INTERSTIZIOPATIE POLMONARI - laprimapietra - Altervista

Università degli Studi di Foggia
Cattedra di Malattie dell’Apparato Respiratorio
Direttore Prof.MP Foschino Barbaro
Corso Integrato di Malattie dall’Apparato
Respiratorio e Chirurgia Toracica
INTERSTIZIOPATIE
POLMONARI

. Definizione Definizione
Pneumopatie interstiziali diffuse
. Eziologia e classificazione
. Patogenesi ed Anatomia Patologica
. Fisiopatologia
. Percorso diagnostico
. Terapia
. Prognosi e Follow-up

DEFINIZIONE
Eterogeneo gruppo di malattie polmonari, classificate
insieme per le simili manifestazioni cliniche,
radiologiche, fisiologiche e patologiche
Sono caratterizzate da disordini infiammatori cronici e
degenerativi che portano ad un sovvertimento
anatomico della componente bronchiolare, alveolare ed
interstiziale associate ad alterazioni a carico dei vasi
capillari
Il termine “interstiziali” è in realtà fuorviante perché
molte di esse associano all’interessamento interstiziale
anche una diffusa alterazione dell’architettura alveolare
e delle vie aeree

EZIOLOGIA
CAUSA NOTA CAUSA IGNOTA
INFETTIVA Batteri (compresa TBC);
virus, funghi
POLVERI
INORGANICHE
POLVERI
ORGANICHE
(alveolite allergica
estrinseca)
Asbesto, Silicio, Carbone,
Berillio, Cobalto, Ferro,
Alluminio, Antimonio
Polmone del contadino,
Bagassosi, Suberosi,
proteine aviarie, lavoratori
della birra
EMODINAMICHE Insufficienza ventricolare
sinistra; insufficienza renale
Sarcoidosi
Fibrosi polmonare idiopatica
Linfangioleiomiomatosi
Istiocitosi X
ARDS Trauma, setticemia M.Wegener
FARMACI Amiodarone, Metothrexate,
Nitrofurantoina
ALTRO Gas tossici, fibrosi
postattinica
M.Churg-Strauss
Polmonite eosinofila idiopatica
Connettivopatie
1) Modificata Proteinosi alveolare

CLASSIFICAZIONE ANATOMICA
SECONDO LIEBOW (1969)

Classificazione anatomo-patologica
Katzenstein (1997) Muller/Colby (1997)
IP: usual interstitial pneumonia
IP: desquamative interstitial pneumonia
OOP: bronchiolitis obliterans organizing pneumonia
IP: acute interstitial pneumonia
SIP: nonspecific interstitial pneumonia

NUOVA CLASSIFICAZIONE ATS/ERS 2001
Idiopathic
Pulmonary
Fibrosis/
Ususal
Interstitial
Pneumonia
(UIP)
Desquamative
Interstitial
Pneumonia
(DIP)
Acute
Interstitial
Pneumonia
(AIP)
IDIOPATHIC
INTERSTITIAL
PNEUMONIA
Respiratory
Bronchiolitis
associated
Interstitial
Lung Disease
(RB-ILD)
Lymphoid
Interstitial
Pneumonia
(LIP)
Cryptogenic
Organizing
Pneumonia
(COP)
Nonspecific
Interstitial
Pneumonia
(NSIP)

PATOGENESI
• IL PROCESSO PATOLOGICO INIZIA SEMPRE,
QUALUNQUE SIA LA CAUSA, DA UN’ ALVEOLITE
ACCUMULO NEI SETTI E NELLE CAVITA’
ALVEOLARI DI CELLULE INFIAMMATORIE

ALVEOLITE
• REVERSIBILE
• EVOLUZIONE VERSO LA FIBROSI
AUMENTO DI DEPOSIZIONE
IN SEDE INTERSTIZIALE E
PERIBRONCHIALE DI FIBRE
COLLAGENE, CON
SOVVERTIMENTO DELLA
NORMALE STRUTTURA
ANATOMICA, CHE RISULTA
SEMPRE INDIVIDUABILE

FASE ALVEOLITICA
ANATOMIA PATOLOGICA
L’INFILTRAZIONE INFIAMMATORIA INTERESSA LE PARETI E
LE CAVITA’ BRONCHIOLO-ALVEOLARI
ESSUDATO ALVEOLARE ABBONDANTE E RICCO DI
PROTEINE CHE SI ACCOMPAGNA AD ALTERAZIONI
DEGENERATIVE DELL’EPITELIO ALVEOLARE E
DELL’ENDOTELIO CAPILLARE, CON ZONE DI NECROSI
FIBRINOIDE E DEPOSIZIONE DI MEMBRANE IALINE
SONO PRESENTI MACROFAGI, LINFOCITI E NEUTROFILI
RARI EOSINOFILI, MASTOCITI E BASOFILI

