Introduzione – Anatomia funzionale – Sintomi respiratori - Medicina ...

Malattie dell’Apparato Respiratorio
4° anno, 1° semestre [ aa 2006 – 2007 ]
Prof. Plinio Carta
Servizio di Medicina Preventiva dei Lavoratori
e di Fisiopatologia Respiratoria
Dipartimento di Sanità Pubblica - Sezione di Medicina del Lavoro
Università degli Studi di Cagliari – Policlinico (Blocco G)
070 51096313 (mattina) 070 6754090 (sera)
e-mail : cartapl@pacs.unica.it
1

• Testi Consigliati:
Malattie dell’Apparato Respiratorio
• Casali L. : Manuale di malattie dell’apparato respiratorio, Masson 2001
• Harrison, Rugarli
• Esami Orali di Corso Integrato sul programma di esame
• Commissioni separate per Corso Dispari e Corso Pari
• Didattica professionalizzante secondo calendario 2 CFU (40 h)
(12 gruppi)
• Corsi opzionali : rivolgersi in Presidenza del Corso di Laurea

Malattie dell’Apparato Respiratorio
• Programma d’esame
Anno Accademico 2006-2007
CORSO PARI E DISPARI
FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA
• I principali test di funzione respiratoria: significato e limiti
• Alterazione della meccanica toraco-polmonare
• Sindromi disventilatorie e alterazioni PVA
• Iperresponsività bronchiale – Fisiopatologia delle BPCO e dell’Asma
• Distribuzione e Transfert dei gas
• Emogasanalisi Arteriosa - Insufficienza Respiratoria – Cor Pulmonale

MALATTIE DELL’APPARATO DELL APPARATO RESPIRATORIO
• Sintomi e segni clinici
• Tracheobronchiti, Tracheobronchiti,
Polmoniti
• Tubercolosi polmonare
• Malattie della pleura - Atelectasie
• Broncopneumopatie Cronico-Ostruttive
Cronico Ostruttive
• Asma bronchiale
• Alveoliti allergiche estrinseche
• Pneumoconiosi
• Interstiziopatie e fibrosi polmonare

ANATOMIA FUNZIONALE DELL’APPARATO DELL APPARATO RESPIRATORIO

Schematizzazione dell’apparato respiratorio
( sistema deputato agli scambi gassosi : O 2 –CO 2 )
Prime Vie Aeree (ORL)
(extratoraciche)
Albero tracheo-bronchiale
tracheo bronchiale
e alveoli
(Vie aeree intratoraciche)
intratoraciche

Il Sistema Respiratorio è deputato agli Scambi Gassosi
L’efficacia degli scambi dipende dall’interazione dei diversi apparati
Tessuti
Q, Hb
App CV
VE
Mixing
VA
App Resp
Forze
Resistenze
Portate

POMPA VENTILATORIA

CPT
CV
VR
CI
CFR
Volumi Polmonari
VRI
VC
VRE
VR
Massima
Inspirazione
VR/CPT %
Massima
Espirazione

Espirazione
Inspirazione

RESISTENZE ELASTICHE TORACO-POLMONARI
VR (20-30%) CFR (40-50%) 75% CPT CPT 100%
P tot = P polm + P tor
P polm = P Alv – P Pl (P esof)
P tor = P pleurica – P est
P tot = (P alv- P Pl) + (P Pl – P est)
P tot = P Alv = P mouth
Flusso = 0
Flusso = 0

Forze di Retrazione elastiche Toraciche e Polmonari
Equilibrio Equilibrio = = Livello Livello di di CFR
CFR
A Livello di CFR: R elT R elP

La La distribuzione distribuzione delle delle fibre fibre muscolari muscolari
Tipo I: ossidative (aerobie), lente, rosse, resistenti alla fatica
Tipo IIa: ossidative e glicolitiche, + rapide, resistenti alla fatica
Tipo IIb: glicolitiche(anaerobie), rapide, bianche, poco resistenti alla fatica
Il Diaframma ha per il 55% fibre I, per il 25% fibre IIa e per il il
20% fibre IIb,
quindi ha una prevalenza di fibre ossidative (80%) con alta resistenza resistenza
alla fatica.
Gli Intercostali hanno prevalenza di fibre rapide (IIb)
La composizione in fibre può variare per effetto dell’allenamento

