Malattia da Immunodeficienza - Genetica e Immunologia Pediatrica
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- Peculiarità della immunità innata e specifica<br />
- Classificazione e generalità sulle immunodeficienze<br />
- Immunodeficienze umorali<br />
- Immunodeficienze combinate<br />
- Immunodeficienze associate a sindromi
Peculiarità dell’Immunità Innata e Specifica<br />
Loddo I, Calabrò G, Comito D, Talenti A, Deak A, Colavita L, Caruso R, Grasso L, Gallizzi R,<br />
Salpietro DC<br />
La funzione del sistema immunitario è la difesa <strong>da</strong>gli agenti infettivi, tuttavia anche sostanze<br />
estranee di natura non infettiva possono suscitare una risposta immunitaria.<br />
Fig 1. Ontogenesi del Sistema Immunitario<br />
La difesa contro i microrganismi è mediata <strong>da</strong>lle reazioni precoci dell’immunità innata e <strong>da</strong> altre più<br />
tardive dell’immunità a<strong>da</strong>ttativa.<br />
L’immunità innata (o naturale) è la prima linea di difesa contro i microrganismi. Consiste in<br />
meccanismi di difesa cellulare e biochimici preesistenti all’infezione e pronti a reagire con rapidità.<br />
Questi meccanismi reagiscono solo ai microbi e non a sostanze non infettive e reagiscono<br />
sostanzialmente in modo identico a infezioni ripetute.<br />
I principali componenti dell’immunità innata sono:<br />
- Le barriere fisiche e chimiche, come gli epiteli e le sostanze antimicrobiche prodotte <strong>da</strong>lle<br />
superfici epiteliali<br />
- Le cellule fagocitiche (neutrofili e macrofagi) e le cellule natural killer (NK)<br />
- Le proteine del sangue, tra cui i fattori del sistema del complemento e altri mediatori della<br />
flogosi<br />
- Numerose proteine chiamate citochine che regolano e coordinano molte attività delle cellule<br />
dell’immunità innata<br />
I meccanismi dell’immunità innata sono attivati in modo specifico <strong>da</strong> strutture molecolari comuni a<br />
gruppi di microbi simili tra loro e non distinguono sottili differenze presenti tra le sostanze estranee.
A fianco dell’immunità innata esistono altre risposte immunitarie che aumentano in ampiezza e<br />
capacità difensive a ogni successiva esposizione ad un particolare agente infettivo. Poiché questa<br />
forma di immunità si sviluppa in risposta ad un’infezione e si a<strong>da</strong>tta all’infezione stessa, viene<br />
definita immunità a<strong>da</strong>ttativa (o specifica, o acquisita). Le caratteristiche che definiscono<br />
l’immunità a<strong>da</strong>ttativa sono una spiccata specificità per molecole diverse e la capacità di “ricor<strong>da</strong>re”<br />
e di rispondere più vigorosamente ad esposizioni ripetute a uno stesso microrganismo. Il sistema<br />
immunitario a<strong>da</strong>ttativo è in grado di riconoscere e reagire in risposta ad un gran numero di sostanze<br />
estranee microbiche e non. I principali componenti dell’immunità a<strong>da</strong>ttativa sono le cellule<br />
chiamate linfociti e i loro prodotti di secrezione, gli anticorpi. Le sostanze estranee che inducono<br />
una risposta immunitaria specifica o che di tali risposte sono bersaglio vengono dette antigeni.<br />
Fig 2. Immunità innata e a<strong>da</strong>ttativa<br />
Le risposte immunitarie innata e a<strong>da</strong>ttativa sono parte di un sistema integrato di meccanismi di<br />
difesa a cui cooperano numerose cellule e molecole. I meccanismi dell’immunità innata favoriscono<br />
una difesa efficace contro le infezioni. Tuttavia, molti agenti patogeni si sono evoluti per resistere<br />
all’immunità innata e la loro eliminazione richiede l’intervento dei potenti meccanismi<br />
dell’immunità a<strong>da</strong>ttativa.<br />
Fig 3. I principali meccanismi dell’immunità innata ed a<strong>da</strong>ttativa
Immunità Innata<br />
L’immunità innata rappresenta la prima linea di difesa contro le infezioni, il meccanismo di difesa<br />
filogeneticamente più antico, la prima risposa dell’ospite ai microrganismi in grado di prevenire,<br />
controllare o eliminare l’infezione. L’immunità innata stimola inoltre le risposte dell’immunità<br />
specifica e può influenzarne la natura per renderla maggiormente efficace contro i diversi tipi di<br />
microrganismi. Alcuni componenti dell’immunità innata sono costantemente in funzione, ad<br />
esempio le superfici epiteliali della cute e l’epitelio che riveste il tratto gastrointestinale e le vie<br />
respiratorie sono barriere fisiche attive contro l’ingresso dei microrganismi. Altri sono normalmente<br />
inattivi, ma pronti a rispondere rapi<strong>da</strong>mente alla presenza dei microbi, ad esempio i fagociti ed il<br />
sistema del complemento.<br />
Il sistema immunitario innato riconosce solo un numero limitato di prodotti batterici. I componenti<br />
dell’immunità innata riconoscono strutture peculiari dei microrganismi patogeni. Le sostanze<br />
microbiche che stimolano l’immunità innata sono chiamate profili molecolari associati ai patogeni<br />
(Pathogen-Associated Molecular Patterns, PAMPS) e i recettori che legano queste strutture<br />
conservate sono definiti recettori per il riconoscimento dei profili (Pattern Recognition Receptors,<br />
PRR), in particolare i Toll-like Receptors, TLR. I meccanismi dell’immunità innata si sono evoluti<br />
per riconoscere le molecole dei microrganismi (non self) e non quelle delle cellule dell’uomo (self).<br />
Grazie alla specificità per le strutture microbiche, il sistema immunitario innato è in grado di<br />
distinguere il self <strong>da</strong>l non self.<br />
Componenti dell’immunità innata<br />
Barriere epiteliali<br />
La superficie epiteliale, se intatta, forma una barriera fisica tra l’ambiente esterno e i tessuti<br />
dell’ospite. Le tre interfacce principali dell’ospite con l’ambiente sono la cute e le superfici mucose<br />
dei tratti gastrointestinale e respiratorio, tutte protette <strong>da</strong> un rivestimento epiteliale continuo che<br />
previene l’ingresso dei microrganismi. La perdita dell’integrità di questi epiteli predispone alle<br />
infezioni. Gli epiteli, nonché alcuni leucociti, producono peptidi che hanno funzione antibiotica: le<br />
defensine, prodotte <strong>da</strong>lle cellule epiteliali delle mucose e <strong>da</strong>i leucociti (neutrofili, NK e linfociti T<br />
citotossici) e le catelicidine, espresse <strong>da</strong>i neutrofili e <strong>da</strong> vari epiteli di barriera incluse la cute e le<br />
cellule della mucosa gastrointestinale e respiratoria.<br />
Le barriere epiteliali e le cavità sierose contengono alcuni tipi di linfociti (T intraepiteliali e B) che<br />
riconoscono e rispondono ai microrganismi più comuni. I mastociti inoltre rispondono direttamente<br />
ai microbi e a vari mediatori secernendo sostanze che stimolano la flogosi.
