DISOSTRUZIONE BRONCHIALE - Fisioterapirla.altervista.org

RIABILITAZIONE
RESPIRATORIA
TECNICHE DI DISOSTRUZIONE
BRONCHIALE
FT. A.Germena Fisioterapista
S.C.D.O. Medicina Fisica e Riabilitazione
AOU S.Luigi Gonzaga Orbassano

ebm
Evidenza scientifica di efficacia:
A training all’esercizio fisico generale
B training gruppi muscolari aass
B training muscoli respiratori
B riposo muscoli respiratori (VM)
B fisioterapia toracica
C coordinazione respiratoria
Linee guida AIPO
The strength of evidence is classified, based on the quality of the
data, into the following three categories: high (grade A); moderate
(grade B); and low (grade C).

Aumentata
produzione di
muco
PATOLOGIE da STASI di MUCO
Alterazione CMC Alterazione tosse
Bronchite cronica
Bronchiectasie
Alterazioni Alterazioni del
reologiche trasporto
Fibrosi Cistica
Ciglia immobili
Fattori esterni
Patologie
neuromuscolari

L’IPERSECRETIVITA’ BRONCHIALE
INTERESSA MOLTEPLICI CATEGORIE DI PAZIENTI:
• FIBROCISTICO
• BRONCHIECTASICO
• ANZIANO OPERATO ALL’ADDOME
• PAZIENTE POST INTERVENTO CHIRURGICO AL TORACE
• PAZIENTE INTUBATO I T.I.
• BPCO IN CORSO DI RIACUTIZZAZIONE
• PAZIENTE NEUROMUSCOLARE
• PAZIENTE CEREBROLESO NON COLLABORANTE

OSTRUZIONE BRONCHIALE
→riduzione riduzione del lume delle vie aeree con
conseguente disturbo della ventilazione
→aumento aumento della resistenza al flusso d’aria
→ anatomica (tumori, corpi estranei, ecc) o
funzionale (alterazione patologica intrinseca al
bronco)

COMPLICANZE DELLA STASI
BRONCHIALE
RISTAGNO DELLE SECREZIONI
• Aumento resistenze
(riduzione del lume
bronchiale)
• Disventilazione
( PaO2, SaO2)
• Atelettasia
• Decremento attività fisica
• Alterazione della pompa
ventilatoria
• Infezione
• Infiammazione

“La mobilizzazione del muco nell’albero bronchiale, in persone
sane, è data in primo luogo dal flusso del volume corrente in
direzione cefalica, dal trasporto ciliare e occasionalmente dalla
tosse irritativa”
W.Worwick W.Worwick, , L.Hansen et al.
SCORRIMENTO BIFASICO ARIA-MUCO
Interazione tra il flusso aereo e il muco che riveste le vie aeree
Meccanismo di cruciale importanza nella rimozione delle secrezioni in eccesso
Selsby D Jones JG British J Anestesia 1990
Gravity is not a primary mechanism for normal mucus
transport in the lung.
Fink JB RESPIRATORY CARE • 2002 Vol. 47 No 7

CLEARANCE FISIOLOGICA DELLE VIE
AEREE
• EPURAZIONE POLMONARE DISTALE o CLEARANCE MUCO-
ALVEOLARE (MACROFAGI ALVEOLARI)
• CLEARANCE MUCOCILIARE (5-20mm/min trachea,0,1-0,6 mm/min
bronchi terminali)
• PRODUZIONE DEL MUCO (CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE
DEL MUCO)
• RIFLESSI PROTETTIVI DELLE VIE AEREE (TOSSE)

FATTORI INFLUENZANTI IL TRASPORTO
MUCOCILIARE
caratteristiche del muco e del suo trasporto
distribuzione statica dei gas polmonari,
interdipendenza alveolare (e ventilazione collaterale)
distribuzione regionale della ventilazione
espirazione attiva e compressione dinamica delle vie
aeree
stabilità vie aeree

ACCUMULO DI
SECREZIONI TRACHEOBRONCHIALI
Produzione Eliminazione
Difficoltà di Difficoltà di
mobilizzazione espettorazione
Alterazione CMC
Alterazioni reologiche