Muscoli Respiratori

MMII
Muscoli Respiratori
principali accessori
(per valori di V’E > 40 L .min)
Intercostali esterni
↑ Ø AP e
Sterno-cleidomastoideo
Trasverso
Scaleno
Resa = 25%
Intercartilaginei
Diaframma
↑ Ø longitudinale
e trasverso
Resa = 75%
MMEE
(intervengono solo durante una respirazione attiva)
Intercostali interni
Addominali
Quadrato
Trasversi
Retto

E
I
I
Diaframma
Quando il Di si abbassa (contraendosi) aumenta la dimensione
longitudinale del torace e, sollevando le coste, aumenta anche
quella trasversa.
Dal momento che la sua sola contrazione consente un aumento
volumetrico pari al 75% del Volume iniziale è il muscolo più
importante dell’apparato respiratorio
I MMII in genere e, il Di in particolare, sono estremamente
adattabili alle diverse richieste metaboliche della ventilazione con
un’elevata riserva funzionale alla fatica.

Muscoli Muscoli Respiratori
Alti volumi polmonari Bassi volumi
polmonari

Relazione tra V, Ppl, V’ e PA durante un ciclo respiratorio
La Ptp deve superare:
Ptp =
Palv - Ppl
Poiché alla fine di ogni ciclo
respiratorio la Palv =0 la P
necessaria a distendere gli alveoli é la
pressione transmurale (Ptp)
- Le forze di resistenza elastica
- Le Resistenze al flusso delle
vie aeree
CFR
Volume
corrente
Ptp

Forze necessarie per la respirazione
(Modelli Polmonari: Palloncino & Molla)
Le strutture
sferiche, come i
polmoni, sono
studiate mediante
la costruzione di
curve pressione-
volume.
Il polmone si comporta come un palloncino:
ha sempre una tendenza a “sgonfiarsi”
Il polmone è anche simile a una molla

C Sistema Respiratorio (CSR) = ΔV V / ΔPalv Palv
Ptp = (Palv – Ppl) + (Ppl – PB) = Palv (*) Principio di
Pascal
A muscolatura rilassata, il
sistema tenderà a seguire le sue
forze di retrazione elastica,
retraendosi od espandendosi,
con conseguente variazione della
pressione intrapolmonare, che
può essere valutata misurando
con un manometro alla bocca, la
pressione delle vie aeree, che in
condizioni statiche è uguale alla
pressione intrapolmonare. (*)
La chiusura delle vie aeree fa in
modo che la Pi sia dipendente dal
ritorno elastico del polmone e del
torace (Pressione IP – Patm)

Compliance Polmonare ( C P )
cambiamento di volume per unità di cambiamento di pressione.
CPT
VR
-10
CFR
( C max )
Equilibrio per
il polmone
Regione ad
elevata C
( C min )
Regione a
bassa C
• Pressione transpolmonare
• Ptp = Palv - Ppl
V’ = 0 Palv =0 Ptp = Ppl
Ppl ~ P esofagea ( palloncino esofageo )
• Compliance = ΔV / ΔP
( L / cm H 2 O )
Per ricavare la curva di rilasciamento del
solo polmone si misura, a diversi
volumi, la pressione endopleurica,
mantenendo la muscolatura
respiratoria rilasciata e la glottide
aperta: in tal modo la Pe é
dipendente dal solo ritorno elastico
del polmone.

Pressione-volume &
Distribuzione della ventilazione
CPT
VR
• La curva pressione volume varia
tra apici e basi del polmone.
A causa del peso del polmone la
Ppl è meno neg alla base che
all’apice.
La base è relativamente più
compressa a riposo, ma
nell’insp si espande meglio
• Alla base compliance alta:
il cambiamento di V è maggiore
per un determinato cambiamento
di P: un piccolo cambiamento nella
Ppl provoca un relativamente
grande cambiamento nel volume

La Compliance polmonare nelle patologie
• Malattie che comportano un aumento della compliance:
– invecchiamento
– enfisema
• Malattie che comportano una riduzione della compliance:
( polmone rigido )
– Fibrosi polmonare
– edema (malattie cardiache)

La Compliance toracica nelle patologie
riduzione reale della distensibilità
(rigidità):
- Deformazione della gabbia toracica (cifoscoliosi )
riduzione funzionale della distensibilità:
(Cambiamenti della cavità addominale)
- Spostamento del diaframma (gravidanza)
- Ascite