Fagociti e risposte infiammatorie<br />
Le cellule effettrici più numerose del sistema immunitario innato sono cellule derivate <strong>da</strong>l midollo<br />
osseo che circolano nel sangue e migrano nei tessuti. Si tratta di cellule di derivazione della linea<br />
mieloide (neutrofili, fagociti mononucleati, cellule dendritiche) e cellule di derivazione linfocitaria<br />
(cellule NK, T e B). i neutrofili e i macrofagi sono fagociti che uccidono i microrganismi fagocitati<br />
attraverso la produzione di ROS, monossido di azoto ed enzimi litici. I macrofagi producono anche<br />
citochine che stimolano la flogosi e promuovono il rimodellamento tissutale del sito di infezione. I<br />
fagociti riconoscono e rispondono ai prodotti microbici per mezzo di numerosi recettori, compresi i<br />
TLR. I neutrofili e i monociti (precursori dei macrofagi tissutali) migrano <strong>da</strong>l sangue ai siti di<br />
infiammazione durante le risposte innate. Le citochine, tra cui IL-1 e TNF, prodotte localmente in<br />
risposta ai prodotti microbici, inducono l’espressione di molecole di adesione sull’endotelio delle<br />
venule. Le molecole di adesione permettono l’attacco dei leucociti circolanti alla parete vascolare. Il<br />
processo di migrazione dei leucociti consiste di fasi sequenziali, che iniziano con il legame a bassa<br />
affinità e il rotolamento dei leucociti sulla superficie degli endoteli. Successivamente i leucociti si<br />
legano più fermamente, per azione di integrine leucocitarie, con i ligandi della superfamiglia delle<br />
immunoglobuline presenti sull’endotelio. Il legame delle integrine è rafforzato <strong>da</strong>ll’azione delle<br />
chemochine, prodotte nel sito di infezione, che legano i recettori espressi <strong>da</strong>i leucociti. Le<br />
chemochine stimolano direttamente anche la migrazione dei leucociti attraverso la parete dei vasi<br />
nei siti di infezione.<br />
Le cellule NK sono linfociti che svolgono un’azione di difesa nei confronti dei microrganismi<br />
intracellulari, uccidendo le cellule infettate e rappresentando una fonte di INF-γ in grado di attivare<br />
i macrofagi. Il riconoscimento delle cellule infettate <strong>da</strong> parte delle cellule NK è regolato <strong>da</strong> una<br />
combinazione di recettori attivatori e inibitori.<br />
Il sistema del complemento è costituito <strong>da</strong> numerose proteine plasmatiche attivate <strong>da</strong>i<br />
microrganismi. I prodotti di attivazione del complemento promuovono la fagocitosi, uccidono i<br />
microbi e inducono una risposta infiammatoria.<br />
Fig 4. Attivazione del complemento
Le citochine dell’immunità innata reclutano e attivano i leucociti (TNF, IL-1) provocando anche<br />
alterazioni sistemiche, quali l’aumento della sintesi di cellule effettrici e la produzione di proteine<br />
che potenziano la risposta antimicrobica.<br />
Immunità A<strong>da</strong>ttativa<br />
Esistono due tipi di risposta immunitaria a<strong>da</strong>ttativa: l’immunità umorale e l’immunità cellulare.<br />
Esse sono mediate <strong>da</strong> componenti diversi del sistema immunitario e hanno il compito di eliminare<br />
tipi diversi di microorganismi.<br />
Fig 5. Immunità a<strong>da</strong>ttativa<br />
L’immunità umorale è mediata <strong>da</strong> molecole presenti nel sangue e nelle secrezioni mucosali,<br />
chiamate anticorpi, che sono prodotte <strong>da</strong>i linfociti B. I linfociti B secernono anticorpi che<br />
prevengono le infezioni ed eliminano i microorganismi extracellulari.<br />
L’immunità cellulare (o cellulo-mediata), è mediata <strong>da</strong>i linfociti T. I linfociti T helper attivano i<br />
macrofagi ad uccidere microorganismi fagocitati o, in alternativa, i linfociti T citotossici uccidono<br />
direttamente le cellule infettate.<br />
L’immunità può essere indotta in un individuo <strong>da</strong>lle infezioni o <strong>da</strong>lla vaccinazione (immunità<br />
attiva) o conferita <strong>da</strong>l trasferimento di anticorpi o linfociti <strong>da</strong> un individuo attivamente immunizzato<br />
(immunità passiva).<br />
Componenti cellulari del sistema immunitario a<strong>da</strong>ttativo
Le cellule principali del sistema immunitario sono i linfociti, le cellule accessorie e le cellule<br />
effettrici.<br />
I linfociti sono le cellule che riconoscono e rispondono in modo specifico agli antigeni estranei e<br />
quindi rappresentano i mediatori dell’immunità umorale e cellulare. Esistono sottpopolazioni<br />
distinte di linfociti che differiscono per il modo di riconoscimento dell’antigene e nelle loro<br />
funzioni effettrici.<br />
I linfociti B sono le sole cellule in grado di produrre anticorpi. Essi riconoscono gli antigeni<br />
extracellulari e si differenziano in cellule secernenti anticorpi (plasmacellule) svolgendo pertanto il<br />
ruolo di mediatori dell’immunità umorale.<br />
I linfociti T, le cellule dell’immunità cellulare, riconoscono gli antigeni dei microbi intracellulari e<br />
agiscono uccidendo i microbi o le cellule infettate. I linfociti T hanno una specificità ristretta nei<br />
confronti degli antigeni; riconoscono infatti solo antigeni peptidici associati ad alcune proteine,<br />
codificate <strong>da</strong>i geni del complesso maggiore di istocompatibilità (MHC) e che sono espresse sulla<br />
superficie delle cellule dell’ospite. I linfociti T sono costituiti <strong>da</strong> popolazioni funzionalmente<br />
distinte: linfociti T helper e linfociti T citotossici (CTL). In risposta alla stimolazione antigenica, i<br />
linfociti T helper secernono citochine che stimolano la proliferazione e la differenziazione dei<br />
linfociti T stessi così come di altre cellule quali i linfociti B, i macrofagi e altri leucociti. I CTL<br />
uccidono cellule che producono antigeni estranei, come le cellule infettate <strong>da</strong> virus e <strong>da</strong> altri<br />
microrganismi intracellulari. I linfociti T regolatori svolgono invece principalmente il ruolo di<br />
inibire le risposte immunitarie. I diversi tipi di linfociti possono essere distinti sulla base<br />
dell’espressione di molecole di superficie chiamate CD (Cluster of Differentiation) e identificate<br />
mediante una numerazione progressiva.<br />
Fig 6. Componenti cellulari del sistema immunitario a<strong>da</strong>ttativo
L’inizio e lo sviluppo delle risposte immunitarie a<strong>da</strong>ttative richiedono che l’antigene sia catturato e<br />
presentato ai linfociti specifici <strong>da</strong> parte delle cellule presentanti l’antigene (APC). Le APC più<br />
specializzate in questa funzione sono le cellule dendritiche. Gli antigeni vengono quindi portati agli<br />
organi linfoidi e presentati ai linfociti T naive per <strong>da</strong>re inizio alla risposta immunitaria umorale e<br />
cellulare. L’attivazione dei linfociti in seguito al riconoscimento dell’antigene innesca molteplici<br />
meccanismi volti all’eliminazione dell’antigene.<br />
Spesso l’eliminazione dell’antigene richiede la partecipazione di cellule effettrici (linfociti T<br />
attivati, fagociti mononucleati e altri leucociti) che mediano l’effetto finale della risposta<br />
immunitaria.<br />
Fig 7. Risposta immunitaria a<strong>da</strong>ttativa<br />
Fig 8. Cattura e presentazione dell’antigene <strong>da</strong> parte delle cellule dendritiche
La risposta immunitaria a<strong>da</strong>ttativa inizia con il riconoscimento di un antigene estraneo <strong>da</strong> parte di<br />
linfociti specifici. I linfociti rispondono proliferando e differenziandosi in cellule effettrici, la cui<br />
funzione è di eliminare l’antigene, e in cellule di memoria, che esprimono un’aumentata risposta al<br />
successivo incontro con l’antigene.<br />
Bibliografia<br />
1. <strong>Immunologia</strong> cellulare e molecolare. 2010<br />
Fig 9. Attivazione dei linfociti T<br />
Abul K Abbas, Andrew H Lichtman, Shiv Pillai<br />
2. Basic Immunology. Functions and Disorders of the Immune System. 2009<br />
Abul K Abbas, Andrew H Lichtman
Classificazione e Generalità sulle Immunodeficienze<br />
