DISOSTRUZIONE BRONCHIALE - Fisioterapirla.altervista.org
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RIABILITAZIONE<br />
RESPIRATORIA<br />
TECNICHE DI <strong>DISOSTRUZIONE</strong><br />
<strong>BRONCHIALE</strong><br />
FT. A.Germena Fisioterapista<br />
S.C.D.O. Medicina Fisica e Riabilitazione<br />
AOU S.Luigi Gonzaga Orbassano
ebm<br />
Evidenza scientifica di efficacia:<br />
A training all’esercizio fisico generale<br />
B training gruppi muscolari aass<br />
B training muscoli respiratori<br />
B riposo muscoli respiratori (VM)<br />
B fisioterapia toracica<br />
C coordinazione respiratoria<br />
Linee guida AIPO<br />
The strength of evidence is classified, based on the quality of the<br />
data, into the following three categories: high (grade A); moderate<br />
(grade B); and low (grade C).
Aumentata<br />
produzione di<br />
muco<br />
PATOLOGIE da STASI di MUCO<br />
Alterazione CMC Alterazione tosse<br />
Bronchite cronica<br />
Bronchiectasie<br />
Alterazioni Alterazioni del<br />
reologiche trasporto<br />
Fibrosi Cistica<br />
Ciglia immobili<br />
Fattori esterni<br />
Patologie<br />
neuromuscolari
L’IPERSECRETIVITA’ <strong>BRONCHIALE</strong><br />
INTERESSA MOLTEPLICI CATEGORIE DI PAZIENTI:<br />
• FIBROCISTICO<br />
• BRONCHIECTASICO<br />
• ANZIANO OPERATO ALL’ADDOME<br />
• PAZIENTE POST INTERVENTO CHIRURGICO AL TORACE<br />
• PAZIENTE INTUBATO I T.I.<br />
• BPCO IN CORSO DI RIACUTIZZAZIONE<br />
• PAZIENTE NEUROMUSCOLARE<br />
• PAZIENTE CEREBROLESO NON COLLABORANTE
OSTRUZIONE <strong>BRONCHIALE</strong><br />
→riduzione riduzione del lume delle vie aeree con<br />
conseguente disturbo della ventilazione<br />
→aumento aumento della resistenza al flusso d’aria<br />
→ anatomica (tumori, corpi estranei, ecc) o<br />
funzionale (alterazione patologica intrinseca al<br />
bronco)
COMPLICANZE DELLA STASI<br />
<strong>BRONCHIALE</strong><br />
RISTAGNO DELLE SECREZIONI<br />
• Aumento resistenze<br />
(riduzione del lume<br />
bronchiale)<br />
• Disventilazione<br />
( PaO2, SaO2)<br />
• Atelettasia<br />
• Decremento attività fisica<br />
• Alterazione della pompa<br />
ventilatoria<br />
• Infezione<br />
• Infiammazione
“La mobilizzazione del muco nell’albero bronchiale, in persone<br />
sane, è data in primo luogo dal flusso del volume corrente in<br />
direzione cefalica, dal trasporto ciliare e occasionalmente dalla<br />
tosse irritativa”<br />
W.Worwick W.Worwick, , L.Hansen et al.<br />
SCORRIMENTO BIFASICO ARIA-MUCO<br />
Interazione tra il flusso aereo e il muco che riveste le vie aeree<br />
Meccanismo di cruciale importanza nella rimozione delle secrezioni in eccesso<br />
Selsby D Jones JG British J Anestesia 1990<br />
Gravity is not a primary mechanism for normal mucus<br />
transport in the lung.<br />
Fink JB RESPIRATORY CARE • 2002 Vol. 47 No 7
CLEARANCE FISIOLOGICA DELLE VIE<br />
AEREE<br />
• EPURAZIONE POLMONARE DISTALE o CLEARANCE MUCO-<br />
ALVEOLARE (MACROFAGI ALVEOLARI)<br />
• CLEARANCE MUCOCILIARE (5-20mm/min trachea,0,1-0,6 mm/min<br />
bronchi terminali)<br />
• PRODUZIONE DEL MUCO (CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE<br />
DEL MUCO)<br />
• RIFLESSI PROTETTIVI DELLE VIE AEREE (TOSSE)
FATTORI INFLUENZANTI IL TRASPORTO<br />
MUCOCILIARE<br />
caratteristiche del muco e del suo trasporto<br />
distribuzione statica dei gas polmonari,<br />
interdipendenza alveolare (e ventilazione collaterale)<br />
distribuzione regionale della ventilazione<br />
espirazione attiva e compressione dinamica delle vie<br />
aeree<br />
stabilità vie aeree
ACCUMULO DI<br />
