Prof. C. Fugazzola Dr.ssa A. Leonardi
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Richiamo degli elementi fondamentali<br />
di radioprotezione del paziente:<br />
appropriatezza, giustificazione,<br />
ottimizzazione,<br />
sistema di responsabilità<br />
<strong>Prof</strong>. C. <strong>Fugazzola</strong><br />
<strong>Dr</strong>.<strong>ssa</strong> A. <strong>Leonardi</strong>
L’evoluzione delle tecnologie e delle conoscenze in campo<br />
medico hanno favorito lo sviluppo e l’impiego crescente<br />
della moderna diagnostica per immagini.<br />
Vanno quindi affrontati due temi di rilievo: l’appropriatezza<br />
nel ricorso a questa tipologia di esami ed il controllo del<br />
rischio del danno radiogeno (la radioprotezione del<br />
paziente).
RISCHI NELL’USO DIAGNOSTICO DELLE<br />
RADIAZIONI IONIZZANTI<br />
L’esistenza di un rischio concreto nell’uso delle radiazioni<br />
ionizzanti è da tempo suffragata da osservazioni<br />
estemporanee, retrospettive e sperimentali.<br />
Quando un mezzo biologico è esposto in un campo di<br />
radiazioni ionizzanti, a seguito del trasferimento di<br />
energia dalle radiazioni al mezzo e della susseguente<br />
produzione di ionizzazioni, esso diviene sede di una serie<br />
di processi fisico-chimici che possono dar luogo alla<br />
manifestazione di un certo effetto biologico.
CLASSIFICAZIONE DEL DANNO SULL’UOMO<br />
DANNI<br />
SOMATICI<br />
DETERMINISTICI<br />
• Infertilità Infertilit Infertilità<br />
• Radiodermite<br />
• Cataratta<br />
• Sindrome acuta<br />
da radiazioni<br />
• Etc….. Etc Etc….. ..<br />
DANNI<br />
SOMATICI<br />
STOCASTICI<br />
• Tumori<br />
• Leucemie<br />
DANNI<br />
GENETICI<br />
STOCASTICI<br />
• Mutazioni<br />
geniche<br />
• Aberrazioni<br />
cromosomiche
EFFETTI DETERMINISTICI<br />
Effetti dannosi indotti da dosi più pi o meno elevate di<br />
radiazioni ionizzanti, manifestantisi con certezza nei<br />
soggetti esposti allorquando è superata una definita<br />
dose-soglia. dose soglia.<br />
La gravità, gravit , proporzionale alla dose ricevuta (crescendo:<br />
eritema-epidermite eritema epidermite secca-epidermite secca epidermite essudativa-<br />
ulcerazione-necrosi),<br />
ulcerazione necrosi), è criticamente influenzata dalle<br />
modalità modalit della sua distribuzione nel tempo e<br />
condizionata in maniera sostanziale dalla variabilità variabilit<br />
individuale.
EFFETTI STOCASTICI<br />
o probabilisticamente ipotizzabili<br />
Effetti dannosi indotti da dosi anche modeste di radiazioni<br />
ionizzanti, manifestantisi con una certa probabilità, probabilit , in una<br />
frazione dei soggetti esposti, con incidenza casuale, “del del tutto o<br />
del nulla” nulla (cioè (cio manifestantisi con piena espressione clinica o<br />
non manifestantisi affatto), non distinguibili da quelli insorgenti insorgenti<br />
in maniera apparentemente spontanea.<br />
Trattasi di effetti per i quali è lecito ed opportuno supporre<br />
l’assenza assenza di una dose-soglia dose soglia o, comunque, una dose-soglia dose soglia molto<br />
piccola.
EFFETTI STOCASTICI<br />
La carenza di informazioni sperimentali<br />
dirette sugli effetti biologici di dosi<br />
molto piccole di radiazioni ionizzanti<br />
obbliga a una serie di assunzioni di<br />
base.<br />
La principale di queste consiste nella<br />
accettazione di una ipotesi di linearità linearit<br />
nella estrapolazione verso le dosi più pi<br />
basse dei valori di effetto osservati per<br />
le dosi più pi alte, con la negazione<br />
dell’esistenza dell esistenza di una dose soglia al di<br />
sotto della quale nessun effetto<br />
biologico sarebbe prodotto. Questa<br />
ipotesi conservativa conduce ad una<br />
certa sovrastima del rischio di danno<br />
connesso all’esposizione all esposizione a una<br />
radiazione ionizzante.<br />
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EFFETTI STOCASTICI<br />
Carcinogenesi<br />
Carcinogenesi<br />
cioè l’induzione di un tumore solido o di una leucemia a<br />
seguito di danni non riparati del DNA
EFFETTI STOCASTICI<br />
In seguito all’irradiazione è nece<strong>ssa</strong>rio considerare un periodo minimo di risposta<br />
clinicamente silente (latenza), seguito da un periodo a rischio, in cui è attesa la comparsa<br />
(a livello diagnostico) dei tumori dovuti alla radioinduzione .<br />
• Leucemia:<br />
– 2 anni di latenza<br />
– picco 5-8 anni<br />
– lento decremento fino al ritorno<br />
verso i valori di incidenza<br />
naturale entro i 30 anni<br />
5-8 anni<br />
2 30<br />
• Altri tumori:<br />
anni<br />
– più di 5 anni di latenza<br />
– graduale e lento incremento<br />
fino a 10 anni<br />
– incremento costante, in termini<br />
probabilistici, per tutta la vita<br />
0 5 10
EFFETTI STOCASTICI<br />
La probabilità probabilit di comparsa degli effetti stocastici dipende<br />
•oltre oltre che dalla dose assorbita, assorbita,<br />
•dal dal tipo di radiazione in gioco<br />
•dalla dalla diversa tendenza dei tessuti coinvolti a “sviluppare sviluppare “ il<br />
danno subito
LE PRINCIPALI GRANDEZZE USATE IN RADIOPROTEZIONE<br />
Tre grandezze assumono rilievo nelle determinazioni della<br />
quantità di energia radiante assorbita dal soggetto sottoposto ad<br />
indagine radiodiagnostica:<br />
DOSE ASSORBITA IN UN ORGANO O TESSUTO<br />
DT é definita come:<br />
l’energia energia depositata in un organo divisa per la ma<strong>ssa</strong> dell’organo dell organo stesso<br />
L’unità di misura della dose assorbita nel Sistema Internazionale é il Gray<br />
(Gy), che corrisponde all’energia di un joule depositata in un kg di ma<strong>ssa</strong>.