TECNICHE DI DISOSTRUZIONE BRONCHIALE
prevenire/rimuovere
le secrezioni
endobronchiali in
eccesso
prevenire/rimuovere
le atelettasie
Coadiuvare/sostituire i meccanismi fisiologici della clearance
tracheo tracheo-bronchiale bronchiale

La rimozione delle secrezioni dai
polmoni è un’importante componente
nella lotta nel mantenimento della
funzione ventilatoria degli stessi
Airway-clearance therapy guidelines and implementation.
Resp Care june 2009

NON ESISTE UN TRATTAMENTO
FISIOTERAPICO MIRATO PER UNA DATA
PATOLOGIA, MA INDIRIZZATO ALLA
SEDE, TIPO,NATURA E GRADO DI
OSTRUZIONE

TECNICHE DI DISOSTRUZIONE
BRONCHIALE
PRESUPPOSTI COMUNI
Presenza di flusso aereo
L’aria deve arrivare dietro le
secrezioni
Lapin CD Respiratory Care 2002; 47(7) 778-785
Scegliere la tecnica più appropriata in base all’età
Fisioterapista/paziente individuano insieme la tecnica che assicuri la massima
efficacia disostruttiva

TECNICHE DI DISOSTRUZIONE
TECNICHE DIRETTE
Tosse
FET
DP,vibrazioni, percussioni
ACBT
Drenaggio autogeno
ELTGOL
In-exsufflator
Tracheoaspirazione
TECNICHE INDIRETTE
EDIC
Cambiamenti posturali
Iperinflazione manuale/meccanica
Sistemi Pep
Ausili meccanici
( oscillazione ad alta frequenza della
gabbia toracica,
ventilazione intrapolmonare
percussiva)
Esercizio fisico
Farmaci che agiscono sul muco

ESPETTORAZIONE
MOBILIZZAZIONE
Tecniche dirette
Flussi / velocità
in espirazione
Tecniche
indirette
Ripristinare ventilazione
in zone polmonari escluse

FET
Forced Expiration Technique
(Pryor & Webber, 1979)
Basata su singole espirazioni forzate (“huffs”), eseguite
energicamente ma non violentemente mantenendo la
glottide aperta.
Efficace per le vie aeree centrali
La FET è parte integrante del “Ciclo Attivo delle Tecniche
Respiratorie”

FET: Presupposti Fisiologici
EPP e compressione dinamica dipendono da Forza di Espirazione e da Volume di
Riempimento Polmonare e Condizioni albero respiratorio

FET: Presupposti Fisiologici
- Equal Pressure Point (EPP EPP): : Pbr = Ppl
- verso alveoli: Pbr > Ppl ⇒ NO compressione vv.aa vv.aa.
- verso bocca: Pbr < Ppl ⇒ SI compressione vv.aa.
⇓
alte velocità flussi esp. esp
elevata F.esp.= F.esp ↑ Ppl e EPP verso alveoli
bassa F.esp.= F.esp EPP verso bocca
alti V.polm.= V.polm Pel > e EPP verso bocca
bassi V.polm.= V.polm EPP verso alveoli

contrazione dei mm.addominali
FET
dipendente da: volumi di partenza
forza applicata
condizioni albero respiratorio
l’efficacia disostruttiva è legata al delicato equilibrio tra FORZA con cui
viene viene eseguita eseguita l’espirazione l’espirazione forzata e CONDIZIONI dell’albero respiratorio:
- esp.poco energica → modesta compressione dinamica vv.aa. e basse
velocità
- esp.troppo energica (pareti bronchiali instabili) → collasso vv.aa. e
interruzione flusso d’aria
efficacia prevalente a livello delle vv.aa. prossimali, meno deformabili per
la presenza della componente fibrocartilaginea

Si alternano
Active Cycle of Breathing Technique - ACBT
Prayor Webber 1988
Respiro controllato (BC)
Eseguiti in posizione di drenaggio
o
in posizione seduta e associati o
meno a percussioni
Esercizi di Espansione Toracica (TEE)
Tecnica della Espirazione (FET)
Può essere eseguito in maniera autonoma dal paziente