FASE INTERMEDIA O REATTIVA
• SCOMPARSA DEI PNEUMOCITI DI I ORDINE
• LORO SOSTITUZIONE CON PNEUMOCITI DI II ORDINE E
CELLULE DEI BRONCHIOLI TERMINALI (
BRONCHIOLIZZAZIONE DEGLI ALVEOLI )
• AUMENTO NUMERICO DEI FIBROBLASTI
• DEPOSIZIONE DI COLLAGENE
ANATOMIA PATOLOGICA
• ISPESSIMENTO DELLE MEMBRANE BASALI

FASE FINALE
• FIBROSI DIFFUSA
ANATOMIA PATOLOGICA
• SETTO INTERALVEOLARE COMPLETAMENTE
SCOMPAGINATO CON SPAZI AEREI DI FORMA E
VOLUME IRREGOLARI
• INFIAMMAZIONE E FIBROSI PERIBRONCHIALE
PRESENZA DI AMPIE LACUNE PSEUDOCISTICHE
IMPUTABILI A FENOMENI DISTRUTTIVI POLMONARI
(QUADRO RADIOLOGICO: POLMONE AD ALVEARE )
• IN ALCUNI CASI SEGNI DI VASCULITE CHE
POSSONO INDIRIZZARE VERSO IL PROCESSO DI BASE
CHE HA CONDOTTO ALLA FIBROSI ( PANARTERITE
NODOSA – GRANULOMATOSI DI WEGENER)

COMPLIANCE
ARMONICA VOL
CV
FREQ.RESP.
LAVORO
IPOCAPNIA
(Ipercapnia in
fase avanzata)
FIBROSI E RIMANEGGIAMENTO
ALTERAZ. V/Q
SPESSORE
ALV/CAP
IPOSSIEMIA
DISPNEA
PREX PICCOLO
CIRCOLO
POLMONARE
FISIOPATOLOGIA

VALUTAZIONE
FUNZIONALE
• SPIROMETRIA
• DLCO
• EMOGASANALISI
ITER DIAGNOSTICO
ANAMNESI ed ESAME OBIETTIVO
LABORATORIO
IMAGING
• RADIOGRAFIA
• HRCT
ANATOMIA PATOLOGICA
• B.A.L.
• BIOPSIA
• SCINTIGRAFIA

ANAMNESI
• FAMILIARE: es. Sarcoidosi, IPF
• FISIOLOGICA
età e sesso: Linfangioleiomiomatosi, IPF, Istiocitosi X, malattie
del connettivo
occupazionali: alv.allergica, silicosi, asbestosi
farmaci : amiodarone, metothrexate, ciclofosfamide, eroina,
Ossigeno
fumo : Istiocitosi X, IPF, Goodpasture , sarcoidosi
• PAT. REMOTA: LES, A.Reumatoide, Sarcoidosi, Vasculiti

SINTOMI
I sintomi esordiscono di solito in modo insidioso e si sviluppano di
solito nell’arco dei mesi. Talora il loro riscontro e’ occasionale
Frequenti:
Dispnea (in genere da sforzo)
Tosse secca, stizzosa, persistente
Meno frequenti:
• Emottisi (LAM, Vasculiti)
• Dolore toracico (da PNX : LAM, Istiocitosi X,
Pleuritico: Connettivopatie)
• Febbricola, astenia, dolori muscolari, artralgie
Extrapolmonari:
Secchezza oculare, artralgie, ematuria.

ISPEZIONE
ESAME OBIETTIVO
• TORACE TIPICAMENTE IPOESPANSO A CAUSA DELLA RIDUZIONE
DELLA CAPACITA’ POLMONARE
• DITA A BACCHETTA DI TAMBURO CON UNGHIE A VETRINO
D’OROLOGIO (ippocratismo digitale)
• CIANOSI DIFFUSA, ANCHE A CARICO DELLE MUCOSE, NEI
SOGGETTI GRAVEMENTE IPOSSIEMICI

ASCOLTAZIONE
ESAME OBIETTIVO
• PRESENZA DI FINI RANTOLI CREPITANTI BILATERALI
BASALI A “VELCRO”
• SDOPPIAMENTO DEL II TONO CARDIACO SUL
FOCOLAIO DELLA POLMONARE, ESPRESSIONE DI
IPERTENSIONE DEL PICCOLO CIRCOLO

Extratoracico
Rash cutaneo Sarcoidosi, Connettivopatie, Vasculiti
Linfadenopatia Linfomi, Sarcoidosi, HIV
Epatosplenomegalia Sarcoidosi, Istiocitosi X, Connettivopatie
Sclerite Sarcoidosi, Connettivopatie, LES, Vasculiti
Cheratocongiuntivite
secca
Sjogren
Uveite Sarcoidosi, Behcet
Fenomeno di
Raynaud
Sclerodermia, IPF
Pericardite Connettivopatie, Linfangite, Linfomi, Vasculiti
Ipertensione
arteriosa
Vasculiti, Connettivopatie