Gallizzi R, Calabrò G, Salpietro A, Talenti A, Loddo I, Ferraù V, Salpietro DC<br />
Le Immunodeficienze (ID) rappresentano un gruppo eterogeneo di affezioni caratterizzate <strong>da</strong> difetti<br />
di sviluppo o funzionamento del Sistema Immunitario, che si traducono in un’insufficiente risposta<br />
dello stesso.<br />
Le immunodeficienze vengono classicamente distinte in congenite ed acquisite. Questa distinzione<br />
si basa su una diversità patogenetica: le prime sono causate <strong>da</strong> difetti che interessano<br />
primitivamente ed elettivamente il sistema immunitario, mentre nelle seconde (Tab.1), un processo<br />
morboso di diversa natura, conduce solo secon<strong>da</strong>riamente al difetto del sistema immunitario<br />
(es: HIV; processi tumorali; grave malnutrizione; malattie metaboliche; farmaci citotossici).<br />
Tab.1: Disordini <strong>da</strong> immunodeficienza secon<strong>da</strong>ria<br />
Fattori predisponenti Fattori specifici<br />
Neonati e prematuri <strong>Immunodeficienza</strong> fisiologica <strong>da</strong> immaturità del sistema<br />
immunitario<br />
Malattie ereditarie e metaboliche Anomalie cromosomiche (p.es. sindrome di Down)<br />
Uremia<br />
Diabete mellito<br />
Malnutrizione<br />
Deficit di vitamine e di minerali<br />
Enteropatie protido-disperdenti<br />
Sindrome nefrosica<br />
Distrofia miotonica<br />
Anemia falciforme<br />
Agenti immunosoppressivi Radiazioni<br />
Malattie infettive<br />
Corticosteroidi<br />
Globuline antilinfocitaria o antitimocitaria<br />
Anticorpi monoclonali anti- cellule T<br />
Rosolia congenita, Esantemi virali (p.es. morbillo, varicella)<br />
Infezione <strong>da</strong> HIV, CMV, EBV<br />
Malattie batteriche acute<br />
Malattie gravi <strong>da</strong> micobatteri o <strong>da</strong> funghi<br />
Malattie infiltrative ed ematologiche Istiocitosi, Sarcoidosi, Morbo di Hodgkin e linfomi, Leucemie,<br />
Mieloma, Agranulocitosi e anemia aplastica<br />
Chirurgia e traumi Ustioni, Splenectomia, Anestesia<br />
Miscellanea LES, Epatite cronica attiva, Cirrosi alcolica, Invecchiamento,<br />
Farmaci anticonvulsivanti, <strong>Malattia</strong> del trapianto contro l'ospite
Immunodeficienze Primitive<br />
Classificazione<br />
Le immunodeficienze primitive (IDP) costituiscono un insieme eterogeneo di malattie<br />
geneticamente determinate, caratterizzate <strong>da</strong> difetti congeniti nella differenziazione e/o funzione del<br />
sistema immunitario. Sulla base della componente del sistema immunitario che risulta compromessa<br />
(B linfociti e immunità anticorpo-mediata, T linfociti e immunità cellulo-mediata, fagociti e cascata<br />
del complemento) vengono classificate in quattro gruppi principali:<br />
1) IDP <strong>da</strong> difetti dei B linfociti o ID anticorpali, con abnorme suscettibilità alle infezioni <strong>da</strong><br />
agenti patogeni piogeni a invasività extracellulare (Tab. 2)<br />
2) difetti dei T linfociti che provocano una minore capacità di difendersi <strong>da</strong>i germi a invasività<br />
intracellulare; poiché i T linfociti cooperano con i linfociti B nella risposta anticorpale<br />
predispongono anche ad infezioni <strong>da</strong> germi extracellulari (quindi ID combinate e se il difetto è<br />
molto grave ID combinata grave,SCID) (Tab. 3)<br />
3) ID <strong>da</strong> difetti del complemento (Tab. 4), molto rare<br />
4) ID <strong>da</strong> difetti dei fagociti (Tab. 5) con frequenti e gravi infezioni batteriche e fungine.<br />
Abbiamo, poi, un quinto gruppo quale le ID associate a sindromi (Tab.6), cioè malattie in cui<br />
oltre al sistema immune sono coinvolti anche altri organi.<br />
<strong>Immunodeficienza</strong> Frequenza Ereditarietà<br />
Deficit selettivo di IgA 1:500 XR<br />
Agamaglobulinemia XR (M.di Bruton) 1:100.000 XR<br />
<strong>Immunodeficienza</strong> Comune Variabile (CVID) Frequente<br />
Ipogammaglobulinemia XR con deficit di GH Rara XR/?<br />
Deficit sottoclassi di IgG Frequente<br />
Deficit anticorpale in normogammaglobulinemia Rara XR<br />
Delezione dei geni per le catene pesanti Molto rara<br />
Ipogammaglobulinemia transitoria del lattante Frequente<br />
<strong>Immunodeficienza</strong> con Iper-IgM Rara XR/AR<br />
Tab.2: Immunodeficienze Umorali, (WHO, 1997, modificata)
<strong>Immunodeficienza</strong> Frequenza Ereditarietà<br />
Deficit di ADA Frequente AR<br />
Deficit di NP Rara AR<br />
Disgenesia Reticolare Rara AR<br />
SCID con assenza di T e B linfociti Frequente AR<br />
SCID con B linfociti Molto Frequente AR (25%)<br />
XR (75%)<br />
Sindrome di Omenn Rara AR<br />
Deficit di CD7 Rara AR<br />
Deficit di Transduzione del Segnale Rara AR<br />
Decit molecole HLA Classe II Rara AR<br />
Deficit di espressione del CD3 Rara AR<br />
Tab.3: Immunodeficienze Combinate, (WHO, 1997, modificata)<br />
<strong>Immunodeficienza</strong> Frequenza Ereditarietà<br />
Deficit di C1q 40 casi<br />
Deficit di C1 INH 1:150.000<br />
Deficit di C2 1:10.000<br />
Deficit di C1r 12 casi AD<br />
Deficit di C4<br />
Deficit di Properdina<br />
Deficit di Fattore D Rara<br />
Deficit di C3 20 casi AR<br />
Deficit di Fattore I<br />
Deficit di Fattore H<br />
Tab. 4: Difetti del Complemento, (WHO, 1997, modificata)
Ereditarietà<br />
<strong>Immunodeficienza</strong> Frequenza Ereditarietà<br />
Sindrome di Shwachman Rara AR<br />
Sindrome di Kostman Rara AR<br />
Neutropenia ciclica Rara<br />
Mielocatessi Rara<br />
Neutropenia benigna Frequente<br />
LAD tipo 1,2 Rara AR<br />
Chediak Higashi Rara AR<br />
Deficit granuli specifici Molto Rara AR<br />
<strong>Malattia</strong> Granulomatosa Cronica 1: 100.000<br />
1:250.000<br />
Deficit di Mieloperossi<strong>da</strong>si 1:2000-4000 XR<br />
Deficit di G6PD Rara AR<br />
Deficit di recettore per l’IFN-y<br />
Tab. 5: Difetti dei Fagociti, (WHO, 1997, modificata)<br />
La maggior parte delle immunodeficienze primitive è su base genetica: possiamo avere casi<br />
sporadici oppure il difetto genetico (quindi la malattia) può venire ereditato con mo<strong>da</strong>lità<br />
autosomica dominante, recessiva o X-linked recessiva.<br />
L’ereditarietà delle principali immunodeficienze è indicata nelle tabelle.<br />
<strong>Immunodeficienza</strong> Frequenza Ereditarietà<br />
Atassia-Teleangectasia 1:100.000 AR<br />
Sindrome di Di George 1:20.000<br />
1:70.000<br />
Sindrome di Wiskott Aldrich 4:1.000.000 XR<br />
Sindrome con Iper-IgE o S. Di Giobbe 1:100.000 AD<br />
Candi<strong>da</strong>si Mucocutanea Cronica Rara AD/AR/?<br />
Tab.6: Immunodeficienze Associate a Sindromi, (WHO, 1997, modificata)<br />
AR<br />
AD
Clinica<br />
I soggetti con immunodeficienza presentano soprattutto infezioni ricorrenti ma possono presentare<br />
anche sintomi associati ad altre malattie quali quelle autoimmuni o reumatiche, le malattie<br />
intestinali o ematologiche.<br />
Le infezioni ricorrenti colpiscono soprattutto il polmone (bronchiti e polmoniti), i seni paranasali<br />
(sinusiti) e l’orecchio (otiti), ma a volte l’infezione si diffonde per via ematica portando alla<br />
setticemia o può coinvolgere il sistema nervoso determinando quadri di meningiti o<br />
meningoencefaliti (Fig. 1).<br />
10 CAMPANELLI D’ALLARME<br />
Otto o più infezioni<br />
nel corso di un anno<br />
Due o più gravi<br />
infezioni ai seni<br />
nasali in un anno<br />
Due o più mesi di<br />
trattamento antibiotico<br />
con scarsi risultati<br />
Due o più polmoniti<br />
in un anno<br />
Il bambino non riesce<br />
ad aumentare di peso<br />
o a crescere normalmente<br />
Ascessi ricorrenti e profondi<br />
alla cute o agli organi<br />
Afte persistenti nella bocca o<br />
in altre parti del corpo dopo il<br />
primo anno di età<br />
Necessità di ricorrere agli<br />
antibiotici per via endovenosa<br />
per combattere le infezioni<br />
Due o più infezioni profonde<br />
come: meningite, ostiomielite,<br />
sepsi.<br />
Presenza nella stessa famiglia<br />
di casi di immunodeficienza<br />
primitiva<br />
Nella maggior parte dei pazienti ogni episodio infettivo ha un decorso del tutto simile a quello dei<br />
