Anforderungsschein Nr. 2b - MVZ Labor PD Dr. Volkmann und ...

AOK LKK BKK IKK VdAK AEV Knappschaft
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status
Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Datum
MVZ Labor PD Dr. Volkmann und Kollegen GbR
76133 Karlsruhe 76038 Karlsruhe
Kriegsstraße 99 Postfach 5609
Telefon (07 21) 8 50 00-0 Telefax (07 21) 85 00 01 99
Befundauskunft (07 21) 85 00 01 50 E-Mail: labor@laborvolkmann.de
Probenentnahme-Datum/Zeit
Urinvolumen
ml
Sammelperiode
h
Körpergröße
cm
Körpergewicht
kg
Privat stationär Kostenträger Ambulante Patienten Gutachten/ BG-Patient
Privat ambulant Krankenhaus (Überweisungsschein genügt) Aktenzeichen: (BG-Anschrift angeben)
Untersuchungsmaterial
Serum Citratplasma Sonstiges
Vollblut Liquor bitte angeben
EDTA-Blut Stuhl
Heparinblut Urin
-20°C 4°C
Klinische Fragestellung: Zusätzliche Anforderungen: Absender (Stempel)
Molekularbiologische Erregernachweise
Hepatitis Enteritisviren Herpesviren Mykobakterien
Hepatitis A
601 [EB] HAV-RNA
605 [!] HAV-RNA (Stuhl)
Hepatitis B
609 [EB] HBV-DNA, quantitativ
603 [EB] HBV-DNA, Lamivudin-Res.
(YMDD), a-Determinante
604 [EB] HBV-Genotyp
608 [EB] HBV-Serotyp, praecore
Mutation
Hepatitis C
613 [EB] HCV-RNA
619 [EB] HCV-RNA, quantitativ
620 [!] HCV-Genotyp
Hepatitis D
621 [EB] HDV-RNA
Hepatitis E
631 [Ma] HEV-RNA
HIV
6513 [EB] HIV-1-RNA (pol und gag)
qualitativ
658 [EB] HIV-1-RNA, quantitativ
(supersensitiv)
668 [CSF] HIV-1-RNA (pol-Gen)
652 [EB] HIV-1-DNA (gag-Gen)
6509 [EB] HIV-1, Therapieresistenz
653 [EB] HIV-2-RNA, qualitativ
669 [EB] HIV-2-RNA, quantitativ
654 [EB] HIV-2-DNA
4016 [Ma] Adeno-Viren-DNA
680 [Ma] Entero-Viren-RNA
(Coxsackie, ECHO, Polio)
4119 [F] Norovirus-RNA (Norwalk-
und Norwalk-like-Virus)
1641 [EB] West Nile Virus-RNA
Neurotrope Viren (Liquor)
1619 [CSF] HSV-1-DNA
1620 [CSF] HSV-2-DNA
4187 [CSF] Varizella Zoster-Virus-DNA
1618 [CSF] FSME-Virus-DNA
1624 [CSF] CMV-DNA
4110 [CSF] EBV-DNA
690 [CSF] Entero-Viren (Coxsackie,
ECHO, Polio)-RNA
4409 [CSF] JC-Virus-DNA (CSF)
1627 [CSF] Röteln-Virus-RNA
1622 [CSF] Mumps-Virus-RNA
1621 [CSF] Masern-Virus-RNA
6979 [CSF] Tick borne encephalitis-
Virus-RNA
1642 [CSF] West Nile Virus-RNA
Dringend erforderlich:
Befundanschrift und
Rechnungsanschrift
4148 [EB] CMV-DNA, quant., EDTA
Reaktivierung/Primärinfektion
4140 [S] CMV-DNA, quant., Serum
nur Primärinfektionen
4142 [Ma] CMV-DNA
4149 [SU] CMV-DNA, quantitativ (U)
6534 [EB] EBV-DNA, quant., EDTA
Reaktivierung/Primärinfektion
6535 [S] EBV-DNA, quant., Serum
nur Primärinfektionen
6532 [Ma] EBV-DNA
4158 [A] HSV-1-DNA
4159 [Ma] HSV-1-DNA
4168 [A] HSV-2-DNA
4169 [Ma] HSV-2-DNA
4176 [Ma] HHV-6-DNA
4177 [Ma] HHV-7-DNA
4179 [Ma] HHV-8-DNA
4188 [A] Varizella Zoster-V.-DNA
4189 [Ma] Varizella Zoster-V.-DNA
2b
5007 [Ma] M. tuberculosis-DNA
