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A cura della Direzione Generale Diritti di cittadinanza e Coesione Sociale REGIONE TOSCANA probabilmente quello di una rete. Attualmente si ritiene che le reti possano essere di due tipi principali: “democratiche” (“aleatorie” nel linguaggio tecnico) e “aristocratiche” (nel linguaggio tecnico “a invarianza di scala”). Le reti “democratiche” sono composte da nodi con collegamenti casuali. Il numero di collegamenti per nodo segue una distribuzione di Poisson con il caratteristico andamento a campana. Ne consegue che la maggior parte dei nodi mostra approssimativamente lo stesso numero di collegamenti. Esempi di tali reti sono quelle autostradali, quelle elettriche e quelle telefoniche. Le reti “aristocratiche”, invece, sono formate da pochi nodi importanti (gli “hub”), caratterizzati da un numero elevato di collegamenti, e da molti nodi di secondaria importanza con pochissimi collegamenti. A questa categoria di reti appartengono ad esempio Internet (che solo inizialmente era stato considerato una rete aleatoria), le reti sociali ed anche le interazioni intracellulari fra proteine. In questo specifi co caso, si è visto che gran parte delle proteine interagisce con poche altre molecole e soltanto pochissime proteine interagiscono con quasi tutte le altre proteine. In una rete aleatoria la perdita accidentale di alcuni nodi causa la frammentazione del sistema in parti isolate non comunicanti. Le reti “aristocratiche” sono invece caratterizzate da un livello di robustezza agli errori ed agli insulti esterni molto più alto, tanto che Internet potrebbe perdere l’80% dei nodi ed ancora funzionare incanalando le informazioni, attraverso gli “hub”, lungo percorsi alternativi. Queste reti sono, però, vulnerabili ad un attacco coordinato contro gli “hub”, tant’è che i nodi principali del Web, i “core routers”, sono caratterizzati da Modifi cazioni delle attività quotidiane Problemi alla testa e al collo Scarso tono muscolare del collo Bradicinesia facciale Diffi coltà a vestirsi Diffi coltà a farsi il bagno Diffi coltà nella toeletta personale Incontinenza urinaria Diffi coltà ad andare alla toilette Senso di pesantezza Problemi rettali Problemi gastrointestinali Diffi coltà nelle attività di cucina Diffi coltà alla suzione Problemi a uscire da solo Motilità compromessa Problemi muscoloscheletrici Bradicinesia degli arti Scarso tono muscolare degli arti Scarso coordinamento degli arti Scarso coordinamento del tronco Stazione eretta precaria Instabilità nella marcia Cadute 70 item di Fragilità del Canadian Study of Health and Aging (CSHA) Disturbi dell’umore Senso di tristezza Storia di stati depressivi Senso di spossatezza Diagnosi clinica di Depressione Disturbi del sonno Costante Irrequietezza Disturbi della Memoria Indebolimento della memoria a breve termine Indebolimento della memoria a lungo termine Disturbi delle funzioni mentali generali Defi cit cognitivi iniziali Intorpidimento psichico o delirium Comportamenti paranoidi Storia di disturbi cognitivi Familiarità di disturbi cognitivi Alterazione della sensibilità vibratoria Tremore a riposo Tremore posturale Tremore intenzionale Familiarità di malattie degenerative 38 Toscana Medica 9/11 ridondanza di componenti, robustezza costruttiva e alti livelli di protezione. L’analogia tra l’organismo umano e la struttura di Internet è evidente tanto nell’inaspettata stabilità di alcuni soggetti anziani a guasti plurimi della normale fi siologia, quanto nella rapida cascata di guasti che, inaspettatamente, possono condurre rapidamente al decesso. Se, come sembra, le reti biologiche sono “a invarianza di scala”, è presumibile che esistano “hub” molecolari il cui indebolimento, nel tempo, è la causa principale della fragilità. La ricerca genetica di questi ultimi anni ha individuato vari potenziali “hub” - DAF-2, PIT-1, AMP-1, CLK-1, P66, SIR2 - che potrebbero infl uenzare la durata della vita e la resistenza allo stress. In particolare le proteine prodotte da SIR2 nel lievito sono in grado di reprimere l’instabilità del genoma che porta alla morte cellulare al termine di un numero limitato di divisioni. Sperimentalmente è stato verifi cato che inserendo nelle cellule copie extra di SIR2 la vita cellulare del lievito si allunga signifi cativamente. Omologhi di SIR2 sono presenti anche negli organismi più complessi, come ad esempio il gene SIRT1, che codifi ca per la proteina Sirt1, la cui caduta sembra poter causare gravi instabilità della fi siologia normale. In sintesi, il punto critico della fragilità è lo straordinario numero di variabili che intervengono a determinare l’aumento della vulnerabilità individuale, interagenti tra loro e con effetti spesso imprevedibili. La Scienza sembra indicare che il futuro potrà rendere più robusti, ridondanti e protetti alcuni “hub”, certamente quelli genetici, ma la fragilità dei sistemi biologici continuerà a permanere in ragione del principio di indeterminazione, caratteristica intrinseca del mondo subatomico. Crisi epilettiche parziali complesse Crisi epilettiche generalizzate Sincope o svenimenti Mal di testa Problemi cerebrovascolari Storia d’ictus Storia di diabete mellito Ipertensione arteriosa Assenza di polsi periferici Problemi cardiaci Infarto del miocardio Aritmia Insuffi cienza cardiaca congestizia Malattie polmonari Problemi respiratori Anamnesi di malattia della tiroide Problemi alla tiroide Problemi della pelle Malattie maligne Malattie del seno Problemi addominali Presenza di rifl esso del muso Presenza del rifl esso palmomentoniero Storia di altre patologie