LE PRINCIPALI GRANDEZZE USATE IN RADIOPROTEZIONE<br />
L’effetto biologico delle radiazioni, oltre che dalla quantità di<br />
energia ceduta ad un organo o tessuto, dipende però anche dalle<br />
modalità di cessione di questa energia<br />
DOSE EQUIVALENTE<br />
La dose equivalente (H T ) é definita come:<br />
la dose media ad un organo o tessuto moltiplicata per un coefficiente<br />
di ponderazione della radiazione in gioco che ne esprime l’efficacia l efficacia<br />
biologica relativa (EBR).<br />
H = ×<br />
T WR<br />
DT<br />
L’unità di misura della dose equivalente é il Sievert (Sv).
LE PRINCIPALI GRANDEZZE USATE IN RADIOPROTEZIONE<br />
L’esposizione alle radiazioni dei diversi tessuti od organi comporta inoltre diverse<br />
probabilità di danno con diversi livelli di gravità del danno secondo il tessuto od organo<br />
intere<strong>ssa</strong>to. La combinazione di probabilità di danno e del relativo grado di severità é<br />
definito detrimento.<br />
Per tenere conto del detrimento sanitario associato agli effetti stocastici a seguito<br />
dell’irradiazione dei tessuti o organi corporei irradiati la Commissione Internazionale per<br />
le Protezioni Radiologiche (I.C.R.P.) ha definito la grandezza radioprotezionistica:<br />
DOSE EFFICACE (E) definita come:<br />
la sommatoria della dose equivalente ai vari tessuti e organi irradiati irradiati<br />
moltiplicata<br />
per un fattore di ponderazione che tiene conto della diversa radiosensibilit<br />
radiosensibilità<br />
degli<br />
organi<br />
E<br />
= T<br />
∑ W ×<br />
T H T<br />
L’unità di misura della dose equivalente efficace é il Sievert (Sv).
LE PRINCIPALI GRANDEZZE USATE IN RADIOPROTEZIONE<br />
ORGANI DI RIFERIMENTO E<br />
LORO COEFFICIENTE DI PESO<br />
NELL’INDUZIONE DI TUMORI<br />
LETALI (ICRP 60)<br />
W T indica, in concreto, i contributi<br />
frazionari dei vari organi al danno<br />
stocastico complessivo equiparato a<br />
1.<br />
Organo o tessuto WT<br />
Gonadi 0,20<br />
Midollo osseo rosso 0,12<br />
Colon 0,12<br />
Polmoni 0,12<br />
Stomaco 0,12<br />
Vescica 0,5<br />
Mammelle 0,5<br />
Fegato 0,5<br />
Esofago 0,5<br />
Tiroide 0,5<br />
Pelle 0,01<br />
Superficie ossea 0,01<br />
Rimanenti organi 0,05
LE PRINCIPALI GRANDEZZE USATE IN RADIOPROTEZIONE<br />
Allorquando le valutazioni dosimetriche coinvolgono popolazioni<br />
più o meno vaste, come di norma avviene in radioprotezione,<br />
divengono molto utili, se non indispensabili, due ulteriori<br />
grandezze:<br />
LA DOSE EFFICACE COLLETTIVA (il prodotto della dose<br />
media per procedura moltiplicata per il numero di procedure<br />
effettuate)<br />
LA DOSE EFFICACE INDIVIDUALE
EFFETTI STOCASTICI<br />
Lo sviluppo analitico dei calcoli per le singole indagini radiologiche radiologiche<br />
è complesso<br />
Tab I.5 pag. 18<br />
CLASSI DI RISCHIO DI DANNO<br />
SOMATICO PER LE PIU’ PIU COMUNI<br />
INDAGINI RADIODIAGNOSTICHE
DANNI GENETICI STOCASTICI<br />
Il rischio genetico nell’uomo nell uomo viene calcolato per<br />
estrapolazione partendo dalle sperimentazioni sugli<br />
animali da laboratorio.<br />
Nella valutazione del rischio di danno genetico apportato<br />
dal complesso delle attività attivit radiodiagnostiche, il<br />
parametro significativo, la dose gonadi ricevuta dal<br />
singolo individuo effettivamente esposto, va “ponderato ponderato”<br />
in funzione del numero atteso di figli per quell’et quell età e sesso.
