GHIRARDO DAVID DEGRASSI fisiopatologia ... - AppuntiMed

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Chirurgia Toracica – Ghirardo, David, Degrassi 2 ASPETTI MACROSCOPICI E VIE DI DIFFUSIONE Nelle fasi iniziali si formano piccoli noduli multipli localizzati sulla pleura parietale e/o viscerale, crescono e confluiscono per formare noduli di dimensioni sempre maggiori che coinvolgono contemporaneamente entrambi i foglietti della sierosa; ciò avviene per diffusione endocelomatica delle cellule neoplastiche con precoce interessamento di tutta la sierosa. La progressione tumorale prosegue per continuità infiltrando i connettivi sottosierosi e il polmone che viene via via incarcerato. Nelle fasi avanzate della malattia il processo procede per contiguità determinando l'infiltrazione della parete toracica, del mediastino, del diaframma ed eventualmente anche dell'addome. Le metastasi sono in genere tardive, per via linfatica ai linfonodi mediastinici, per via ematica al fegato prevalentemente. QUADRO CLINICO - Dolore localizzato, continuo, che non si attenua al variare del decubito e all’assunzione di analgesici (dolore neuropatico causato dall'infiltrazione della parete e dei nervi intercostali). - Dispnea prima da sforzo e poi a riposo dovuta a: - la compressione del polmone da parte del versamento pleurico (tipica); - la costrizione della gabbia toracica secondaria all’infiltrazione della parete toracica; - una componente cardiogena se il tumore ha infiltrato il pericardio causando un versamento pericardico (tamponamento cardiaco). - Tosse. - Il paziente è APIRETICO. DIAGNOSI Anamnesi (fattori di rischio e sintomatologia). Esame obiettivo (segni di versamento). Esami strumentali: RX torace e TC torace (mostrano la morfologia della lesione e la TC in particolare guida la procedura d’esecuzione della biopsia). Toracentesi (esami chimico-fisici, citologico e microbiologico = diagnosi differenziale). Esame istologico: BIOPSIA = - agobiopsia eco o TC guidata; - biopsia tramite toracoscopia; - biopsia tramite toracotomia; ESAME AL MICROSCOPIO ELETTRONICO CON IMMUNOISTOCHIMICA = i campioni bioptici spesso sono di difficile interpretazione per via dell’alto tasso di fibrosi e della scarsa cellularità, l’uso di anticorpi monoclonali marcati con molecole fluorescenti permette di individuare con maggior sensibilità al microscopio la presenza di markers specifici per le cellule neoplastiche del mesotelioma maligno. TRATTAMENTO Pleurodesi con talco sterile = terapia puramente palliativa, impedisce la formazione di versamenti pleurici. Chemioterapia.
Chirurgia Toracica – Ghirardo, David, Degrassi 1 PNEUMOTORACE Definizione: raccolta d'aria in cavità pleurica causata da una soluzione di continuo della pleura viscerale o parietale, con collasso parziale o totale del polmone verso l'ilo. EZIOPATOGENESI CLASSIFICAZIONE EZIOPATOGENETICA Pneumotorace spontaneo Primitivo (semplice): colpisce pz. maschi, giovani e longilinei; è causato dalla rottura delle blebs (bolle d'aria nella cavità pleurica); se recidivante si può intervenire chirurgicamente asportando le blebs. Secondario: colpisce pz. solitamente anziani, con una patologia che può essere = - enfisema polmonare; - tubercolosi cavitaria; - ascesso; - asma; - cancro del polmone; - ecc. Pneumotorace acquisito Iatrogeno: a seguito di manovre diagnostiche o terapeutiche = - biopsia transtoracica o agobiopsia con guida TC; - toracentesi; - complicazioni di un intervento chirurgico; - catetere venoso centrale (giugulari e succlavie in prossimità degli apici polmonari); - pacemaker; - ventilazione meccanica (barotrauma nei pazienti intubati); - manovre di dilatazione dell'esofago = rottura dell’esofago → Boerhaave's syndrome = passaggio di aria e liquidi nel cavo pleurico (secondaria a vomito violento, a esofagite, a ingestione di sostanze caustiche, ad infezioni pesanti – specie nei pz. HIV positivi – e a manovre di dilatazione dell’esofago). Traumatico: - trauma chiuso (soluzione di continuo che interessa la pleura viscerale, dovuta allo schiacciamento o a una frattura costale, può verificarsi in seguito a cadute dall'alto, incidenti automobilistici, ecc.); - trauma penetrante (lesione della pleura parietale associata eventualmente a una lesione della pleura viscerale, dovuta a ferite d'arma da fuoco, da armi bianche o corpi taglienti in generale). FISIOPATOLOGIA L'aria può entrare dall'esterno o dall'interno del torace (dall’albero bronchiale del polmone leso), viene annullata la pressione pleurica negativa e il polmone collassa. Pneumotorace aperto = durante l'inspirazione l'aria entra e distende il cavo pleurico, che invece si retrae nell'espirazione; ciò causa uno sbandieramento del mediastino (stasi venosa per compressione delle cave e shock cardiogeno). Pneumotorace iperteso = l’aria entra (dall’albero bronchiale o dalla parete toracica) con meccanismo a valvola, il flusso è unilaterale e l’aria entra in inspiro, ma non esce con l’espirazione, causando un aumento della pressione tale da spostare il mediastino verso l’emitorace sano (stasi venosa per compressione delle cave e shock cardiogeno con un rischio maggiore a quello del PNX aperto). Complicanze = anche lo pneumotorace semplice può evolvere in pneumotorace iperteso; la principale causa di morte è lo shock cardiogeno, soprattutto nello pneumotorace iperteso).
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