Capitolo 44

CAPITOLO 44
Gianluca M. Sampietro
Massimo Cristaldi
EMBRIOLOGIA
ANATOMIA
Anatomia macroscopica
Anatomia microscopica
FISIOLOGIA
Digestione e assorbimento
MOTILITÀ
FUNZIONE ENDOCRINA
Ormoni gastrointestinali
Recettori
FUNZIONE IMMUNITARIA
OCCLUSIONE INTESTINALE
L’intestino tenue è un prodigio di complessità ed efficienza. La sua
funzione principale è la digestione e l’assorbimento dei componenti
della dieta una volta che hanno lasciato lo stomaco. Questo processo
dipende da una quantità di fattori di tipo strutturale, fisiologico, endocrino
e chimico. Le secrezioni esocrine del fegato e del pancreas
rendono possibile la completa digestione degli alimenti, mentre la
grande superficie della mucosa intestinale ha poi il compito di assorbire
i nutrienti. Oltre alla sua funzione di digestione e di assorbimento,
il piccolo intestino è il più grande organo endocrino del corpo
umano e uno dei più importanti per la funzione immunitaria. Considerati
il suo ruolo essenziale e la sua complessità, stupisce come le
malattie dell’intestino tenue non siano molto frequenti. In questo capitolo
sono descritte sia l’anatomia e la fisiologia dell’intestino tenue
che i suoi processi patologici, che includono l’ostruzione, le malattie
infiammatorie, le neoplasie, la malattia diverticolare e problemi vari.
EMBRIOLOGIA
B. Mark Evers
Intestino tenue
L’intestino primitivo si forma durante la quarta settimana della gestazione
fetale umana 5a, 86 .Il foglietto endodermico dà origine al rivestimento
epiteliale del tubo digerente e il mesoderma splancnico che
circonda l’endoderma dà origine al tessuto connettivo e muscolare e
a tutti gli altri strati dell’intestino. Ad eccezione del duodeno, che è
una struttura appartenente al primitivo intestino anteriore, l’intestino
tenue deriva dall’intestino medio. Nel corso della quinta settimana
dello sviluppo fetale, quando la lunghezza dell’intestino aumenta
rapidamente, si ha un’erniazione dell’intestino medio attraverso
l’ombelico (Fig. 44-1). Quest’ansa di intestino medio possiede sia un
lembo craniale che un lembo caudale, il primo si sviluppa nel duodeno
distale, nel digiuno e nell’ileo prossimale, il secondo diviene l’ileo
distale e i due terzi prossimali del colon trasverso. Il punto di congiunzione
dei lembi craniale e caudale è dove il dotto vitellino si unisce
alla sacco vitellino. Questa struttura tubulare solitamente si oblitera
prima della nascita; tuttavia, può persistere come diverticolo di
Meckel approssimativamente nel 2% della popolazione. Questa er-
Eziologia
Fisiopatogenesi
Manifestazioni cliniche e diagnosi
Esami radiologici e di laboratorio
Ostruzione semplice o da
strangolamento
Trattamento
Risoluzione di problemi specifici
MALATTIE INFIAMMATORIE
Malattia di Crohn
Enterite tifoide
Enteriti nel paziente
immunocompromesso
NEOPLASIE
Considerazioni generali
Neoplasie benigne
Neoplasie maligne
Neoplasie metastatiche
MALATTIA DIVERTICOLARE
Diverticoli duodenali
Diverticoli digiunali ed ileali
Diverticolo di Meckel
PROBLEMI VARI
Ulcerazioni dell’intestino tenue
Ingestione di corpi estranei
Fistole dell’intestino tenue
Pneumatosi intestinale
Sindrome dell’ansa cieca
Enterite da radiazioni
Sindrome dell’intestino corto
Compressione vascolare del duodeno
niazione dell’intestino medio perdura circa fino alla decima settimana
della gestazione fetale, quando l’intestino ritorna nella cavità addominale.
Dopo aver completato una rotazione di 270 gradi a partire
dalla sua posizione iniziale, il digiuno prossimale rientra nell’addome
andando ad occuparne il lato sinistro, con le anse successive che restano
più a destra. Il cieco rientra per ultimo e va a posizionarsi temporaneamente
nel quadrante superiore destro; tuttavia, col tempo, discende
nella sua posizione normale nel quadrante inferiore destro.
Durante questo processo possono verificarsi anomalie congenite a
causa della mal rotazione e fissazione dell’intestino.
L’intestino tenue primitivo è ricoperto da uno strato di cellule cubiche
fino all’incirca alla nona settimana di gestazione, quando i villi iniziano
a formarsi nell’intestino prossimale, procedendo poi in direzione
caudale fintanto che l’intero piccolo intestino ed il colon, per un periodo
di tempo, vengono ricoperti da queste sporgenze digitiformi. La
formazione delle cripte inizia tra la decima e la dodicesima settimana
di gestazione. Lo strato delle cripte del piccolo intestino è il luogo in
cui avviene la continua proliferazione e il rinnovo della componente
cellulare. Mentre le cellule risalgono l’asse cripta-villo la proliferazione
cessa e le cellule si differenziano in uno dei quattro principali tipi cellulari:
gli enterociti assorbenti,che costituiscono approssimativamente
il 95% della popolazione cellulare dell’intestino; le cellule caliciformi;le
cellule di Paneth; e le cellule enteroendocrine 20,120 .Infine, le cellule vengono
espulse nel lume intestinale. Sorprendentemente, questo intero
processo di completo rinnovamento del rivestimento intestinale avviene
nell’uomo in meno di una settimana.
ANATOMIA
Anatomia macroscopica
Descrizione generale
L’intero intestino tenue, che si estende dal piloro al cieco, misura all’incirca
270-290 cm, il duodeno è approssimativamente lungo 20
873

874 ADDOME
Ansa
dell’intestino
medio
Legamento
falciforme
B
Vena
ombelicale
Fegato
Mesentere
ventrale
Tratto
craniale
e caudale
Sacco vitellino
Arteria vitellina
Sacco vitellino
in degenerazione
A
Diverticolo
ciecale
Stomaco
A1 Piano della
Arteria
sezione A
mesenterica
1
inferiore
Intestino posteriore
B 1
Duodeno
Piccolo intestino
Piano della
sezione B 1
Borsa
omentale
Ultima
posizione
del sacco
vitellino
Forame
omentale
Arteria
mesenterica
superiore
Flessura
epatica
D E
D 1
Ombelico
cm, il digiuno misura all’incirca da 100 a 110 cm e l’ileo da 150 a
160 cm 52 .Il digiuno comincia all’angolo duodeno-digiunale, che è
sorretto da una piega del peritoneo nota come il legamento di
Treitz. Non c’è una chiara linea di demarcazione tra digiuno ed ileo,
tuttavia, si ritiene comunemente che il digiuno costituisca approssimativamente
i due quinti dell’intestino tenue, mentre l’ileo completi
i rimanenti tre quinti. Il digiuno ha una circonferenza più larga
dell’ileo, è più spesso, e può essere identificato chirurgicamente
esaminando i vasi mesenterici (Fig. 44-2). Nel digiuno soltanto una
o due arcate inviano lunghi e rettilinei vasa recta sul versante mesenterico,
mentre l’apporto sanguineo dell’ileo può essere costituito
da quattro o cinque arcate distinte con vasa recta più corti. La
mucosa dell’intestino tenue è caratterizzata da pliche circolari (plicae
circulares) altrimenti dette valvole conniventi, particolarmente
cospicue nel duodeno distale e nel digiuno.