ESAMI DI LABORATORIO
Utili per indirizzare la diagnosi ma raramente specifici
- Emocromo con formula leucocitaria
es. Ipereosinofilia (Polmonite eosinofila; vasculite; reazione a farmaci)
-Tipizzaz. linfocitaria (Sarcoidosi diminuzione CD4+ periferici)
- Esame chimico fisico urine
es. Anomalie sedimento (connettivopatie, vasculiti, reazione a farmaci)
- Profilo epatico
-VES, PcR, ACE (flogosi)
- ANCA (Wegener, Churg-Strauss, Poliangioite microscopica)
- WAALER-ROSE, F.R., ANA, ENA (connettivopatie)
- Precipitine (Alveolite allergica estrinseca)

VALUTAZIONE
FUNZIONALE
• SPIROMETRIA
• DLCO
• EMOGASANALISI
PERCORSO DIAGNOSTICO
ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
LABORATORIO
IMAGING
• RADIOGRAFIA
• HRCT
ANATOMIA PATOLOGICA
• B.A.L.
• BIOPSIA
• SCINTIGRAFIA

PROVE DI FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA
SPIROMETRIA: Quadro “classico” restrittivo
• Diminuzione della CPT ed “armonica” di tutti i volumi
(VC, VRI, VRE, VR).
• VEMS diminuito; VEMS/CV normale o aumentato
Talora puo’ associarsi una quota ostruttiva (quadro misto; es.
LAM, Istiocitosi X, Silicosi, Sarcoidosi) (14,15)
DLCO: diminuito; spesso già in fase precoce di malattia

EMOGASANALISI ARTERIOSA
< PaO2, PIU’ SPICCATA SOTTO SFORZO (WALKING TEST),
CAUSATA DALL’ALTERAZIONE DEL RAPPORTO
VENTILAZIONE/PERFUSIONE E, IN SEGUITO, DAL
DEFICIT DI DIFFUSIONE
PaCO2 NORMALE O RIDOTTA, A CAUSA DELLA
IPERVENTILAZIONE COMPENSATORIA CAUSA DI
ALCALOSI RESPIRATORIA ( DA INCREMENTO DELLA
QUOTA DI CO2 ESPIRATA CUI CONSEGUE RIDUZIONE
DEL POOL DI BICARBONATI )
AUMENTO DELLA Paco2 SOLO IN FASE AVANZATA

VALUTAZIONE
FUNZIONALE
• SPIROMETRIA
• DLCO
• EMOGASANALISI
PERCORSO DIAGNOSTICO
SOSPETTO CLINICO
LABORATORIO
IMAGING
• RADIOGRAFIA
• HRCT
ANATOMIA PATOLOGICA
• B.A.L.
• BIOPSIA
• SCINTIGRAFIA

RX TORACE
Sensibilità: 80% Specificità 82%
Specificità per malattia molto bassa, anche se associata al
quadro clinico e sintomatologico.
PATTERN
Reticolare
Micronodulare/miliare
Nodulare
Reticolonodulare

INSORGENZA LENTA
. IPF
. Sarcoidosi
. Alveolite allergica in fase avanzata
. Linfangite carcinomatosa
. Collagenopatie (Sclerod, A.Reumat)
. Asbestosi
. Radiazioni
. Sarcoma di Kaposi
INSORGENZA ACUTA
. Edema interstiziale da Insuff.
. Polmoniti virali o da Mycoplasma
. Polmonite Lupica acuta
RX TORACE
Reticolare

. Pneumoconiosi (fasi iniziali)
. TBC
. Polmonite da Pneumocistys carinii
. Microlitiasi alveolare
. Granulomatosi da iniezione di talco
Micronodulare/Miliare

HRCT TORACE
Molto più sensibile (94%) (16) e specifica(99%) della radiografia
standard nella diagnosi di DPLD; permette di:
. Rilevare interstiziopatie in pazienti sintomatici con RX negativa
(15% dei casi (68)) o dubbia.
. Descrivere accuratamente l’aspetto morfologico e la topografia delle
lesioni (alta correlazione aspetti radiologici/istopatologici)
. Guidare la scelta del tipo e del sito di biopsia polmonare
. Descrivere il grado di attività della malattia e la potenziale
reversibilità del danno polmonare (ground glass)
. Se “letta” da un radiologo con esperienza specifica, associata ai dati
clinico-laboratoristici ed alla broncoscopia, può permettere di
formulare una corretta diagnosi con buona sensibilità e specificità,
senza prelievo istologico

DAD: TAC ALTA RISOLUZIONE
OPACITA’ DIFFUSE “A VETRO SMERIGLIATO”

OPACITA’ DIFFUSE “A VETRO SMERIGLIATO”