POSTURA LOBO MEDIO
DRENAGGIO POSTURALE
PERCUSSIONI VIBRAZIONI
Lannefors L. Wollemer P.
Eur.Respir J 1992; 5:748-

DRENAGGIO POSTURALE
Utilizzo di posture gravità dipendenti a
seconda del lobo o segmento polmonare da
drenare
In reltà l’azione disostruente della forza di
gravità è ostacolata da:
• caratteristiche reologiche muco (viscositàdensità)
• configurazione anatomica vie aeree (ridotte
dimensioni calibro vie aeree, sistema chiuso)

DRENAGGIO POSTURALE
Controindicazioni:
No dopo i pasti
Insufficienza cardiaca
Ipertensione severa
Edema cerebrale
Aneurismi aortici o cerebrali
Distensione addominale,reflusso gastroesofageo
Recenti interventi chirurgici
Recenti traumi cranici e cervicali

Gravità
La Gravità non è il meccanismo primario che
entra in gioco nel trasporto di muco a livello delle
vie aeree polmone
La Gravità ha un ruolo chiave nel mantenere la
funzionalità del polmone per il suo effetto sulla
distribuzione della ventilazione, perfusione e
drenaggio linfatico
Fink Fink JB JB Respiratory
Respiratory Care Care 2002; 2002; 47(7):769 47(7):769--
777 777

Posizionamento-terapia
Effetti sull’apparato respiratorio
Le resistenze regionali cambiano
La ventilazione regionale cambia
La perfusione cambia
Utilizzo di muscolatura inspiratoria in parte
Utilizzo di muscolatura inspiratoria in parte
diversa

La pressione intrapleurica è
marcatamente negativa
verso le regioni antideclivi .
La pressione alveolare
pressione alveolare è più
o meno la stessa dall’apice
alla base del polmone .

DISTRIBUZIONE STATICA
A CFR: maggior parte dell’aria nelle regioni apicali
maggior parte del VRE negli apici
maggior parte del VRI nelle basi

DISTRIBUZIONE DINAMICA
A VR: la prima quota di aria insp. va agli apici
A VC(CFR): gli alveoli basali ricevono la maggior
quota di aria inspirata

DISTRIBUZIONE DELLA VENTILAZIONE
maggiore ventilazione:
RESPIRO SPONTANEO
Zone declivi più
distensibili
VENTILAZIONE MECCANICA
Zone antideclivi più espanse
< resistenze

Posizione prona
Aumenterebbe la concentrazione di ossigeno
arterioso ,stabilizza la frequenza cardiaca e
ottimizza il rapporto ventilazione/perfusione .
HAS BEEN SHOWN TO RESULT IN SHORT-TERM IMPROVEMENTS IN
OXYGENATION
FOR 57% TO 92%
OF PATIENTS WITH SEVERE ACUTE RESPIRATORY FAILURE OR ARDS
Shelly: BMJ, 318(7199).19, 1999.1674-1677

Stazione eretta o tronco eretto
•Aumenta Aumenta la CFR
•Migliora Migliora la capacità di tossire
•La La precoce deambulazione
aumenta la PaO2

Se lo scopo è
“recuperare volumi polmonari”,
la regione da trattare dovrà essere posta in posizione
antigravitaria
GOOD LUNG DOWN
(pori di Kohn, canali di Lambert
e di Martin sono più attivabili)
Se lo scopo è
“drenare secrezioni”,
la zona da trattare
dovrà essere posta
in posizione declive.

ELTGOL
Expiration Lente Totale Glotte Ouverte en
infraLaterale
tecnica di mobilizzazione ed
espettorazione delle secrezioni
bronchiali basata su espirazioni
lente eseguite da FRC fino a RV,
mantenendo la glottide aperta,in
decubito laterale sul lato del
polmone da drenare.
ruolo guida dell’auscultazione

ELTGOL: Presupposto teorico
Deflazione del polmone infralaterale:
-forza peso del polmone (A)
-discesa relativa del mediastino sul piano d’appoggio (B)
- spinta dei visceri addominali su emidiaframma infralaterale (C)