soggetti immunologicamente normali con risposta alla terapia antibiotica e successiva guarigione.<br />
Tuttavia, talvolta, si ha solo una risposta parziale all’antibioticoterapia o è necessario ricorrere a più<br />
cicli di trattamento. Alcuni elementi possono comunque aiutarci nell’inquadramento diagnostico:<br />
innanzitutto le infezioni tendono a susseguirsi con frequenza e a divenire croniche, in secondo<br />
luogo tendono a coinvolgere contemporaneamente differenti organi e a ripetersi in sedi diverse. A<br />
lungo an<strong>da</strong>re queste infezioni possono causare <strong>da</strong>nni irreparabili come le bronchiectasie nei<br />
polmoni o lesioni croniche come la poliposi dei seni paranasali. In alcuni casi le infezioni sono<br />
particolarmente gravi, oppure si sviluppano complicanze inattese o ancora si isolano germi<br />
opportunisti, abitualmente innocui, molto diffusi nell’ambiente, che generalmente non causano<br />
infezioni nei soggetti immunocompetenti. La gravità dell’infezione o l’isolamento di germi inusuali<br />
sono i principali “campanelli di allarme” che devono far sospettare un’immunodeficienza.<br />
Quando ad esempio un bambino sviluppa una broncopolmonite <strong>da</strong> Pneumocystis carinii, anche se si<br />
tratta della prima o dell’unica infezione verificatasi fino a quel momento, l’immunodeficienza va
sempre sospettata. L’identificazione del germe che causa l’infezione e la sede della infezione non si<br />
limitano a suggerire la condizione di immunodeficienza, ma <strong>da</strong>nno informazioni anche sulla natura<br />
del possibile difetto immunologico sotteso: i soggetti che hanno un difetto dei B linfociti vanno<br />
maggiormente incontro ad infezioni batteriche <strong>da</strong> Pneumococco o Haemophylus influenzae ed a<br />
infezioni virali; i soggetti con difetto prevalente dei T linfociti presentano soprattutto infezioni <strong>da</strong><br />
Pneumocystis c.,virus e funghi; i pazienti con difetto dei fattori del complemento presentano<br />
infezioni <strong>da</strong> Meningococco o <strong>da</strong> altre Neisseriae, mentre nei difetti dei fagociti, le infezioni sono<br />
causate soprattutto <strong>da</strong> batteri come lo Stafilococco e colpiscono tipicamente pelle e linfonodi. Nei<br />
pazienti con IDP sono molto frequenti malattie autoimmuni o reumatiche, in quanto essendo il<br />
sistema immunitario difettoso può venire a mancare anche la capacità di distinguere tra l’ambiente<br />
aggressivo (non self) e le strutture proprie (self) con produzione di autoanticorpi che possono essere<br />
diretti contro diverse strutture quali i globuli rossi e si sviluppano le anemie emolitiche, contro le<br />
piastrine <strong>da</strong>ndo piastrinopenie autoimmuni, contro i vasi sanguigni come nelle vasculiti, contro le<br />
articolazioni o contro molti organi contemporaneamente (ad es. artrite reumatoide, lupus<br />
eritematoso sistemico, dermatomiosite). Queste malattie compaiono solo in alcune<br />
immunodeficienze: ad esempio sono particolarmente frequenti nel deficit selettivo di IgA, nella<br />
immunodeficienza comune variabile e nei difetti del complemento, mentre sono rarissime nella<br />
agammaglobulinemia X-recessiva. La diarrea cronica e il malassorbimento sono sintomi tipici del<br />
lattante o del piccolo bambino con immunodeficienza. Il bambino con immunodeficienza ha poi<br />
alcuni sintomi tipici dovuti alle alterazioni delle cellule del sangue: l’anemia, il basso numero di<br />
globuli bianchi o di piastrine sono molto frequenti. In alcuni casi il segno è tipico di quella<br />
particolare immunodeficienza, come le anormalità delle piastrine, patologicamente piccole e scarse<br />
di numero che sono caratteristiche della sindrome di WiskottAldrich; in altri casi invece, il sintomo<br />
è conseguenza diretta della concomitante malattia autoimmune, che, come abbiamo visto, può<br />
facilmente colpire i globuli rossi o le piastrine. Questi sintomi si osservano di frequente nei pazienti<br />
con ipogammaglobulinemia comune variabile, deficit selettivo di IgA o immunodeficienza con Iper<br />
IgM.<br />
Diagnosi<br />
Nel sospetto clinico di immunodeficienza è fon<strong>da</strong>mentale eseguire esami di I livello quali:<br />
emocromo, dosaggio delle immunoglobuline e conta delle sottopopolazioni linfocitarie. Sulla base<br />
dei risultati di tali in<strong>da</strong>gini si può procedere ad esami di "secondo livello", come lo studio della<br />
risposta linfocitaria ai mitogeni e la misurazione dei loro “messaggeri” quali le citochine, necessari<br />
per definire con precisione il difetto dei T linfociti; lo studio della capacità dei globuli bianchi di
fagocitare e uccidere i germi (NBT test); la valutazione dell’attività emolitica totale del siero<br />
(CH5O), per evidenziare i deficit congeniti di fattori del complemento; il dosaggio nei globuli rossi<br />
della concentrazione di adenosin deaminasi (ADA) e di purina nucleoside fosforilasi (PNP) per<br />
confermare la diagnosi di SCID <strong>da</strong> deficit di ADA o di PNP. Ancora cariogramma, biopsia del<br />
linfonodo e biopsia ossea sono utili per definire meglio l’immunodeficienza. Infine, sono necessari<br />
gli accertamenti di genetica molecolare che devono essere sempre programmati in centri altamente<br />
specializzati.<br />
Terapia<br />
L’obiettivo della terapia per le immunodeficienze, come per ogni altra malattia, è ovviamente<br />
quello di guarire. Trattandosi di malattie genetiche, l’obiettivo probabilmente si potrà raggiungere<br />
con la terapia genica, con la sostituzione cioè del gene carente o difettivo con un gene sano. In<br />
effetti una immunodeficienza, la SCID con deficit di ADA, è stata curata con la terapia genica con<br />
buoni risultati. L’alternativa è di sostituire non il gene, bensì tutte le cellule difettive: questo si<br />
ottiene con il trapianto di midollo osseo (TMO), che consiste nella sostituzione delle cellule<br />
mancanti o alterate con cellule sane ottenute <strong>da</strong> un donatore volontario.<br />
Quando l’immunodeficienza è causata <strong>da</strong> difetti del prodotto genico (ad esempio le<br />
irnmunoglobuline), il trattamento più razionale prevede la sostituzione del prodotto mancante e<br />
quindi con l’infusione per via endovenosa di immunoglobuline a dosaggio appropriato (400<br />
mg/kg/21 gg). Lo stesso vale per l’impiego di fattori di crescita per i granulociti neutrofili in alcuni<br />
casi di granulocitopenia, il trattamento con alcune citochine (IL-2, IFN-gamma) per alcuni difetti<br />
dei T linfociti o dei fagociti. L’altro cardine su cui si basa la terapia delle immunodeficienze è la<br />
protezione <strong>da</strong>lle infezioni: comprende un ampio spettro di misure che vanno <strong>da</strong>lla sterilità<br />
dell’ambiente, (ovvero la creazione di un ambiente completamente privo di germi, quale quello che<br />
si attua nei letti a flusso laminare sterile) all’uso di banali misure di profilassi ambientale (evitare il<br />
contatto con persone ammalate, soprattutto di malattie contagiose) e di schemi di antibiotico-<br />
profilassi o -terapia, tuttora di importanza cruciale. La terapia antibiotica va iniziata subito al primo<br />
insorgere dei segni di infezione. Gli antibiotici infine vengono utilizzati in schemi di profilassi per<br />
evitare le infezioni più gravi. Infine va ricor<strong>da</strong>ta la fisiokinesiterapia (FKT), di enorme utilità per il<br />
polmone in quanto rimuove meccanicamente il catarro e il muco con l’utilizzo di banali manovre ed<br />
evita così che i germi lo possano infettare e causare polmoniti. Infine, ogni immunodeficienza può,<br />
come si è visto, avere complicanze diverse, infiammatorie, autoimmuni o allergiche (come nel<br />
deficit selettivo di IgA): ogni circostanza andrà trattata separatamente e singolarmente.
Bibliografia<br />
1. Stiehm RE. The four most common pediatric immunodeficiencies. Adv Exp Med Biol 2007;601:15-<br />
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Immunologist Survey Regarding IVIG treatment. Towson, MD: Immune Deficiency foun<strong>da</strong>tion;<br />
April 11, 2007.