SECREZIONI TRACHEOBRONCHIALI<br />
Produzione Eliminazione<br />
Difficoltà di Difficoltà di<br />
mobilizzazione espettorazione<br />
Alterazione CMC<br />
Alterazioni reologiche
TECNICHE DI <strong>DISOSTRUZIONE</strong> <strong>BRONCHIALE</strong><br />
prevenire/rimuovere<br />
le secrezioni<br />
endobronchiali in<br />
eccesso<br />
prevenire/rimuovere<br />
le atelettasie<br />
Coadiuvare/sostituire i meccanismi fisiologici della clearance<br />
tracheo tracheo-bronchiale bronchiale
La rimozione delle secrezioni dai<br />
polmoni è un’importante componente<br />
nella lotta nel mantenimento della<br />
funzione ventilatoria degli stessi<br />
Airway-clearance therapy guidelines and implementation.<br />
Resp Care june 2009
NON ESISTE UN TRATTAMENTO<br />
FISIOTERAPICO MIRATO PER UNA DATA<br />
PATOLOGIA, MA INDIRIZZATO ALLA<br />
SEDE, TIPO,NATURA E GRADO DI<br />
OSTRUZIONE
TECNICHE DI <strong>DISOSTRUZIONE</strong><br />
<strong>BRONCHIALE</strong><br />
PRESUPPOSTI COMUNI<br />
Presenza di flusso aereo<br />
L’aria deve arrivare dietro le<br />
secrezioni<br />
Lapin CD Respiratory Care 2002; 47(7) 778-785<br />
Scegliere la tecnica più appropriata in base all’età<br />
Fisioterapista/paziente individuano insieme la tecnica che assicuri la massima<br />
efficacia disostruttiva
TECNICHE DI <strong>DISOSTRUZIONE</strong><br />
TECNICHE DIRETTE<br />
Tosse<br />
FET<br />
DP,vibrazioni, percussioni<br />
ACBT<br />
Drenaggio autogeno<br />
ELTGOL<br />
In-exsufflator<br />
Tracheoaspirazione<br />
TECNICHE INDIRETTE<br />
EDIC<br />
Cambiamenti posturali<br />
Iperinflazione manuale/meccanica<br />
Sistemi Pep<br />
Ausili meccanici<br />
( oscillazione ad alta frequenza della<br />
gabbia toracica,<br />
ventilazione intrapolmonare<br />
percussiva)<br />
Esercizio fisico<br />
Farmaci che agiscono sul muco
ESPETTORAZIONE<br />
MOBILIZZAZIONE<br />
Tecniche dirette<br />
Flussi / velocità<br />
in espirazione<br />
Tecniche<br />
indirette<br />
Ripristinare ventilazione<br />
in zone polmonari escluse
FET<br />
Forced Expiration Technique<br />
(Pryor & Webber, 1979)<br />
Basata su singole espirazioni forzate (“huffs”), eseguite<br />
energicamente ma non violentemente mantenendo la<br />
glottide aperta.<br />
Efficace per le vie aeree centrali<br />
La FET è parte integrante del “Ciclo Attivo delle Tecniche<br />
Respiratorie”
FET: Presupposti Fisiologici<br />
EPP e compressione dinamica dipendono da Forza di Espirazione e da Volume di<br />
Riempimento Polmonare e Condizioni albero respiratorio
FET: Presupposti Fisiologici<br />
- Equal Pressure Point (EPP EPP): : Pbr = Ppl<br />
- verso alveoli: Pbr > Ppl ⇒ NO compressione vv.aa vv.aa.<br />
- verso bocca: Pbr < Ppl ⇒ SI compressione vv.aa.<br />
⇓<br />
alte velocità flussi esp. esp<br />
elevata F.esp.= F.esp ↑ Ppl e EPP verso alveoli<br />
bassa F.esp.= F.esp EPP verso bocca<br />
alti V.polm.= V.polm Pel > e EPP verso bocca<br />
bassi V.polm.= V.polm EPP verso alveoli
contrazione dei mm.addominali<br />
FET<br />
dipendente da: volumi di partenza<br />
forza applicata<br />
condizioni albero respiratorio<br />
l’efficacia disostruttiva è legata al delicato equilibrio tra FORZA con cui<br />
viene viene eseguita eseguita l’espirazione l’espirazione forzata e CONDIZIONI dell’albero respiratorio:<br />
- esp.poco energica → modesta compressione dinamica vv.aa. e basse<br />
velocità<br />
- esp.troppo energica (pareti bronchiali instabili) → collasso vv.aa. e<br />
interruzione flusso d’aria<br />
efficacia prevalente a livello delle vv.aa. prossimali, meno deformabili per<br />