ELTGOL: Presupposto teorico
Effetti del gradiente pressorio
pleurico sulla distribuzione del
gas inspirato in decubito
laterale
Broncocinetica dell’ELTGOL
D e D’ posizione di partenza a CFR
E e E’ posizione di arrivo

Ruolo ELTGOL nella toilette bronchiale
• ELTGOL
• Azione dalla 7^ alla 16^
generazione bronchiale
(flussi e velocità minimi)
• Sfrutta la pressione (effetto
di spremitura
• ESPIRAZIONI FORZATE
(FET,TOSSE)
• Azione fino alla 7^
generazione bronchiale
(flussi e velocità elevati)
• Sfruttano i flussi
(trasferimento di energia
cinetica aria-muco)

EDIC
Esercizio a Flusso Inspiratorio Controllato
Ausilio degli Spirometri Incentivatori, con la
zona polmonare da trattare in posizione
antideclive
Ripristina la ventilazione in zone di
parenchima polmonare escluse dalla
ventilazione a riposo
Paziente collaborante e muscoli respiratori efficienti

DRENAGGIO AUTOGENO
(J. Chevallier, 1967)
Tecnica che utilizza un’alternanza
di patterns ventilatori a basso,
medio e alto volume polmonare
in base alla localizzazione del
muco (periferica, media, alta),
ottenendo, nella fase espiratoria,
un flusso migliore nelle
generazioni di bronchi interessate
senza aumentare le resistenze
nelle altre vie aeree.
scopi
rimuovere le secrezioni
migliorare la ventilazione,
soprattutto periferica
mantenere una buona
mobilità della gabbia toracica
diminuire la fatica e la
dispnea

DRENAGGIO AUTOGENO
resistenze bronchiali
Fase Inspiratoria
QUANTITA’ d’ARIA INSPIRATA:
forza di ritorno elastico degli alveoli
localizzazione delle secrezioni
mobilità e stato della pompa respiratoria
lunghezza dei muscoli respiratori

DRENAGGIO AUTOGENO
Fase Inspiratoria
Portare aria in periferia dietro le secrezioni e superare il
fenomeno dell’asincronismo
asincronismo ventilatorio (ineguale
distribuzione aria inspirata)
Inspirazione lenta a basso flusso
Inspirazione normale ++++++++ pausa insp.3 insp.3-4
4 sec a glottide aperta
(zone polmonari a lento riempimento si eguagliano alle altre)
Inspirazione con flusso normale ++++++++ pausa insp.3 insp.3-4
4 sec a glottide
chiusa (zone polmonari a lento riempimento vengono riempite
da aria proveniente da zone polmonari già espanse)

DRENAGGIO AUTOGENO
Fase Espiratoria
il muco non è spinto dall’aria dall’aria nelle vie aeree, ma trascinato lungo
le pareti bronchiali → elevata velocità lineare dell’aria
miglior trasporto del muco:
- resistenze bronchiali
- stabilità delle vie aeree
- sezione area polmonare e lunghezza vie aeree
- forza di ritorno elastico degli alveoli
- inflazione alveolare
- viscosità propria del muco
- mobilità della pompa respiratoria
- forza e resistenza dei muscoli respiratori

DRENAGGIO AUTOGENO
Modalità di esecuzione
- posizione seduta con tronco eretto e capo leggermente esteso,
oppure posizione supina
- mani sul torace, per percepire le vibrazioni prodotte dalle secrezioni
in movimento
- variare le posizioni per regionalizzare la ventilazione
- Inspirazione
Inspirazione: Inspirazione
Inspirazione: : inspirare inspirare il volume necessario dal naso a seconda della
localizzazione delle secrezioni
- Pausa Pausa: : apnea di 33-4
4 secondi a glottide aperta
- Espirazione Espirazione: : a glottide aperta, flusso più elevato possibile senza
causare il collasso delle vie aeree; aeree; sentire vibrazioni prodotte dalle
secrezioni in movimento alla bocca bocca e/o sul torace (alta frequenza di
vibrazioni = piccole vie, bassa frequenza = grosse vie)
- Rimozione Rimozione: : raccolta secrezioni nelle grandi vie con ripetizioni II-P-E,
E,
espirazione forte o ad alto volume