TAC: FIBROSI DIFFUSA
POLMONITE INTERSTIZIALE USUALE
(STADIO AVANZATO)

onchiectasie da trazione
PLEURA

SCINTIGRAFIA con Ga*67
. Altamente aspecifica, costosa; esposizione a radiazioni
. Unica valenza come complemento diagnostico nella
sarcoidosi
SCINTIGRAFIA con neutofili I*133
PET
Ricerca

VALUTAZIONE
FUNZIONALE
• SPIROMETRIA
• DLCO
• EMOGASANALISI
PERCORSO DIAGNOSTICO
SOSPETTO CLINICO
LABORATORIO
IMAGING
• RADIOGRAFIA
• TAC
ANATOMIA PATOLOGICA
• B.A.L.
• BIOPSIA
• SCINTIGRAFIA

Lavaggio Bronchiolo Alveolare
(B.A.L.)
3 iniezioni di 50 ml di fisiologica a 37°
con successivo recupero e centrifugazione.
Supernatante: mediatori infiammazione
Cellule: N° assoluto e %, morfologia
Indagini Microbiologiche.

B.A.L.
Per alcune DLPD puo’ essere diagnostico da solo (es. polveri
inorganiche), neoplasie polmonari ed ematologiche, infezioni
opportunistiche , Istiocitosi X, proteinosi alveolare
Per altre puo’ esserlo, con buona sensibilità e specificità, se associato
agli altri dati clinico-strumentali (es. Sarcoidosi, Alveolite allergica
estrinseca, Malattie del collagene, IPF).

B.A.L.
ANATOMIA PATOLOGICA
L’alveolite è un denominatore comune di queste malattie
Precede e poi sostiene il danno strutturale e funzionale dell’interstizio
Può essere a diverso tipo di prevalenza cellulare:
LINFOCITARIA - Sarcoidosi (CD4+)
- Alveolite allergica (CD8+)
- Collagenopatie
- Asbestosi
NEUTROFILA - Fibrosi Polmonare Idiopatica
- ARDS
- Collagenopatie
- Asbestosi
EOSINOFILA - Polmonite cronica eosinofila
- Ipersensibilità a farmaci
- Churg-Strauss

Transbronchiale
Toracoscopica
Toracotomica
Percutanea
BIOPSIA
. Permette una diagnosi sicura
. Deve essere eseguita, prima di cominciare la terapia, quando i dati
clinici e strumentali non sono altamente suggestivi per una diagnosi
certa
La decisione di tipo, sito e dimensioni della biopsia dipendono da:
- Sospetto per specifica patologia (es. IPF biopsia toracotomica,
sarcoidosi transbronchiale)
- Distribuzione e dimensioni delle lesioni (HRCT)
- Performance status del paziente

TERAPIA
CAUSA NOTA
- Allontanamento dal fattore causale, se noto (es. A.A.E., Silice, Amiodarone,
Istiocitosi X) + Sintomatica
- Antibiotica (TBC, pneumocisti)
CAUSA NON NOTA
CORTICOSTEROIDEA
CITOTOSSICA (Ciclofosfamide , Azatioprina, Methotrexate)
. Gravi effetti collaterali (osteoporosi, Cushing / aplasia midollare
nefrotossicità, cancerogenicità)
. Efficacia variabile per patologia e per singolo individuo (es. IPF/AAE acuta)
globalmente scarsa
. Frequenti recidive sospendendo o riducendo la terapia.
N-acetil cisteina (ANTIOSSIDANTE)

Cortisone: effetti collaterali
• Ulcera gastrica: gastroprotettori
• Osteoporosi: alendronato, ca+,
• Diabete: glicemizzanti
• Ipertensione: diuretici

TRAPIANTO
TERAPIA
. Pazienti selezionati che non rispondono alle terapie
. Mortalità intra e postoperatoria elevata
“… vi è necessità di ricerche dirette a comprendere come le reti
citochiniche guidino l’innesco, il mantenimento, la cronicizzazione
ed il danno dell’infiammazione per terapie più mirate e razionali” .
IMMUNOSOPPRESSIONE
IMMUNOMODULAZIONE
AP Fishman

PROGNOSI
Molto variabile sia per la singola malattia che per il singolo paziente
. Spesso decorso cronico progressivo con evoluzione fibrosante (IPF,
Pneumoconiosi) e morte per insufficienza respiratoria
. Talora acuto autolimitante o risolto dalla terapia (Sarcoidosi, AAE
acuta, Proteinosi alveolare, Istiocitosi X, cause infettive)
ATTESA MEDIA DI VITA: 4-5 ANNI DALL’ESOREDIO DEI
SINTOMI
IN ALCUNI CASI LA SOPRAVVIVENZA RAGGIUNGE ANCHE
I 20 ANNI

PROGNOSI
Difficile identificare fattori prognostici al momento della diagnosi:
. HRCT: fibrosi/ground glass
. PFV
. Emogasanalisi
. B.A.L.
Debole potere predittivo