Apporto neurovascolare e linfatico
Aorta dorsale
Arteria celiaca
Appendice Cieco
L’intestino tenue è raggiunto da un ricco apporto vascolare, neurale
e linfatico, che passa attraverso il mesentere. La base del mesentere
origina sulla parete posteriore dell’addome a sinistra della
seconda vertebra lombare e si dirige obliquamente in basso e a
destra, fino alla giunzione sacroiliaca destra. La vascolarizzazione
dell’intestino tenue, ad eccezione del duodeno prossimale che vie-
C
Mesentere dorsale allungato
Arteria mesenterica superiore
Tratto craniale
Arteria mesenterica superiore
Tratto caudale
C 1
Diverticolo ciecale
Aorta
Arteria
mesenterica
superiore
Piccolo
omento
Grande
omento
Flessura
splenica
Piccolo
intestino
Grosso
intestino
Figura 44-1. Stadi della rotazione intestinale durante lo
sviluppo fetale. Approssimativamente durante la quinta
settimana dello sviluppo fetale, si ha un’erniazione dell’intestino
medio nella parte prossimale al cordone ombelicale.
Si verifica una rotazione totale di 270 gradi attorno
all’asse dell’arteria mesenterica superiore con alla
fine la fissazione dell’intestino nella sua localizzazione
normale. (Adattata da Moore KL, Persaud TVN: The
Developing Human: Clinically Oriented Embryology, 5 th
ed. Philadelphia, WB Saunders, 1993, p. 249).
ne rifornito da rami del tronco celiaco, deriva interamente dall’arteria
mesenterica superiore (Fig. 44-3). Questa decorre anteriormente
al processo uncinato del pancreas e alla terza porzione
duodenale, dove si divide per irrorare il pancreas, il duodeno distale,
l’intero intestino tenue e il colon ascendente e trasverso. Le
arcate vascolari che decorrono nel mesentere forniscono un abbondante
apporto sanguigno all’intestino tenue. Il drenaggio venoso
del piccolo intestino decorre parallelo all’apporto arterioso,
e il sangue viene drenato nella vena mesenterica superiore, la quale
si unisce alla vena splenica dietro al collo del pancreas per formare
la vena porta.
L’innervazione dell’intestino tenue è fornita sia da rami simpatici
che parasimpatici del sistema nervoso autonomo, che a sua volta fornisce
l’innervazione efferente al piccolo intestino. Le fibre parasimpatiche
derivano dal vago e attraversano il ganglio celiaco influendo
sulla secrezione, sulla motilità e probabilmente sulle funzioni intestinali.
Sono presenti anche fibre afferenti vagali, ma apparentemente
non trasmettono stimoli dolorifici. Le fibre simpatiche provengono
da tre gruppi di nervi splancnici e hanno in genere le loro cellule
gangliari posizionate in un plesso posto intorno alla base dell’arteria
mesenterica superiore. Gli impulsi motori agiscono sulla motilità dei
vasi sanguigni e probabilmente sulla secrezione e sulla motilità dell’intestino
stesso. Il dolore proveniente dall’intestino è mediato da
generiche fibre viscerali afferenti nel sistema simpatico.

Digiuno
Ileo
Figura 44-2. La mucosa del digiuno è relativamente spessa con pliche trasversali
prominenti; i vasi mesenterici formano solo uno o due arcate con lunghi
vasa recta. L’ileo è più piccolo di circonferenza e ha delle pareti più sottili, i
vasi mesenterici formano numerose arcate vascolari con corti vasa recta. (Adattata
da Thompson JC: Atlas of Surgery of the Stomach, Duodenum, and Small
Bowel. St. Louis, Mosby-Year Book, 1992, p. 263).
A. pancreatico-
duodenale
A. colica destra
A. ileocolica
A. ileale
A. colica
media
Vasa recta
Arcata
vascolare
Vasa recta
Figura 44-3. La vascolarizzazione dell’intestino tenue e del duodeno distale
deriva interamente dall’arteria mesenterica superiore, che corre anteriormente
alla terza porzione del duodeno. Il tripode celiaco irrora il duodeno prossimale.
(Adattata da Thompson JC: Atlas of Surgery of the Stomach, Duodenum, and
Small Bowel. St. Louis, Mosby-Year Book, 1992, p. 265).
INTESTINO TENUE 875
Arcate
vascolari
multiple
Arteria mesenterica
superiore
I linfatici del piccolo intestino sono presenti in grossi depositi di
tessuto linfatico, in modo particolare nelle placche di Peyer dell’intestino
tenue distale. Il drenaggio linfatico procede dalla mucosa
attraverso la parete intestinale a un gruppo di linfonodi nel mesentere
adiacenti all’intestino. Il drenaggio continua prima in un gruppo
di linfonodi adiacenti alle arcate arteriose mesenteriche e poi in
un gruppo alla base dei vasi mesenterici superiori, da cui prosegue
verso la cisterna del chilo e quindi nel dotto toracico per svuotarsi
infine nel sistema venoso del collo. Il drenaggio linfatico del piccolo
intestino costituisce una via di trasporto importante nella circolazione
dei lipidi assorbiti e verosimilmente svolge un ruolo importante
nella difesa immunitaria, nonché nella disseminazione
delle cellule che originano dai tumori intestinali.
Anatomia microscopica
L’intestino tenue è composto da quattro strati: la sierosa, la muscularis
propria, la sottomucosa e la mucosa (Fig. 44-4).
La sierosa è lo strato più esterno del piccolo intestino ed è costituita
dal peritoneo parietale, un singolo strato di cellule mesoteliali
piatte che circondano il digiuno, l’ileo e la superficie anteriore
del duodeno.
La muscularis propria è composta da due strati di muscolatura liscia,
uno esterno, longitudinale e sottile, l’altro interno, circolare e
più spesso. Le cellule gangliari, che formano il plesso mioenterico (di
Auerbach), sono interposte tra gli strati muscolari e inviano fibre
nervose in entrambi gli strati, fornendo così continuità nello stimolo
elettrico tra la cellule muscolari lisce e permettendo la conduzione
attraverso gli strati della muscolatura.
La sottomucosa, costituita da uno strato di tessuto connettivo fibroelastico
che contiene vasi sanguigni e nervi, è la componente
più resistente della parete intestinale e va quindi inclusa nelle suture
anastomotiche. Essa contiene una complessa rete di linfatici,
arterie e venule e un esteso plesso di fibre nervose e cellule gangliari
(plesso di Meissner). I nervi che originano dagli strati muscolari
della mucosa e della sottomucosa sono interconnessi per
mezzo di piccole fibre nervose e sono state anche descritte interconnessioni
tra gli elementi adrenergici e colinergici.
