LA TUBERCOLOSI A SCUOLA Leila Bianchi, Claudia Fancelli ...

LA TUBERCOLOSI A SCUOLA
Leila Bianchi, Claudia Fancelli
Ospedale Pediatrico “Anna Meyer” – Dipartimento di Scienze per la Salute della
Donna e del Bambino - Università degli Studi di Firenze
La tubercolosi (TBC) in età pediatrica, soprattutto nei bambini < 5 anni di età, è considerata un
evento sentinella, indice di recente infezione. La trasmissione del Mycobacterium tuberculosis è
solitamente per via aerea attraverso l’inalazione di particelle di muco, dette droplets nuclei,
che contengono ognuna 2-3 microrganismi, prodotte da un adulto o adolescente con TBC
polmonare bacillifera o TBC laringea. I bambini di età < 10 anni con TBC raramente sono
contagiosi perché le lesioni polmonari sono solitamente piccole e paucibacillari, la tosse spesso
non è produttiva e pochi bacilli o nessun bacillo viene espulso.
L’infezione primaria da Mycobacterium tuberculosis determina la malattia attiva solo in una
piccola percentuale di casi, circa il 10% dei soggetti infettati. Nel restante 90% dei casi il
sistema immunitario contiene l’infezione (che rimane latente) e l’individuo è asintomatico e
non contagioso. Una volta avvenuto il contagio, il rischio di progressione a malattia
tubercolare è più alto subito dopo il periodo di incubazione, che è di circa 6 settimane dal
contatto, quindi declina esponenzialmente nei primi 7 anni per poi persistere più o meno
uguale per tutta la vita. Il maggior rischio si individua tra i 6-12 mesi dopo il contatto e
comunque nei primi 2 anni dall’infezione. Il rischio di progressione dipende inoltre dall’età. I
bambini infatti sono significativamente più a rischio degli adulti di sviluppare la malattia attiva
e questo rischio è circa il 15% negli adolescenti, il 24% nei bambini di 1-5 anni di età e il 40-
50% nei bambini piccoli (< 2 anni). I bambini, soprattutto quelli piccoli, inoltre hanno un
maggiore rischio di sviluppare le forme più gravi come la meningite o la forma miliare. Nei
bambini la tendenza ad evolvere in malattia attiva è più frequente ed il decorso clinico più
rapido. La diagnosi, inoltre, è estremamente difficile in questo gruppo di popolazione e si basa
sull'utilizzo combinato di molteplici test.
L’obiettivo primario del controllo della TBC è l’identificazione tempestiva e il trattamento
adeguato dei nuovi casi di malattia per ridurre il rischio di contagio e quindi la diffusione della
malattia stessa. Obiettivo secondario, importante soprattutto nei paesi a bassa endemia con
maggiori risorse, è quello di identificare e trattare eventuali casi secondari prima che questi
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diventino a loro volta contagiosi. Per questo motivo tutti i programmi di controllo prevedono lo
screening dei contatti dei casi di TBC. Con poche eccezioni, solo i pazienti con TBC polmonare
o delle vie aeree sono contagiosi. La pleurite tubercolare viene considerata come la TBC
polmonare perché anche in assenza di alterazioni polmonari alla radiografia del torace le
culture possono risultare positive. I casi di TBC extrapolmonare isolata non necessitano di
indagini sui contatti, però è necessario eseguire la ricerca del Mycobacterium tuberculosis su
escreato o aspirato gastrico e indagini radiologiche per escludere una concomitante TBC
polmonare.
Lo scopo delle indagini sui contatti di un caso pediatrico è duplice: ricercare gli eventuali casi
secondari (malattia attiva o infezione latente), soprattutto se il bambino è grande o
adolescente, e ricercare l’eventuale caso fonte se il bambino è piccolo (< 5 anni). Solitamente
le indagini sui contatti vengono effettuate dall’Igiene Pubblica subito dopo la notifica di un caso
di TBC (da cui deriva l’importanza della tempestiva denuncia di malattia infettiva). Per definire
la tempistica e l’estensione delle indagini sui contatti viene inizialmente assegnata una priorità.
Questa si basa sul grado di contagiosità del caso (alta priorità in caso di esame microscopico
positivo, TBC cavitaria), della suscettibilità alla malattia dei contatti se infettati (alta priorità
per bambini < 5 anni, soggetti immunodepressi) e del tipo di esposizione (la probabilità di
infezione dipende da intensità, frequenza e durata dell’esposizione). L’estensione inoltre
dipende dalla proporzione di positivi all’indagine. Contatti stretti sono considerati quelli
familiari che condividono lo stesso spazio abitativo, ma possono essere considerati stretti
anche quelli che sono stati ripetutamente e per periodi prolungati a contatto in uno spazio
ristretto con il caso indice (colleghi di lavoro, scuola, ospedali, carceri). Le indagini sui contatti
sono condotte secondo la teoria dei centri concentrici. Il cerchio interno, quello più piccolo,
rappresenta i contatti stretti, quelli da indagare con assoluta priorità. Solo se da questa
indagine risultano dei casi secondari anche i contatti del cerchio medio (contatti casuali)
vengono presi in considerazione. I contatti invece a bassa priorità (quelli del terzo cerchio, più
esterno) verranno a loro volta indagati solo se ci saranno casi secondari tra i contatti a media
priorità.