FOLLOW-UP
In genere viene eseguito con visite periodiche ed esami
strumentali (prove di funzionalità respiratoria, emogasanalisi a
riposo e sotto sforzo, radiografia del torace)
Altre indagini, più costose e più invasive (HRCT e BAL)
vengono eseguite più di rado oppure in presenza di
significativo ed imprevisto aggravamento delle condizioni
cliniche
L’intervallo di tempo tra un controllo e l’altro è definito
sostanzialmente dal tipo di patologia e dalle condizioni
cliniche del paziente, che guidano sempre nella
programmazione del follow-up

SARCOIDOSI
Definizione
Malattia granulomatosa sistemica ad eziologia ignota. E’
caratterizzata dall’infiltrazione di molti organi da parte di granulomi
epitelioidi non caseificanti. Le manifestazioni polmonari sono
presenti nel 90% delle persone colpite
Diagnosi istologica
La diagnosi di sarcoidosi deve essere posta sulla base di un
quadro clinico compatibile associato alla presenza di granuloma
non caseoso alla biopsia. Il quadro istologico non risulta però
patognomonico ed è necessario escludere la tbc, le micosi, la
berilliosi, interazioni tra farmaci e reazioni locali di tipo
sarcoidosico

EPIDEMIOLOGIA
Diffusa in tutto il mondo; qualsiasi età, sesso, razza
Più spesso:
-< 40 anni ( 80% casi ); picco 20-29 aa
- Donne leggermente > Uomini
- Rara nei fumatori
- Etereogenicità di presentazione clinica e gravità nei
diversi gruppi etnici e razziali ( neri forme più gravi)
- Prevalenza 10-40 : 100.000 (N.America, S.Europa)
64 : 100.000 (Neri e Scandinavi)

EPIDEMIOLOGIA
- Riscontro di malattia in gruppi di persone a stretto
contatto e/o esposte al verosimile fattore causale
( pompieri,famiglie, infermiere). Nessuno studio
realmente conclusivo
- Principali “indagati” come verosimile causa infettiva
rimangono i micobatteri ( studi di biologia molecolare su
BAL e tessuti hanno dato risultati discordanti )

IMMUNOPATOGENESI
Antigeni o epitopi persistenti e poco degradabili
Alveolite CD4+/Th1 oligoclonale
Accumulo di macrofagi attivati
secernenti mediatori infiammatori
IL-1,6,8,15;TNFα, IFNγ
Formazione del granuloma
IL-12,IL-2,IFNγ, TNF-β
RECLUTAMENTO
PROLIFERAZIONE IN SITU ED
ATTIVAZIONE
CELLULE INFIAMMATORIE

ISTOLOGIA
- Granulomi non confluenti, non caseificanti, a
cellule epitelioidi e giganti.
- Nel polmone si localizzano in genere nell’interstizio
peribroncovascolare ricco in vasi linfatici ed in
zona subpleurica
- Possono evolvere in fibrosi e/o ialinizzazione o si
può avere restitutio ad integrum. Rari casi di
sarcoidosi necrotizzante.

GRANULOMA SARCOIDEO
- Linfociti T CD4+ attivati
- Macrofagi molto differenziati:
. Cell.Epitelioidi con interdigitazioni e proiezioni secretorie
. Cell.giganti con corpi asteroidi e di Schaumann
- Rari CD8+, plasmacellule e mastociti.
CD4+
CD4++
CD8+
PLASMAC.
MASTCELLS
CD4+
Macrofagi
Epitelioidi
Giganti
FIBROSI E/O IALINIZZAZIONE CENTRIPETA

PRESENTAZIONE CLINICA
- Può coinvolgere potenzialmente ogni organo,
esordendo perciò con sintomatologia molto variabile
- Alcuni “pattern” di esordio specifici correlati ad area
geografica, razza, mezzi diagnostici.
(Europa Sdr.Lofgren, riscontri casuali all’RX,
razza nera interessamento viscerale ab initio)
- Esordio da acuto e asintomatico

GENERALI:
- Febbre/febbricola
- Perdita di peso
- Astenia
- Anoressia
SEGNI E SINTOMI
ORGANO-SPECIFICI.
Toracici:
- Dispnea da sforzo
- Peso retrosternale
- Tosse poco produttiva
Extratoracici:
- Artralgie
- Secchezza oculare, fotofobia,
visione annebbiata
- Eruzione cutanea

SINDROMI CLINICHE
LOFGREN:
- Debutto acuto con febbre
- Eritema nodoso (più spesso arti inferiori)
- Adenopatia ilomediastinica bilaterale
- Poliartrite severa (grosse articolazioni)
- Uveite
Risoluzione spontanea in settimane o (80%)
HEERFORDT:
- Febbre
- Ingrossamento parotideo dolente
- Uveite anteriore
- Paralisi Faciale
MIKULICZ: Parotite + dacriocistite