Toscana Medica 9/11 39 REGIONE TOSCANA Consiglio Sanitario Regionale Il Servizio Sanitario Toscano è considerato forse il migliore d’Italia. Molteplici condizioni hanno consentito questo risultato; la costante elaborazione di piani sanitari che indirizzano le scelte aziendali, il dimezzamento del numero degli ospedali e la costruzione di presidi moderni, infi ne la costante disponibilità alla concertazione con i professionisti e le loro associazioni. L’idea di dare basi istituzionali alla concertazione nacque negli anni ottanta, subito dopo l’emanazione della legge di riforma; furono tentate diverse soluzioni fi no a che, nel 1999, fu emanata un’apposita legge che istituiva il Consiglio Sanitario Regionale, successivamente perfezionato e ampliato insieme a molti altri organismi regionali che, complessivamente, hanno concretizzato il governo clinico della sanità toscana. Il Consiglio sanitario è composto da 66 esperti di cui 43 designati dagli Ordini, Collegi e Associazioni professionali (di questi 28 designati dalla Federazione Toscana degli Ordini dei Medici, 1 dalla Commissione Regionale Odontoiatri), quattro direttori sanitari del sistema pubblico e due del privato più sedici membri designati dal Consiglio Regionale. Il Presidente è l’Assessore alla Sanità e il Vicepresidente operativo è il Presidente in carica della Federazione Toscana degli Ordini dei Medici. Il Consiglio Sanitario ha un Uffi cio di Presidenza composto dal Presidente, dal Vicepresidente, dal Direttore Generale del Dipartimento, da 8 membri eletti dall’Assemblea ed è articolato in Osservatori e Commissioni permanenti i cui coordinatori ne fanno parte di diritto. I seguenti Osservatori sono già istituiti: per la elaborazione delle linee guida, per l’emergenza e urgenza, per l’ospedale per intensità di cure, per le problematiche della fragilità e della demenza e, infi ne, quello sulle professioni. Le commissioni permanenti sono: per la lotta al dolore, per la qualità e la sicurezza, la commissione diabetologica e quella per la medicina di genere. Il Consiglio sanitario risponde ai pareri richiesti dal Dipartimento regionale mediante la costituzione di gruppi di lavoro a termine, ai quali vengono chiamati a far parte i migliori professionisti della disciplina interessata. Ma la vera peculiarità del Consiglio Sanitario Toscano consiste nel fatto che il Vicepresidente e la massima parte dei componenti sono designati dalle associazioni professionali, il che ne garanti- Rinnovato il Consiglio Sanitario A cura della Direzione Generale Diritti di cittadinanza e Coesione Sociale Uno stile toscano: concertare con le professioni il governo della sanità sce autonomia e indipendenza scientifi ca e tecnica. Questa è la vera novità toscana. È ovvio che in ogni Regione i professionisti sono consultati per gli aspetti tecnici delle decisioni, ma solo in Toscana la concertazione con le professioni è istituzionalizzata, permanente e indipendente. Dopo undici anni di lavori, e al terzo rinnovo, possiamo dire che l’esperienza è assolutamente positiva ed è stata di esempio per tutti gli altri organismi regionali di governo clinico. La deontologia obbliga i professionisti a coniugare l’interesse del paziente con l’uso attento delle risorse e a tener sempre conto dell’appropriatezza clinica e gestionale per garantire l’effi cacia delle cure e la sostenibilità del servizio. Dopo oltre dieci anni di attività, il Consiglio, che ha emanato fi nora oltre 400 pareri coinvolgendo oltre 3000 professionisti, ha dato sicuramente un forte contributo ai successi del Servizio Sanitario Regionale. Un altro aspetto importante dell’attività del Consiglio Sanitario consiste nell’aver stimolato il senso di appartenenza dei professionisti al sistema pubblico. Il coinvolgimento decisionale dei professionisti fa sì che i pareri del Consiglio, trasferiti in atti amministrativi, siano percepiti come impegni condivisi. Quindi, pur nei limiti delle consuete resistenze al nuovo o delle gravi e pesanti diffi coltà in cui operano tutti i professionisti della Sanità, non v’è dubbio che questa sperimentazione di governo clinico abbia ragionevolmente contribuito ad alleggerire diffi denze e incomprensioni. Vi è ancora da lavorare invece sulla connessione con altri settori del governo clinico tra cui particolarmente importante la Commissione Formazione e il Centro Regionale per la tutela del rischio clinico. Il lavoro svolto per regolamentare l’accreditamento delle strutture pubbliche e private e per la professionalizzazione e lo sviluppo delle competenze di alcune categorie rappresentano sicuramente un notevole passo avanti per il sistema toscano per quanto vi sia ancora molto da fare. Un’altra conseguenza positiva di questa esperienza risiede nell’approccio collaborativo tra professionisti e amministratori, che ha contribuito a far maturare la consapevolezza che la Medicina moderna non sia più una vicenda individuale, anche se personale e irripetibile resta il rapporto umano con il paziente, ma si concretizzi in attività sempre più complesse che si svolgono in
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