OBIETTIVI DELLA RADIOPROTEZIONE<br />
Carlo Polvani DEFINIZIONE<br />
“La La Radioprotezione ha l’obiettivo l obiettivo di preservare lo stato di salute e di<br />
benessere dei lavoratori, degli individui componenti la popolazione,<br />
popolazione,<br />
della popolazione nel suo insieme, riducendo i rischi sanitari da da<br />
radiazioni ionizzanti nella realizzazione di attività attivit umane che siano<br />
giustificate dai benefici che ne derivano alla società societ e ai suoi<br />
membri… membri<br />
In funzione del suo obiettivo e<strong>ssa</strong> provvede inoltre alla tutela<br />
dell’ambiente<br />
dell ambiente”
OBIETTIVI DELLA RADIOPROTEZIONE<br />
“La La radioprotezione si rivolge specificamente alla limitazione della della<br />
probabilità probabilit di accadimento degli effetti stocastici, stocastici,<br />
essendo di per sé s<br />
ovvio che gli effetti deterministici possono essere del tutto prevenuti prevenuti<br />
attraverso l’attenzione l attenzione posta al non superamento della dose-soglia dose soglia<br />
caratteristica di ciascuno di essi.” essi.<br />
L’accettazione accettazione dell’ipotesi dell ipotesi di assenza di una dose-soglia dose soglia per gli effetti stocastici<br />
conduce di per sé s ad alcune rilevanti considerazioni:<br />
-una una prevenzione assoluta potrà potr essere realizzata solo eliminando tutte le attività attivit<br />
comportanti l’uso l uso di radiazioni ionizzanti;<br />
-nella nella realtà realt concreta si potrà potr solo perseguire un grado di prevenzione parziale, il<br />
più pi elevato compatibilmente con il raggiugimento degli scopi per i quali sono<br />
impiegati i raggi X;<br />
-è nece<strong>ssa</strong>rio preliminarmente definire i livelli cui deve spingersi spingersi<br />
una prevenzione<br />
accettabile da parte della società societ e dei singoli individui.
OBIETTIVI DELLA RADIOPROTEZIONE<br />
La Commissione Internazionale per la Radioprotezione<br />
(ICRP), facendo luogo a considerazioni economiche e<br />
sociali, tra il 1955 e 1l 1965, ha indicato la via pragmatica<br />
raccomandando che:<br />
-qualsiasi qualsiasi esposizione non nece<strong>ssa</strong>ria sia evitata<br />
-tutte tutte le dosi siano tenute tanto basse quanto è<br />
concretamente ottenibile (principio ( principio ALARA “as as low as<br />
reasonably achievable”)<br />
achievable
ESPOSIZIONE A RADIAZIONI IONIZZANTI<br />
L’esposizione alle radiazioni ionizzanti può essere classificata in 3 diverse<br />
categorie:<br />
– professionale<br />
– medica<br />
– del pubblico in generale<br />
Per esposizione professionale si intende quella a cui sono soggetti i lavoratori<br />
nel corso e come conseguenza del proprio lavoro.<br />
Per esposizione medica si intende quella subita dalle persone come<br />
conseguenza di procedure diagnostiche e trattamenti medici.<br />
La popolazione può infine essere esposta alle radiazioni ionizzanti anche per<br />
cause diverse da quella professionale e medica, basti pensare all’esposizione<br />
dovuta al fondo naturale, al radon e alle attività umane (vicinanza ad impianti<br />
industriali o strutture mediche che utilizzano sorgenti di radiazioni ionizzanti).
ESPOSIZIONE A RADIAZIONI IONIZZANTI<br />
Il controllo dell’esposizione professionale viene attuato<br />
principalmente attraverso l’adozione di vincoli e limiti di dose.<br />
Il controllo dell’esposizione medica viene invece realizzato<br />
attraverso l’adozione di una ulteriore giustificazione ed<br />
ottimizzazione della pratica ed introducendo i livelli diagnostici<br />
di riferimento (LDR).
LA RADIOPROTEZIONE IN AMBITO SANITARIO<br />
Settore della radioprotezione che<br />
contempla le normative, i regolamenti e<br />
gli accorgimenti miranti a preservare il<br />
più pi possibile dal danno indotto da<br />
indagini radiodiagnostiche e trattamenti<br />
radioterapeutici non solo il singolo<br />
paziente e l’operatore l operatore sanitario (che ne<br />
sono i protagonisti di prima istanza), ma<br />
anche e soprattutto l’intera intera popolazione (<br />
che è in ultima istanza la depositaria del<br />
danno radiogeno).
