPIA<br />
Forme virali<br />
• solo sintomatica<br />
• uso <strong>di</strong> antibiotici giustificato in soggetti ad alto<br />
rischio <strong>di</strong> superinfezioni batteriche (primissima<br />
infanzia, BPCO, car<strong>di</strong>opatie, immunodeficit)<br />
Forme batteriche<br />
• terapia antibiotica empirica in base ai dati<br />
clinici ed epidemiologici<br />
• terapia antibiotica eziologica
Terapia antibiotica empirica<br />
Età probabile eziologia terapia<br />
25-60 S. pneumoniae amoxicillina/clavulanato o<br />
H. influenzae ampicillina/sulbactam o<br />
C. pneumoniae cefalosporina o<br />
fluorochinoloni (es.levofloxacina)<br />
>60 anni o S. pneumoniae cefalosporina <strong>di</strong> II o III gen. o<br />
soggetti a rischio Legionella spp. amoxicillina/clav. +<br />
(es. BPCO, gram-negativi macrolide o fluorochinoloni<br />
<strong>di</strong>abete ecc.) (es.levofloxacina)<br />
forme gravi S. pneumoniae cefalosporina <strong>di</strong> III gen. +<br />
(qualsiasi età) Legionella spp. macrolide o glicopeptide<br />
gram-negativi<br />
nosocomiali gram-negativi imipenem o meropenem o<br />
S. aureus cefalosporina d III gen. o<br />
piperacillina/tazobactam +<br />
aminoglicoside