la presenza della componente fibrocartilaginea
Si alternano<br />
Active Cycle of Breathing Technique - ACBT<br />
Prayor Webber 1988<br />
Respiro controllato (BC)<br />
Eseguiti in posizione di drenaggio<br />
o<br />
in posizione seduta e associati o<br />
meno a percussioni<br />
Esercizi di Espansione Toracica (TEE)<br />
Tecnica della Espirazione (FET)<br />
Può essere eseguito in maniera autonoma dal paziente
POSTURA LOBO MEDIO<br />
DRENAGGIO POSTURALE<br />
PERCUSSIONI VIBRAZIONI<br />
Lannefors L. Wollemer P.<br />
Eur.Respir J 1992; 5:748-
DRENAGGIO POSTURALE<br />
Utilizzo di posture gravità dipendenti a<br />
seconda del lobo o segmento polmonare da<br />
drenare<br />
In reltà l’azione disostruente della forza di<br />
gravità è ostacolata da:<br />
• caratteristiche reologiche muco (viscositàdensità)<br />
• configurazione anatomica vie aeree (ridotte<br />
dimensioni calibro vie aeree, sistema chiuso)
DRENAGGIO POSTURALE<br />
Controindicazioni:<br />
No dopo i pasti<br />
Insufficienza cardiaca<br />
Ipertensione severa<br />
Edema cerebrale<br />
Aneurismi aortici o cerebrali<br />
Distensione addominale,reflusso gastroesofageo<br />
Recenti interventi chirurgici<br />
Recenti traumi cranici e cervicali
Gravità<br />
La Gravità non è il meccanismo primario che<br />
entra in gioco nel trasporto di muco a livello delle<br />
vie aeree polmone<br />
La Gravità ha un ruolo chiave nel mantenere la<br />
funzionalità del polmone per il suo effetto sulla<br />
distribuzione della ventilazione, perfusione e<br />
drenaggio linfatico<br />
Fink Fink JB JB Respiratory<br />
Respiratory Care Care 2002; 2002; 47(7):769 47(7):769--<br />
777 777
Posizionamento-terapia<br />
Effetti sull’apparato respiratorio<br />
Le resistenze regionali cambiano<br />
La ventilazione regionale cambia<br />
La perfusione cambia<br />
Utilizzo di muscolatura inspiratoria in parte<br />
Utilizzo di muscolatura inspiratoria in parte<br />
diversa
La pressione intrapleurica è<br />
marcatamente negativa<br />
verso le regioni antideclivi .<br />
La pressione alveolare<br />
pressione alveolare è più<br />
o meno la stessa dall’apice<br />
alla base del polmone .
DISTRIBUZIONE STATICA<br />
A CFR: maggior parte dell’aria nelle regioni apicali<br />
maggior parte del VRE negli apici<br />
maggior parte del VRI nelle basi
DISTRIBUZIONE DINAMICA<br />
A VR: la prima quota di aria insp. va agli apici<br />
A VC(CFR): gli alveoli basali ricevono la maggior<br />
quota di aria inspirata
DISTRIBUZIONE DELLA VENTILAZIONE<br />
maggiore ventilazione:<br />
RESPIRO SPONTANEO<br />
Zone declivi più<br />
distensibili<br />
VENTILAZIONE MECCANICA<br />
Zone antideclivi più espanse<br />
< resistenze
Posizione prona<br />
Aumenterebbe la concentrazione di ossigeno<br />
arterioso ,stabilizza la frequenza cardiaca e<br />
ottimizza il rapporto ventilazione/perfusione .<br />
HAS BEEN SHOWN TO RESULT IN SHORT-TERM IMPROVEMENTS IN<br />
OXYGENATION<br />
FOR 57% TO 92%<br />
OF PATIENTS WITH SEVERE ACUTE RESPIRATORY FAILURE OR ARDS<br />
Shelly: BMJ, 318(7199).19, 1999.1674-1677
Stazione eretta o tronco eretto<br />
•Aumenta Aumenta la CFR<br />
•Migliora Migliora la capacità di tossire<br />
•La La precoce deambulazione<br />
aumenta la PaO2
Se lo scopo è<br />
“recuperare volumi polmonari”,<br />
la regione da trattare dovrà essere posta in posizione<br />
antigravitaria<br />
<br />
GOOD LUNG DOWN<br />
(pori di Kohn, canali di Lambert<br />
e di Martin sono più attivabili)<br />
Se lo scopo è<br />
“drenare secrezioni”,<br />
la zona da trattare<br />
dovrà essere posta<br />
in posizione declive.