LA RADIOPROTEZIONE IN AMBITO SANITARIO<br />
Si occupa quindi di tutto l’insieme insieme di conoscenze, atti e<br />
controlli, controlli,<br />
miranti rispettivamente:<br />
-a a rendere edotti gli operatori sanitari dei “rischi rischi biologici” biologici<br />
insiti nell’uso nell uso di radiazioni ionizzanti, per le quali, come si<br />
può efficacemente dire, “non non esistono livelli fisiologici di<br />
dose” dose<br />
-a a minimizzare gli effetti dannosi<br />
-a a verificare l’attuazione attuazione dei provvedimenti suggeriti o<br />
imposti allo scopo
LA RADIOPROTEZIONE IN AMBITO SANITARIO<br />
Tutto quanto concerne la radioprotezione sanitaria è rigidamente<br />
regolamentato, nel nostro paese, dal decreto legislativo<br />
regolamentato, nel nostro paese,<br />
del 26 maggio 2000, n.187.<br />
Questo decreto attua la direttiva n.43 eme<strong>ssa</strong> nel 1997<br />
dall’EURATOM<br />
dall EURATOM “in in materia di protezione sanitaria delle<br />
persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connessi ad ad<br />
esposizioni mediche”. mediche<br />
Le nuove disposizioni sono entrate in vigore a partire dal I<br />
gennaio 2001.
NOVITA’ INTRODOTTE DAL NUOVO REGIME<br />
NORMATIVO<br />
La principale novità introdotta è contenuta nel primo articolo della normativa (campo di applicazione della legge,<br />
art. 1).<br />
I soggetti tutelati dai rischi derivanti dall’esposizione alle radiazioni ionizzanti nell’ambito di radiazioni<br />
mediche sono:<br />
- il paziente nelle attività mediche e il lavoratore in quanto paziente nell’ambito della sorveglianza sanitaria<br />
sulla sicurezza del lavoro;<br />
- persone nell’ambito di programmi di screening sanitario;<br />
- volontari o familiari che assistono persone sottoposte ad esposizioni mediche;<br />
- persone sane o pazienti che partecipano volontariamente a programmi di ricerca medica o biomedica;<br />
- persone esposte nell’ambito di procedure medico-legali;<br />
Tra i soggetti tutelati, le donne in stato di gravidanza o allattamento e i bambini hanno un’attenzione<br />
particolare.<br />
• APPLICAZIONE DEL PRINCIPIO DI GIUSTIFICAZIONE<br />
• APPLICAZIONE DEL PRINCIPIO OTTIMIZZAZIONE<br />
• IDENTIFICAZIONE DI NUOVE FUNZIONI E RESPONSABILITA’
NOVITA’ INTRODOTTE DAL NUOVO REGIME<br />
NORMATIVO<br />
Struttura Dlgs 187<br />
Art. 15<br />
Abrogazione<br />
Art. 14<br />
Sanzioni<br />
Art. 13<br />
Ispezione<br />
Art. 9<br />
Pratiche speciali<br />
Art. 10<br />
Gravidanza e allattamento<br />
Art. 5<br />
Responsabilità<br />
Art. 6<br />
Procedure<br />
Artt. 2-4<br />
Definizioni e principi generali<br />
Art. 12<br />
Dosi alla popolazione<br />
Art. 7<br />
Formazione<br />
Art. 8<br />
Attrezzature<br />
Art. 11<br />
Esposizioni potenziali
Lo schema concettuale della normativa si basa su una<br />
articolazione che prevede l’enunciazione delle definizioni di<br />
termini e grandezze che verranno utilizzate nel corpo della<br />
norma e la illustrazione dei principi generali di<br />
giustificazione e ottimizzazione (art. 2-4).<br />
Da questi principi discende l’articolazione delle<br />
responsabilità (art. 5) e la definizione degli strumenti<br />
formativi (art. 7) nece<strong>ssa</strong>ri per l’esercizio di tali<br />
responsabilità.
Il complesso delle responsabilità (art. 5) è<br />
direttamente connesso con la definizione delle<br />
procedure (art. 6) che a loro volta sono articolate<br />
in classi di approfondimento che riguardano in<br />
particolare le pratiche speciali (art. 9) e la<br />
gravidanza ed allattamento (art. 10).
D’altro canto le procedure (art. 6) sono definite in<br />
funzione delle attrezzature (art. 8) disponibili che<br />
devono essere sottoposte a specifico programma di<br />
garanzia di qualità (allegato V).<br />
Il buon funzionamento delle attrezzature (art. 8)<br />
infine influenza il contributo alla dose erogata alla<br />
popolazione esposta per fini medici (art. 12) e la<br />
determinazione delle esposizioni potenziali (art. 11).
Sulle procedure viene attivata l’ispezione e la<br />
vigilanza (art. 13) operata dagli organismi<br />
territoriali del SSN il cui risultato potrebbe<br />
comportare l’erogazione di sanzioni penali e<br />
amministrative (art. 14) a carico dei soggetti<br />
responsabili che non hanno rispettato le norme.
PRINCIPIO DI GIUSTIFICAZIONE<br />
Principio alla base:<br />
“nessuna nessuna attività attivit umana deve essere<br />
accolta a meno che la sua<br />
introduzione produca un beneficio<br />
netto e dimostrabile”<br />
dimostrabile
PRINCIPIO DI GIUSTIFICAZIONE<br />
L’esposizione non giustificata è vietata dalla legge.<br />
Ogni esposizione deve essere giustificata dal prescrivente in<br />
maniera autonoma e avallata dallo specialista che la realizza.<br />
Entrambi devono usare tutte le informazioni a disposizione e<br />
valutare se non sia possibile ottenere i benefici derivanti dalla<br />
pratica in oggetto mediante una pratica differente<br />
dall’esposizione a radiazioni ionizzanti.<br />
La giustificazione è preventiva: deve essere valutata in relazione<br />
alla evoluzione tecnologica per quanto riguarda le pratiche<br />
radiologiche in generale e singolarmente per il singolo individuo<br />
in circostanze da valutare caso per caso.