La mucosa può essere suddivisa in tre strati: la muscularis mucosa,
la lamina propria e lo strato epiteliale (Fig. 44-5). La muscularis mucosa
è costituita da un sottile strato di muscolo che separa la mucosa dalla
sottomucosa. La lamina propria è uno strato di tessuto connettivo
tra le cellule epiteliali e la muscularis mucosa che contiene una varietà
di cellule, incluse plasma-cellule, linfociti, mast cellule, eosinofili, macrofagi,
fibroblasti, cellule muscolari lisce e tessuto connettivo non cellulare.
La lamina propria, sulla base della quale si dispongono le cellu-
Lume
Epitelio
Membrana superiore
Lamina propria
Muscularis Mucosa
SUBMUCOSA
Muscolatura circolare
Plesso mioenterico
Muscolatura
longitudinale
Mesotelio (SIEROSA)
MUCOSA
MUSCULARIS
PROPRIA
Figura 44-4. I quattro strati del piccolo intestino: sierosa, muscularis propria, sottomucosa
e mucosa. (Adattata da Madara JL: Epithelial: Biological principles of organization.
In Yamada T., Alpers DH, Laine L. et al. [eds]: Textbook of Gastroenterology,
3 rd ed. Vol 1. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1999, p. 142).

876 ADDOME
Epitelio
villoso
Muscularis
Mucosae
Cellule
assorbenti
Cellule
caliciformi
Figura 44-5. Disegno schematico dell’organizzazione istologica della mucosa dell’intestino tenue. (Adattata da Keljo DJ, Squires RH Jr: Anatomy and anomalies of
the small and large intestines. In Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH [eds]: Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management.
Philadelphia, WB Saunders, 1998, p. 1424).
le epiteliali, ha una funzione protettiva nell’intestino, infatti grazie al
suo ricco apporto di cellule immunitarie combatte quei microrganismi
che penetrano l’epitelio sovrastante. Le plasmacellule sintetizzano
attivamente le immunoglobuline e altre cellule del sistema immunitario
presenti nella lamina propria e rilasciano vari mediatori (e. g. citochine,
metaboliti dell’acido arachidonico e istamina), che possono
modulare varie funzioni cellulari dell’epitelio sovrastante. Lo strato
epiteliale è un foglietto continuo di cellule epiteliali che ricoprono i villi
e rivestono le cripte. Le funzioni principali dell’epitelio delle cripte
sono il rinnovamento cellulare e la secrezione esocrina, endocrina e
idroelettrolitica; mentre quelle dell’epitelio dei villi sono la digestione
e l’assorbimento. Nello strato mucoso sono presenti quattro tipi principali
di cellule: (1) le cellule caliciformi, che secernono muco; (2) le
cellule di Paneth, che secernono lisozima, tumor necrosis factor (TNF)
e le criptidine, che sono omologhi delle difensine leucocitarie e si pensa
siano correlate al sistema difensivo della mucosa dell’ospite; (3) enterociti
assorbenti e (4) cellule enteroendocrine, di cui esistono più di
dieci diverse popolazioni che producono ormoni gastrointestinali.
Microscopicamente la mucosa è progettata per ottenere la massima
superficie assorbente con i villi che protrudono all’interno del lume
77 .I villi sono più alti nel duodeno distale e nel digiuno prossimale
e più corti nell’ileo distale. Gli enterociti assorbenti costituiscono
la principale variante cellulare della mucosa e sono responsabili della
digestione e dell’assorbimento. La loro superficie sul versante luminale
è ricoperta da microvilli che costituiscono l’estrema propaggine
tissutale e che aumentano la capacità assorbente di trenta volte.
Per aumentare ulteriormente l’assorbimento i microvilli sono ricoperti
da uno strato sfrangiato di glicoproteine, il glicocalice.
FISIOLOGIA
Digestione e assorbimento
Zona di espulsione
delle cellule
Lume
della
Cripta
Il complesso processo di digestione e di conseguente assorbimento di
nutrienti, acqua, elettroliti e minerali, costituisce la funzione principale
dell’intestino tenue 32 .Nell’intestino transitano quotidianamente nu-
Cellule indifferenziate
Cellule caliciformi
Mitosi
Cellule enterocromaffini
Cellule di Paneth
Vasi sanguigni
Vasi linfatici
Nervi
Cellule muscolari lisce
Tessuto connettivo
Linfociti
Plasmacellule
Eosinofili
Epitelio
delle cripte
merosi litri di acqua e centinaia di grammi di cibo, e con notevole efficienza
quasi tutto il cibo viene assorbito ad eccezione della cellulosa che
non è digeribile. Lo stomaco dà inizio al processo di digestione con la
disgregazione dei solidi in particelle di 1 mm o meno, che vengono rilasciate
nel duodeno dove gli enzimi pancreatici, la bile e gli enzimi dell’orletto
a spazzola continuano il processo di digestione e il conseguente
assorbimento attraverso la parete del piccolo intestino 26,32 .
Carboidrati
Lamina
propria
Un adulto che segua la normale dieta di un paese occidentale ingerisce
all’incirca da 350 a 400 g di carboidrati al giorno, di cui circa il
60% come amido, il 30% come saccarosio e il 10% come lattosio 32,79 .
L’amido assorbito con la dieta è un polisaccaride costituito da lunghe
catene di molecole di glucosio (Fig. 44-6). L’amilosio costituisce approssimativamente
il 20% dell’amido e viene scisso dalle amilasi
pancreatiche e salivari a livello dei legami α-1,4, che lo convertono in
malto triosio e maltosio. L’amilopectina, che costituisce circa l’80%
dell’amido della dieta, ha dei punti di ramificazione ogni 25 moleco-
AMILOSIO
AMILOPECTINA
α-amilasi
MALTOTRIOSIO MALTOSIO
α-TERMINALE DESTRINE
Figura 44-6. Azione dell’α-amilasi pancreatica sulle forme lineari (amilosio) e
ramificate (amilopectina) dell’amido per ottenere i prodotti terminali della digestione:
il malto triosio, il maltosio e le destrine. (Adattata da Alpers DH: Digestion
and absorption of carbohydrates and proteins. In Johnson LR, Alpers DH,
Christensen J et al. [eds]: Physiology of the Gastrointestinal Tract, 3 rd ed. Vol. 2
New York, Raven, 1994, p. 1727).

le lungo le catene rettilinee di glucosio; i legami α-1,6 di glucosio
nell’amilopectina forniscono i prodotti terminali della digestione
delle amilasi: il maltosio, il malto triosio e le ramificazioni residue
saccaridiche, le destrine. La digestione dell’amido da parte delle amilasi
avviene principalmente nel lume del tratto digerente e la sua digestione
è spesso completata prima che il chimo transiti nel digiuno.
Gli enzimi responsabili della digestione finale delle molecole di
amido sono concentrati sull’orletto a spazzola della superficie luminale
(Fig. 44-7). Dopo che i carboidrati assunti con la dieta sono ridotti
a monosaccaridi per mezzo della digestione di superficie, il trasporto
degli esosi che ne derivano (glucosio, galattosio e fruttosio) si
svolge per mezzo di specifici meccanismi. Il glucosio e il galattosio
vengono assorbiti per mezzo di un trasporto attivo mediato da un
trasportatore (carrier-mediato), il loro assorbimento dipende dal
movimento del sodio all’interno della cellula per mezzo della pompa
Na + -K + -ATPasi localizzata sulla membrana baso-laterale della cellula.