(quantitativ)
5016 [Spu] im Sputum
5012 [BLS] in Bronchiallav./-Sekret
5011 [PlP] im Pleurapunktat
5015 [MaS] im Magensaft
5014 [SU] im Urin
5009 [EB] im Blut (Miliar-Tb)
5010 [BM] im Biopsiematerial
5013 [CSF] im Liquor
5902 [Ma] MOTT-DNA, atypische
Mycobakterien
5910 [Spu] im Sputum
5906 [BLS] in Bronchiallav./-Sekret
5905 [PlP] im Pleurapunktat
5909 [MaS] im Magensaft
5903 [EB] im Blut
5904 [BM] im Biopsiematerial
5020 [Spu] M. tuberculosis-Komplex
Differenzierung (PCR)
5036 [Ma] M. leprae-DNA
Chlamydien
5256 [!] C. pneumoniae-DNA
5126 [Ma] Chlamydia psittaci-DNA
5116 [!] Chlamydia trachom.-DNA
Bitte deutlich markieren (möglichst kein Bleistift) weitere Informationen: http://www.laborvolkmann.de
A: Abstrich BLS: Bronchiallavage/Sekret BM: Biopsiematerial CSF: Liquor EB: EDTA-Blut F: Stuhl Ma: Material angeben (!) MaS: Magensaft
PlP: Pleurapunktat S: Serum SU: 24h-Sammelurin Spu: Sputum *: gekühlt **: tiefgefroren !: siehe Untersuchungsprogramm

4016 [Ma] Adeno-Viren-DNA
4416 [Ma] BK-Virus-DNA
Viren Bakterien Pilze und Parasiten Toxingene
4148 [EB] CMV-DNA, quant., EDTA
Reaktivierung/Primärinf.
4142 [Ma] CMV-DNA
4426 [EB] Dengue-Virus-RNA
6534 [EB] EBV-DNA, quant., EDTA
Reaktivierung/Primärinf.
6532 [Ma] EBV-DNA
680 [Ma] Entero-Viren-RNA
(Coxsackie, ECHO, Polio)
4206 [EB] FSME-Virus-RNA
4159 [Ma] HSV-1-DNA
4169 [Ma] HSV-2-DNA
4176 [Ma] HHV-6-DNA
4177 [Ma] HHV-7-DNA
4179 [Ma] HHV-8-DNA
4266 [EB] HTLV-I-DNA (Progenom)
4267 [EB] HTLV-I-RNA
4276 [EB] HTLV-II-DNA (Progenom)
4277 [EB] HTLV-II-RNA
6982 [Ma] Influenza-A-Virus-RNA
6983 [Ma] Influenza-B-Virus-RNA
6984 [Ma] Influenza-C-Virus-RNA
4406 [EB] JC-Virus-DNA
4086 [Ma] LCM-Virus-RNA
4226 [EB] Masern-Virus-RNA
5290 [Ma] Metapneumovirus-DNA
4174 [Ma] M. contagiosum DNA
4236 [EB] Mumps-Virus-RNA
4119 [F] Norovirus-RNA (Norwalk-
und Norwalk-like-Virus)
4305 [Ma] Papillomavirus-DNA
(genus-spezifisch)
4058 [Ma] Parainfluenzavirus 1-RNA
4056 [Ma] Parainfluenzavirus 2-RNA
4057 [Ma] Parainfluenzavirus 3-RNA
4286 [Ma] Parvo-Virus B19-DNA
4106 [EB] Röteln-Virus-RNA
4246 [F] Rota-Virus-RNA
4256 [Ma] RS-Virus-RNA
5030 [Ma] SARS-Virus-RNA
6538 [Ma] St. Louis-Enzephalitits-
Virus-RNA
6977 [EB] Tick borne encephalitis-
Virus-RNA
4189 [Ma] Varizella Zoster-V.-DNA
6978 [Ma] Actinobacillus a.c.-DNA
6104 [Ma] Actinomyzeten spp.-DNA
6148 [Ma] Afipia felis-DNA
5166 [NRA] Bordetella pertussis-DNA
5366 [NRA] B. parapertussis-DNA
5046 [!] Borrelia burgdorferi
(sensu lato)-DNA
5096 [Ma] Borrelia burgdorferi-DNA
(‘sensu-lato‘-Gruppe)
5107 [EB] Brucella melitensis-DNA
6106 [F] Campylobacter jejuni-DNA
5216 [Ma] Eubacteriaceae-DNA
5264 [Ma] Hämophilus infl. A-DNA
5265 [Ma] Hämophilus infl. B-DNA
5066 [Ma] Helicobacter pylori-DNA
5156 [!] Legionella pneum.-DNA
5186 [EB] Leptospira interrog.-DNA