PRINCIPIO DI GIUSTIFICAZIONE<br />
Particolare attenzione deve essere prestata alla giustificazione<br />
nell’ambito della ricerca clinica e biomedica (rif. Allegato III),<br />
nelle esposizioni medico-legali e nelle esposizioni mediche che<br />
riguardano i bambini, nei programmi di screening e nelle<br />
procedure comportanti alte dosi per il paziente, quali la radiologia<br />
interventistica, la tomografia computerizzata o la radioterapia<br />
(pratiche speciali).<br />
Le esposizioni delle persone che volontariamente assistono e<br />
confortano le persone sottoposte ad esposizioni mediche sono<br />
infine soggette a particolari limitazioni e vincoli (rif. Allegato I).
PRINCIPIO DI OTTIMIZZAZIONE<br />
L’applicazione del principio di ottimizzazione nella diagnostica<br />
radiologica comporta l’obbligo di mantenere l’esposizione ai<br />
livelli più bassi ragionevolmente ottenibili e compatibili con il<br />
raggiungimento del risultato richiesto tenendo conto di fattori<br />
economici e sociali (principio ALARA) e dei Livelli Diagnostici<br />
di Riferimento (LDR).<br />
Si definiscono, in proposito, dei LIVELLI DIAGNOSTICI DI<br />
RIFERIMENTO, cioè dei valori massimi di dose di radiazione in<br />
gioco nella singola indagine, che non dovrebbero essere superati<br />
per procedimenti standard (allegato II).
PRINCIPIO DI OTTIMIZZAZIONE<br />
La competenza e responsabilità responsabilit nella conduzione ottimale di<br />
un’indagine un indagine radiologica, sotto il profilo della radioprotezione, è<br />
pertanto dello specialista. specialista<br />
L’articolo articolo 7 del decreto legislativo n.187 prevede l’obbligatoriet<br />
obbligatorietà<br />
del diploma di specializzazione in radiodiagnostica, radiodiagnostica,<br />
o in medicina<br />
nucleare, o in radioterapia, per l’esercizio l esercizio professionale delle<br />
relative attività. attivit
PRINCIPIO DI OTTIMIZZAZIONE<br />
Particolare attenzione deve essere posta all’applicazione del<br />
principio di ottimizzazione nell’ambito della ricerca clinica e<br />
biomedica nei casi di esposizione medico-legale e nelle pratiche<br />
speciali in cui è fondamentale prevedere periodiche valutazioni<br />
dosimetriche effettuate dall’esperto in fisica medica.<br />
Per coloro che assistono e confortano persone esposte il principio<br />
di ottimizzazione prevede il ricorso a idonei presidi<br />
radioprotezionistici (camici piombati, guanti, ecc.) nel caso di<br />
esami diagnostici.
ACCORGIMENTI UTILI PER LA RIDUZIONE DELLA DOSE<br />
AL PAZIENTE!<br />
• Diaframmatura del fascio di radiazione alla regione corporea<br />
di interesse specifico<br />
• Adeguata filtrazione del fascio di raggi X per eliminare la<br />
radiazione di ba<strong>ssa</strong> energia che non concorre alla formazione<br />
dell’immagine ma è pur sempre assorbita dal paziente<br />
• Uso di raggi X di energia più elevata possibile<br />
compatibilmente con l’esigenza di ottenere immagini<br />
adeguatamente contrastate
ACCORGIMENTI UTILI PER LA RIDUZIONE DELLA DOSE<br />
AL PAZIENTE!<br />
• Utilizzazione di sistemi schermi di rinforzo-pellicola di massima<br />
sensibilità possibile compatibilmente con l’esigenza di ottenere<br />
immagini di adeguato potere risolutivo<br />
• Utilizzazione di tecniche radiografiche digitali, che di norma<br />
consentono una riduzione della dose erogata al paziente<br />
• Protezione delle gonadi interponendo tra esse ed il fascio di<br />
radiazione opportuni materiali ad elevato assorbimento fotonico<br />
• Minimo uso possibile della radioscopia (da effettuare, in ogni caso,<br />
mediante intensificatore di luminosità)
I SOGGETTI RESPONSABILI<br />
Le figure professionali intere<strong>ssa</strong>te sono:<br />
• responsabile dell’impianto radiologico<br />
• medico prescrivente<br />
• medico specialista<br />
• esperto in fisica medica<br />
• tecnico sanitario di radiologia medica<br />
• infermiere professionale<br />
Inoltre l’esercente nella pratica radiologica ha a suo<br />
carico una serie di adempimenti e responsabilità di<br />
non poco conto.