DRENAGGIO AUTOGENO: modalità di
esecuzione
• Lavaggi nasali e aerosolterapia (nelle stesse
modalità respiratorie del DA)
• Ambiente tranquillo, paziente concentrato
• Posizione: seduto, supino, decubito laterale
• Mani FT o paziente sul torace per percepire le
vibrazioni prodotte dalle secrezioni in movimento

DRENAGGIO AUTOGENO

PAP
(Positive Airway Pressure)
agisce efficacemente sulle piccole vie periferiche
⇓
PEP MASK
dispositivi a PEP oscillatoria
CPAP/BiPAP
T-PEP
EzPap DHD
Espirazione Controllata
Respirazione a labbra socchiuse

PREVENZIONE DEL
COLLASSO BRONCHIALE
L’ostruzione bronchiale comporta, durante l’espirazione, forte
pressione intratoracica che causa il collasso delle vie aeree
periferiche e di quelle centrali “instabili”.
Il collasso parziale o totale, con conseguente riduzione o
arresto del flusso d’aria, avviene a valle del Punto di Egual
Pressione EPP, punto in cui la pressione intratoracica è
uguale alla pressione intrabronchiale.

Schematizzazione dell’effetto
dell’ostruzione delle vie aeree in fase
espiratoria con PEP o senza PEP. PEP
Con la PEP le vie aeree sono mantenute
aperte durante l’espirazione.
(da: Falk & Andersen, 1991)
Flusso espiratorio in espirazione forzata,
P intratoracica alta
⇓
EPP dalla bocca ai bronchioli
agli alveoli
⇓
compressione dinamica
delle pareti bronchiali
⇓
riduzione del
flusso espiratorio

PREVENZIONE DEL
COLLASSO BRONCHIALE
Fenomeno
dell’Interdipendenza
ATTIVAZIONE DELLA
VENTILAZIONE COLLATERALE

EFFETTI della PEP
Ritardo del collasso bronchiale espiratorio
Attivazione dei circoli respiratori collaterali
Espirazione più lunga e funzionale, quindi miglior
svuotamento delle vie aeree
Spazzolamento continuo delle secrezioni verso la bocca,
quindi miglior rimozione delle stesse
Migliore ventilazione alveolare

SCELTA DELLA RESISTENZA
Viene scelto il diametro che fa
mantenere valori di pressione
stabili tra i 10 e i 20 cm H2O durante la fase intermedia
dell’espirazione
Il test dura 2 minuti

PEP MASK
maschera aderente al viso
respiro a volume corrente, espirazione
leggermente attiva
1 minuto di respiro in maschera +
FET + tosse
durata seduta: 15-20 min
frequenza: 2 sedute/die in condizioni stabili,
più sedute di minor durata in corso di
riacutizzazione

Indicazioni terapeutiche
Fibrosi Cistica
BPCO
Bronchiectasie
Patologie neuromuscolari
Atelettasie
Asma
PEP MASK
Cerebropatie con difficoltà respiratorie
Trattamento post intervento chirurgia toracica o
addominale alta
Controindicazioni e
Precauzioni
Pneumotorace Pneumotorace non non
drenato drenato
Fistola Fistola Fistola Fistola
tracheoesofagea
tracheoesofagea
Asma Asma in in fase fase acuta acuta
Embolia Embolia venosa venosa
Emoftoe Emoftoe

DISPOSITIVI A PEP OSCILLATORIA
• Flutter VRP1
• RC Cornet
• Acapella
Ausili utilizzati per la disostruzione
bronchiale che associano l’effetto
della pressione positiva espiratoria a
quello delle vibrazioni

FLUTTER
• Le variazioni di pressione
misurate all’apparecchio
sono situate tra i 5-20
cmH2O
• La frequenza delle
oscillazioni è modulata
dalla inclinazione verso il
basso o verso l’alto
dell’apparecchio rispetto
alla linea orizzontale