INTERESSAMENTO D’ORGANO
APPARATO RESPIRATORIO e/o linfonodi intratoracici
colpiti in maniera variabile in circa 90% casi.
- Più spesso colpisce tessuto interstiziale di alveoli, vasi, e
bronchioli Sindrome restrittiva
- Meno spesso interessamento endobronchiale lobare o
segmentario Sindrome ostruttiva
Seni paranasali e vie aeree superiori 5-18% casi

INTERESSAMENTO D’ORGANO.1
OCCHI 25%
(Razza nera)
- Uveite anteriore
- Congiuntivite, corioretinite, neurite ottica
PELLE 25%
Acuto - Eritema nodoso (Donne europee)
Cronico - Lupus pernio (placche violacee al volto con
erosione di cartilagine ed osso)
- Placche,maculo-papule
- Alopecia
- Sarcoidosi su cicatrice

DIAGNOSI
ANAMNESI + VALUTAZIONE
DATI CLINICO-LABORATORISTICI
SOSPETTO DI MALATTIA
BIOPSIA DI
CONFERMA
LOEFGREN:
Wait and watch

INDAGINI CONSIGLIATE
ASPECIFICHE:
- Laboratoristiche: possibile riscontro di linfocitopenia, VES,
Iperγglobul., ACE, ipercalcemia,ipercalciuria, alterazione indici
di funzionalità epatica e renale
- EGA
- PFR/DLCO
- ECG
- Visita oftalmologica
- PPD (Anergia 30-70%)
- RX torace, HRCT
- B.A.L. CD4/CD8 ; se CD4/CD8>3.5 :
Sensibilità 53%, Specificità 94%
4% CD4/CD8

RX TORACE:
IMAGING
STADIO 0: Nessuna lesione visibile all’ Rx
STADIO I: Adenopatia ilare bilaterale; parenchima indenne
STADIO II: Adenopatia ilare bilaterale ed infiltrato parenchimale
interstiziale
STADIO III: Infiltrato parenchimale interstiziale senza
adenopatia
STADIO IV: Fibrosi e distorsione polmonare

IMAGING
TAC:
Spesso visualizza lesioni non visibili all’Rx; distingue zone di fibrosi
da zone di alveolite (ground-glass)
Quadri di esordio:
Tipico: Piccoli noduli irregolari (1-5 mm) subpleurici e
nell’interstizio peribroncovascolare
Meno comuni: . Alveolar Sarcoid: Grande nodulo ( fusione di più
granulomi con collasso alveoli interposti)
. Miliare
. Ground glass
Quadri avanzati: Masse conglomerate di noduli (Silicosi-like);
Fibrosi diffusa; Honeycombing; Bolle;
Bronchiectasie da trazione

. Lesioni prevalenti ai campi medio-superiori
. Micronoduli peribroncovascolari e subpleurici
. Ispessimento dei setti interlobulari
. Linfoadenomegalia ilare e/o mediastinica

IMAGING
Scintigrafia con Gallio
poco specifia e sensibile

BIOPSIA
- Sul sito più accessibile (es. cute, linfonodi superficiali)
- Transbronchiale 40/90% sensibilità con 4-5 prelievi;
dipende da esperienza dell’operatore e distribuzione
anatomica della malattia; poco invasiva.
- VATS
- Open Lung
- Mediastinoscopia
Sensibilità >90%; più invasive

STORIA NATURALE
- Remissioni spontanee nel 50-70% dei casi; 20-30% danni
funzionali residui
- Decorso cronico o progressivo 10-30%
- La gran parte dei pazienti trattati si stabilizza o migliora con lo
steroide ma raramente si riesce a sospendere o a ridurre la
dose minima stabilizzante.
- Causa diretta di morte 5% casi; per
1°) Insufficienza respiratoria
2°) Interessamento miocardio
3°) Interessamento S.N.C.

FOLLOW-UP
-Nei casi non trattati un follow-up clinico strumentale
stretto è consigliato per almeno 2 anni
(85% remissioni spontanee).
Parametri valutati:
- Peggioramento sintomatologia
- PFR/DLCO
- Test da sforzo
- EGA
- RX Torace; meglio la TC

Di scelta:
Corticosteroidi orali
Terapia
0.5-1 g/kg/die di prendisolone orale per 8-12 settimane
con graduale riduzione del dosaggio in 6-12 mesi fino a
stabilire la dose minima efficace
II scelta:
Methotrexate
7.5-15 mg per settimana per os

Pneumoconiosi
Definizione :
• Malattie causate da un accumulo di polveri minerali
nei polmoni
• Presenza di polvere inalata nei polmoni e la loro
rerzione di natura non neoplastica alla polvere stessa
Deposizione :
• Le particelle di diametro compreso tra 0.5 e 5 micron
giungono fino ai bronchioli respiratori dove si
depositano e penetrano nell’interstizio polmonare
Clearance :
• Ciglia vibratili dell’epitelio, macrofagi alveolari, linfatici