ELTGOL<br />
Expiration Lente Totale Glotte Ouverte en<br />
infraLaterale<br />
tecnica di mobilizzazione ed<br />
espettorazione delle secrezioni<br />
bronchiali basata su espirazioni<br />
lente eseguite da FRC fino a RV,<br />
mantenendo la glottide aperta,in<br />
decubito laterale sul lato del<br />
polmone da drenare.<br />
ruolo guida dell’auscultazione
ELTGOL: Presupposto teorico<br />
Deflazione del polmone infralaterale:<br />
-forza peso del polmone (A)<br />
-discesa relativa del mediastino sul piano d’appoggio (B)<br />
- spinta dei visceri addominali su emidiaframma infralaterale (C)
ELTGOL: Presupposto teorico<br />
Effetti del gradiente pressorio<br />
pleurico sulla distribuzione del<br />
gas inspirato in decubito<br />
laterale<br />
Broncocinetica dell’ELTGOL<br />
D e D’ posizione di partenza a CFR<br />
E e E’ posizione di arrivo
Ruolo ELTGOL nella toilette bronchiale<br />
• ELTGOL<br />
• Azione dalla 7^ alla 16^<br />
generazione bronchiale<br />
(flussi e velocità minimi)<br />
• Sfrutta la pressione (effetto<br />
di spremitura<br />
• ESPIRAZIONI FORZATE<br />
(FET,TOSSE)<br />
• Azione fino alla 7^<br />
generazione bronchiale<br />
(flussi e velocità elevati)<br />
• Sfruttano i flussi<br />
(trasferimento di energia<br />
cinetica aria-muco)
EDIC<br />
Esercizio a Flusso Inspiratorio Controllato<br />
Ausilio degli Spirometri Incentivatori, con la<br />
zona polmonare da trattare in posizione<br />
antideclive<br />
Ripristina la ventilazione in zone di<br />
parenchima polmonare escluse dalla<br />
ventilazione a riposo<br />
Paziente collaborante e muscoli respiratori efficienti
DRENAGGIO AUTOGENO<br />
(J. Chevallier, 1967)<br />
Tecnica che utilizza un’alternanza<br />
di patterns ventilatori a basso,<br />
medio e alto volume polmonare<br />
in base alla localizzazione del<br />
muco (periferica, media, alta),<br />
ottenendo, nella fase espiratoria,<br />
un flusso migliore nelle<br />
generazioni di bronchi interessate<br />
senza aumentare le resistenze<br />
nelle altre vie aeree.<br />
scopi<br />
rimuovere le secrezioni<br />
migliorare la ventilazione,<br />
soprattutto periferica<br />
mantenere una buona<br />
mobilità della gabbia toracica<br />
diminuire la fatica e la<br />
dispnea
DRENAGGIO AUTOGENO<br />
resistenze bronchiali<br />
Fase Inspiratoria<br />
QUANTITA’ d’ARIA INSPIRATA:<br />
forza di ritorno elastico degli alveoli<br />
localizzazione delle secrezioni<br />
mobilità e stato della pompa respiratoria<br />
lunghezza dei muscoli respiratori
DRENAGGIO AUTOGENO<br />
Fase Inspiratoria<br />
Portare aria in periferia dietro le secrezioni e superare il<br />
fenomeno dell’asincronismo<br />
asincronismo ventilatorio (ineguale<br />
distribuzione aria inspirata)<br />
Inspirazione lenta a basso flusso<br />
Inspirazione normale ++++++++ pausa insp.3 insp.3-4<br />
4 sec a glottide aperta<br />
(zone polmonari a lento riempimento si eguagliano alle altre)<br />
Inspirazione con flusso normale ++++++++ pausa insp.3 insp.3-4<br />
4 sec a glottide<br />
chiusa (zone polmonari a lento riempimento vengono riempite<br />
da aria proveniente da zone polmonari già espanse)
DRENAGGIO AUTOGENO<br />
Fase Espiratoria<br />
il muco non è spinto dall’aria dall’aria nelle vie aeree, ma trascinato lungo<br />
le pareti bronchiali → elevata velocità lineare dell’aria<br />
miglior trasporto del muco:<br />
- resistenze bronchiali<br />
- stabilità delle vie aeree<br />
- sezione area polmonare e lunghezza vie aeree<br />
- forza di ritorno elastico degli alveoli<br />
- inflazione alveolare<br />
- viscosità propria del muco<br />
- mobilità della pompa respiratoria<br />
- forza e resistenza dei muscoli respiratori
DRENAGGIO AUTOGENO<br />
Modalità di esecuzione<br />
- posizione seduta con tronco eretto e capo leggermente esteso,<br />
oppure posizione supina<br />
- mani sul torace, per percepire le vibrazioni prodotte dalle secrezioni<br />
in movimento<br />
- variare le posizioni per regionalizzare la ventilazione<br />
- Inspirazione<br />
Inspirazione: Inspirazione<br />
Inspirazione: : inspirare inspirare il volume necessario dal naso a seconda della<br />
localizzazione delle secrezioni<br />
- Pausa Pausa: : apnea di 33-4<br />
4 secondi a glottide aperta<br />
- Espirazione Espirazione: : a glottide aperta, flusso più elevato possibile senza<br />
causare il collasso delle vie aeree; aeree; sentire vibrazioni prodotte dalle<br />
secrezioni in movimento alla bocca bocca e/o sul torace (alta frequenza di<br />
vibrazioni = piccole vie, bassa frequenza = grosse vie)<br />
- Rimozione Rimozione: : raccolta secrezioni nelle grandi vie con ripetizioni II-P-E,<br />
E,<br />
espirazione forte o ad alto volume
DRENAGGIO AUTOGENO: modalità di<br />
esecuzione<br />
• Lavaggi nasali e aerosolterapia (nelle stesse<br />
modalità respiratorie del DA)<br />
• Ambiente tranquillo, paziente concentrato<br />
• Posizione: seduto, supino, decubito laterale<br />
• Mani FT o paziente sul torace per percepire le<br />
vibrazioni prodotte dalle secrezioni in movimento
DRENAGGIO AUTOGENO
PAP<br />
(Positive Airway Pressure)<br />
agisce efficacemente sulle piccole vie periferiche<br />
⇓<br />
PEP MASK<br />
dispositivi a PEP oscillatoria<br />
CPAP/BiPAP<br />
T-PEP<br />
EzPap DHD<br />
Espirazione Controllata<br />
Respirazione a labbra socchiuse
PREVENZIONE DEL<br />
COLLASSO <strong>BRONCHIALE</strong><br />
L’ostruzione bronchiale comporta, durante l’espirazione, forte<br />
pressione intratoracica che causa il collasso delle vie aeree<br />
periferiche e di quelle centrali “instabili”.<br />
Il collasso parziale o totale, con conseguente riduzione o<br />
arresto del flusso d’aria, avviene a valle del Punto di Egual<br />
Pressione EPP, punto in cui la pressione intratoracica è<br />
uguale alla pressione intrabronchiale.