FLUTTER VRP1
L’espirazione con il Flutter genera impulsi di pressione
positiva endobronchiale automaticamente prodotti
dall’interazione di:
FLUSSO AEREO
-brevi brevi interruzioni dell’aria
espirata (meccanismo
“stop & go” dei flussi
d’aria)
-periodiche periodiche oscillazioni
della velocità del flusso
d’aria espirato
-ripetute ripetute accelerazioni
delle particelle d’aria
costituenti il flusso
PRESSIONE
ENDOBRONCHIALE
-regolata automaticamente
dalle caratteristiche
intrinseche dell’ausilio
-le sue oscillazioni si
amplificano quanto più la
frequenza del Flutter e
quella di risonanza del
sistema polmonare si
avvicinano

FLUTTER VRP1
AZIONE FISIOLOGICA
Inibizione precoce collasso bronchiale → effetto PEP
oscillante
Mobilizzazione del muco → effetto vibrazioni +
ripetute accelerazioni
del flusso aereo espirato

• • Lenta Lenta inspirazione inspirazione nasale nasale + + pausa pausa
tele tele--inspir inspir. . + + espirazione espirazione attiva attiva e e
prolungata prolungata nel nel Flutter Flutter
• • Cicli Cicli di di 10 10--15 15 atti atti resp resp. . + + FET FET + +
tosse tosse
• • Sedute Sedute di di circa circa 15 15 min., min., una una o o più più
volte volte al al dì dì
FLUTTER VRP1
Modalità di utilizzo
posizione seduta con gomiti appoggiati al
tavolo, una mano impugna il Flutter,
l’altra può tenere ferme le guance;
l’inclinazione del Flutter determina la
resistenza e la frequenza di oscillazione
(8 (8-16 16 Hz) della press endobronchiale (10 (10-
25 cm H2O);
adattamento inclinazione
Flutter Flutter/frequenza /frequenza di risonanza
polmonare del pz

INDICAZIONI
per il trattamento disostruente nella
maggior parte delle patologie
respiratorie caratterizzate da
ipersecrezione
⇓
Fibrosi Cistica
Bronchiectasie
Bronchite cronica
Asma
FLUTTER VRP1
CONTROINDICAZIONI CONTROINDICAZIONI CONTROINDICAZIONI CONTROINDICAZIONI E E E E
PRECAUZIONI
PRECAUZIONI
Pneumotorace non drenato
Emoftoe
Pz portatori di severe
patologie cardio e
cerebrovascolari

CPAP applicazione della pressione positiva alle vie aeree
sia in inspirazione che in espirazione durante il respiro
spontaneo
PAP
(Positive Airway Pressure)
PEP ed EPAP applicazione della pressione positiva alle vie
aeree solo in espirazione durante il respiro spontaneo
(American Association for Respiratory Care)

EzPAP DHD
Applicazione di pressione positiva alle vvaa sia in
espirazione che in inspirazione durante il respiro
spontaneo
Utilizza un circuito pressurizzato con una valvola a soglia
(threshold resistor)
Richiede un alto flusso di gas per mantenere la PAP
richiesta (5-15 l/min)

ESPIRAZIONE CONTROLLATA
Tecnica che utilizza l’applicazione di una PEP realizzata attraverso
un modulatore di flusso espiratorio, rappresentato da un tubo
(lungh.80 cm, diametro interno 1 cm) che pesca in una bottiglia
contenente acqua (5-10 cm). Espirazione attiva, ma non forzata.

ESPIRAZIONE CONTROLLATA
Modalità d’esecuzione
Posizione pz: seduto, supino, sui fianchi, trendelemburg
Scelta della resistenza: 5-7 cm patologie ostruttive, 10-20 cm
post operatorio o non ostruttive
Procedura: inspir.dal naso, apnea 3-4 sec, espir.dal boccaglio
lentamente e a lungo
Durata della seduta: 20-45 minuti, condizioni del pz
Frequenza delle sedute: 1-2 volte al giorno come prevenzione, più
volte al giorno in acuto

RESPIRAZIONE
a LABBRA SOCCHIUSE
spesso adottata spontaneamente dai pz BPCO riduzione
della frequenza respiratoria e aumento del volume
corrente, quindi minor lavoro espiratorio a parità di
ventilazione/minuto
vantaggio economico e nel rendimento degli scambi gassosi
inspirare attraverso la resistenza nasale aumenta il tempo
di ventilazione per i distretti ostruiti, espirare contro la
resistenza delle labbra socchiuse determina un tempo
maggiore di svuotamento per le zone ostruite.