5176 [Ma] Listeria monocytog.-DNA
6950 [Ma] Meningokokken-DNA
(Neisseria menigitidis)
5246 [Ma] Mycoplasma genit.-DNA
5148 [Ma] Mycoplasma hominis-DNA
5146 [!] Mycoplasma pneum.-DNA
696 [Ma] Neisseria gonorrh.-DNA
6190 [Ma] Porph. gingivalis-DNA
6180 [Ma] Pseudomonas aerug.-DNA
5086 [F] Salmonella spp.-DNA
645 [F] Salmonella typhi-DNA
5240 [Ma] Streptokokkus pneum.-DNA
661 [Ma] Treponema pallidum-DNA
630 [Ma] Tropheryma whippelii-
DNA
6971 [Ma] Ureaplasma urealyt.-DNA
5056 [Ma] Yerisinia enterocolitica
5856 [Ma] Y. pestis-DNA
Chlamydien/Rickettsien
5256 [!] C. pneumoniae-DNA
5126 [Ma] Chlamydia psittaci-DNA
5116 [!] Chlamydia trachom.-DNA
6144 [Ma] Bartonella henselae/
Bartonella quintana-DNA
5198 [Ma] Coxiella burnetii-DNA
6146 [Ma] Ehrlichia chaffeensis/
Ehrlichia HGE-DNA
693 [Ma] Rickettsien-DNA
5850 [Ma] Acanthamoeba cast.-DNA
6701 [Ma] Aspergillus fumig.-DNA
6700 [Ma] Asperg. nidulans-DNA
6704 [Ma] Blastomyces dermat.-DNA
5566 [!] Candida albicans-DNA
6705 [Ma] Candida glabrata-DNA
6707 [Ma] Coccidioides immitis-DNA
5626 [Ma] Cryptococcus-DNA
5627 [Ma] Cryptosporidium p.-DNA
5586 [Ma] Echinococcus-DNA
685 [F] Entamoeba histol.-DNA
6702 [Ma] Fusarium oxysp.-DNA
6302 [Ma] Giardia lamblia-DNA
6970 [Ma] Histoplasma capsul.-DNA
5606 [Ma] Leishmanien-DNA
699 [Ma] Naegleria fowleri-DNA
5507 [Ma] Microsporidien-DNA
5526 [EB] Plasmodium falcip.-DNA
5546 [EB] Plasmodium malariae-DNA
5556 [EB] Plasmodium ovale-DNA
5536 [EB] Plasmodium vivax-DNA
5226 [Ma] Pneumocystis carnii-DNA
5607 [Ma] Schistosoma mans.-DNA
5506 [Ma] Toxoplasma gondii-DNA
6300 [Ma] Trichomonas vag.-DNA
6711 [Ma] Trichosporon cut.-DNA
5616 [EB] Trypanosoma cruzi-DNA
6109 [F] Clostridium difficile Toxin
A-Gen-DNA
6102 [F] Clostridium difficile Toxin
B-Gen-DNA
9855 [Ma] Clostridium perfringens-
Enterotoxin
6142 [NRA] Corynebacterium diph.
Toxin-Gen-DNA
5236 [F] Shiga like Toxin-DNA-
Verotoxin I
5237 [F] Shiga like Toxin-DNA-
Verotoxin II
692 [Ma] Toxic shock syndrome
Toxin 1-Gen-DNA
Resistenzgene
1950 [Ma] Staph. aureus mecA-Gen
(Methicillinresistenz)
Antigen-Bestimmungen
9850 [Ma] Adenovirus-Ag
9853 [Ma] Candida albicans-Ag
9858 [F] Entamoeba histolytica-Ag
9859 [F] Giardia lamblia-Ag
3420 [!] H. pylori-Antigen (St)
9867 [F] Rota-Virus-Ag
5119 [A] Chlamydia trachom.-Ag
besondere Bestimmungen mit
wissenschaftlichen Fragestellungen
6537 [Ma] Borna-Virus-RNA
647 [EB] HGV-RNA
4216 [EB] Hanta-Virus-Hantaan-RNA
4217 [EB] Hanta-Virus-Puuumala-
RNA
4218 [EB] Hanta-Virus-Seoul-RNA
4219 [EB] Hanta-sin nombre-RNA
4215 [EB] Hanta-Virus-Dobrava-RNA
Bitte deutlich markieren (möglichst kein Bleistift) weitere Informationen: http://www.laborvolkmann.de
A: Abstrich EB: EDTA-Blut F: Stuhl Ma: Material angeben (!) NRA: Nasen-Rachen-Abstrich
*: gekühlt **: tiefgefroren !: siehe Untersuchungsprogramm