Schematizzazione dell’effetto<br />
dell’ostruzione delle vie aeree in fase<br />
espiratoria con PEP o senza PEP. PEP<br />
Con la PEP le vie aeree sono mantenute<br />
aperte durante l’espirazione.<br />
(da: Falk & Andersen, 1991)<br />
Flusso espiratorio in espirazione forzata,<br />
P intratoracica alta<br />
⇓<br />
EPP dalla bocca ai bronchioli<br />
agli alveoli<br />
⇓<br />
compressione dinamica<br />
delle pareti bronchiali<br />
⇓<br />
riduzione del<br />
flusso espiratorio
PREVENZIONE DEL<br />
COLLASSO <strong>BRONCHIALE</strong><br />
Fenomeno<br />
dell’Interdipendenza<br />
ATTIVAZIONE DELLA<br />
VENTILAZIONE COLLATERALE
EFFETTI della PEP<br />
Ritardo del collasso bronchiale espiratorio<br />
Attivazione dei circoli respiratori collaterali<br />
Espirazione più lunga e funzionale, quindi miglior<br />
svuotamento delle vie aeree<br />
Spazzolamento continuo delle secrezioni verso la bocca,<br />
quindi miglior rimozione delle stesse<br />
Migliore ventilazione alveolare
SCELTA DELLA RESISTENZA<br />
Viene scelto il diametro che fa<br />
mantenere valori di pressione<br />
stabili tra i 10 e i 20 cm H2O durante la fase intermedia<br />
dell’espirazione<br />
Il test dura 2 minuti
PEP MASK<br />
maschera aderente al viso<br />
respiro a volume corrente, espirazione<br />
leggermente attiva<br />
1 minuto di respiro in maschera +<br />
FET + tosse<br />
durata seduta: 15-20 min<br />
frequenza: 2 sedute/die in condizioni stabili,<br />
più sedute di minor durata in corso di<br />
riacutizzazione
Indicazioni terapeutiche<br />
Fibrosi Cistica<br />
BPCO<br />
Bronchiectasie<br />
Patologie neuromuscolari<br />
Atelettasie<br />
Asma<br />
PEP MASK<br />
Cerebropatie con difficoltà respiratorie<br />
Trattamento post intervento chirurgia toracica o<br />
addominale alta<br />
Controindicazioni e<br />
Precauzioni<br />
Pneumotorace Pneumotorace non non<br />
drenato drenato<br />
Fistola Fistola Fistola Fistola<br />
tracheoesofagea<br />
tracheoesofagea<br />
Asma Asma in in fase fase acuta acuta<br />
Embolia Embolia venosa venosa<br />
Emoftoe Emoftoe
DISPOSITIVI A PEP OSCILLATORIA<br />
• Flutter VRP1<br />
• RC Cornet<br />
• Acapella<br />
Ausili utilizzati per la disostruzione<br />
bronchiale che associano l’effetto<br />
della pressione positiva espiratoria a<br />
quello delle vibrazioni
FLUTTER<br />
• Le variazioni di pressione<br />
misurate all’apparecchio<br />
sono situate tra i 5-20<br />
cmH2O<br />
• La frequenza delle<br />
oscillazioni è modulata<br />
dalla inclinazione verso il<br />
basso o verso l’alto<br />
dell’apparecchio rispetto<br />
alla linea orizzontale
FLUTTER VRP1<br />
L’espirazione con il Flutter genera impulsi di pressione<br />
positiva endobronchiale automaticamente prodotti<br />
dall’interazione di:<br />
FLUSSO AEREO<br />
-brevi brevi interruzioni dell’aria<br />
espirata (meccanismo<br />
“stop & go” dei flussi<br />
d’aria)<br />
-periodiche periodiche oscillazioni<br />
della velocità del flusso<br />
d’aria espirato<br />
-ripetute ripetute accelerazioni<br />
delle particelle d’aria<br />
costituenti il flusso<br />
PRESSIONE<br />
ENDO<strong>BRONCHIALE</strong><br />
-regolata automaticamente<br />
dalle caratteristiche<br />
intrinseche dell’ausilio<br />
-le sue oscillazioni si<br />
amplificano quanto più la<br />
frequenza del Flutter e<br />
quella di risonanza del<br />
sistema polmonare si<br />
avvicinano
FLUTTER VRP1<br />
AZIONE FISIOLOGICA<br />
Inibizione precoce collasso bronchiale → effetto PEP<br />