INHALED PARTICLES AND GASES
An inhaled pathogen or toxicant must be removed
from the inhaled air and then deposited on an airway
surface in order to elicit a biological response

Deposition of Particles
SOME FACTORS THAT INFLUENCE DEPOSITION
Particle Characteristics
-Size
-Shape
-Density
-Electrical charge
-Hygroscopicity
Host Characteristics
-Respiratory tract anatomy
-Breathing rate and pattern

Clearance
Pathways of clearance from conducting airways
xtrinsic Clearance
Nasal Passages
Anterior Posterior
Dissolution
Mucociliary
transport
Airway
macrophages
Blood Tracheobronchial
Dissolution
Tree
Pharynx
GI Tract
Mucociliary
transport

Pneumoconiosi sclerogene
Silicosi classica (da accumulo di polveri ad alto tenore di quarzo)
Pneumoconiosi dei minatori di carbone
Pneumoconiosi da polveri miste (a basso tenore di quarzo):
Sidero-silicosi
Pn. da polveri di pomice
Pn. da bentonite
Pn. in industrie estrattive (cave), del cemento, dei laterizi
Pneumoconiosi da silice libera amorfa :
Pn. da farina fossile cruda
Pn. da ferro-silicio
Asbestosi

Pneumoconiosi da accumulo nei
polmoni di polveri inerti
(non fibrogene)
• Antracosi pura
• Siderosi pura
• Baritosi
• Stannosi

Fibrosi polmonari da polveri minerali
senza accumulo nei polmoni
• Fibrosi polmonare da berillio
• Fibrosi polmonare da metalli duri

Patologia broncopolmonare da polveri
organiche
• Alveoliti allergiche estrinseche professionali
• Bissinosi

Esposizione a silice
(biossido di silicio)
• La silicosi e’ causata dall’inalazione di polvere respirabile che
contiene piu’ del 10% di silice
• La silice e’ presente in natura in tre forme : quarzo, cristobalite e
tridimite
• Il quarzo e’ il minerale piu’ comune, ed e’ costituente di molte
rocce, quali il granito, l’arenaria,e l’ardesia, mentre non e’
presente nel gesso e nel calcare
• La silice e’ dannosa per i MA, portando a distruzione di quelli
che la fagocitano, iniziando una reazione fibrosante

Nodulo
• Il nodulo silicotico tipico di 0.5-2 mm di diametro e’ costituito
da una zona centrale ialina circondata da fasci concentrici di
fibre collagene e piu’ esternamente da una corona di elementi
cellulari tra cui plasmacellule, linfociti, macrofagi e fibroblasti
• Il nodulo coniotico carbonioso e’ costituito da un ammasso di
particelle di polvere di carbone in parte extracellulari ed in parte
inglobate in macrofagi, di diametro 0.5-3 mm, di forma stellata,
situato vicino od intorno ad un bronchiolo respiratorio. Se ci
sono fibre collagene, non hanno disposizione concentrica ne’ si
associano a deposizione di sostanza ialina

Diagnosi di pneumoconiosi
• Anamnesi positiva per un’esposizione professionale
rilevante
• Evidenza alla radiografia del torace
• Altri fattori con valore diagnostico :
• Segni clinici, alterazioni della funzionalita’
respiratoria, indagini immunologiche, scansioni di
tomografia computerizzata (TC)

Opacità Cause non professionali
Piccola, rotonda (nodulo) Sarcoidosi, TBC, metastasi polm.,
polmonite, emosiderosi, istoplasmosi
Piccola, irregolare (reticolare) Alveolite fibrosante criptogenica,
scompenso cardiaco sinistro,
alveolite fibrosante associata con
sclerodermia, lupus……
Noduli con grandi confluenze Cancro del polmone, TBC
Noduli che progrediscono in
fibrosi del lobo superiore
Diagnosi differenziale
Sarcoidosi, TBC, alveolite allergica
estrinseca

Asbesto : silicati fibrosi naturali
• Crisotilo serpentino ondulato = asbesto bianco
• Anfiboli diritti quali la crocidolite = asbesto blu,
l’amosite = asbesto bruno e la tremolite
• Nel mondo : il 90% dell’asbesto utilizzato
commercialmente e’ costituito da crisotilo estratto in
Canada ed ex URSS, mentre la crocidolite e
l’amosite sono estratte soprattutto in Africa
Meridionale

Malattie causate dall’inalazione di
asbesto
• Fibrosi polmonare diffusa (asbestosi)
• Pleuropatie benigne, come l’ispessimento pleurico
diffuso, le placche pleuriche ed il versamento pleurico
• Mesotelioma maligno della pleura e/o peritoneale
• Cancro del polmone