Immunodeficienze Umorali<br />
Gallizzi R, Cuppari C, Salpietro A, Vicchio P, Loddo I, Ferraù V, Salpietro DC<br />
Deficit Selettivo di IgA<br />
Il deficit selettivo di IgA (IGAD) è una forma primitiva o congenita di <strong>Immunodeficienza</strong> ed è il<br />
difetto anticorpale primitivo più frequente manifestandosi con una frequenza di circa 1:400-<br />
500 persone. Il deficit di IgA si presenta generalmente in forma sporadica, tuttavia sono stati<br />
descritti casi familiari (20-25% dei casi) ad ereditarietà autosomica recessiva o dominante a bassa<br />
penetranza; questa condizione può inoltre manifestarsi in figli e parenti di pazienti affetti <strong>da</strong><br />
ipogammaglobulinemia comune variabile (CVID). Alcuni studi hanno suggerito un’origine<br />
multifattoriale che coinvolgerebbe sia fattori solubili che loci specifici di suscettibilità. In<br />
particolare, è stata descritta un’aumentata frequenza di alcuni alleli HLA di classe I e II (A1, A28,<br />
B8, B13, B40, CW6, DR1, DR3, DR7, DQW1). La suscettibilità CVID/IgAD sembra essere<br />
correlata alla mutazione del gene IGAD1, verosimilmente localizzato nella parte telomerica della<br />
regione di classe II o nella parte centromerica della regione di classe III dello MHC.<br />
L’IGAD può anche presentarsi in seguito a terapia con fenitoina ed in individui con alterazioni a<br />
carico del cromosoma 18. I pazienti con deficit di IgA presentano l’assenza o la marcata riduzione<br />
(< 5 mg/dl) delle IgA sieriche, con livelli normali delle altre Ig e immunità cellulare integra. Alcuni<br />
pazienti con deficit di IgA presentano un deficit associato della sottoclasse IgG2. La maggior parte<br />
dei pazienti è asintomatica e il difetto viene scoperto casualmente. Altri presentano infezioni<br />
respiratorie ricorrenti, diarrea cronica o allergie. Nei pazienti affetti l'incidenza delle malattie<br />
autoimmuni è aumentata. I pazienti con deficit di IgA non hanno IgA nelle loro secrezioni, ma<br />
possono compensare con la secrezione di altre Ig. Questi pazienti possono sviluppare anticorpi anti-<br />
IgA in conseguenza dell'esposizione alle IgA contenute nei preparati di plasma o di Ig; questi<br />
anticorpi possono provocare reazioni anafilattiche in occasione di somministrazioni successive di Ig<br />
o di sangue. Ad oggi non è disponibile una terapia specifica sostitutiva per questo deficit. Tuttavia è<br />
fon<strong>da</strong>mentale la profilassi antibiotica nei soggetti con infezioni respiratorie persistenti. Inoltre è<br />
raccoman<strong>da</strong>bile che i pazienti abbiano indosso un braccialetto con una targhetta informativa in<br />
modo <strong>da</strong> prevenire la somministrazione involontaria di plasma o di Ig con conseguente<br />
sensibilizzazione o reazione. Le iniezioni di Ig o le infusioni di Ig e.v. sono in genere<br />
controindicate, anche se ad alcuni pazienti con deficit di IgA associato a deficit di sottoclassi delle<br />
IgG sono state somministrate Ig con buoni risultati. Alcuni pazienti affetti <strong>da</strong> deficit di IgA vanno<br />
incontro a remissione spontanea.
Agamaglobulinemia X-recessiva o <strong>Malattia</strong> di Bruton<br />
La malattia di Bruton o Agammaglobulinemia X-recesssiva (XLA o X-Linked<br />
Agammaglobulinemia), è un’immunodeficienza ereditaria, X-linked, caratterizzata <strong>da</strong>ll’incapacità<br />
dei soggetti affetti di produrre immunoglobuline e quindi anticorpi. È dovuta a mutazioni nel gene,<br />
localizzato sul cromosoma X (Xq21.3-q22) che codifica per la tirosinchinasi di Bruton (BTK), ed è<br />
caratterizzata <strong>da</strong> un difetto di maturazione dei linfociti B. Nel 18% dei casi non familiari, si è vista<br />
tuttavia una trasmissione non legata al sesso ma autosomica recessiva (Agammaglobulinemia non-<br />
Bruton type o Agammaglobulinemia 1, AGM1) dovuta a mutazione del gene IGHM (mu heavy-<br />
chain gene) che mappa sul braccio lungo del cromosoma 14 (14q32.33); questo tipo di disordine<br />
recessivo è fenotipicamente identico alla forma X-linked.<br />
Ha una prevalenza di 1 caso ogni 200.000 nati.<br />
I pazienti affetti <strong>da</strong> XLA presentano un’aumentata suscettibilità alle infezioni batteriche soprattutto<br />
<strong>da</strong> pneumococchi, stafilococchi e Haemophilus influenzae, che compaiono dopo il primo anno o nel<br />
corso del secondo anno di vita, quando sono stati completamente eliminati gli anticorpi acquisiti<br />
passivamente <strong>da</strong>lla madre durante la gravi<strong>da</strong>nza. Le infezioni batteriche in questi pazienti hanno<br />
spesso un decorso grave, ma rispondono alla somministrazione di antibiotici, anche se di solito<br />
recidivano dopo pochi giorni o settimane <strong>da</strong>lla sospensione della terapia. Le infezioni più frequenti<br />
all’esordio della malattia sono quelle respiratorie (riniti, otiti, bronchiti e broncopolmoniti), le sepsi<br />
(infezioni generalizzate di tutto l’organismo), le piodermiti (infezioni cutanee), le osteomieliti e le<br />
artriti (infezioni dell’osso e delle articolazioni soprattutto del ginocchio e della caviglia). I pazienti<br />
affetti possono anche presentare, anche se con minore frequenza, meningoencefaliti. L’XLA può<br />
esordire anche con i sintomi di una poliomielite paralitica dopo somministrazione del vaccino<br />
antipolio attenuato (Sabin).<br />
La diagnosi di XLA si pone in presenza di pazienti maschi, essendo la malattia X-linked, con una<br />
storia di infezioni ricorrenti sin <strong>da</strong>i primi anni di vita e con bassi livelli di immunoglobuline<br />
sieriche, assenza dei linfociti B circolanti e presenza di una storia familiare positiva (cioè, presenza<br />
di maschi affetti in altre generazioni). L’identificazione del gene malattia e l’in<strong>da</strong>gine genetica per
l’identificazione di mutazione del gene BTK consente attualmente di porre diagnosi certa anche nei<br />
casi con storia familiare negativa. Il trattamento di questi pazienti consiste nella somministrazione<br />
di immunoglobuline per via endovenosa, ogni 21 giorni circa al dosaggio di 400 mg/kg. Dal 2006,<br />
in seguitoall’approvazione <strong>da</strong>lla Food and Drug Administration, i pazienti con questo deficit<br />
immunologico possono effettuare la terapia con immunoglobuline per via sottocutanea. Con la<br />
somministrazione di Ig sottocute vi è la medesima efficacia della terapia effettuata per via<br />
endovenosa e si migliora notevolmente la qualità di vita del paziente.<br />
+<br />
Protocollo AIEOP<br />
Novembre 2000<br />
AGAMMAGLOBULINEMIA<br />
Casi familiari Casi sporadici<br />
Analisi Btk Analisi Btk<br />
<br />
+<br />
100% 0 82% 18%<br />
FORMA<br />
LEGATA AL SESSO<br />
FORMA NON LEGATA AL SESSO<br />
AGAMMAGLOBULINEMIA, NON-BRUTON TYPE<br />
AR, locus 14q32.33
<strong>Immunodeficienza</strong> Comune Variabile<br />
La malattia è caratterizzata <strong>da</strong> ipogammaglobulinemia che interessa tutti gli istotipi, con una<br />
gravità che varia <strong>da</strong> malato a malato e nel tempo. Il suo meccanismo genetico è complesso.<br />
Colpisce in uguale misura entrambi i sessi. La prevalenza è compresa tra 1/10.000 e 1/20.000. I<br />
sintomi esordiscono il più delle volte nella secon<strong>da</strong> o terza decade. La malattia espone i pazienti alle<br />
infezioni batteriche recidivanti respiratorie e, talvolta, gastroenteriche, conseguenti ad una marcata<br />
riduzione dei livelli anticorpali, nonché alle manifestazioni granulomatose e autoimmuni. Il<br />
carattere distintivo tra l'immunodeficienza comune variabile e l'agammaglobulinemia legata al<br />
cromosoma X è costituito <strong>da</strong>lla presenza di un numero normale di cellule B. L'immunità cellulare è<br />
solitamente integra, ma in alcuni pazienti può essere compromessa; in altri, sono descritte<br />
alterazioni immunoregolatorie a carico delle cellule T. In questi pazienti e nei loro familiari sono<br />
comuni i disordini autoimmunitari, compresi il morbo di Addison, la tiroidite e l'AR. Talvolta sono<br />
presenti diarrea, malassorbimento e iperplasia linfoide nodulare del tratto GI. Spesso si sviluppano<br />
bronchiettasie. Carcinomi e linfomi si manifestano nel 10% dei pazienti. I meccanismi<br />
immunologici sono diversi; p. es. un'eccessiva attività T suppressor, una scarsa attività T helper,<br />
difetti intrinseci della funzione delle cellule B e la presenza di autoanticorpi diretti contro le<br />
cellule B o T. Come avviene nella agammaglobulinemia legata al cromosoma X, è indispensabile la<br />
terapia con IG per tutta la vita e devono essere impiegati gli antibiotici per trattare ogni episodio<br />
infettivo.