oscillante<br />
Mobilizzazione del muco → effetto vibrazioni +<br />
ripetute accelerazioni<br />
del flusso aereo espirato
• • Lenta Lenta inspirazione inspirazione nasale nasale + + pausa pausa<br />
tele tele--inspir inspir. . + + espirazione espirazione attiva attiva e e<br />
prolungata prolungata nel nel Flutter Flutter<br />
• • Cicli Cicli di di 10 10--15 15 atti atti resp resp. . + + FET FET + +<br />
tosse tosse<br />
• • Sedute Sedute di di circa circa 15 15 min., min., una una o o più più<br />
volte volte al al dì dì<br />
FLUTTER VRP1<br />
Modalità di utilizzo<br />
posizione seduta con gomiti appoggiati al<br />
tavolo, una mano impugna il Flutter,<br />
l’altra può tenere ferme le guance;<br />
l’inclinazione del Flutter determina la<br />
resistenza e la frequenza di oscillazione<br />
(8 (8-16 16 Hz) della press endobronchiale (10 (10-<br />
25 cm H2O);<br />
adattamento inclinazione<br />
Flutter Flutter/frequenza /frequenza di risonanza<br />
polmonare del pz
INDICAZIONI<br />
per il trattamento disostruente nella<br />
maggior parte delle patologie<br />
respiratorie caratterizzate da<br />
ipersecrezione<br />
⇓<br />
Fibrosi Cistica<br />
Bronchiectasie<br />
Bronchite cronica<br />
Asma<br />
FLUTTER VRP1<br />
CONTROINDICAZIONI CONTROINDICAZIONI CONTROINDICAZIONI CONTROINDICAZIONI E E E E<br />
PRECAUZIONI<br />
PRECAUZIONI<br />
Pneumotorace non drenato<br />
Emoftoe<br />
Pz portatori di severe<br />
patologie cardio e<br />
cerebrovascolari
CPAP applicazione della pressione positiva alle vie aeree<br />
sia in inspirazione che in espirazione durante il respiro<br />
spontaneo<br />
PAP<br />
(Positive Airway Pressure)<br />
PEP ed EPAP applicazione della pressione positiva alle vie<br />
aeree solo in espirazione durante il respiro spontaneo<br />
(American Association for Respiratory Care)
EzPAP DHD<br />
Applicazione di pressione positiva alle vvaa sia in<br />
espirazione che in inspirazione durante il respiro<br />
spontaneo<br />
Utilizza un circuito pressurizzato con una valvola a soglia<br />
(threshold resistor)<br />
Richiede un alto flusso di gas per mantenere la PAP<br />
richiesta (5-15 l/min)
ESPIRAZIONE CONTROLLATA<br />
Tecnica che utilizza l’applicazione di una PEP realizzata attraverso<br />
un modulatore di flusso espiratorio, rappresentato da un tubo<br />
(lungh.80 cm, diametro interno 1 cm) che pesca in una bottiglia<br />
contenente acqua (5-10 cm). Espirazione attiva, ma non forzata.
ESPIRAZIONE CONTROLLATA<br />
Modalità d’esecuzione<br />
Posizione pz: seduto, supino, sui fianchi, trendelemburg<br />
Scelta della resistenza: 5-7 cm patologie ostruttive, 10-20 cm<br />
post operatorio o non ostruttive<br />
Procedura: inspir.dal naso, apnea 3-4 sec, espir.dal boccaglio<br />
lentamente e a lungo<br />
Durata della seduta: 20-45 minuti, condizioni del pz<br />
Frequenza delle sedute: 1-2 volte al giorno come prevenzione, più<br />
volte al giorno in acuto
RESPIRAZIONE<br />
a LABBRA SOCCHIUSE<br />
spesso adottata spontaneamente dai pz BPCO riduzione<br />
della frequenza respiratoria e aumento del volume<br />
corrente, quindi minor lavoro espiratorio a parità di<br />
ventilazione/minuto<br />
vantaggio economico e nel rendimento degli scambi gassosi<br />
inspirare attraverso la resistenza nasale aumenta il tempo<br />
di ventilazione per i distretti ostruiti, espirare contro la<br />
resistenza delle labbra socchiuse determina un tempo<br />
maggiore di svuotamento per le zone ostruite.