DEEP BREATHING EXERCISES
Respiri profondi eseguiti possibilmente
fino a CPT, inspirando lentamente dal
naso, mantenendo un’apnea
teleinspiratoria di 3 secondi a glottide
aperta ed espirando non forzatamente
attraverso le labbra socchiuse

• Respiratory Training
T-PEP Uniko®
• Pharmacological prophylaxis and drugs
distribution .
Secretions
clearance
Aerosoltherapy

TPEP ®
Temporary Positive Expiratory Pressure
FASE INSPIRATORIA
il paziente inspira a pressione atmosferica
senza alcun supporto pressorio
P
La bassa pressione erogata (1 cm H2O) consente l’impiego
anche in pazienti a rischio di barotrauma:
Enfisema
Emottisi
T
Pressione ins / esp
Pressione esp + TPEP®
La fine della fase
espiratoria è spontanea,
senza alcun supporto
pressorio
All’inizio della fase espiratoria un
sensore attiva il compressore che
genera la pressione positiva
espiratoria (PEP attiva).
L’erogazione del flusso pulsato (
circa 42 Hz.) s’interrompe prima
della fine della fase espiratoria
(TPEP)

DISOSTRUZIONE tramite APPARECCHI
Mobilizzazione delle
secrezioni
Oscillazione ad
alta frequenza
applicata
all’esterno del
torace
HAYEK
ThAIRapy System
Oscillazione ad
alta frequenza
applicata alle
vie aeree
PERCUSSIONAIRE
MECCANICI
Espettorazione delle
secrezioni
Apparecchi per Apparecchi per
insufflazione insufflazione/
essuflazione
AMBU
IN-EXSUFFLATOR

APPARECCHI per
INSUFFLAZIONE/ESSUFLAZIONE MECCANICA
- pz con marcata riduzione di forza dei
mm.inspiratori ed espiratori (PCEF < 3 l/min)
- insufflazioni ed essuflazioni alternando
l’applicazione rispettivamente di pressione
positiva e negativa alle vie aeree
- NO: pz con enfisema bolloso, pz ipossiemici ARDS,
pz emodinamicamente instabili, pz con recente
episodio di edema polmonare cardiogenico, pz
con episodi di pneumotorace

IN-EXSUFFLATOR, 1993
- applicazione alternata di pressione positiva (da 0 a 60 cmH2O) e
negativa (da 0 a -60 60 cmH2O) alle vie aeree
- regolazione manuale e automatica della durata delle diverse frazioni del
ciclo respiratorio
- cicli di 3-5 5 insuf./ insuf./essuf
essuf. . in successione, seguiti da periodi di respirazione
spontanea di alcuni minuti
- frequenza delle sedute: da 22-3
3 volte al giorno a 2-3 2 3 volta all’ora
- pressioni applicate applicate: : iniziare con pressioni minime (circa 10 cmH cmH2O) O) e
incrementarle progressivamente ( (sconsigliato sconsigliato superare i 35 cmH cmH2O O in
positivo e scendere sotto i -40 40 cmH2O cmH O in negativo)
- effetti collaterali collaterali: : indolenzimento e/o dolore intercostale per
stiramento dei mm., barotrauma

AMBU
Per aumentare l’efficacia della tosse(air-stacking):
- accompagnare l’inspirazione insufflando quantità d’aria
progressivamente maggiori, abituando il pz alla manovra;
- una volta adattato, richiedere al pz un’inspirazione massimale
(teoricamente a CV);
- al termine di questa inspirazione, insufflare manualmente;
- invitare il pz a chiudere la glottide, compiendo un’apnea;
- manovra di assistenza alla tosse, con compressione su torace e addome.
PZ INTUBATI PER IMV
Riespandere Aree Polmonari poco ventilate o del tutto escluse dalla
Ventilazione, prevenendo la formazione di Atelettasie