I SOGGETTI RESPONSABILI<br />
Riguardo ai soggetti individuati e definiti precedentemente<br />
bisogna sottolineare alcuni punti fondamentali<br />
•l’esercente ha l’obbligo di identificare il responsabile<br />
dell’impianto radiologico ;<br />
•le esposizioni mediche sono effettuate dallo specialista su<br />
richiesta motivata del prescrivente ;<br />
•ogni esposizione medica è effettuata sotto l’esclusiva<br />
responsabilità dello specialista<br />
•l’esercente e il responsabile dell’impianto radiologico,<br />
nell’ambito delle rispettive competenze, garantiscano che lo<br />
specialista si avvalga, in misura opportuna nelle diverse<br />
procedure terapeutiche e diagnostiche, dell’esperto in fisica<br />
medica .
I SOGGETTI RESPONSABILI<br />
In proposito l’articolo l articolo 7 sancisce che<br />
“negli negli ordinamenti didattici dei corsi di<br />
laurea in medicina e chirurgia e in<br />
odontoiatria-come odontoiatria come pure, ovviamente, in<br />
quelli dei diplomi di specializzazione in<br />
radiodiagnostica, in radioterapia, in<br />
medicina nucleare, in fisica sanitaria, in<br />
altre discipline che possono comportare<br />
attività attivit radiodiagnostiche complementari<br />
all’esercizio all esercizio clinico, e ancora nei corsi di<br />
diploma universitario delle facoltà facolt di<br />
medicina e chirurgia-sia chirurgia sia inserita una<br />
specifica attività attivit didattica in materia di<br />
radioprotezione.”<br />
radioprotezione.
Art. 7<br />
Obbligo di formazione e di<br />
aggiornamento in materia di<br />
radioprotezione delle persone<br />
esposte a fini medici<br />
Il personale che opera in ambiti professionali<br />
direttamente connessi con l’esposizione medica<br />
deve seguire corsi di formazione con periodicità<br />
quinquennale. (secondo i contenuti dell’allegato IV)
L’ESERCENTE<br />
La figura cui fa capo il sistema di gestione è<br />
l’esercente, definito come il soggetto che ha la<br />
responsabilità dell’impresa, ovvero dell’unità<br />
produttiva, dotata di autonomia finanziaria e<br />
tecnico-funzionale (in genere identificato con il<br />
datore di lavoro).
L’ESERCENTE<br />
• identifica, con nomina scritta, il responsabile dell’impianto<br />
radiologico<br />
• rende disponibili le risorse per assicurare l’espletamento del<br />
programma di garanzia della qualità radiologica e per<br />
l’attivazione delle procedure di radioprotezione<br />
• adotta interventi correttivi sulle apparecchiature che non<br />
corrispondono ai criteri di accettabilità secondo le indicazioni<br />
del responsabile dell’impianto radiologico<br />
• mantiene un inventario aggiornato delle attrezzature<br />
radiologiche<br />
• assicura che vengano esposti avvisi per le pazienti sulla<br />
pericolosità delle radiazioni
IL RESPONSABILE DELL’IMPIANTO RADIOLOGICO<br />
• provvede, insieme all’esperto in fisica medica, all’attivazione<br />
dei programmi di garanzia della qualità (verifica clinica,<br />
adozione di linee guida, procedure scritte, formazione degli<br />
operatori, controlli di qualità delle attrezzature) e alla<br />
valutazione della dose ai pazienti<br />
• predispone, per ciascuna attrezzatura, protocolli scritti relativi<br />
ad ogni tipo di pratica radiologica standardizzata<br />
• verifica ogni due anni i LDR, per ogni apparecchiatura e<br />
tipologia di pratica radiologica, esprimendone la conformità o<br />
meno alla norma
IL RESPONSABILE DELL’IMPIANTO RADIOLOGICO<br />
• esprime il giudizio di idoneità all’uso clinico delle<br />
apparecchiature sulla base dei controlli di qualità, della<br />
verifica delle procedure e delle dosi mediamente assorbite<br />
dai pazienti<br />
• esprime il giudizio sulla qualità tecnica della prestazione e<br />
della procedura diagnostica nonché l’accettabilità delle<br />
apparecchiature per le pratiche speciali e quelle comportanti<br />
alte dosi<br />
• provvede, insieme all’esercente, affinchè le indagini e i<br />
trattamenti con radiazioni ionizzanti vengano registrati<br />
singolarmente, anche in forma sintetica
La responsabilità clinica per le esposizioni<br />
attribuita alle seguenti figure:<br />
• lo specialista dell’area radiologica;<br />
• lo specialista non radiologo per le attività<br />
radiodiagnostiche complementari all’esercizio<br />
clinico.
Esercizio professionale specialistico della<br />
radiodiagnostica<br />
E’ consentito ai laureati in Medicina e Chirurgia,<br />
abilitati all’esercizio professionale ed iscritti all’Albo, in<br />
possesso dello specifico diploma di specializzazione.
Attività diagnostiche complementari<br />
Le attività diagnostiche complementari all’esercizio<br />
clinico possono essere svolte dal Medico Chirurgo in<br />
possesso della specializzazione nella disciplina in cui<br />
rientra l’intervento stesso o dall’Odontoiatra nell’ambito<br />
della propria attività professionale specifica.
Attività di ausilio al Medico Chirurgo specialista<br />
all’Odontoiatra per lo svolgimento di specifici<br />
interventi di carattere strumentale propri della<br />
disciplina purché:<br />
contestuali<br />
integrati<br />
Indilazionabili<br />
Rispetto alla procedura specialistica<br />
.