Il fruttosio, l’altro importante monosaccaride, è assorbito nel
lume intestinale attraverso un processo di diffusione facilitata.
Proteine
La digestione delle proteine inizia nello stomaco dove i succhi gastrici
le denaturano 32,79 ,e continua nel piccolo intestino dove entrano in contatto
con le proteasi pancreatiche. Il tripsinogeno pancreatico viene rilasciato
nell’intestino dal pancreas in una forma inattiva, ma viene attivato
dall’enzima enterochinasi secreto dalla mucosa intestinale. Una
volta attivata, la tripsina attiva a sua volta gli altri precursori degli enzimi
proteolitici pancreatici. Le endopeptidasi, che includono la tripsina,
la chimotripsina e l’elastasi, agiscono sui legami peptidici nella parte interna
della molecola proteica, producendo peptidi che a loro volta costituiscono
il substrato delle esopeptidasi (carbossipeptidasi), che rimuovono
in successione i singoli aminoacidi dal terminale carbossilico
della proteina. L’azione intraluminale delle proteasi pancreatiche è alquanto
efficiente e produce un 70% di peptidi a catena corta e un 30%
di singoli aminoacidi (Fig. 44-8). L’assorbimento degli aminoacidi dal
lume intestinale avviene per mezzo di un trasporto attivo carrier-mediato.
I peptidi a catena corta sono il substrato per quei meccanismi di
trasporto peptidico che portano dipeptidi e tripeptidi all’interno della
cellula. Almeno il 90% dei peptidi che sono assimilati intatti viene
idrolizzato a formare aminoacidi liberi per mezzo di peptidasi citoplasmatiche
prima di essere rilasciati nel sistema venoso portale. Nell’essere
umano normale, la digestione e l’assorbimento delle proteine vengono
normalmente completati per l’80-90% nel digiuno.
LATTOSIO
LUME CELLULA INTESTINALE
AMIDO α-amilasi
postille
Maltosio
+
Maltotriosio
+
α-terminale destrine
Orletto
a spazoletta
Lattasi
Maltasi
α-destrinasi
Invertasi
Trasporto attivo
Figura 44-7. Digestione e assorbimento dei carboidrati. (Adattata da Gray GM:
Mechanisms of digestion and absorption of food. In Sleisenger MH, Frodtran JS
[eds]: Gastrointestinal Disease, Pathophysiology, Diagnosis, Management. Philadelphia,
WB Saunders, 1983, p. 853).
G
A
L
A
T
T
O
S
I
O
G
L
U
C
O
S
I
O
Barriera
cellulare
F
R
U
T
T
O
S
I
O
INTESTINO TENUE 877
Interno
della
cellula
Diffusione facilitata
LUME CELLULA INTESTINALE
Peptidi C 3-C 6
AMINOACIDI, PEPTIDI
TRIPEPTIDI
DIPEPTIDI
AMINOACIDI
Figura 44-8. Digestione e assorbimento delle proteine. (Adattata da Alpers DH:
Digestion and absorption of carbohydrates and proteins. In Johnson LR, Alpers
DH, Christensen J et al. [eds]: Physiology of the Gastrointestinal Tract, 3 rd ed.
Vol. 2 New York, Raven, 1994, p. 1733).
Grassi
Proteine
strutturali
PROTEINE SECRETE
∼25%
∼70%
La maggior parte degli adulti nordamericani consuma approssimativamente
60-100 g di grasso al giorno sotto forma di trigliceridi. Benché
l’emulsificazione dei grassi avvenga nello stomaco, la loro digestione
fine avviene nel piccolo intestino, dove i trigliceridi divengono
parzialmente idrolizzati dalle lipasi pancreatiche, che separano i
due acidi grassi più esposti per lasciare una singola catena di acido
grasso ancora combinata al glicerolo (2-monogliceridi) 32,79 (Fig. 44-
9). I monogliceridi e gli acidi grassi sono poco solubili in acqua; pertanto,
si combinano con i sali biliari che sono idrosolubili ad un’estremità
della molecola e liposolubili all’altra. In soluzione queste sostanze
si aggregano a formare micelle che sono in grado di mantenere
disciolti i grassi. Una micella mista è composta da sali biliari, acidi
grassi e monogliceridi e può anche includere colesterolo, vitamine
liposolubili e lecitina, un fosfolipide che aumenta di molto la capacità
dei sali biliari di formare micelle e di disciogliere i grassi.
La micella entra nella cellula epiteliale per mezzo di un processo
passivo e attraversando la cellula intestinale può rilasciare i suoi acidi
grassi e i suoi componenti monogliceridi. Dopo la disgregazione
della micella, i sali biliari rimangono all’interno del lume intestinale
per partecipare nuovamente alla formazione di altre micelle, e gli
acidi grassi e i monogliceridi rilasciati attraversano la membrana plasmatica
per entrare nella cellula epiteliale. La ricostituzione dei trigliceridi
avviene nella cellula per mezzo delle interazioni di enzimi
intracellulari che sono associati al reticolo endoplasmatico.
I trigliceridi nella cellula si combinano successivamente con il colesterolo,
i fosfolipidi e le apoproteine per formare i chilomicroni, costituiti
da un nucleo interno contenente trigliceridi e uno strato
esterno membranoso contenente fosfolipidi e apoproteine. I chilomicroni
dalle cellule epiteliali passano nei dotti chiliferi, dove, attraverso
i dotti linfatici, passano nel sistema venoso. Tutti i grassi a catena
lunga vengono assorbiti con questo meccanismo. I trigliceridi a
catena media (da C 8 a C 10) possono essere assorbiti senza idrolisi e
passare direttamente attraverso la cellula nei capillari per essere convogliati
nella vena porta. La maggior parte dell’assimilazione dei chilomicroni
da parte delle cellule intestinali avviene attraverso i linfatici,
ma è possibile una quota di trasferimento diretto nel sistema
portale, in particolare nei periodi tra un pasto e l’altro.
Il digiuno assorbe la maggior parte dei grassi della dieta. Anche se
gli acidi biliari non coniugati vengono assorbiti nel digiuno per diffusione
passiva, gli acidi biliari coniugati che costituiscono le micelle
vengono assorbiti nell’ileo con trasporto attivo e sono poi riassorbiti
dall’ileo distale nel contesto del loro ricircolo enteroepatico. Gli
acidi biliari passano quindi attraverso il sistema venoso portale fino
al fegato per essere risecreti come bile. La riserva totale di sali biliari
nell’uomo è approssimativamente di 5 g che ricircolano ogni 24 ore
circa sei volte (il ricircolo enteroepatico dei sali biliari). Quasi tutti i
grassi assunti con la dieta vengono assorbiti, salvo una perdita giornaliera
approssimativa nelle feci di 500-600 mg, che viene rimpiazzata
per mezzo della risintesi a partire dal colesterolo.
?

878 ADDOME
ACIDI GRASSI
(FA)
Sali biliari
LUME
α
β
α
TRIGLICERIDI
(TG)
Acqua, elettroliti e vitamine
Nel piccolo intestino entrano all’incirca da 8 a 10 litri di acqua al
giorno, la maggior parte dei quali viene assorbita, mentre solo 500 ml
o anche meno lasciano l’ileo per raggiungere il colon 32,79 (Fig. 44-10).