Ipogammaglobulinemia Transitoria dell’Infanzia (THI)<br />
È un’immunodeficienza caratterizzata <strong>da</strong> un ritardo nel normale processo di sintesi delle IgG,<br />
eventualmente associato ad un difetto degli altri isotipi, che generalmente esordisce dopo il primo<br />
semestre di vita, quando il lattante perde gli anticorpi materni acquisiti per via transplacentare<br />
durante le ultime settimane di gestazione. Tale condizione deve essere distinta<br />
<strong>da</strong>ll’ipogammaglobulinemia fisiologica dell’infanzia, che descrive il fisiologico processo di<br />
riduzione delle IgG, conseguente alla perdita degli anticorpi materni, che si realizza nei nati a<br />
termine tra il terzo ed il sesto mese di vita, seguita poi <strong>da</strong> un progressivo incremento della<br />
produzione anticorpale autoctona, fino al raggiungimento di livelli di IgG analoghi a quelli<br />
dell’adulto, intorno ai cinque anni di età. Diversamente, nei bambini con sospetta THI, i livelli di<br />
IgG non aumentano come ci si aspetterebbe e rimangono bassi per l’età, normalizzandosi solo<br />
successivamente entro i 24-48 mesi di vita. La diagnosi di Ipogammaglobulinemia viene quindi<br />
confermata solo a posteriori come “transitoria”, per il successivo normalizzarsi dei valori delle<br />
immunoglobuline. La prevalenza di questo disordine immunologico attualmente non è ben definita.<br />
Alcuni Autori ritengono che l’incidenza della THI sia pari a quella del Difetto Selettivo di IgA (I:<br />
1/600-1/700), per altri la THI rappresenta meno del 5% delle immunodeficienze primitive<br />
diagnosticate presso i centri specialistici di bambini con diagnosi definitiva di THI. La<br />
normalizzazione dei valori di IgG avviene generalmente entro i 24 mesi di vita. D’altro canto, i<br />
pazienti con Ipogammaglobulinemia persistente oltre i 24 mesi di età mostrano caratteristiche<br />
cliniche e di laboratorio analoghe ai pazienti con ICV, quali una maggiore incidenza di infezioni<br />
gravi e malattie autoimmuni, una ridotta percentuale di sottopopolazioni di cellule B della memoria,<br />
IgM e switched, ed una ridotta funzionalità anticorpale. I pazienti con diagnosi iniziale di THI<br />
possono progredire verso il Difetto Selettivo di IgA o l’<strong>Immunodeficienza</strong> Comune Variabile,<br />
pertanto necessitano di un attento follow up nel tempo.
Bibliografia<br />
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Cardinale F, De Mattia D, Putti C, Dellepiane RM, Felici L, Parrinello G, Neri F, Plebani A;<br />
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Pietrogrande, A. Plebani. L’Ipogammaglobulinemia Transitoria dell’Infanzia (THI) Rivista di<br />
<strong>Immunologia</strong> e Allergologia <strong>Pediatrica</strong> • 01/2009 • 13-18
Immunodeficienze Combinate<br />
Gallizzi R, Calabrò G, Salpietro A, Talenti A, Loddo I, Ferraù V, Salpietro DC<br />
Immunodeficienze Combinate Gravi (SCID)<br />
Le SCID comprendono un gruppo eterogeneo di disordini immunologici della funzione dei linfociti<br />
T e dei linfociti B.<br />
L’ incidenza è all’ incirca di 1:50000 con una frevalenza dei maschi.<br />
le SCID possono essere classificate in vario modo: a secon<strong>da</strong> del tipo di trasmissione ereditaria in<br />
X-L (X-linked o legate al sesso), autosomica recessiva (AR) o autosomica dominante AD; a<br />
secon<strong>da</strong> dei tipi cellulari assenti in SCID T-B+ o SCID T-B- in cui, rispettivamente i linfociti B<br />
sono presenti o assenti.<br />
Sono difetti monogenici, ognuno dei quali è causato <strong>da</strong>lla carenza totale o parziale di una fra le<br />
tante molecole che intervengono nella traduzione del segnale <strong>da</strong> recettori di membrana all’ambiente<br />
intracellulare. Fra le più note sono la X-SCID o SCID-XL, trasmessa come carattere legato al sesso;<br />
la SCID <strong>da</strong>deficit di Jak3 e quelle <strong>da</strong> deficit di ZAP-70; <strong>da</strong> deficit di Adenosina Deaminasi e Purin-<br />
Nucleoside Fosforilasi, la sindrome di Wiskott-Aldrich.<br />
I pazienti con SCID presentano, gia’ nei primi mesi di vita, un’ aumentata predisposizione alle<br />
infezioni batteriche, virali e fungine. Spesso l’ esordio della malattia è caratterizzato <strong>da</strong> diarrea<br />
intrattabile, associata a scarsa crescita e infezioni polmonari . I germi chimati in causa sono:<br />
Pneumocistys carinii, Aspergillus fumigatus Citomegaloviru, virus respiratorio sinciziale,<br />
adenovirus , virus parainfluenzali, varicella zoster, herpes simplex che portano ad infezioni<br />
devastanti e fatali.<br />
La candidosi orale o mucocutanea è una manifestazione abbastanza precoce.<br />
Anche i vaccini con organismi attenuati, come antipolio orale o il Bacillo di Calmette e Guerin<br />
(BCG) possono causare infezioni gravi o addirittura fatali, per cui è chiaro che l’immunizzazione<br />
con vaccini vivi o attenutati deve essere evitata nei bimbi a rischio di SCID<br />
Diagnosi di laboratorio<br />
L’anomalia peculiare della SCID è la linfocitopenia, che non è però costante. Con la citometria a<br />
flusso è possibile evidenziare l’assenza o la notevole riduzione dei linfocitiCD3+ totali e delle<br />
sosttopopolazioni CD4+ e CD8+ e anche dei linfociti CD 19. I test d stimolazione in vitro dei T<br />
linfociti con mitogeni aspecifici tipo fitoemoagglutinina o concanavalina sono sempre negativi, e<br />
ridotta può risultare la stimolazione dei B linfociti. Anche la risposta ai mitogeni specifici dei T<br />
linfociti, come antigeni della Candi<strong>da</strong>, il tossoide tetanico, o la risposta alle cellule allogeniche sono
idotte o assenti, essendo il corrispondente in vitro dell’anergiacutanea ai test di ipersensibilità<br />
ritar<strong>da</strong>ta con antigeni comuni.<br />
L’ipogammaglobulinemia è frequente, con una grave compromissione delle risposte anticorpali<br />
specifiche. Ci può essere leucocitosi in caso di infezioni gravi, anche se la conta del leucociti può<br />
essere normale.<br />
Le piastrine sono alterate con dimensioni inferiori alla norma nella Wiskott-Aldrich.<br />
La terapia di scelta è rappresentata <strong>da</strong>ll’ utilizzo di antibiotici, antivirali ed immunoglobuline per la<br />
profilassi e la terapia delle infezioni, anche se solo il trapianto di midollo e la terapia genica<br />
possono considerarsi un tentativo di terapia efficace.<br />
Fig 1. Processo di maturazione dei linfociti B e T e delle cellule dendritiche; sono indicate anche le<br />
molecole ed il rispettivo livello di blocco di maturazione causa di SCID (Fischer, A. 2001. Primary<br />
immunodeficiency diseases: an experimental model formolecular medicine. Lancet)
Deficit di Adenosina deaminasi (ADA)<br />
Il deficit di Adenosina deaminasi (ADA) è un disordine del metabolismo purinico, caratterizzato <strong>da</strong><br />
un accumulo dei substrati metabolici che comporta anomalie di sviluppo del sistema immune.<br />
Rappresenta il 10/15 % delle SCID. L’ADA-SCID è una malattia autosomica recessiva<br />
caratterizzata <strong>da</strong> linfopenia, gravi difetti nell’immunità umorale e cellulare, infezioni ricorrenti<br />
spesso fatali, e disordini a carico di vari organi.<br />
La diagnosi può essere posta dosando l'attività dell'ADA eritrocitaria. I possibili protocolli<br />
terapeutici prevedono il trapianto di midollo osseo e il trattamento sostitutivo enzimatico con<br />
politilenglicole. Svariati tentativi di terapia genica sono stati condotti con successo.<br />
SCIDX1<br />
Rappresenta circa il 40% delle SCId ed è causato <strong>da</strong> mutazione del recettore dell’ IL-2. Questi<br />
pazienti hanno un deficit deli linfociti T e del NK con un normale numero di linfociti B circolanti.<br />
Disgenesia reticolare<br />
È una rara forma di SCID caratterizzata <strong>da</strong> mutazione del gene dell’ adenilato chinasi 2 che provoca<br />
un incremento dell’apoptosi dei precursori meloidi e linfoidi.<br />
Deficit di Jak3<br />
Jak3 è una tirosinchinasi necessaria per la trasmissione del segnale <strong>da</strong> parte dei recettori che<br />
utilizzano la catena cg e per lo sviluppo dei linfociti T . Il deficit di jak3 è una forma di SCID B+ a<br />
trasmissione autosomico recessiva.