% Predicted TLC
Confronto tra curve di Compliance Polmonare
Enfisema
Distruzione tessuto connettivo alveolare e
conseguente perdita di elasticità polmonare
(Polmone facilmente distensibile)
Aumento tessuto fibroso nei setti alveolari con
conseguente riduzione della loro distensibilità
(Polmone rigido)
P tp( cm H 2O )
Normale
Fibrosi polmonare

% Predicted TLC
Indice Indice di di alterazione alterazione della della curva curva P P / / V V Coefficiente Coefficiente di di retrazione retrazione (Ptp (Ptp / / CPT) CPT)
CFR
CFR
CFR
ΔP
ΔV
ΔP
ΔV
ΔP
Enfisema
Coeff retr molto basso
ΔV
Coeff retr molto alto
P tp ( cm H 2 O )
Normale
Fibrosi polmonare
N F

Compliance Specifica
Specific Compliance = Compliance
FRC
La normalizzazione permette un confronto delle caratteristiche
elastiche del tessuto indipendentemente dalle differenze
dovute alla statura e riduce la variabilità
Valori normali ≈ 0.1 – 0.4 l / cm H 2 O
Compliance = ΔV/ΔP = ml / cm H 2 O
Compliance Specifica = ΔV/ΔP/V = ml / cm H 2 O / ml CFR

Recall
• La curva P-V descrive
le proprietà elastiche
del polmone
• La Compliance
quantifica le proprietà
elastiche
• C = Cambiamento di
volume per unità di
cambiamento di
pressione [ ΔV/ΔP ]

C ↑
Lavoro eseguito dai MMII per superare le resistenze
polmonari
E
I
Il lavoro elastico
resta immutato
Il lavoro per superare
le Raw è aumentato
( Lavoro richiesto per
superare le F elastiche )
Il lavoro elastico
è aumentato
( Lavoro richiesto per
superare le Raw )
C ↓
Il lavoro per superare
le Raw è normale
Misure dinamiche di pressione – volume
per valutare il lavoro che si compie nel
polmone durante la respirazione
L = P x Δ V
Il lavoro può essere determinato
dall’area di un circuito dinamico di P-V

Fatica dei Muscoli Inspiratori
Incapacità del muscolo a continuare a generare le
pressioni necessarie ad un’adeguata Ventilazione (V’A)
Questa situazione si può verificare se le pressioni generate eccedono un livello critico:
più le pressioni superano il livello critico e meno lungo è il periodo durante
il quale i muscoli possono continuare a generare le pressioni richieste
Le Richieste energetiche > Energia disponibile
Il lavoro eseguito dai MMII dipende in prima istanza dalla
pressione da essi sviluppata e questa è a sua volta un elemento
cruciale per il verificarsi della fatica

Valutazione Valutazione funzionale funzionale dei dei MMII MMII
Misura della forza dei MMII
1) Pmax I / E (se bassa = debolezza)
a
1) Pmax I / E (se bassa = debolezza)
PI max : durante sforzo inspitatorio
PE max : durante sforzo espiratorio
PE max
•
•
PI max
a
PI max a < PI max b
PE max a > PE max b
(effetto delle Rel)
b
c
PI max e PE max sono un buon indice globale
della forza dei muscoli respiratori
Occlusione alla bocca ai diversi volumi polmonari
e misure simultanee di PE max e PI max
Trasduttore di Pressione (Δ PA)
Connessione allo spirometro
P
E
I
Shutter
Valori normali: PI max = 90-160 cm H 2 O PE max = 150-230 cm H 2 O
(età, sesso, massa muscolare)

