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Toscana Medica 9/11
L’Herpes Zoster acuto e la
nevralgia post-herpetica
Prevenire è meglio
(e più semplice…) che curare!
Introduzione
e note di epidemiologia
L’Herpes Zoster è una malattia virale acuta
causata dal virus Varicella-Zoster (HZV). Dopo
l’infezione iniziale, che clinicamente esita nella
Varicella, il virus permane latente nell’organismo,
localizzandosi a livello dei gangli delle radici
dorsali.
La riattivazione del virus porta allo sviluppo
dell’Herpes Zoster Acuto (HZ), che è caratterizzato
da una eruzione eritemato-vescicolare con una
distribuzione strettamente
dermatomerica
accompagnato spesso
da dolore intenso; i due
maggiori fattori predisponenti
alla riattivazione virale sono l’età avanzata
e la diminuzione delle difese immunitarie.
L’incidenza dell’HZ varia da 1.9‰ casi nel range
di età fra 25-34 anni fi no a 14,2‰ nelle età più
avanzate. I pazienti immunocompromessi sviluppano
lo Zoster con una frequenza da 20 a 100 volte
maggiore rispetto alle popolazioni immunocompetenti.
Anche se i criteri di defi nizione della malattia
Herpetica e della nevralgia post-herpetica (NPH)
non sono univoci, attualmente si tende a distinguere
una nevralgia erpetica acuta (fi no a 30 giorni
dall’inizio della eruzione), una nevralgia erpetica
subacuta (dai 30 ai 120 giorni dalla eruzione) e
una nevralgia post-herpetica propriamente detta,
defi nita come dolore che permane dopo almeno
120 giorni dalla eruzione herpetica.
La prevalenza del dolore che dura più di un
mese dopo l’eruzione varia dallo 0% nella fascia di
età 0-29 anni fi no al 34% dei pazienti sopra gli 80
anni. I predittori identifi cati per lo sviluppo della
NPH sono l’età avanzata, un rash particolarmente
esteso, un dolore particolarmente intenso durante
il rash o prodromico rispetto alla eruzione.
Nei pazienti con questi predittori si ha fi no al 50-
75% di probabilità di persistenza del dolore oltre
i sei mesi.
La patologia
L’infezione acuta da HZV è caratterizzata da
necrosi e fi brosi delle cellule del ganglio della radice
dorsale (DRG) con conseguente degenerazione
MARCO LA GRUA
Sezione Aggregata di Terapia del Dolore e Cure Palliative.
Ospedale di Prato.
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delle fi bre sensitive. Il processo infi
ammatorio può estendersi fi no a
coinvolgere il corno anteriore e posteriore
del midollo spinale e può
anche essere presente una mononeurite,
caratterizzata da danno assonale
e mielinico con estensione periferica rispetto
al DRG e quindi interessamento, a volte, delle
fi bre motorie. Il numero di terminazioni nervose
presenti nella cute sede della eruzione e perifericamente
a tale zona appare diminuito.
Nello Zoster acuto
l’attivazione degli afferenti
nocicettivi primari
causata dall’attacco
virale e le conseguenti
modifi cazioni infi ammatorie della cute, dei nervi
periferici e radici nervose, del ganglio spinale
posteriore e del midollo spinale giustifi cano ampiamente
il dolore; è invece ancora poco chiaro
quali siano i meccanismi che generano il dolore
nei quadri di NPH pur in presenza di comprovate
alterazioni anatomopatologiche presenti.
Nella NPH si rileva una diminuzione soprattutto
di neuroni con fi bre di grosso diametro:
questo esita in una defi cienza selettiva di queste
afferenze che può causare una alterazione del sistema
di controllo sull’ingresso (descritto con la
teoria del gate control da Wall e Melzack) a livello
segmentale, per cui, da questo punto di vista,
il dolore della NPH potrebbe essere inquadrato
come dolore neuropatico da deafferentazione in
alcune forme cliniche, mentre in altre potrebbe
essere classifi cato come dolore neuropatico periferico
da dismielinosi/neuroma.
Il Trattamento dello Zoster Acuto e la
prevenzione della Nevralgia post-herpetica
Sono stati eseguiti e sono ancora in corso numerosi
studi riguardo al trattamento della HZ
ed alla prevenzione della NPH, riguardanti sia i
trattamenti utilizzati durante la fase acuta della
malattia (agenti antivirali, farmaci antidepressivi/anticonvulsivanti,
blocchi nervosi neurassiali o
dei nervi simpatici o periferici) fi no all’utilizzo di
uno specifi co vaccino.
Farmaci Antivirali: studi randomizzati e controllati
hanno dimostrato che l’inizio della tera-
Marco La Grua,
specialista in Anestesiologia
e Rianimazione
ed in Tossicologia
Medica.
Master Universitario
in Terapia del Dolore.
Dirigente Medico
presso la Sezione di
Terapia del Dolore
dell’Ospedale di
Prato. Membro della
Società Italiana dei
Clinici del Dolore,
della quale è dal
2009 Vice Presidente
Nazionale.