Sindrome di Omenn<br />
La sindrome di Omenn è una immunodeficienza grave, autosomica recessiva, che appartiene al<br />
gruppo delle SCID (Severe combined immunodeficiencies), un insieme di patologie che hanno in<br />
comune un difettoso funzionamento dei linfociti B e T. Si caratterizza per l’alterata maturazione e<br />
selezione dei linfociti T e per l’assenza dei linfociti B. È dovuta a mutazioni dei geni RAG1 e<br />
RAG2, coinvolti nella maturazione linfocitica. L'età media di esordio dei sintomi è di 4 settimane.<br />
Le principali manifestazioni cliniche sono: rash eritematoso/eritrodermia (Fig.1) (98%),<br />
epatosplenomegalia (88%), linfoadenopatia (80%), infezioni ricorrenti (72%), alopecia (57%),<br />
eosinofilia (55%), linfopenia (o linfocitosi con anomale sottopopolazioni), aumento delle IgE<br />
sieriche (91%), ipogammaglobulinemia.<br />
I cardini del trattamento prevedono: isolamento in ambiente sterile, terapia sostitutiva con<br />
immunoglobuline in vena, profilassi antibiotica e antimicotica, terapia immunosoppressiva con<br />
steroide e con ciclosporina. Tutto questo in attesa del trapianto di midollo che rimane l'unica terapia<br />
risolutiva.<br />
Fig 1. Eritrodermia in pz con S. di Omenn Fig 2. 11p13
Immunodeficienze associate a sindromi<br />
Gallizzi R, Cuppari C, Calabrò GE, Salpietro A, Loddo I, Ferraù V, Salpietro DC<br />
Sindrome di Di George o <strong>da</strong> delezione del cromosoma 22<br />
La S. di DiGeorge o delezione 22q11.2 (Tab. 7) è la più frequente microdelezione cromosomica<br />
nell’uomo. La prevalenza è stimata in un caso ogni 4000-5000 nati vivi. La sindrome è<br />
clinicamente estremamente eterogenea, con variabilità intra ed interfamiliare; nella forma classica si<br />
presenta con tetania ipocalcemica neonatale, immunodeficienza a prevalente componente<br />
dell’immunità cellulare, cardiopatie congenite (in particolare difetti di tipo troncoconale), aplasia<br />
timica e dismorfie facciali. Tale fenotipo, nel tempo, è stato esteso anche a pazienti che<br />
presentavano solo alcuni dei sintomi classici. Le cardiopatie congenite sono presenti nel 75% dei<br />
soggetti affetti e rappresentano la principale causa di morbilità e mortalità e sono spesso il sintomo<br />
d’esordio nel periodo neonatale. Le classiche cardiopatie che si riscontrano in questi pazienti sono<br />
difetti troncoconali: tetralogia di Fallot (17%), interruzione dell’arco aortico tipo B (14%), difetti<br />
del setto ventricolare (14%) ecc. L’ipocalcemia neonatale, causata <strong>da</strong>ll’ipoparatiroidismo, è<br />
presente nel 60-70% dei casi. Nella maggior parte dei casi l’ipocalcemia è transitoria e viene<br />
corretta tramite una aumentata introduzione di calcio con la dieta o <strong>da</strong> ipertrofia paratiroidea<br />
compensatoria.<br />
Sporadicamente è stato evidenziato ipotiroidismo, probabilmente dovuto al fatto che il gene TbX1<br />
ha un ruolo centrale nel determinare il volume e la posizione della tiroide. È giustificato eseguire a<br />
tutti i pazienti uno screening tiroideo con il dosaggio degli ormoni tiroidei. La voce nasale e<br />
disturbi di alimentazione possono essere causati <strong>da</strong> insufficienza della valvola velo-faringea che<br />
costituisce l’anomalia più comune tra quelle otorinolaringoiatriche(presenti nel 49% dei pazienti). I<br />
problemi gastrointestinali si verificano principalmente nel primo anno di vita, caratterizzati <strong>da</strong><br />
scarso accrescimento ponderale per difficoltà nell’alimentazione. Sono frequenti il reflusso<br />
gastroesofageo, esofagiti e costipazione cronica. Le frequenti infezioni presentate <strong>da</strong>l bambino sono<br />
un tipico segno della sindrome. Il difetto immunologico riguar<strong>da</strong> i linfociti T circolanti, è causato<br />
<strong>da</strong>ll’ipoplasia o aplasia timica, ed è di variabile gravità. Lo spettro di presentazione va <strong>da</strong> un difetto<br />
immunologico parziale (pSDG), a completo (CSDG), molto più raro (0,5%-1%); quest’ultimo si<br />
presenta come un’immunodeficienza grave combinata, caratterizzata <strong>da</strong> linfopenia marcata,<br />
riduzione o totale assenza dei linfociti T per difettiva produzione delle cellule T <strong>da</strong> parte del timo, i<br />
linfociti B sono in genere presenti.
Tab. 7: Caratteristiche cliniche della S. di Di George
Il difetto immunologico nei PSDG è in genere modesto e transitorio e tende a normalizzarsi nel<br />
tempo. Tra questi due estremi ci sono forme a difetto immunologico variabile che costituiscono un<br />
continuum tra i due estremi. La piastrinopenia può far parte del quadro clinico. È osservabile nel<br />
10% dei casi. Rispetto<br />
alla popolazione normale si riscontrano più frequentemente anche altre patologie autoimmuni quali:<br />
la porpora idiopatica trombocitopenica, l’artrite reumatoide giovanile di tipo poliarticolare ad<br />
esordio precoce ecc. I bambini con sindrome <strong>da</strong> delezione 22q11 presentano spesso un ritardo nelle<br />
acquisizioni motorie. Sono frequenti un ritardo nell’inizio del linguaggio, difetti della fonazione e<br />
voce nasale correlata alle anomalie del palato, difficoltà del linguaggio espressivo o della<br />
comprensione. La prevalenza delle difficoltà di apprendimento è tra l’80 e il 100% dei casi. I<br />
disturbi comportamentali più frequenti sono il deficit d’attenzione con iperattività, instabilità<br />
emotiva, ansia, e vi è inoltre un’aumentata incidenza di malattie psichiatriche (10-30%). In circa il<br />
30% dei casi sono presenti anomalie renali. Nel 20% dei pazienti sono state riportate anomalie<br />
scheletriche e anomalie oculari. La diagnosi clinica viene confermata con l’in<strong>da</strong>gine genetica FISH<br />
che identifica la microdelezione patologica.