IL MEDICO SPECIALISTA<br />
• Le esposizioni mediche sono effettuate dallo specialista<br />
su richiesta motivata del prescrivente<br />
• Giustificazione della necessità della singola indagine<br />
diagnostica o del trattamento<br />
• Scelta della metodologia e delle tecniche idonee ad<br />
ottenere il maggior beneficio clinico con il minimo<br />
detrimento individuale e la valutazione sulla possibilità di<br />
utilizzare tecniche sostitutive (ad es. ecografia, risonanza<br />
magnetica) non basate su radiazioni ionizzanti
IL MEDICO SPECIALISTA<br />
• effettua una accurata anamnesi allo scopo di sapere se la<br />
donna è in stato di gravidanza o se allatta al seno (in caso di<br />
somministrazione di radioisotopi)<br />
• se la gravidanza non può essere esclusa, considera la dose<br />
prevista per la pratica radiologica e cura particolarmente e,<br />
se la dose al feto è stimata essere maggiore di 1 mS, decide<br />
individualmente di procrastinare l’intervento ovvero di<br />
sospendere l’allattamento<br />
• nei casi previsti giustifica la necessità che il paziente debba<br />
essere assistito da un volontario durante l’esecuzione<br />
dell’esame<br />
• può delegare gli aspetti pratici dell’esecuzione dell’attività<br />
radiologica al TSRM, infermiere o all’infermiere pediatrico,<br />
in funzione delle competenze<br />
• si avvale, per lo svolgimento dei suoi compiti, della<br />
consulenza dell’esperto in fisica medica
La responsabilita’ clinica comprende:<br />
• Giustificazione e ottimizzazione delle procedure medico-<br />
radiologiche<br />
• Valutazione clinica del risultato<br />
• Cooperazione con altri medici specialisti e con i TSRM e gli<br />
Infermieri <strong>Prof</strong>essionali delegati per gli aspetti pratici<br />
• Reperimento delle informazioni su precedenti esami<br />
• Trasmissione di informazioni radiologiche o documenti ad<br />
altri specialisti o prescriventi<br />
• Informazione ai pazienti (consenso informato) circa i rischi<br />
delle radiazioni ionizzanti
IL CONSENSO INFORMATO<br />
La dottrina del consenso informato in<br />
radiodiagnostica ed in radioterapia sancisce,<br />
ove fosse ancora nece<strong>ssa</strong>rio, la supremazia<br />
dell’autodeterminazione della persona e<br />
costituisce il cardine deontologico che<br />
condiziona la liceità di ogni intervento medico.
IL CONSENSO INFORMATO<br />
In radiodiagnostica il consenso è implicito nel rapporto tra<br />
paziente e medico specialista quando la prestazione non<br />
preveda un rischio o complicanze e danni connessi che<br />
superino la soglia dei rischi normalmente presenti nella<br />
vita di tutti i giorni.<br />
Le condizioni per il consenso informato si pongono,<br />
viceversa, quando è in previsione l’effettuazione di<br />
procedure interventistiche e l’uso di mdc.<br />
Problema determinante, in tali casi, è la qualità<br />
dell’informazione fornita al paziente, che dovrà essere<br />
specificamente personalizzata.
L’ESPERTO IN FISICA MEDICA<br />
L’ Esperto in Fisica Medica deve possedere la<br />
laurea in fisica ed il diploma di specializzazione<br />
in Fisica Sanitaria o titolo equipollente ai sensi<br />
del D.M. 30/01/1998
L’ESPERTO IN FISICA MEDICA<br />
• partecipazione alla predisposizione dei programmi di<br />
garanzia della qualità e di controllo di qualità<br />
• effettuazione controlli di qualità<br />
• valutazione e verifica dosi impartite nelle esposizioni<br />
mediche<br />
• verifica dei LDR delle pratiche radiologiche, seguendo le<br />
modalità indicate dalla commissione europea<br />
• collaborazione con il medico specialista nei casi previsti
Il tecnico sanitario di radiologia medica (TSRM) e<br />
l’infermiere possono, se delegati dal responsabile e/o<br />
dallo specialista, svolgere compiti connessi ad aspetti<br />
pratici delle procedure radiologiche, ciascuno<br />
nell’ambito delle proprie competenze professionali.<br />
Il TSRM può eseguire inoltre i controlli di qualità.
IL T.S.R.M<br />
• può essere delegato dallo specialista per l’esecuzione<br />
della procedura radiologica o parte di e<strong>ssa</strong> nelle sue<br />
componenti pratiche<br />
• può effettuare alcuni controlli di qualità, valutazioni<br />
di dose, sotto le direttive del fisico<br />
• fornisce gli idonei presidi radioprotezionistici<br />
(camici piombati, guanti…) al volontario che presta<br />
assistenza
L’INFERMIERE PROFESSIONALE<br />
Su delega del medico radiologo, può fornire la<br />
nece<strong>ssa</strong>ria assistenza ai pazienti durante il<br />
processo diagnostico o terapeutico.