Asbestosi
Definizione :
• e’ una fibrosi polmonare diffusa e progressiva
causata dall’inalazione di polveri contenenti asbesto
(amianto) che comprendono vari silicati a struttura
fibrosa (crisotilo e anfiboli, tra cui crocidolite, amosite,
tremosite…)
Deposizione :
• le fibre di asbesto penetrano in parte nell’interstizio
polmonare a livello dei bronchioli respiratori ed
alveolari, trasporto per via linfatica
• Le fibre degli anfiboli sono diritte e penetrano
profondamente nel polmone, la crocidolite ha fibre
sottili, penetra facilmente e puo’ raggiungere la
pleura

• Tempo di latenza
Asbestosi
• Invalidita’ respiratoria e diminuzione dell’aspettativa di vita
• Fibrosi : le fibre di asbesto vengono ingerite dai MA e
trasportate al centro dell’acino dove si accumulano nelle pareti
dei bronchioli respiratori di 1 e 2 generazione e provocano una
reazione fibrotica localizzata
• La fibrosi si diffonde perifericamente fino ad invadere tutto
l’acino e a causare una fibrosi interstiziale diffusa. Inizia a livello
subpleurico nei lobi inferiori e si diffonde intralobarmente a
coinvolgere il lobo medio e la lingula, anche se i lobi inferiori
tendono a rimanere l’area maggiormente colpita

Gradi di gravita’ dell’asbestosi
• 1 La fibrosi interessa la parte di almeno un bronchiolo
respiratorio con o senza estensione ai setti adiacenti,
ed assenza di fibrosi negli alveoli piu’ distanti
• 2 grado 1 + coinvolgimento dei dotti alveolari di 2 o
piu’ strati di alveoli adiacenti, con assenza di fibrosi
nei setti alevolari tra bronchioli adiacenti
• 3 grado 2 + tutti gli alveoli tra almeno due bronchi
adiacenti sono ispessiti, i setti sono fibrotici ed alcuni
alveoli possono essere obliterati
• 4 grado 3 + formazione di nuovi spazi di dimensioni
piu’ grandi degli alveoli (fino a 1 cm), lesioni “a favo di
ape”. Gli spazi possono essere ricoperti di epitelio

Diagnosi di asbestosi
• Anamnesi di esposizione professionale ad asbesto (anni)
• Segni clinici (ippocratismo digitale, crepitii basali ed inspiratori),
dispnea ingravescente; esame spirometrico (deficit restrittivo)
• Quadro radiologico : ombre reticolari e lineari (piccole opacita’
irregolari), prevalenti ai campi inferiori, in 1/3 dei casi sono
presenti placche pleuriche o ispessimento pleurico diffuso
• TC ad alta risoluzione e’ di aiuto nelle fasi moderate della
malattia, in presenza di radiografia del torace normale, di
esposizione ad asbesto, di deficit funzionale respiratorio,
aspetto a vetro smerigliato (opacita’ periferiche a livello dei
segmenti postero-basali dei lobi inferiori)

Esami strumentali
• Esame dell’escreato : corpuscoli di asbesto (si colorano in blu
con il reagente di Perl)
• BAL : corpuscoli di asbesto (< 1/ml in soggetti non esposti),
> cellule totali, < macrofagi, > neutrofili, linfociti ed eosinofili
(8%, 4%, 1-2%)
• Tessuto polmonare : < 250 fibre/mg tessuto nella popolazione
• generale, 2400 fibre/mg nell’asbestosi di grado 0, 8.000-9.000
fibre/mg nell’asbestosi di grado 1, 14.000-200.000 fibre/mg
nell’asbestosi di grado 2
• Esame spirometrico : insufficienza ventilatoria restrittiva

Corpuscolo di asbesto
• E’ costituito da fibre di asbesto della lunghezza di 15-
100 micron rivestite da mantello proteico contenente
ferro, a sede interstiziale o endoalveolare

Mesotelioma
• E’ una malattia maligna composta da cellule mesoteliali che
coinvolge la pleura (sarcomatoso, ghiandolare, a cellule miste)
• In assenza di esposizione ad asbesto, e’ un tumore raro (1-2
casi/milione persone/anno)
• Rischio maggiore per esposizione a crocidolite ed amosite
rispetto a crisotilo
• Tempo di latenza molto lungo, in genere > 20 anni
• Segni clinici : dispnea, dolore toracico
• Radiografia : aspetto lobulato della massa a partenza pleurica
adiacente alla parte toracica laterale
• Sopravvivenza : circa 18 mesi

Cancro del polmone
Fumo di sigaretta ed asbestosi:
• Rischio e’ aumentato di 5 volte tra i non fumatori con asbestosi,
di 10 volte nei forti fumatori senza asbestosi, e di 50 volte
(effetto moltiplicativo) tra i forti fumatori con asbestosi
• Esistono casi di cancro del polmone in soggetti esposti
professionalmente ad asbesto senza evidenza di asbestosi alla
radiografia del torace standard