Sindrome di Wiskott-Aldrich<br />
È una immunodeficienza congenita ereditaria legata al cromosoma X, recessiva, e viene perciò<br />
trasmessa <strong>da</strong>lla madre ai figli maschi. Il gene-malattia è localizzato sul braccio corto del<br />
cromosoma X ed è stato chiamato WASP (Wiskott Aldrich Syndrome Protein). E’ una<br />
“immunodefi cienza combinata”, poiché il deficit immunitario colpisce il sistema di entrambi i<br />
linfociti B e T. Colpisce circa un neonato ogni 250.000 maschi. Comprende una serie di problemi<br />
clinici importanti tra cui: frequenti infezioni, a causa dei deficit nei linfociti T e B, emorragie,<br />
causate <strong>da</strong> una carenza di piastrine nel sangue, eczema. Il deficit immunitario, pur interessando sia i<br />
linfociti B che T, è parziale, a differenza di quanto avviene nelle SCID. In particolare, i pazienti<br />
WAS sono capaci di produrre anticorpi contro certi microrganismi (come il tetano) ma sono<br />
incapaci di produrne contro altri germi, come l’Hemophilus influenzae o lo pneumococco. A causa<br />
di questo difetto, le infezioni con questi tipi di batteri non possono essere sconfitte normalmente; i<br />
pazienti WAS sviluppano quindi frequenti e/o ricorrenti infezioni alle orecchie (otiti), ai polmoni<br />
(polmoniti) o perfino meningiti. Il numero dei linfociti T è normale alla nascita, ma diminuisce<br />
progressivamente nel tempo. Inoltre, i linfociti T presentano difetti funzionali. A causa di queste<br />
alterazioni, i pazienti WAS possono sviluppare infezioni <strong>da</strong> germi opportunisti come la candi<strong>da</strong>, lo<br />
Pneumocistis carinii o i virus dell’herpes. Solitamente, nella WAS, le piastrine sono presenti in un<br />
numero marcatamente ridotto (15.000-35.000). A causa di questo numero ridotto di piastrine i<br />
pazienti affetti <strong>da</strong> WAS possono avere emorragie sulle mucose (cavo orale) o negli organi interni,<br />
sia spontaneamente, sia a seguito di piccoli traumi. Le piastrine, oltre ad essere in numero ridotto,<br />
sono molto più piccole (circa la metà) rispetto a quelle normali. Le dimensioni ridotte delle piastrine<br />
costituiscono, tra l’altro, il miglior test per confermare la diagnosi di WAS in un bambino con<br />
trombocitopenia, in quanto essa è l’unica patologia conosciuta con questa caratteristica. Infine, in<br />
quasi tutti i pazienti con la WAS, è ricorrente l’eczema. Nei neonati e nel lattante può manifestarsi<br />
come “crosta lattea” o con una grave dermatite <strong>da</strong> pannolino. Nei bimbi più grandi si manifesta<br />
normalmente nelle pieghe della pelle intorno ai gomiti, ai polsi e al collo e dietro le ginocchia. Uno<br />
dei problemi molto comuni nei bambini più grandi e negli adulti affetti <strong>da</strong> WAS è un’alta incidenza<br />
di sintomi di autoimmunità. I pazienti affetti <strong>da</strong> WAS, infine, presentano un aumentato rischio di<br />
tumori, soprattutto leucemie e linfomi.<br />
Spesso la WAS non è diagnosticata subito correttamente, essendo confusa con altre più comuni<br />
cause di trombocitopenia. La diagnosi è più facile quando c’è un’evidente storia familiare alle<br />
spalle: poiché è una patologia trasmessa con mo<strong>da</strong>lità X recessiva, i pazienti maschi hanno<br />
frequentemente fratelli o zii materni (i fratelli della madre) con la stessa patologia. Il miglior test<br />
per confermare la diagnosi in questi pazienti è un’attenta determinazione della dimensione delle
piastrine. Il numero dei linfociti è spesso normale nei bambini WAS e anche i test di stimolazione<br />
dei linfociti in vitro, utilizzando la fitoemoagglutinina è spesso normale. Invece, i livelli degli<br />
anticorpi diretti contro gli antigeni del gruppo sanguigno (le isoemagglutinine) sono bassi e dopo<br />
vaccinazione contro lo pneumococco o l’hemophilus influenzae, non si ottiene produzione di<br />
anticorpi specifici. Infine, nei pazienti con WAS, è spesso alterata la funzione dei granulociti e dei<br />
monociti. La diagnosi di certezza si ottiene con la ricerca di mutazioni nel gene WASP. Il<br />
trattamento di questi paziente prevede: l’antibioticoterapia per evitare le infezioni ed il trattamento<br />
delle emorragie. La rimozione chirurgica della milza corregge la trombocitopenia in oltre il 90% dei<br />
casi, ma è a sua volta causa di altre complicanze. Il trattamento definito si ha solo con il TMO.
Sindrome con Iper-IgE o S. Di Giobbe<br />
La Sindrome <strong>da</strong> Iper IgE (HIES) è un’immunodeficienza primaria caratterizzata <strong>da</strong> manifestazioni<br />
atopiche e suscettibilità alle infezioni, prevalentemente quelle sostenute <strong>da</strong> batteri extracellulari e<br />
<strong>da</strong>i miceti. Le manifestazioni atopiche includono livelli esteremamente alti di IgE, eczema ed<br />
eosinofilia. La concentrazione normale delle IgE nel siero è < 100 IU/mL. Nei pazienti con HIES le<br />
IgE sono notevolmente aumentate: più di 2.000 IU/ml. Le manifestazioni non immunologiche<br />
includono una facies caratteristica con asimmetrie, scoliosi, ipelassità articolare e retrazione dentale.<br />
L’eczema atopico della HIES spesso inizia durante il periodo neonatale, prima rispetto alla<br />
dermatite atopica che inizia più tardivamente. Le infezioni soprattutto a carico del polmone e della<br />
cute sono spesso sostenute <strong>da</strong> batteri extracellulari come lo Stafilococco aureus ma anche S.<br />
Pneumonia, H. influentia.<br />
In base alla mo<strong>da</strong>lità di trasmissione e alle caratteristiche cliniche descriviamo due tipi di HIES. La<br />
HIES di tipo 1, a trasmissione autosomica dominante, dovuta a mutazioni del gene STAT 3<br />
(17q21). Rappresenta la forma più comune di HIES. La sintomatologia è caratterizzata <strong>da</strong> frequenti<br />
infezioni cutanee sostenute <strong>da</strong> Stafilococco, infezioni polmonari, dermatite atopica e livelli elevati<br />
di IgE. Sono inoltre presenti alterazioni scheletriche, dentali e del tessuto connettivo. La facies è<br />
caratteristica con asimmetrie facciali, bozze prominenti e aumento dell’ ampiezza del naso. La<br />
HIES di tipo 2, autosomica recessiva, è dovuta a mutazioni del gene tyrosine Kinase 2 (TYK2). In<br />
questa forma non sono presenti le alterazioni scheletriche e dentarie e le severe infezioni cutanee<br />
sostenute <strong>da</strong> Stafilococcus Aureus.<br />
La diagnosi della HIES si basa sui segni clinici precoci (dermatite, infezioni, manifestazioni<br />
allergiche, iperlassità legamentosa, ecc.) e su alcuni esami di laboratorio (aumento notevole delle<br />
IgE > 2500 IU/mL). Grimbacher propose uno score diagnostico che si usa tutt’oggi (Tab.8). In base<br />
a questo sistema si parla di diagnosi probabile per pazienti con score > 15; possibile se lo score è ><br />
di 30, e diagnosi definitiva se questo supera 60. Per quanto concerne la terapia v sottolineato che in<br />
occasione di ogni episodio infettivo bisogna ricorrere alle in<strong>da</strong>gini disponibili per identificare<br />
l’agente patogeno. È necessario ricor<strong>da</strong>re la peculiare predisposizione alle infezioni <strong>da</strong> stafilococco<br />
e quindi ricorrere agli antibiotici più attivi su tale germe. Vi è inoltre indicazione all’antibiotico<br />
profilassi con cotrimoxazolo. Lo scopo della terapia è la prevenzione e il trattamento delle infezioni<br />
cutanee e polmonari. Gli antibiotici e gli antifungini costituiscono pertanto i primi presidi<br />
terapeutici associati alla terapia topica per l’eczema e al drenaggio degli ascessi. Interferone,<br />
immunoglobuline e ciclosporina hanno riportato benefici in pazienti selezionati ma non sono<br />
generalmente indicati.
Tab.8: Scoring System clinico-laboratoristico per la diagnosi di HIES
Candi<strong>da</strong>si Mucocutanea Cronica<br />
La Candidiasi Mucocutanea Cronica (CMC) comprende un gruppo di malattie rare con alterata<br />
risposta immunitaria, più specificamente nei confronti della Candi<strong>da</strong>, che sono caratterizzate <strong>da</strong><br />
infezioni persistenti e/o ricorrenti della cute, delle unghie (Fig. 2) e delle mucose, soprattutto <strong>da</strong><br />
Candi<strong>da</strong> albicans. Il nostro gruppo ha descritto una estesa famiglia italiana, con sintomi ad esordio<br />
nell'infanzia, limitati alle unghie delle mani e dei piedi, associati a bassi livelli sierici di ICAM-1. I<br />
pazienti mostravano distrofia, ipercheratosi, ispessimento e colorazione scura di tutte le unghie delle<br />
mani e dei piedi. Le unghie erano infettate <strong>da</strong> tipi diversi di Candi<strong>da</strong>, per l'incapacità del sistema<br />
immunitario a rispondere a uno stimolo antigene-specifico contro questo micete. L'albero<br />
genealogico della famiglia suggeriva una trasmissione autosomica dominante a penetranza<br />
incompleta. Il gene-malattia (CANDN1) è stato localizzato sul cromosoma 11p12-q12.1, nella<br />
regione pericentromerica. La diagnosi della malattia si basa sull'analisi microbiologica delle unghie;<br />
l'esclusione di malattie endocrine e autoimmuni concomitanti; il dosaggio dei livelli sierici di<br />
ICAM-1, che sono bassi. I pazienti possono essere trattati con antimicotici per via topica o<br />
sistemica, che sono in grado di produrre una temporanea involuzione delle lesioni, senza<br />
raggiungere la completa remissione. Il farmaco più a<strong>da</strong>tto è l'amfotericina B.<br />
Fig 2. Manifestazioni ungueali in pz con CMC
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