OSCILLAZIONE AD ALTA FREQUENZA
APPLICATA ALL’ESTERNO DEL TORACE
(HFCC)
Modifica le caratteristiche
reologiche del muco (viscosità
adesività)
Promuove l’interazione tra liquido
e gas favorendo la mobilizzazione
delle secrezioni
flusso aereo espiratorio
mobilità ciliare
Fq di oscillazione ottimali tra i 11-
15 Hz (13Hz coincide con la fq
fisiologica del battito ciliare)
OSCILLAZIONE AD ALTA
FREQUENZA APPLICATA ALLE
VIE AEREE
Ventilazione a percussione
intrapolmonare (Percussionaire)
Applicazione di pressione positiva
alle vie aeree (fino a 50cmH2O)
Alta frequenza (60/300
cicli/minuto)

-Utilizzati quando l’alterazione della tosse
riguarda la fase inspiratoria
-Applicazione di pressione positiva alle vie
aeree
-Utile nei soggetti con CV< 1500ml e picco
espiratorio di flusso durante la tosse ridotto
-Migliora il rapporto tensione-lunghezza dei
msucoli espiratori
-Eventuale associazione di “spremitura”
toraco-addominale

FROG-BREATHING o RESPIRO GLOSSO-
FARINGEO
Soggetti con paralisi totale dei mm
respiratori, in NIMV, nella fase di
svezzamento
Utilizzo dei mm della lingua e faringei
come un meccanismo di pompa per
convogliare aria in trachea e nei polmoni
Per realizzare un singolo atto respiratorio
sono necessari 12-15 respiri glossofaringei
Respiratory Care of the Patient with Duchenne
Muscular Dystrophy
ATS Consensus Statement

Tracheoaspirazione
Procedura attuata allo scopo di rimuovere secrezioni bronchiali, saliva,
sangue, materiale gastrico refluito o altri corpi estranei nel soggetto
con tosse inefficace e quando altre procedure meno invasive abbiano
fallito o non siano attuabili.
AARC Clinical Practice Guidelines 2004
Fase terminale delle manovre fisioterapiche disostruttive nei
pazienti tracheostomizzati o incapaci di eliminare le secrezioni
presenti nelle vie aeree superiori

ELPr
Espirazione Lenta Prolungata
E’interamente passiva . Applicabile al
lattante e bambino piccolo.
Posizione supina sul dorso in appoggio su
piano semi-rigido.
Pressione manuale congiunta addominale e
toracica dalla fine dell’espirazione fino a VR

Permettere al paziente di conoscere tutte le tecniche
disostruttive disponibili
Fattori importanti nella scelta:
indipendenza
efficacia, efficienza
facilità di esecuzione
flessibilità: conoscere più di una tecnica
durata del trattamento
comfort
Interferenza con la vita quotidiana

Non vi è evidenza alcuna per cui si possa sostenere o rifiutare l’idea
che meriti sostituire l’esercizio fisico alle sedute di drenaggio delle vie
aeree.
BRADLEY JM, ET AL. “EVIDENCE FOR
PHYSICAL THERAPIES IN CYSTIC
FIBROSIS: AN OVERVIEW OF FIVE
COCHRANE SYSTEMATIC REVIEWS.
RESPIRATORY MEDICINE” 2006;
100:191-201
NON SOSTITUTIVO, MA SINERGICO

SCELTA della TECNICA
conoscenza della patologia specifica
Valutazione del paziente: Diagnosi medica
Colloquio con il paziente o con chi lo assiste
valutazione segni/sintomi
valutazione dei dati strumentali
semplicità di esecuzione
In base al livello di azione delle tecniche
verifica dei risultati

Non vi è una evidenza scientifica che
giustifichi l’uso di una tecnica
piuttosto di un’altra nella
Disostruzione Bronchiale

In mancanza di superiorità di una tecnica rispetto ad un'altra un
indice importante nella scelta è il grado di preferenza del
paziente e la sua possibilità di autonomia
Quantità di secrezioni espettorate
Frequenza di esacerbazioni
Funzione polmonare
Hess D, Respir Care 2002;47: : 759 759-760 760
Conventional Chest Physical Therapy for Obstructive
Lung Disease
Cees P Van Der Schans Pt Phd
Respiratory care • september 2007 vol 52 no 9

Grazie per l’attenzione