Valutazione Valutazione funzionale funzionale dei dei MMII MMII
Pressione Pressione transdiaframmatica
Pdi
( %Pdimax )
Pab
VC (L)
P di I = (10 – (-8) = 18 cm H 2O
P di E = (5 – (-2) = 7 cm H 2O
Pab
Oscilloscopio
Ppl
Durante la contrazione del Di la Pab diventa
più positiva e la Ppl più negativa
Trasduttori di P
spirometro
Ppneumotacografo
Pdi / Pdimax * 100 : Indice (limitatamente) predittore
di fatica muscolare
Valori normali di fino a 40%
V’
cateteri
Pab
Ppl
Misura della forza dei MMII
2) Pressione transdiaframmatica: Pdi = Pab – Ppl
(La misura è eseguita in respirazione spontanea a livello di CFR)
La Pdi è indice dello sforzo inspiratorio necessario
a produrre una ventilazione spontanea
Per valutare il massimo sforzo eseguibile dai MMII
( Pdi max ), si esegue invece la manovra di Muller
seguita da un’espirazione: (Inspirazione forzata a
glottide chiusa e contemporaneamente attivazione della
muscolatura espiratoria addominale)
In tal modo si calcolano i valori simultanei di Ppl e
Pab durante attivazione massimale del Di
Valori normali di Pdi max = 90 – 200 cm H 2 O
Una Pdi elevata significa che il Di, per produrre un regime ventilatorio di base (VC), sviluppa una forza superiore al
normale (Ppl più negativa = Pdi aumentata)
Una Pdi > alla norma riflette scarsa efficienza dei MMII (Di) e tale situazione, se protratta nel tempo porta a fatica muscolare

Ricorda
• PI max (durante sforzo inspiratorio) V.N. ~ 90 160 cm H 2 O
• PE max (durante sforzo espiratorio) V.N. ~ 150 230 cm H 2 O
indici globali della forza muscolare
• Pdi = ( Pab – Ppl ) V.N. I ~ 18 cm H 2 O – E ~ 7 cm H 2 O
indice dello sforzo inspiratorio necessario
a produrre una V’ spontanea
• Pdi max ( massimo sforzo eseguibile dal Di ) V.N. ~ 90 200 cm H2O • Pdi / Pdi max (frazione di Pdi max ) V.N. 40 %
Indice (limitatamente) predittore di fatica muscolare
• TTdi = ( Pdi / P di max ) x ( Ti / Ttot ) V.N. 0.15 – 0.18
Indice pressione – Tempo dei MMII
( Endurance)
Esprime il dispendio energenico ed è
un buon predittore di fatica muscolare

Albero Tracheo – Bronchiale
• Cartilagini
• Muscoli lisci
• Ghiandole mucipare
• Mucosa, Epitelio
• Vasi, Recettori nervosi
Dicotomizzazione asimmetrica delle vie aeree

Modello di Weibel
PVA O
< 2 mm
Assenza di
cartilagini e
di ghiandole
R = 1/ r 4
Trachea
∅ = 2 cm 2
∅ = 100 m 2
Membrana alveolare
Trasporto di massa
R piccole vie aeree
< 20% R alla bocca
Diffusione in fase gassosa
Legge di Graham: V’x = 1 / √PM

I POLMONI

Pleura diaframmatica, diaframmatica,
parietale, mediastinica: mediastinica:
non visibile
1 Piccola scissura
2 Pala inferiore grande scissura Dx
3 Pala superiore grande scissura Dx
4 Grande scissura Sn
5 Scissura Azygos (1-2 % dei casi)

Esaminare nella simmetricità
1. Costole, scapole, clavicole (P.A)
sterno, colonna dorsale (laterale)
2. Campi polmonari
Apici, regioni infra e sotto claveari,
campi medi, basi, seni costofrenici
(P.A.)
Spazio sterno-cardiaco e
retrocardiaco in proiezione laterale
Radiodensità crescente:
1. Aria bronco-alveolare
2. Tessuto adiposo
3. Tessuti con densità assimilabile
all’acqua: sangue, pareti vascolari e
bronchiali, cartilagini, muscolo
cardiaco, linfonodi, nervi, sierose
4. Ossa
Visibilità delle strutture:
Radiotrasparenza,
Spessore/volume,
Contrasto con le strutture limitrofe

• disegno polmonare (trama bronco-vasale): bronco vasale): somma / sottrazione di immagini
opache (albero ( albero arterioso) arterioso)
e trasparenti (aria bronco-alveolare)
bronco alveolare)
• opacità opacit nastriformi ilifughe con riduzione armonica del calibro verso la periferia
fino al grigio di fondo (finissimo intreccio di capillari) con distribuzione distribuzione
influenzata
dalla gravità gravit (oligoemia apicale e iperemia basale)

Manifestazioni primarie
Apparato respiratorio
Sintomi e Segni
[sintomi e segni frequenti (presenti anche all’esordio all esordio della malattia respiratoria)]
• Sintomi: Tosse, Escreato, Dolore toracico, Dispnea, Emoftoe
• Segni clinici: Ispezione, Palpazione, Percussione, Auscultazione
Manifestazioni secondarie (fase avanzata di malattia)
[da compromissione della funzione respiratoria.]
• Da alterazione degli scambi gassosi (cianosi, ipossiemia, ipercapnia)
ipercapnia)
• Da aumento delle resistenze vascolari polmonari ( PAP, IVD, CPC) CPC
0.1

Tosse: Espirazione esplosiva contro la glottide chiusa
(volontaria – involontaria)
[ protezione da corpi estranei, accumulo secreti bronchiali ]

Arco riflesso della tosse
zone reflessogene vie afferenti vie efferenti
VIE EFFERENTI
CENTRO DELLA
TOSSE
CENTRI SUPERIORI
VIE AFFERENTI

Stimoli in grado di evocare il riflesso della tosse
1. Infiammatori
- iperemia della mucosa bronchiale
- essudati sulle superfici mucose, ulcerazioni, cicatrici
2. Meccanici
3. Chimici
4. Termici
• Psichici
- polveri, corpi estranei aerogeni
- corpi estranei, secrezioni e cibi inalati
- pressioni o trazioni da cause estrinseche (tumori mediastino,
aneurismi aortici, aortici,
cardiomegalia,
cardiomegalia,
adenomegalie, adenomegalie,
etc.)
- pressioni o trazioni da cause intrinseche (tumori broncogeni,
broncogeni,
atelettesaie, atelettesaie,
aree fibrotiche, pleuriti, etc.)
Chimici gas, vapori, fumi irritanti, odori sgradevoli
Termici aria molto calda o molto fredda (nebbia)
Psichici [ perpetuazione tosse in presenza di cause organiche]
[ riflesso inconscio “tic tic” in assenza di cause organiche]

Condizioni in cui si presenta la tosse
• Alterazioni infiammatorie
• pertosse
• faringite, laringite, tracheite
• bronchite, polmonite
• tubercolosi polmonare
• pleurite, empiema pleurico
• bronchiettasie
• ascesso polmonare
• micosi polmonare
• asma bronchiale
• Altre cause
• tumori del torace
• congestione polmonare
• edema polmonare
• infarto polmonare
• aneurisma aortico
• sindrome compressiva da
adenopatie
• tosse psicogena

Tonalità Tonalit
Caratteristiche della tosse
• rauca (abbaiante): laringo-tracheite
laringo tracheite
• convulsiva: rapida successione di colpi espiratori, inspirazione rumorosa
pertosse, bronchiti acute, bronchiettasie, bronchiettasie,
ascesso polmonare
• bitonale: (paralisi ricorrente); fioca (deprimento
deprimento, , lesione corde vocali)
Carattere temporale
• parossitica, parossitica,
accessionale - continua (abituale, cronica); [al risveglio, notturna]
Sintomi e segni associati
• dolore; dispnea; vertigini; emoftoe (sangue dall’albero dall albero respiratorio)
•
Produttività
Produttivit
tosse secca: faringo-laringo
faringo laringo-tracheo tracheo-bronchiti bronchiti secche o con scarso essudato
irritazione pleurica (infiammazione, tumori) - tumori bronchiali
• tosse produttiva (umida o grassa) con o senza espettorazione: presenza presenza
di
secreto (essudato) tracheo-bronchiale
tracheo bronchiale

Escreato - Espettorato
Materiale broncopolmonare emesso generalmente con la tosse
produzione di muco normale = 5 - 10 ml/die (deglutito)
quantità: quantit :
modica (fumatori); moderata (tracheo-bronchite, (tracheo bronchite, vie aeree sup) sup
abbondante: bronchite cronica, K broncogeno, broncogeno,
ascesso, bronchiettasie
aspetto macroscopico:
• sieroso (chiaro, acquoso, schiumoso): edema polmonare (roseo), K broncogeno
• mucoso (chiaro, vischioso, bianco sporco): bronchite cronica
• mucoso con stampi bronchiali (chiaro, vischioso, formazioni cilindriche):
cilindriche):
asma
• muco-purulento muco purulento o purulento (torbido, denso, grigio-giallastro, grigio giallastro, giallo-verdastro)
giallo verdastro)
infezione : bronchite cronica, polmonite, ascesso polmonare, bronchiettasie
• nero (mucoso,mucopurulento
(mucoso, mucopurulento) ) [vomica nera]: antracosi; antracosi;
coal-worker
coal worker’s s
pneumoconiosis
• emorragico: roseo (edema polmonare), emoftoico (cause varie)
rugginoso (polmonite lobare), lobare),
gelatinoso (k polmonare)

aspetto microscopico:
Escreato - Espettorato
• agenti patogeni (batteri, miceti, parassiti)
• cellule “del del pus” pus (leucociti in disfacimento); eosinofili, macrofagi
neoplastiche, cardiache (macrofagi con emosiderina)
emosiderina
• elementi figurati (cristalli di Charcot-Leyden
Charcot Leyden, , spirali di Curshmann) Curshmann)
asma
• esame culturale [ contaminazione flora batterica orale ]
• antibiogramma

Conseguenze della tosse violenta e accessionale
• emodinamiche: emodinamiche ostacolo al ritorno venoso, riduzione gettata, sincope
• broncopolmonari: bronchiettasie,
bronchiettasie,
atelettasie, atelettasie,
pneumotorace, rottura alveoli
• gabbia toracica: mialgie intercostali, fratture costali
• addome: ernie
• broncoaspirazione di materiale digestivo
• diffusione e dispersione di materiale infetto in zone indenni

Emoftoe o Emottisi
Espettorazione di sangue dal laringe, trachea, bronchi o polmoni
• infezioni polmonari tubercolosi, micosi, polmoniti batteriche
• malattie bronchiali K broncogeno, broncogeno,
adenoma, bronchiettasie
• malattie cardiovascolari stenosi mitralica, mitralica,
infarto polmonare
• cause varie
sindrome di Goodpasture (porpora polmonare con nefrite da
anticorpi antimembrana basale del polmone e del glomerulo)
emoftoe indotta da tosse violenta
emoftoe idiopatica

Dolore toracico
• superficiale muscolo-scheletrico
muscolo scheletrico
• profondo muscolo-scheletrico, muscolo scheletrico, viscerale
• riflesso viscerale
• scarsa correlazione tra intensità intensit del dolore e gravità gravit
della malattia
• talvolta assenza di contiguità contiguit tra sorgente e irradiazione
pleurite diafframmatica dolore alla spalla

Cause di dolore toracico (1)
• polmonare pleuriti (fibrinose fibrinose; ; regredisce con l’essudato) l essudato), , pneumotorace
[dolore forte trafittivo, trafittivo,
prima delimitato, poi diffuso]
K broncogeno (dolore sordo, collo, dorso, addome)
tracheo-bronchiti tracheo bronchiti acute (retrosternale
retrosternale, , regredisce con escreato)
embolia polmonare (dolore stenocardico nelle forme massive)
infarto polmonare (dolore pleuritico)
• miocardico cardiopatia ischemica, angina pectoris, infarto miocardico,
miocardico
stenosi e insufficienza aortica, aortica,
ipertensione polmonare acuta
• pericardico pericarditi infettive (virali, tbc) tbc)
non inefftive (uremica, traumi)
• aortico aneurisma dissecante

Cause di dolore toracico (2)
• muscolo-scheletrico
muscolo scheletrico crampi intercostali, spondiloartrosi,
spondiloartrosi,
fratture, borsiti, borsiti,
neoplasie
• neurologico nevralgie erpetiche, radicolite, S. Pancoast
• gastrointestinale ernia iatale, iatale,
esofagite, esofagite,
ulcera peptica,
(Reflusso Gastroesofageo)
Gastroesofageo)
colecistite, pancreatite

Cause di dolore toracico (3)
Distribuzione del dolore Cause potenziali
• Dolore e dolenzia localizzati Fratture, contusioni,
pericondrite
• Dolore nel territorio dei nervi toracici Herpes zoster
• Dolore urente alle radici nervose vertebre, dischi intervertebrali
(neoplasie, infiammazione)
• Dolore muscolare localizzato infezioni da virus
• Mialgie localizzate o diffuse dispnea e tosse

Cause di dolore toracico mediastinico (4)
Tipo di dolore Cause potenziali
• Costrizione, peso (intenso dolore) angina, embolia polmonare
• Dolore simil-anginoso simil anginoso modificabile pericardite (migliora in posizione
con la posizione e la deglutizione seduta inclinata in avanti)
• Intenso dolore cardiaco irradiato al dorso dissezione aortica acuta
• Urente, anteriore irradiato in basso esofagite
• Retrosternale specie nell’insp nell insp. . profonda infiammazione tracheale
• Dolore al centro del torace, sordo e poco localizzato
estese neoplasie centrali
• Dolore centrale trafittivo linfoadenopatia (sarcoidosi sarcoidosi)

Topografia del
dolore

Possibili sedi di irradiazione del dolore epigastrico secondo la patologia di origine

Dolore iatrogeno

Dispnea
Sensazione soggettiva spiacevole (penosa) di difficoltà difficolt respiratoria
(sensazione legata alla coscienza dello sforzo respiratorio)
viene riferita come: - sensazione di soffocamento
- tensione o costrizione toracica
- difficoltà difficolt di respiro completo (respiro corto)
- “scoppio scoppio”, , “rottura rottura” del torace
in generale la sensazione di dispnea (affanno) si manifesta quando quando
la forza
richiesta è notevolmente aumentata in rapporto alla espansione toracica
corrispondente ( riduzione compliance ΔV/ V/ΔP) P) ( aumento lavoro respiratorio)
• Transpulmonary Press
• Ptp = Palv - Ppl
• Lung Elastic Elastic Recoil Recoil
• Compliance = ΔV/ V/ ΔP
• COPD, compliance
• Fibrosis, compliance
compliance

Gradi di Dispnea
• Metodo clinico anamnestico [Medical Medical Research Council (MRC)] CECA:
1. Dispnea durante sforzi lievi (rampa di scala, salita passo normale) normale)
2. Dispnea durante camminata in piano a passo normale
3. Dispnea in attività attivit quotidiane (mentre si parla, ci si lava, etc)
4. Dispnea a riposo (seduto)
• Prove da sforzo: “6-minutes minutes walking”, walking , cicloergometro, treadmill
Scala analogica di Borg
Ventilazione all’Esercizio, all Esercizio, VO2, VCO2

Dispnea: Classificazione eziologica
• Respiratoria Malattie ostruttive Malattie restrittive
• Cardiaca associata a congestione venosa polmonare
stenosi mitralica, mitralica,
insufficienza ventricolare Sn
1) dispnea da sforzo
2) ortopnea
3) parossistica notturna (asma cardiaco, edema polmonare)
4) dispnea a riposo (fini rantoli basali bilaterali)
Meccanismo patogenetico: aumento pressione idrostatica nei capillari
polmonari con trasudazione interstiziale e alveolare

Dispnea: fattori patogenetici
Aumento del lavoro respiratorio
1. Aumento ventilazione polmonare:
sforzo, ipossia, ipercapnia, acidosi metabolica
2. Alterazioni meccanica toraco-polmonare:
toraco polmonare:
• resistenze elastiche polmonari (polmonite, fibrosi, atelettasia,
versamenti pleurici, pneumotorace, congestione venosa polmonare)
• resistenze elastiche toraciche (cifoscoliosi
cifoscoliosi, , obesità) obesit
• resistenze bronchiali al flusso (bronchite cronica, asma, enfisema)
Anomalie dei muscoli respiratori
1. Miopatie: astenia muscolare (myasthenia gravis, tiretossicosi)
tiretossicosi
paralisi muscolare (poliomielite, S. di Guillain-Barr
Guillain Barrè)
atrofia muscolare (distrofie muscolari)
2. Riduzione efficienza del diaframma (posizione inspiratoria: enfisema)
(posizione espiratoria: obesità)
obesit

Dispnea: modalità di presentazione clinica
• Rapida insorgenza polmonare: polmoniti, pneumotorace, crisi d’asma d asma
cardiovascolare: edema polmonare, IVS, embolia
metabolica: chetoacidosi diabetica, uremia
• Rapida progressione polmonare: versamenti pleurici, neoplasie, fibrosi, tbc
cardiovascolare: scompenso congestizio, congestizio,
anemia,
embolie ricorrenti
neuromuscolare: neuromuscolare:
(varie patologie)
• Progessione lenta polmonare: bronchite cronica, enfisema polmonare,
interstiziopatie, pneumoconiosi
cardiovascolare: insufficienza congestizia
obesità, obesit , patologie gabbia toracica

Dispnea Pneumogena (DP) e Dispnea Cardiovascolare