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Il test alla tubercolina, o intradermoreazione secondo Mantoux, è lo strumento più
frequentemente usato per la diagnosi di infezione tubercolare in persone asintomatiche e viene
quindi utilizzato come primo screening nelle indagini sui contatti. Esso consiste nell’iniezione
intradermica, sulla superficie volare dell’avambraccio, di 5U di tubercolina. La lettura deve
essere eseguita dopo 48-72 ore da personale esperto misurando il diametro dell’indurimento
trasversalmente all’asse maggiore dell’avambraccio. Il risultato deve essere espresso in
millimetri e non solo come positivo o negativo. Un test alla tubercolina positivo indica che il
bambino è stato infettato dal micobatterio, ma non indica necessariamente malattia. Un test
negativo non esclude mai né l’infezione latente, né la malattia tubercolare. Il 10-15% dei
pazienti con TBC documentata tramite coltura non reagisce inizialmente al test. La giovane
età, la malnutrizione, l’immunosoppressione, le infezioni virali (soprattutto varicella, influenza
e morbillo) o una forma di TBC grave e disseminata possono ridurre la reattività alla
tubercolina. Molti bambini con co-infezione da M. tuberculosis e HIV sono frequentemente
anergici alla tubercolina. Nella maggior parte dei bambini la reattività alla tubercolina si rende
evidente dopo 3-6 settimane dall’infezione primaria, ma occasionalmente possono essere
necessari fino a 3 mesi. Risultati falsi positivi possono esserci in infezioni asintomatiche da
micobatteri non tubercolari o in caso di pregressa vaccinazione con BCG.
Sono stati recentemente introdotti nella pratica clinica nuovi test diagnostici che rilevano, in
vitro, la risposta immunitaria all'infezione tubercolare mediante il dosaggio con tecnica ELISA
(QuantiFERON-TB GOLD ® , Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australia) o ELISPOT (T-
SPOT.TB ® , Oxford Immunotec, Oxford, UK) dell’interferone- rilasciato dai linfociti sensibilizzati
del sangue intero incubato per 24 h con antigeni tubercolari specifici. Da vari studi, sia sugli
adulti, che sui bambini, emerge che questi test immunologici sono efficienti nell’individuare
l’infezione tubercolare e sono più specifici della Mantoux, ma non permettono di distinguere tra
TBC latente e malattia in fase attiva. La principale applicazione di questi test in aree non
endemiche, dove l’eliminazione della malattia è un obiettivo realistico, dovrebbe essere lo
screening di gruppi con esposizione alla TBC accertata o presunta per identificare e trattare le
forme latenti.
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La diagnostica per immagini riveste un ruolo fondamentale nella diagnosi di malattia
tubercolare. L’evidenza radiologica di TBC polmonare solitamente include linfadenopatia (ilare
o mediastinica) e modificazioni del parenchima polmonare quali atelettasie, consolidamento
alveolare, versamento pleurico o empiema e, più raramente, masse localizzate. La formazione
di caverne è rara nei bambini, ma più comune negli adolescenti, che possono sviluppare una
malattia post-primaria come quella dell’adulto. Anche la TC con mdc può risultare utile nella
dimostrazione della malattia polmonare mettendo in evidenza l’interessamento endobronchiale,
la cavitazione e le bronchiettasie laddove le radiografie del torace sono normali o non chiare.
Il periodo finestra è l’intervallo tra l’acquisizione dell’infezione da Mycobacterium tuberculosis e
il momento in cui la risposta immunologica si rende evidente. In caso di un’iniziale negatività
della Mantoux o dei test immunologici in vitro, una seconda valutazione deve essere effettuata
dopo che sono passate 8 settimane dall’ultimo contatto con il caso indice. Secondo le linee
guida americane del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tutti i bambini di età
inferiore ai 5 anni devono eseguire anche una radiografia del torace e viene prescritta terapia
preventiva, solitamente con isoniazide, anche nel periodo finestra.