DEEP BREATHING EXERCISES<br />
Respiri profondi eseguiti possibilmente<br />
fino a CPT, inspirando lentamente dal<br />
naso, mantenendo un’apnea<br />
teleinspiratoria di 3 secondi a glottide<br />
aperta ed espirando non forzatamente<br />
attraverso le labbra socchiuse
• Respiratory Training<br />
T-PEP Uniko®<br />
• Pharmacological prophylaxis and drugs<br />
distribution .<br />
Secretions<br />
clearance<br />
Aerosoltherapy
TPEP ®<br />
Temporary Positive Expiratory Pressure<br />
FASE INSPIRATORIA<br />
il paziente inspira a pressione atmosferica<br />
senza alcun supporto pressorio<br />
P<br />
La bassa pressione erogata (1 cm H2O) consente l’impiego<br />
anche in pazienti a rischio di barotrauma:<br />
Enfisema<br />
Emottisi<br />
T<br />
Pressione ins / esp<br />
Pressione esp + TPEP®<br />
La fine della fase<br />
espiratoria è spontanea,<br />
senza alcun supporto<br />
pressorio<br />
All’inizio della fase espiratoria un<br />
sensore attiva il compressore che<br />
genera la pressione positiva<br />
espiratoria (PEP attiva).<br />
L’erogazione del flusso pulsato (<br />
circa 42 Hz.) s’interrompe prima<br />
della fine della fase espiratoria<br />
(TPEP)
<strong>DISOSTRUZIONE</strong> tramite APPARECCHI<br />
Mobilizzazione delle<br />
secrezioni<br />
Oscillazione ad<br />
alta frequenza<br />
applicata<br />
all’esterno del<br />
torace<br />
HAYEK<br />
ThAIRapy System<br />
Oscillazione ad<br />
alta frequenza<br />
applicata alle<br />
vie aeree<br />
PERCUSSIONAIRE<br />
MECCANICI<br />
Espettorazione delle<br />
secrezioni<br />
Apparecchi per Apparecchi per<br />
insufflazione insufflazione/<br />
essuflazione<br />
AMBU<br />
IN-EXSUFFLATOR
APPARECCHI per<br />
INSUFFLAZIONE/ESSUFLAZIONE MECCANICA<br />
- pz con marcata riduzione di forza dei<br />
mm.inspiratori ed espiratori (PCEF < 3 l/min)<br />
- insufflazioni ed essuflazioni alternando<br />
l’applicazione rispettivamente di pressione<br />
positiva e negativa alle vie aeree<br />
- NO: pz con enfisema bolloso, pz ipossiemici ARDS,<br />
pz emodinamicamente instabili, pz con recente<br />
episodio di edema polmonare cardiogenico, pz<br />
con episodi di pneumotorace
IN-EXSUFFLATOR, 1993<br />
- applicazione alternata di pressione positiva (da 0 a 60 cmH2O) e<br />
negativa (da 0 a -60 60 cmH2O) alle vie aeree<br />
- regolazione manuale e automatica della durata delle diverse frazioni del<br />
ciclo respiratorio<br />
- cicli di 3-5 5 insuf./ insuf./essuf<br />
essuf. . in successione, seguiti da periodi di respirazione<br />
spontanea di alcuni minuti<br />
- frequenza delle sedute: da 22-3<br />
3 volte al giorno a 2-3 2 3 volta all’ora<br />
- pressioni applicate applicate: : iniziare con pressioni minime (circa 10 cmH cmH2O) O) e<br />
incrementarle progressivamente ( (sconsigliato sconsigliato superare i 35 cmH cmH2O O in<br />
positivo e scendere sotto i -40 40 cmH2O cmH O in negativo)<br />
- effetti collaterali collaterali: : indolenzimento e/o dolore intercostale per<br />
stiramento dei mm., barotrauma
AMBU<br />
Per aumentare l’efficacia della tosse(air-stacking):<br />
- accompagnare l’inspirazione insufflando quantità d’aria<br />
progressivamente maggiori, abituando il pz alla manovra;<br />
- una volta adattato, richiedere al pz un’inspirazione massimale<br />
(teoricamente a CV);<br />
- al termine di questa inspirazione, insufflare manualmente;<br />
- invitare il pz a chiudere la glottide, compiendo un’apnea;<br />
- manovra di assistenza alla tosse, con compressione su torace e addome.<br />
PZ INTUBATI PER IMV<br />
Riespandere Aree Polmonari poco ventilate o del tutto escluse dalla<br />
Ventilazione, prevenendo la formazione di Atelettasie
OSCILLAZIONE AD ALTA FREQUENZA<br />
APPLICATA ALL’ESTERNO DEL TORACE<br />
(HFCC)<br />
Modifica le caratteristiche<br />
reologiche del muco (viscosità<br />
adesività)<br />
Promuove l’interazione tra liquido<br />