L’acqua può essere assorbita per mezzo di un semplice processo di
diffusione, oppure può entrare e uscire dalla cellula seguendo un
gradiente di pressione osmotica, che risulta dal trasporto attivo di
sodio, glucosio o aminoacidi all’interno della cellula.
Il sodio e il cloro vengono assorbiti nell’intestino tenue per trasporto
attivo, per accoppiamento con soluti organici e per cotrasporto nel-
Elettroliti
e acqua
Lipasi
Colipasi
Micelle
Figura 44-10. Assorbimento di acqua ed elettroliti nell’intestino tenue e nel colon.
(Adattata da Westergaard H: Short bowel syndrome. In Feldman M, Scharschmidt
BF, Sleisenger MH [eds]: Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology,
Diagnosis, Management. Philadelphia, WB Saunders, 1998, p. 1549).
β
2-MONOGLICERIDI
(MG)
Digliceridi
Aciltransferasi
MG
CELLULA INTESTINALE
DG
Monogliceridi
Aciltransferasi
FA
Grassi
Proteine
Carboidrati
Minerali: Ca, Mg, Fe
B, C, Folati
Vitamine < A, D, E, K
Elementi rari (oligoelementi): Zn, Cu
B 12
Sali biliari
TG
+ Proteine
+ Fosfolipidi
+ Colesterolo
CoA
ATP
Mg ++
C 16
C 10
TG
Chilomicron
FA-CoA
Acidi grassi
CoA ligasi
LINFA
VENA
PORTA
Figura 44-9. Schema della digestione
e dell’assorbimento dei grassi.
ATP, adenosin trifosfato; CoA, coenzima
A; DG, digliceridi; FA, acidi
grassi; MG, 2-monogliceridi; TG, trigliceridi.
(Adattata da Gray GM: Mechanisms
of digestion and absorption
of food. In Sleisenger MH, Frodtran
JS [eds]: Gastrointestinal Disease,
Pathophysiology, Diagnosis, Management.
Philadelphia, WB Saunders,
1983, p. 845).
le pompe Na + -K + .Il bicarbonato è assorbito per mezzo di uno scambio
tra sodio e idrogeno cosicché uno ione bicarbonato viene rilasciato
nel fluido interstiziale per ogni ione idrogeno che viene secreto. Il
calcio viene assorbito, in modo particolare nell’intestino prossimale
(duodeno e digiuno), con un processo di trasporto attivo; l’assorbimento
sembra facilitato da un ambiente acido ed è aumentato dalla vitamina
D e dall’ormone paratiroideo. Il potassio sembra essere assorbito
nell’intestino per diffusione passiva. Il ferro è assorbito nel duodeno
con un processo attivo sia come componente dell’eme che libero,
per poi essere depositato nella cellula come ferritina o per essere
trasferito nel plasma legato alla transferrina. L’assorbimento totale di
ferro dipende dalle scorte dell’organismo e dall’andamento dell’eritropoiesi;
ogni suo incremento aumenta l’assorbimento di ferro.
Le vitamine possono essere sia liposolubili (e.g.: A, D, E e K) che
idrosolubili (e.g.: acido ascorbico {vitamina C}, biotina, acido nicotinico,
acido folico, riboflavina, tiamina, piridossina {vitamina
B 6} e cobalamina {vitamina B 12}). Le vitamine liposolubili vengono
trasportate nelle micelle miste e quindi nei chilomicroni attraverso
i linfatici fino al dotto toracico e nel sistema linfatico. L’assorbimento
delle vitamine idrosolubili sembra più complesso di
quanto non si fosse pensato in origine. La vitamina C è assorbita
con un processo di trasporto attivo che coinvolge sia un meccanismo
accoppiato al sodio che un sistema di trasporto specifico. La
vitamina B 6 sembra essere rapidamente assorbita nell’intestino
prossimale con un semplice processo di diffusione; la tiamina è assorbita
nel digiuno con un processo attivo simile al sistema di trasporto
accoppiato al sodio della vitamina C. La riboflavina è assorbita
nell’intestino prossimale probabilmente attraverso un sistema
di trasporto attivo. L’assorbimento della vitamina B 12 avviene
principalmente nell’ileo terminale. Questa vitamina è derivata
dalla cobalamina, che è risparmiata nel duodeno dalle proteasi
pancreatiche. La cobalamina si lega al fattore intrinseco, secreto
dallo stomaco ed è così protetta dalla digestione proteolitica. Specifici
recettori nell’ileo terminale assorbono il complesso cobalamina-fattore
intrinseco con un trasporto attivo. Anche se la maggior
parte della vitamina B 12 è assorbita per mezzo di un trasporto
attivo, una piccola quantità può essere assorbita passivamente.

MOTILITÀ
Il cibo viene sospinto attraverso l’intestino tenue per mezzo di una serie
complessa di contrazioni muscolari 24 . La peristalsi consiste in contrazioni
intestinali che si propagano in senso aborale ad una velocità
di 1-2 cm al secondo. La funzione principale della peristalsi è di far
progredire il chimo intestinale attraverso il tubo digerente. Le caratteristiche
della motilità del piccolo intestino variano molto in funzione
del digiuno o dell’assunzione di cibo. Una serie iniziale di potenziali,
che si pensa originino nel duodeno, dà inizio dopo un pasto ad una
serie di contrazioni che sospingono il cibo attraverso il piccolo intestino.
Durante il periodo interdigestivo tra un pasto e l’altro (digiuno),
l’intestino viene regolarmente attraversato da contrazioni cicliche
che si muovono lungo il suo decorso in senso aborale ogni 75-90
minuti. Queste contrazioni vengono attivate dai complessi mioelettrici
migranti che sono sotto il controllo sia nervoso che umorale. Le
innervazioni estrinseche che raggiungono il piccolo intestino sono sia
vagali che simpatiche. Le fibre vagali hanno due effetti funzionalmente
diversi: uno colinergico ed eccitatorio, l’altro peptidergico e
probabilmente inibitorio. L’attività simpatica inibisce la funzione motoria,
mentre l’attività parasimpatica la stimola. Anche se è noto che
gli ormoni intestinali hanno un effetto sulla motilità, l’unico peptide
di cui si è chiaramente dimostrata la funzione a tale riguardo è la motilina,
che potrebbe regolare i complessi mioelettrici migranti.
FUNZIONE ENDOCRINA
Ormoni gastrointestinali
Gli ormoni gastrointestinali sono distribuiti lungo l’intera lunghezza
del piccolo intestino con caratteristiche diverse a seconda dei vari
segmenti. Infatti, l’intestino tenue è il più grande organo endocrino
dell’organismo 132, 134 .Anche se spesso sono classificati come ormoni,
questi agenti non sempre agiscono in un modo realmente endocrino
(i.e., rilascio nel torrente sanguigno con un effetto svolto a distanza)
(Fig. 44-11). A volte, questi peptidi vengono rilasciati e agiscono localmente
in modo paracrino o autocrino. Inoltre, questi peptidi possono
agire come neurotrasmettitori (e.g. peptide intestinale vasoattivo).
Gli ormoni gastrointestinali svolgono un ruolo importante
nella secrezione pancreatico-biliare e intestinale e nella motilità.