RADIOPROTEZIONE DELLA DONNA IN<br />
GRAVIDANZA E DEL NASCITURO<br />
La radiosensibilità radiosensibilit del prodotto del concepimento varia significativamente a<br />
seconda della fase di sviluppo in cui ha luogo l’esposizione l esposizione alle radiazioni<br />
• Il rischio da radiazioni è più significativo durante<br />
l’organogenesi e nel periodo fetale precoce, piuttosto ridotto<br />
nel 2° trimestre, e inferiore nel 3° trimestre<br />
Rischio maggiore Inferiore Minore<br />
ICRP Publication 84
RADIOSENSIBILITA’ RADIOSENSIBILITA DEL PRODOTTO<br />
DEL CONCEPIMENTO NELLE<br />
DIVERSE FASI DEL SUO SVILUPPO<br />
EVENTI POSSIBILI IN FUNZIONE<br />
DELL’EPOCA DELL EPOCA DI IRRADIAZIONE<br />
INTRAUTERINA DEL PRODOTTO DEL<br />
CONCEPIMENTO<br />
Nel complesso :<br />
Dosi di radiazione anche piccole possono produrre gravi conseguenze.<br />
conseguenze.<br />
La sensibilità sensibilit alla radioinduzione di leucemie e tumori maligni, inoltre, è almeno doppia<br />
rispetto all’adulto. all adulto.<br />
La probabilità probabilit di malformazioni e ritardo dell’accrescimento dell accrescimento comunque si attenua<br />
bruscamente con il diminuire della dose e dell’intensit dell intensità di radiazione.
• D.lgs.187/2000 - Art. 10. PROTEZIONE PARTICOLARE DURANTE LA<br />
GRAVIDANZA E L'ALLATTAMENTO<br />
– 1. Il prescrivente e, al momento dell'indagine diagnostica o del<br />
trattamento, lo specialista devono effettuare un'accurata anamnesi allo<br />
scopo di sapere se la donna e' in stato di gravidanza, e si informano, nel<br />
caso di somministrazione di radiofarmaci, se allatta al seno.<br />
– 2. Lo specialista considera la dose che derivera' all'utero a seguito della<br />
prestazione diagnostica o terapeutica nei casi in cui la gravidanza non<br />
po<strong>ssa</strong> essere esclusa. Se la dose e' superiore a 1 mSv sulla base della<br />
valutazione dosimetrica pone particolare attenzione alla giustificazione,<br />
alla necessita' o all'urgenza, considerando la possibilita' di procrastinare<br />
l'indagine o il trattamento. Nel caso in cui l'indagine diagnostica o la<br />
terapia non po<strong>ssa</strong>no essere procrastinate informa la donna o chi per e<strong>ssa</strong><br />
dei rischi derivanti all'eventuale nascituro. Nel caso in cui si debba<br />
procedere comunque all'esposizione lo specialista deve porre<br />
particolare attenzione al processo di ottimizzazione riguardante sia la<br />
madre che il nascituro.
– 3. Nei casi di somministrazione di radiofarmaci a donne che<br />
allattano al seno particolare attenzione e' rivolta alla<br />
giustificazione, tenendo conto della necessita' o dell'urgenza, e<br />
all'ottimizzazione, che deve essere tale sia per la madre che per<br />
il figlio; le prescrizioni dello specialista, in questi casi, possono<br />
comportare anche la sospensione temporanea o definitiva<br />
dell'allattamento.<br />
– 4. Le raccomandazioni per le esposizioni di cui ai commi 2 e 3<br />
sono quelle riportate nell'allegato VI.<br />
– 5. Fermo restando quanto disposto ai commi 1, 2 e 3, l'esercente<br />
delle strutture dove si svolgono indagini o trattamenti con<br />
radiazioni ionizzanti deve assicurarsi che vengano esposti avvisi<br />
atti a segnalare il potenziale pericolo per l'embrione, il feto o per<br />
il lattante, nel caso di somministrazione di radiofarmaci; tali<br />
avvisi devono esplicitamente invitare il paziente a comunicare<br />
allo specialista lo stato di gravidanza, certa o presunta, o<br />
l'eventuale situazione di allattamento.<br />
ALLEGATO VI<br />
– Le disposzioni specifiche per l’esposizioni durante la<br />
gravidanza e l’allattamento<br />
– I criteri della valutazione della dose all’utero
Per quanto riguarda l’esposizione l esposizione medica, la Commissione Europea<br />
ha definito con “la la Protezione dalle Radiazioni 100” 100 le linee guida<br />
per la protezione del nascituro e del bambino irradiati a seguito seguito<br />
dell’esposizione dell esposizione medica della genitrice.
L’IRCP IRCP 103/2007 conferma che le dosi assorbite dall’embrione/feto<br />
dall embrione/feto<br />
minori di 100 milligray non dovrebbero essere considerate una ragione ragione<br />
per<br />
interrompere la gravidanza.<br />
Per le dosi assorbite al di sopra di tale valore la donna gravida gravida<br />
dovrebbe<br />
ricevere un’adeguata un adeguata informazione al fine di potere prendere decisioni<br />
consapevoli basate sulle circostanze specifiche, inclusa una stima stima<br />
della<br />
dose all’embrione/feto all embrione/feto e i conseguenti rischi di danno grave nello sviluppo sviluppo<br />
e di cancro durante la vita.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE