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Chirurgia Vascolare – Ghirardo, David, Degrassi 7 FATTORI AGGRAVANTI - TROMBOSI SECONDARIA A MONTE E A VALLE: tende a estendersi progressivamente ai distretti periferici di minor calibro. - Situazione emodinamica sistemica = riduzione della GC e quindi della pressione di perfusione. - Modificazioni dell’equilibrio emocoagulatorio. - Sede dell’ostruzione a livello di biforcazione aortica, femorale o poplitea riduce la possibilità di compenso periferico. - La presenza di un circolo collaterale, la cui occlusione riduce le possibilità di compensare la diminuzione del flusso e può portare a un’estesa trombosi secondaria. - Il verificarsi di uno spasmo della parete del vaso che segue all’occlusione acuta di un’arteria sana e riduce la capacità dei circoli collaterali di vicariare il flusso. QUADRO CLINICO SCHEMATIZZAZIONE DI PRATT Pain = un dolore improvviso a pugnalata (tipico dell’embolia = occlusione rapida) o più graduale (tipico della trombosi = occlusione lenta). Paleness (pallore e abbassamento della temperatura). Pulseness = assenza di polsi periferici (ischemia localizzata a livello dei vasi iliaci = scompaiono il femorale, il popliteo, il tibiale posteriore, e il pedideo). Paresthesia = la parestesia è un'alterazione della sensibilità degli arti o di altre parti del corpo, il termine descrive una condizione caratterizzata da perdita del senso del tatto a livello locale, formicolii o ipersensibilità tattile (parestesie che evolvono fino alla vera è propria paralisi). Paralysis. Prostration = stato di prostrazione = compromissione dello stato generale. COLLABIMENTO DELLE VENE SUPERFICIALI per riduzione del sangue in arrivo dal circolo arterioso. I sintomi si manifestano circa 5 – 10 centimetri a valle dell’occlusione. Se l’ischemia si protrae a livello cutaneo compaiono delle bolle a contenuto sieroso o siero-ematico (violacee) indici di una sofferenza di cute e sottocute = sono chiamate FLITTENE (segno prognostico negativo). DIAGNOSI La diagnosi precoce è molto importante, un trattamento tardivo può comportare complicanze gravi quali amputazione. Esame clinico: ANAMNESI; ESAME OBIETTIVO = la prima cosa da fare è sentire il polso radiale (se il pz. aritmico lo si individua subito), poi bisogna considerare i dati suggestivi precedentemente elencati. Esami strumentali: Doppler e eco-color-doppler; ECG (per valutare la presenza di un focolaio embolico di origine cardiaca); ANGIOGRAFIA CON MEZZO DI CONTRASTO (arteriografia = si inietta l’aorta sotto renale per valutare lo stato dell’aorta addominale, dei vasi iliaci e del circolo arterioso degli arti inferiori).
DIAGNOSI DIFFERENZIALE ANAMNESI = intervistare il paziente in merito a: o Anamnesi patologica remota; o disturbi alla deambulazione (claudicatio); o caratterizzazione del dolore, il dolore diverso nell’embolia e nella trombosi. ESAME OBIETTIVO = esaminare sempre anche l’arto contro laterale. ESAMI STRUMENTALI = doppler e angiografia. Chirurgia Vascolare – Ghirardo, David, Degrassi 8 Importante per impostare un corretto trattamento è riconoscere una forma rispetto alle altre. È ESSENZIALE FARE DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA EMOBILIA E TROMBOSI perché le patologie associate e le terapie sono diverse. In linea generale si tenga presente che: la sintomatologia nell’EMBOLIA generalmente ha un esordio più drammatico, mentre nella TROMBOSI l’evoluzione del quadro clinica è meno rapida; nell’EMBOLIA sono possibili sedi pregresse o simultanee e multiple di ostruzione arteriosa; nella TROMBOSI solitamente la sede di ostruzione è unica; cardiopatie pregresse e precedenti eventi embolici, la coesistenza di un aneurisma, l’anamnesi negativa per claudicatio, la presenza e la validità dei polsi periferici controlaterali sono dati suggestivi per un fatto embolico; una storia di insufficienza arteriosa cronica dell’arto nei casi di TROMBOSI ACUTA (rara è la concomitanza di una cardiopatia); in caso di ischemia acuta post-traumatica il carattere distintivo è l’anamnesi positiva per l’evento accidentale; per le forme di flebiti definite pseudo-emboliche, poiché non sono palpabili i polsi arteriosi, la diagnosi differenziale con un fatto trombotico o embolico è dovuto alla presenza di phlegmasia caerulea alba dolens. All’esame angiografico trombosi ed embolia danno delle immagini significative che sono: nell’EMBOLIA l’arresto del mezzo di contrasto che ha una forma a cupola con concavità rivoltà rivolta nella direzione del flusso nelle prime fasi fin tanto che non compare la trombosi secondaria; quando poi l’embolo rimane fluttuante nel lume si ha un’immagine a “bolla di sapone”; il circolo collaterale è di solito poco sviluppato; nella TROMBOSI un arresto del mezzo di contrasto in modo irregolare e incompleto con presenza di incisure; le pareti del vaso appaiono irregolari; con spesso ben visibili i circoli collaterali. PROGNOSI QUOD FUNCTIONEM La prognosi “quod functionem” è più propriamente emessa nei confronti di malattie che incidano significativamente sulla funzionalità di un singolo organo od apparato, senza colpire o deteriorare in maniera grave la funzionalità dell’organismo nel suo complesso. Per gli eventi embolici degli arti inferiori a seconda della sede dell’ostruzione la quota di amputazioni varia dal 10 al 75%. TERAPIA La decisione fra un trattamento chirurgico ed uno conservativo (non chirurgico) non è sempre facile. Si può comunque affermare che la disostruzione chirurgica sia sempre indicata a meno che: le condizioni del paziente non permettano di intervenire; si tratti di un processo embolico a livello di piccole arterie periferiche; si tratti di una trombosi acuta su vasi patologici; ICTUS (non si possono somministrare fibrinolitici = da ictus in emorragia cerebrale).
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