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Toscana Medica 9/11 Opinioni a confronto
mento prognostico di fondamentale importanza.
Recentemente però questa impostazione è stata in
parte riconsiderata perché è stato dimostrato che i
risultati della spirometria in percentuale signifi cativa
non correlano con i dati di mortalità. Nel 2007
è stato pertanto elaborato un sistema di valutazione
multiparametrica basato essenzialmente sulle ripercussioni
sistemiche della BPCO denominato
BODE, Breath Obstruction Dispnea Excercise. Accanto
a questi sistemi di valutazione relativamente
complessi potrebbero essere impiegati, anche a livello
di medicina generale ed a completamento di
una spirometria di base, test semplici come quello
del cammino per 6 minuti, estremamente utili per
monitorare nel tempo l’andamento della malattia.
PATTARINO – Anche io sono convinto dell’importanza
fondamentale che l’eventuale abitudine al fumo
deve rivestire nella raccolta anamnestica dei nostri
pazienti e penso che, seppure con qualche diffi coltà
, ogni medico di medicina generale dovrebbe dotarsi
di uno spirometro per una prima valutazione di base.
Inoltre poi non si può prescindere da una approfondita
valutazione clinica alla ricerca di eventuali segni
o sintomi che in qualche modo potrebbero essere
correlati ad una patologia ostruttiva bronchiale,
come per esempio l’obesità o una facile affaticabilità
anche dopo sforzi fi sici di modesta entità.
I Registri di patologia possono senza dubbio essere
di grande aiuto in questo tipo di attività (che tra
l’altro potrebbe essere grandemente implementata
da un adeguato supporto infermieristico), permettendo
una migliore caratterizzazione complessiva
dei pazienti.
GIUSTINI – A me sembra che, a parte l’esecuzione
del percorso diagnostico di primo livello fi no ad ora
descritto dai colleghi, la cosa davvero importante
sia “agganciare” i soggetti che potenzialmente potrebbero
sviluppare la malattia vale a dire, almeno
secondo la mia esperienza, persone generalmente di
sesso maschile, tra i 40 ed i 50 anni di età, per lo più
in buone condizioni di salute, fumatori con scarsa o
nessuna intenzione di abbandonare questa abitudine.
TOSCANA MEDICA – Ma andare a cercare i potenziali
malati ed impostare i percorsi diagnostici almeno
di primo livello in un numero enorme di soggetti
affetti non solo da BPCO ma anche, ad esempio, da
diabete, ipertensione arteriosa e patologia cardiovascolare
presuppone una disponibilità di risorse veramente
notevole. I sistemi sanitari sono in grado di
sopportare questo impegno economico?
ROTI – Secondo me la questione va impostata nel
modo seguente: la capacità di riconoscere o sospettare
nei nostri pazienti una determinata patologia,
come avviene nel caso della BPCO, non deve essere
scambiata con la necessità assoluta di effettuare
screening a livello di popolazione destinati ad una
determinata malattia piuttosto che ad un’altra.
Voglio dire che se è assolutamente corretto cercare
di dissuadere la gente dal fumo di sigaretta, forse
non è proprio necessario fare una spirometria a tutti
i fumatori. Il sistema della Sanità di Iniziativa deve
trovare un metodo giusto e sostenibile per andare
fondamentalmente nella direzione fi nora illustrata
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con differenti angolazioni dai colleghi, vale a dire
verso il coinvolgimento attivo e partecipato della
medicina generale, supportata quando sia necessario
dalle competenze specialistiche, sia di natura clinica
che diagnostico-strumentale. A livello regionale
l’impegno organizzativo-gestionale richiesto da
patologie come la BPCO si sta muovendo in questo
senso, come dimostra ad esempio il lavoro fatto a
Prato proprio in questo tipo di malattia.
BERNI – Anche secondo me gli screening non possono
essere proposti “a pioggia” ma molto più utilmente
indirizzati verso quelle classi di persone che
presentano reali fenomeni di rischio verso una determinata
condizione di patologia e che magari iniziano
anche a presentarne la sintomatologia.
GIUSTINI – Sempre parlando di costi, credo sia importante
sottolineare come in Toscana siamo tra i
più parsimoniosi consumatori di farmaci per l’apparato
respiratorio ed abbiamo anche uno dei più bassi
tassi di ospedalizzazione italiani per quanto riguarda
i ricoveri per BPCO.
ANZALONE – Bisogna però ricordare che in Toscana
la diagnosi di BPCO sulle Schede di dimissione ospedaliere
(SDO) correttamente non risulta (perché in
questo modo si codifi ca un ricovero inappropriato),
essendo invece giusta la dicitura ICD 9 “insuffi cienza
respiratoria”. Per avere dati epidemiologici veramente
accettabili sarebbe pertanto utile andare a
verifi care quante volte sulle SDO la BPCO compare
in seconda o terza diagnosi. D’altra parte se le SDO
non vengono criticamente valutate accade che la
BPCO può venire da un lato sottostimata (in quanto
“nascosta” dall’insuffi cienza respiratoria) e dall’altro
magari usata impropriamente per aumentare il
peso di alcuni DRG non propriamente remunerativi.
Dal punto di vista pratico potrebbe essere utile
sfruttare ad esempio il tempo che i pazienti passano
negli ambulatori della medicina generale in attesa
di essere ricevuti dai medici per i motivi più
disparati Nell’attesa il personale infermieristico,
dopo avere chiesto dell’eventuale abitudine al fumo,
potrebbe somministrare degli appositi questionari
di autovalutazione validati a livello internazionale
e nello stesso tempo registrare tramite un pulsossimetro
(strumento che non dovrebbe assolutamente
mancare nell’armamentario dei medici) i livelli
di saturazione arteriosa periferica di ossigeno, la
frequenza ed i il ritmo cardiaco del soggetto. La situazione
potrebbe poi essere ulteriormente approfondita
con l’esecuzione di una spirometria di primo
livello, esame eseguibile da un infermiere opportunamente
istruito, di basso costo e di breve durata. In
poco tempo potrebbero così essere raccolte molte informazioni
estremamente utili per valutare l’eventuale
presenza di una insuffi cienza respiratoria ancora
in fase iniziale.
TOSCANA MEDICA – Affrontiamo adesso la
questione della terapia della BPCO, soprattutto
nell’ottica di prevenire per quanto possibile le sue temibili
complicanze.
ANZALONE – Le indicazioni alla terapia della BPCO
vengono aggiornate secondo i risultati dei grandi
trials della Letteratura internazionale. Classifi -