e gas favorendo la mobilizzazione<br />
delle secrezioni<br />
flusso aereo espiratorio<br />
mobilità ciliare<br />
Fq di oscillazione ottimali tra i 11-<br />
15 Hz (13Hz coincide con la fq<br />
fisiologica del battito ciliare)<br />
OSCILLAZIONE AD ALTA<br />
FREQUENZA APPLICATA ALLE<br />
VIE AEREE<br />
Ventilazione a percussione<br />
intrapolmonare (Percussionaire)<br />
Applicazione di pressione positiva<br />
alle vie aeree (fino a 50cmH2O)<br />
Alta frequenza (60/300<br />
cicli/minuto)
-Utilizzati quando l’alterazione della tosse<br />
riguarda la fase inspiratoria<br />
-Applicazione di pressione positiva alle vie<br />
aeree<br />
-Utile nei soggetti con CV< 1500ml e picco<br />
espiratorio di flusso durante la tosse ridotto<br />
-Migliora il rapporto tensione-lunghezza dei<br />
msucoli espiratori<br />
-Eventuale associazione di “spremitura”<br />
toraco-addominale
FROG-BREATHING o RESPIRO GLOSSO-<br />
FARINGEO<br />
Soggetti con paralisi totale dei mm<br />
respiratori, in NIMV, nella fase di<br />
svezzamento<br />
Utilizzo dei mm della lingua e faringei<br />
come un meccanismo di pompa per<br />
convogliare aria in trachea e nei polmoni<br />
Per realizzare un singolo atto respiratorio<br />
sono necessari 12-15 respiri glossofaringei<br />
Respiratory Care of the Patient with Duchenne<br />
Muscular Dystrophy<br />
ATS Consensus Statement
Tracheoaspirazione<br />
Procedura attuata allo scopo di rimuovere secrezioni bronchiali, saliva,<br />
sangue, materiale gastrico refluito o altri corpi estranei nel soggetto<br />
con tosse inefficace e quando altre procedure meno invasive abbiano<br />
fallito o non siano attuabili.<br />
AARC Clinical Practice Guidelines 2004<br />
Fase terminale delle manovre fisioterapiche disostruttive nei<br />
pazienti tracheostomizzati o incapaci di eliminare le secrezioni<br />
presenti nelle vie aeree superiori
ELPr<br />
Espirazione Lenta Prolungata<br />
E’interamente passiva . Applicabile al<br />
lattante e bambino piccolo.<br />
Posizione supina sul dorso in appoggio su<br />
piano semi-rigido.<br />
Pressione manuale congiunta addominale e<br />
toracica dalla fine dell’espirazione fino a VR
Permettere al paziente di conoscere tutte le tecniche<br />
disostruttive disponibili<br />
Fattori importanti nella scelta:<br />
indipendenza<br />
efficacia, efficienza<br />
facilità di esecuzione<br />
flessibilità: conoscere più di una tecnica<br />
durata del trattamento<br />
comfort<br />
Interferenza con la vita quotidiana
Non vi è evidenza alcuna per cui si possa sostenere o rifiutare l’idea<br />
che meriti sostituire l’esercizio fisico alle sedute di drenaggio delle vie<br />
aeree.<br />
BRADLEY JM, ET AL. “EVIDENCE FOR<br />
PHYSICAL THERAPIES IN CYSTIC<br />
FIBROSIS: AN OVERVIEW OF FIVE<br />
COCHRANE SYSTEMATIC REVIEWS.<br />
RESPIRATORY MEDICINE” 2006;<br />
100:191-201<br />
NON SOSTITUTIVO, MA SINERGICO
SCELTA della TECNICA<br />
conoscenza della patologia specifica<br />
Valutazione del paziente: Diagnosi medica<br />
Colloquio con il paziente o con chi lo assiste<br />
valutazione segni/sintomi<br />
valutazione dei dati strumentali<br />
semplicità di esecuzione<br />
In base al livello di azione delle tecniche<br />
verifica dei risultati
Non vi è una evidenza scientifica che<br />
giustifichi l’uso di una tecnica<br />
piuttosto di un’altra nella<br />
Disostruzione Bronchiale
In mancanza di superiorità di una tecnica rispetto ad un'altra un<br />
indice importante nella scelta è il grado di preferenza del<br />
paziente e la sua possibilità di autonomia<br />
Quantità di secrezioni espettorate<br />
Frequenza di esacerbazioni<br />
Funzione polmonare<br />
Hess D, Respir Care 2002;47: : 759 759-760 760<br />
Conventional Chest Physical Therapy for Obstructive<br />
Lung Disease<br />
Cees P Van Der Schans Pt Phd<br />
Respiratory care • september 2007 vol 52 no 9
Grazie per l’attenzione