Inoltre, alcuni ormoni gastrointestinali esercitano un effetto trofico
sulla mucosa intestinale sia normale che neoplastica e sul pancreas.
La localizzazione, gli stimoli principali per il rilascio, le azioni principali
e gli usi terapeutici o diagnostici dei più importanti ormoni
gastrointestinali sono riassunti nella Tabella 44-1.
Gastrina
La gastrina viene prodotta nelle cellule G localizzate principalmente
nell’antro gastrico e in parte sparse nel duodeno. Gli stimoli per
1. ENDOCRINA
Cellula
bersaglio
INTESTINO TENUE 879
la secrezione della gastrina sono costituiti dalla presenza di proteine
o aminoacidi nel lume gastrico, dalla distensione antrale, dalla
stimolazione vagale e dal peptide per il rilascio della gastrina; mentre
hanno effetto inibitorio sulla secrezione il pH inferiore a 3, la
somatostatina e alcune prostaglandine. La funzione principale della
gastrina è di stimolare la secrezione acida dello stomaco. Inoltre,
la gastrina ha un effetto trofico sulla mucosa gastrica e su alcuni tumori
positivi per i recettori della gastrina.
Secretina
La scoperta della secretina da parte di Bayliss e Starling nel 1902 aprì
il campo dell’endocrinologia. La secretina è un peptide costituito da
27 aminoacidi presente in cellule specializzate della mucosa duodenale
(cellule S), che viene rilasciato in caso di acidificazione o per
contatto con la bile e forse coi grassi. Il ruolo principale della secretina
è di stimolare il rilascio di acqua e bicarbonati da parte delle cellule
duttali pancreatiche. Questa azione favorisce l’ingresso degli enzimi
pancreatici e garantisce un pH favorevole per la digestione dei
grassi. Inoltre, la secretina agisce stimolando il flusso biliare e inibendo
il rilascio di gastrina, la secrezione gastrica acida e la motilità
intestinale. Paradossalmente la secretina è stata usata come strumento
diagnostico per determinare la presenza di un gastrinoma, per la
sua peculiare capacità di far secernere gastrina a questi tumori.
Colecistochinina
La colecistochinina (CCK) venne per la prima volta purificata come
un peptide residuale di 33 aminoacidi, tuttavia ne sono state descritte
e caratterizzate anche forme più grandi e più piccole. La CCK viene
rilasciata dalla mucosa intestinale quando questa è a contatto con
alcuni aminoacidi (in particolare: triptofano e fenilalanina) e con acidi
grassi a catene medie o lunghe. La concentrazione di tripsina intraluminale
e di acidi biliari regola in senso negativo il rilascio della
CCK. La CCK e la gastrina condividono lo stesso tetrapeptide carbossil-terminale,
il che spiega molte delle analogie nelle loro azioni. I
principali effetti della CCK sono: la stimolazione dello svuotamento
della colecisti, il rilasciamento dello sfintere di Oddi e la stimolazione
della secrezione degli enzimi da parte delle cellule acinari pancreatiche.
Inoltre, la CCK stimola la crescita della mucosa intestinale e del
pancreas, la motilità del piccolo intestino ed il rilascio di insulina.
Motilina
La motilina è un peptide di 22 aminoacidi che si trova principalmente
nel digiuno. Esso inibisce lo svuotamento gastrico, altera i
complessi mioelettrici interdigestivi e provoca modificazioni dello
sfintere esofageo inferiore. Questo ormone serve probabilmente per
coordinare durante il digiuno l’attività motoria dello sfintere esofageo
inferiore e dello stomaco con quella del piccolo intestino.
2. AUTOCRINA 3. NEUROCRINA 4. PARACRINA
Figura 44-11. L’azione degli ormoni intestinali può avvenire per via endocrina, autocrina, neurocrina o paracrina. (Adattata da Miller LJ: Gastrointestinal hormones
and receptors. In Yamada T. Alpers DH, Laine L. et al. [eds]: Textbook of Gastroenterology, 3 rd ed. Vol 1 Philadelphia. Lippincott Williams&Wilkins, 1999, p. 37).

TABELLA 44-1. Ormoni gastrointestinali
880
Usi diagnostici/terapeutici
Effetti primari
Principali stimolatori
della secrezione peptidica
Localizzazione
Ormoni
Analogo della gastrina (pentagastrina) utilizzato
per misurare la secrezione acida gastrica
massimale.
Stimola la secrezione acida gastrica e il pepsinogeno.
Stimola la crescita della mucosa gastrica.
Peptidi, aminoacidi, distensione antrale,
stimolazione vagale e adrenergica,
peptide di rilascio della gastrina
(bombesina)
Grassi, peptidi, aminoacidi
Antro, duodeno (cellule G)
Gastrina
Studio per immagini della contrazione
della colecisti.
Duodeno, digiuno (cellule I)
CCK (colecistochinina)
Test di provocazione per il gastrinoma.
Misurazione della secrezione pancreatica
massimale.
Acidi grassi, acidità luminale, sali biliari
Duodeno, digiuno (cellule S)
Secretina
Trattamento della diarrea e delle eruzioni cutanee
da carcinoide.
Riduce la secrezione delle fistole intestinali (in
particolare fistole pancreatiche).
Migliora i sintomi associati ai tumori endocrini con
sovrapproduzione ormonale.
Trattamento dei sanguinamenti da varici esofagee.
Stimola la secrezione degli enzimi pancreatici.
Stimola la contrazione della colecisti.
Rilasciamento dello sfintere di Oddi.
Inibisce lo svuotamento gastrico.
Stimola il rilascio di acqua e bicarbonati da parte delle
cellule duttali pancreatiche.
Stimola il flusso e l’alcalinità della bile.
Inibisce la motilità e la secrezione acida gastrica.
Inibisce il rilascio della gastrina.
“Interruttore di spegnimento” universale.
Inibisce il rilascio degli ormoni gastrointestinali.
Inibisce la secrezione acida gastrica.
Inibisce la secrezione di acqua e elettroliti
nell’intestino tenue.
Inibisce la secrezione degli ormoni pancreatici.
Intestino: grassi, proteine, acidi, altri
ormoni (e.g.: gastrina, CCK)
Pancreas: glucosio, aminoacidi, CCK
Isole pancreatiche (cellule D),
antro, duodeno
Somatostatina
“Interruttore di accensione” universale.
Stimola il rilascio di tutti gli ormoni gastrointestinali
(tranne la secretina).
Stimola la secrezione e la motilità gastrointestinale.
Stimola la secrezione acida gastrica e il rilascio
antrale di gastrina.
Stimola la crescita della mucosa intestinale e del
pancreas.
Inibisce la secrezione acida gastrica e della pepsina.
Stimola il rilascio dell’insulina pancreatica in risposta
ad una iperglicemia.
Stimola la motilità del tratto gastrointestinale superiore.
Può stimolare i complessi mioelettrici migranti
Funziona principalmente come un neuropeptide.
Potente vasodilatatore.
Stimola la secrezione pancreatica ed intestinale.
Inibisce la secrezione acida gastrica.
Stimola la secrezione di acqua e bicarbonati da parte
del pancreas.
Inibisce la secrezione gastrica.
Stimola la crescita della mucosa del piccolo e
grande intestino.
Peptide 1 glucagone-simile
Stimola il rilascio di insulina.
Inibisce il rilascio pancreatico di glucagone.
Peptide 2 glucagone-simile
Potente fattore enterotrofico.
Inibisce la secrezione gastrica e pancreatica.
Inibisce la contrazione della colecisti.
Stimolazione vagale
Intestino tenue
Peptide di rilascio della
gastrina (l’equivalente
nei mammiferi della
bombesina)
Glucosio, grasso, proteine,
stimolazione adrenergica
Duodeno, digiuno (cellule K)
Polipeptide inibitorio
gastrico
Distensione gastrica, grassi
Duodeno, digiuno
Motilina
Stimolazione vagale
Neuroni lungo tutto il tratto
gastrointestinale
Peptide intestinale
vasoattivo
Grassi
Intestino tenue (cellule N)
Neurotensina
Glucosio, grassi
Intestino tenue (cellule L)
Enteroglucagone
Acidi grassi, CCK
Intestino tenue distale, colon
Peptide YY
Abbreviazione: CCK, colecistochinina.

Polipeptide inibitorio gastrico
Il polipeptide inibitorio gastrico (GIP) è un peptide di 43 aminoacidi
appartenente alla famiglia della secretina-glucagone, il cui rilascio
viene stimolato dai grassi. Il GIP inibisce la secrezione gastrica ed è il
principale candidato nella funzione di incretina, poiché stimola la
secrezione di insulina quando i livelli di glucosio sono elevati. Il GIP
è rilasciato dalle cellule K, prevalentemente nel digiuno, su stimolazione
di carboidrati o lipidi. Quindi, il suo ruolo fisiologico più significativo
è l’azione insulinotropica.
Peptide intestinale vasoattivo
Il peptide intestinale vasoattivo (VIP) è un peptide basico di 28 aminoacidi
appartenente alla famiglia della secretina-glucagone, che
funziona principalmente come un neuropeptide. Il VIP è un potente
vasodilatatore che stimola le secrezioni pancreatiche ed intestinali
ed inibisce la secrezione acida gastrica. Esso è l’agente principale della
sindrome diarroica acquosa provocata dai tumori endocrini pancreatici
(VIPomi).
Neurotensina
La neurotensina (NT) è un tridecapeptide distribuito in tutta la mucosa
intestinale, ma la concentrazione maggiore di cellule produttrici di
NT (cellule N) è situata nell’ileo distale. Il principale fattore di stimolo
del rilascio di NT è la presenza intraluminale dei grassi. La NT è un importante
ormone intestinale che stimola la secrezione da parte del pancreas
di acqua e bicarbonato, inibisce la secrezione gastrica e esercita un
effetto trofico sulla mucosa del piccolo e grande intestino, così come su
alcuni tumori positivi per i recettori della NT. Inoltre, la NT facilita l’assorbimento
dei grassi da parte dell’intestino tenue prossimale.
Peptide di rilascio della gastrina
Il peptide di rilascio della gastrina, l’equivalente nei mammiferi della
bombesina, si trova nella mucosa dell’intestino tenue dove svolge
la funzione di “interruttore di accensione” universale, stimolando il
rilascio di tutti gli ormoni gastrointestinali (eccetto la secretina) e
stimolando la secrezione e la motilità intestinale. Le funzioni principali
del peptide di rilascio della gastrina sono: la stimolazione della
secrezione acida gastrica ed il rilascio della gastrina antrale. Questo
peptide stimola altresì la crescita della mucosa del piccolo e grande
intestino e del pancreas.
Somatostatina
La somatostatina è un tetradecapeptide che venne identificato per la
sua capacità di inibire il rilascio dell’ormone della crescita. Mentre la
bombesina può essere considerata come un “interruttore di accensione”
universale, la somatostatina è un “interruttore di spegnimento”
universale, che inibisce il rilascio di molti ormoni, nonché delle
secrezioni gastriche e pancreatiche e della motilità intestinale. La somatostatina
si trova nel cervello, nello stomaco, nell’intestino e nel
pancreas, dove probabilmente funziona con modalità paracrina. Tra
gli utilizzi clinici più importanti della somatostatina vi sono l’uso come
agente inibitore per ridurre la secrezione da vari tipi di fistole intestinali,
principalmente le fistole pancreatiche, e il trattamento delle
varici esofagee sanguinanti. Inoltre, la somatostatina migliora
molti dei sintomi associati ai tumori endocrini con elevata produzione
ormonale. Un certo ruolo della somatostatina nella inibizione
della crescita tumorale è stata dimostrata in vitro e in esperimenti su
animali; tuttavia, i risultati di studi clinici sono stati insoddisfacenti.
Enteroglucagone
Enteroglucagone era un termine utilizzato per identificare una famiglia
di peptidi che reagiva con anticorpi per il glucagone, che si credeva avesse
degli effetti trofici sulla mucosa dell’intestino tenue. Questa convinzione
era basata sull’osservazione di un caso di un tumore enteroglucagone-secernente
del rene associato ad iperplasia della mucosa dell’inte-
INTESTINO TENUE 881
stino tenue. È stato poi dimostrato che il peptide 2 glucagone-simile
(GLP-2), un peptide di 33 aminoacidi, è un potente fattore enterotrofico,nonché
membro della famiglia di peptidi dell’enteroglucagone.
Peptide YY
Il peptide YY (PYY) è un peptide di 36 aminoacidi, localizzato
principalmente nell’intestino tenue distale e nel colon prossimale.
Il PYY inibisce la secrezione gastrica e pancreatica e svolge effetti
trofici sulla mucosa intestinale. Il PYY è rilasciato con il transito di
grassi nel colon e può essere coinvolto nell’inibizione fisiologica
della secrezione pancreatica.
Recettori
Gli ormoni gastrointestinali interagiscono con i propri recettori cellulari
di superficie per dare inizio ad una cascata di eventi per la trasmissione
del segnale che alla fine danno luogo ai loro effetti fisiologici.
Gli ormoni gastrointestinali trasmettono il segnale principalmente
attraverso recettori associati a proteina G che attraversano la
membrana plasmatica sette volte e che rappresentano il più ampio
gruppo di recettori riscontrati nell’organismo 132 .Le proteine G eterodimeriche,
composte da sub-unità α, β e γ, sono gli interruttori
molecolari per la trasduzione del segnale. Si ritiene che un agonista
legandosi al dominio transmembrana del recettore dia luogo ad una
trasformazione conformazionale del recettore che gli consenta di interagire
con la proteina G. I secondi messaggeri intracellulari che
possono essere attivati sono l’adenosina monofosfato ciclico, il Ca 2+ ,
la guanosina monofosfato ciclico e l’inositolo fosfato.
Sulla mucosa, oltre agli ormoni gastrointestinali, si trovano molti altri
peptidi e fattori della crescita, tra cui il fattore di crescita dell’epidermide,
i fattori di trasformazione α e β, il fattore della crescita insulinosimile,
il fattore della crescita dei fibroblasti e il fattore della crescita derivato
dalle piastrine 59 .Questi peptidi svolgono un ruolo nella crescita
e nella differenziazione cellulare e agiscono attraverso i recettori della tirosina
chinasi, che possiedono un singolo dominio transmembrana.
