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Toscana Medica 9/11 Ricerca e clinica
4,4 mesi della NPH l’associazione di blocchi anestetici
con bupivacaina e metilprednisolone (epidurali,
intercostali, sopraraorbitari, sovratrocleare
e infraorbitario) con amitriptilina (da 50 a
100 mg/die) è risultata una riduzione al 50% del
VAS iniziale nel 59% dei pazienti ed in un pain
relief giudicato comunque buono dai pazienti nel
75% dei casi. La somministrazione intratecale di
steroidi è riportata essere effi cace in alcuni casi
resistenti di NPH; a questo riguardo gli studi di
Kotani (2000) hanno dimostrato come il 90% dei
pazienti sottoposti a 4 sedute settimanali con la
somministrazione spinale di 60 mg di metilprednisolone
acetato e 3 ml di lidocaina 3%, avesse un
buon controllo del dolore contro il 4% nel gruppo
di controllo non trattato. Tale riduzione del dolore
coincideva con una riduzione di concentrazione
di interleuchine a livello liquorale; al contrario, la
somministrazione epidurale di metilprednisolone
e lidocaina non ha dimostrato effi cacia clinica sovrapponibile
e diminuzione di interleuchine nel
liquor.
Altri trattamenti interventistici (Stimolazione
Elettrica midollare): la neurostimolazione, nonostante
la chiara causa neuropatica del dolore
(indicazione specifi ca alla stimolazione midollare)
ha risultati incostanti nei confronti della NPH,
variando dal 21% all’82% in alcuni studi retrospettivi.
Tuttavia l’unico studio prospettico disponibile
(Harke, 2009) sembra suggerire l’effi cacia
della stimolazione midollare anche in fase acuta
dell’Herpes Zoster, con effi cacia immediata e a
lungo termine sul dolore (effetto profi lattico sulla
NPH?) (Tabella 2).
Conclusioni fi nali basate
sui livelli di evidenza
Sulla base di quanto esposto si può affermare
che i farmaci antivirali e l’amitriptilina sono sicuramente
effi caci nella prevenzione della NPH,
mentre il ruolo profi lattico della somministrazione
epidurale di steroidi ed anestetici locali non
Tabella 2
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è ancora completamente chiarito in quanto esistono
studi contrastanti a riguardo.
Alla luce di ciò è probabilmente giustifi cato
l’utilizzo di tali tecniche in quei pazienti che hanno
fattori predisponenti allo sviluppo della nevralgia
post-herpetica (età > 60 anni, dolore intenso
prodromico alla eruzione o durante questa, esteso
rash cutaneo) tenendo comunque presente che
l’effi cacia profi lattica di tali tecniche è evidente
solo se tali procedure vengono impiegate entro i
10-15 giorni dall’inizio dell’eruzione (l’anestetico
blocca il trasporto assonale della fi bra nervosa e
quindi la migrazione centripeta verso il midollo
del virus). Per tale motivo sarebbe opportuno riferire
tali pazienti “a rischio” ad un centro di terapia
del dolore per l’eventuale trattamento con tali
tecniche.
Per quanto riguarda il trattamento della NPH
una volta instaurata, i farmaci anticonvulsivanti,
gli antidepressivi (anche se non tutti i farmaci appartenente
a tali famiglie hanno lo stesso profi lo
di effi cacia, defi nito come NNT), gli oppioidi e il
patch (cerotto) di lidocaina hanno un livello di evidenza
A, mentre altri interventi, defi nibili di seconda
linea, come la somministrazione intratecale
di steroidi, i blocchi nervosi e la capsaicina topica
raggiungono un livello di evidenza B.
Esistono tuttavia quadri clinici inquadrabili
come dolore neuropatico da deafferentazione e caratterizzati
dalla lesione defi nitiva di importanti
contingenti di fi bre nervose e con danno a livello
midollare che rispondono in modo molto scarso
alla terapia farmacologica.
Non esistono infi ne al momento studi controllati
che supportino l’effi cacia della neurostimolazione
midollare nel trattamento di tale quadro
doloroso.
Bibliografi a
Le voci bibliografi che possono essere richieste a:
lagruam@yahoo.it
TM
Livelli di evidenza riguardo il trattamento della nevralgia post-herpetica
Farmaco/procedura
Livello di
evidenza
Commenti
Antidepressivi A RCT ne supportano l’effi cacia
Anticonvulsivanti A RCT ne supportano l’effi cacia
Oppioidi A RCT ne supportano l’effi cacia
Patch di lidocaina A RCT ne supportano l’effi cacia
Capsaicina per via topica B RCT ne supportano l’effi cacia
Somministrazione intratecale di
metilprednisolone/lidocaina
B Due studi RCT ne supportano l’effi cacia
Blocchi nervosi C
Un case series ne dimostra effi cacia associati con
amitriptilina