Quando c’è un caso di TBC a scuola, l’indagine sui contatti è sempre difficile soprattutto per
l’elevato numero di soggetti da indagare in poco tempo, per l’ansia dei genitori e per
l’attenzione dei mass media che tali indagini provocano. I principi dell’indagine sono gli stessi
di qualsiasi altro caso, come precedentemente descritto. Ai compagni di classe o a tutti gli
studenti (se caso indice è insegnante) viene generalmente attribuita un’alta o media priorità e
facilmente le indagini vengono ampliate. Quando c’è un caso a scuola la trasmissione può
avvenire in un notevole numero di casi. Importante è dare la priorità secondo il reale grado di
esposizione (basato sul numero di ore condivise nella stessa classe la settimana). L’Igiene
pubblica dovrebbe come prima cosa visitare la scuola per controllare gli spazi interni, osservare
le condizioni generali e valutare la ventilazione insieme al personale addetto alla
manutenzione. Le informazioni riguardo la collocazione delle classi, gli spazi a comune (mensa,
palestra, biblioteca)e le eventuali attività oltre l’orario scolastico sono importanti per assegnare
la giusta priorità. Fondamentale è la comunicazione delle procedure di controllo e di
prevenzione allo staff scolastico, ai genitori e al pubblico in generale per evitare inutile ansietà
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ed esagerata attenzione dei mass media che possono trasmettere informazioni sbagliate.
Quando il caso è un bambino (soprattutto < 5 anni) e il caso fonte non è stato trovato tra i
contatti familiari, l’indagine sarà volta anche a trovare l’eventuale fonte di contagio e pertanto
tutti gli adulti dovranno essere indagati.
I dati in letteratura sulla TBC a scuola sono molto eterogenei per i diversi metodi di screening
utilizzati, l’età della popolazione studiata e il tipo di contagiosità. Nella maggior parte dei casi
esaminati in letteratura i soggetti malati per i quali sono state eseguite le indagini erano adulti
(soprattutto insegnanti) o adolescenti. Secondo Ewer et al. in Inghilterra e Higuchi et al. in
Giappone i nuovi test immunologici in vitro (Elispot e QFT rispettivamente) in una popolazione
con alta prevalenza di vaccinazione BCG, correlano maggiormente rispetto alla Mantoux con
l’esposizione al Mycobacterium (durata e vicinanza del contatto). Tutti gli autori sono concordi
nel dimostrare un rischio di contagio tanto maggiore quanto più è stretto il contatto con il caso
indice (in accordo con la teoria dei cerchi concentrici utilizzata per le indagini).
Dal 2007 al 2011 l’ambulatorio di Malattie Infettive dell’Ospedale Pediatrico Anna Meyer di
Firenze ha collaborato con l’Igiene Pubblica nello screening di 14 scuole, di cui 3 istituti
superiori, 2 scuole media, 1 scuola elementare, 4 scuole materne e 4 asili nido. Tutti i casi per
i quali sono state eseguite le indagini erano bambini o adolescenti. In 2 casi l’esame
microscopico dell’aspirato gastrico era positivo ed in altri 3 era positivo solo l’esame colturale.
Negli altri casi era stata posta diagnosi di TBC sulla base della clinica, esami radiologici,
Mantoux e/o Quantiferon, ma non era stato ritrovato il Mycobacterium tuberculosis. Nella
nostra casistica i casi secondari latenti sono stati quasi esclusivamente nelle suole superiori.
L’unico caso di malattia attiva identificato con lo screening dei contatti è stato in un asilo nido,
ma non è stato possibile attribuirlo con certezza al contagio scolastico.
In conclusione secondo le principali linee guida attualmente disponibili (CDC 2005, European
Consensus 2010, NICE 2011, ) di fronte ad un caso di TBC a scuola, alta priorità nelle indagini
va data ai contatti più stretti di casi con microscopico positivo e le raccomandazioni si
focalizzano su questa situazione. Grande importanza viene data alla collaborazione tra Igiene
Pubblica, specialisti di Malattie Infettive e autorità scolastiche. Fondamentale è la
comunicazione delle indagini a tutto lo staff della scuola, ai genitori e ai mass media per
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evitare inutili allarmismi. L’importante ruolo del pediatra di libera scelta è quello di
accompagnare le famiglie in questo percorso, spiegando, rassicurando e ricordando che queste
indagini sono uno strumento di tutela per la salute dei propri figli.
Bibliografia:
1. Erkens C.G.M, Kamphorst M, Abubakar I, et al. Tuberculosis contact
investigation in low prevalence countries: a European consensus. Eur Respir J 2010;
36:925-949.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for the
investigation of contacts of persons with infectious tuberculosis. Recommendations from
the National Tuberculosis Controllers Association and CDC. MMWR Recomm Rep
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3. American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. In: Pickering LK, Baker CJ, Long
SS, McMillan JA, eds. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases.
28 th Ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009.
4. National Institute for Health and Clinical Excellence. Tuberculosis. Clinical
diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and
control. NICE clinical guideline 117. March 2011. Available at
http://guidance.nice.org.uk/CG117/NICEGuidance/pdf/English
5. Ewer k, Deeks J, Alvarez L, et al. Comparison of T-cell-based assay with
tuberculin skin test for diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection in a school
tuberculosis outbreak. Lancet 2003; 361: 1168-73
Higuchi K, Kondo S, Wada M, et al. Contact investigation in a primary school using a whole
blood interferon-gamma assay. J Infect.
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