FUNZIONE IMMUNITARIA
Nel corso di una normale giornata ingeriamo numerosi batteri, parassiti
e virus. L’ampia superficie della mucosa del piccolo intestino
rappresenta potenzialmente la più grande porta di ingresso per questi
patogeni, ma in realtà l’intestino tenue, oltre alle sue importanti
funzioni di digestione e secrezione endocrina, svolge un rilevante
ruolo di barriera immunologica. In conseguenza di una costante
esposizione antigenica, l’intestino possiede abbondanti cellule linfatiche
(i.e., linfociti B e T) e mieloidi (macrofagi, neutrofili, eosinofili
e mast cellule) 61 .Dovendo garantire un continuo sbarramento a
potenziali tossine e antigeni, l’intestino si è evoluto dando luogo a
meccanismi altamente strutturati ed efficienti di elaborazione degli
antigeni, di immunità umorale e di immunità cellulare. Il tessuto linfatico
dell’intestino è localizzato in tre zone: le placche di Peyer, le
cellule linfatiche della lamina propria e i linfociti intraepiteliali.
Le placche di Peyer sono noduli linfatici privi di capsula che costituiscono
una propaggine afferente del tessuto linfatico intestinale, con
il compito di riconoscere gli antigeni per mezzo di un meccanismo
specializzato di campionamento basato su cellule con microrecessi
(cellule M), contenute nell’epitelio follicolare (Fig. 44-12). Gli antigeni
che raggiungono le placche di Peyer attivano e innescano le cellule
B e T che si trovano in tale sede. Le cellule M ricoprono i follicoli linfatici
del tubo digerente fornendo un luogo per il campionamento selettivo
di antigeni intraluminali. I linfociti attivati dai follicoli linfatici
intestinali lasciano poi il tubo digerente per migrare nei dotti linfatici
afferenti che drenano nei linfonodi mesenterici. Inoltre, queste cellule
migrano anche nella lamina propria. I linfociti B divengono linfoblasti
la cui superficie è ricoperta da immunoglobuline (Ig)A, che svolgono
un ruolo fondamentale nell’immunità della mucosa.
I linfociti B e le plasmacellule, i linfociti T, i macrofagi, le cellule
dendritiche, gli eosinofili e le mast cellule sono sparsi lungo tutto il
tessuto connettivo della lamina propria. Circa il 60% delle cellule linfatiche
sono cellule T, un gruppo eterogeneo di cellule che possono

882 ADDOME
BARRIERA IMMUNITARIA
IgA e IgM secretorie
linfociti
Immunoglobuline
secrete nella bile
Fegato
Vena
porta
Vena
epatica
Antigeni
della dieta
Cellule B Cellule T
Linfociti della
lamina propria
Cellule
denditriche
Rete linfocitaria
Cellule M
che ricoprono
le placche
di Peyer
differenziarsi in diversi tipi di cellule T effettrici. Le cellule T effettrici
con funzione citotossica danneggiano direttamente le cellule bersaglio,
mentre le T-helper contribuiscono all’induzione di altre cellule
T o alla produzione di anticorpi umorali da parte delle cellule B.
Le cellule T-suppressor svolgono esattamente la funzione opposta.
Circa il 40% delle cellule linfatiche della lamina propria sono cellule
B, direttamente derivate da precursori nelle placche di Peyer. Queste
cellule B e la loro progenie, le plasmacellule, sono focalizzate principalmente
nella sintesi di IgA e, in quantità minore, di IgM, IgG e IgE.
I linfociti intraepiteliali sono localizzati negli spazi tra le cellule
epiteliali che delimitano la superficie della mucosa e sono a ridosso
della membrana basale. Si pensa che la maggior parte dei linfociti intraepiteliali
siano cellule T. Una volta attivati, i linfociti intraepiteliali
possono acquisire funzioni citotossiche che contribuirebbero alla
morte delle cellule epiteliali per mezzo dell’apoptosi. Queste cellule
potrebbero essere importanti nella immunosorveglianza contro cellule
epiteliali anormali.
Come già accennato, la sintesi e la secrezione di IgA è uno dei principali
meccanismi di protezione immunitaria del tratto intestinale. Nell’intestino
sono contenute oltre il 70% delle cellule produttrici di IgA
dell’organismo. Le IgA vengono prodotte dalle plasmacellule nella lamina
propria e poi secrete nell’intestino dove possono legare antigeni
sulla superficie della mucosa. Gli anticorpi IgA attraversano la cellula
epiteliale fino al lume per mezzo di una proteina di trasporto (il componente
di secrezione), che non solo trasporta le IgA, ma le protegge
dai lisosomi intracellulari. Le IgA non attivano il complemento e non
favoriscono l’opsonizzazione cellulo-mediata o la distruzione di organismi
infettivi o di antigeni, in netto contrasto con il ruolo svolto da altre
immunoglobuline. Le IgA secrete inibiscono l’adesione dei batteri
alle cellule epiteliali e prevengono la loro colonizzazione e moltiplicazione.
Inoltre, le IgA neutralizzano le tossine batteriche e l’attività virale
e bloccano l’assorbimento di antigeni da parte dell’intestino.
BARRIERA NON-IMMUNITARIA
enzimi digestivi, muco
peristalsi, flora intestinale
Macrofagi
Linfociti delle
placche di Peyer
Linfonodi
mesenterici
Immunoglobuline
di secrezione
trasportate attraverso
le cellule epiteliali
Plasma cellule
secernenti
immunoglobuline
Circolazione
sistemica
Milza
Linfonodi
periferici
Figura 44-12. La barriera mucosa dell’intestino.
Gli antigeni entrano in contatto con le
cellule microfold (M) che ricoprono le placche
di Peyer, che successivamente elaborano
e presentano l’antigene al sistema immunitario.
Quando i linfociti B vengono stimolati
da materiale antigenico si trasformano
in cellule che producono anticorpi e che
secernono vari tipi di immunoglobuline (Igs),
le più importanti delle quali sono le IgA.
(Adattata da Duerr RH, Shanahan F: Food
allergy. In Targan SR, Shanahan F. [eds]:
Immunology and Immunopathology of the
Liver abd Gastrointestinal Tract, New York.
Igaku-Shoin, 1990, p. 510).
OCCLUSIONE INTESTINALE
La descrizione di pazienti affetti da ostruzione dell’intestino tenue risale
al III-IV secolo, quando Prassagora creò per la prima volta una
fistola enterocutanea per risolvere una ostruzione. Nonostante questo
successo con una terapia chirurgica, il trattamento non operativo
di questi pazienti con tentativi di riduzione delle ernie, lassativi, ingestione
di metalli pesanti (e.g. piombo o mercurio) e salassi per rimuovere
agenti tossici dal sangue era la prassi fino al tardo ’800,
quando l’antisepsi e le tecniche chirurgiche asettiche fecero della chirurgia
una pratica più sicura ed accettabile. Una migliore comprensione
della fisiopatologia delle ostruzioni intestinali e l’uso di soluzioni
isotoniche per la reidratazione, di sondini per la decompressione
intestinale e di antibiotici, ha grandemente ridotto il tasso di mortalità
dei pazienti con ostruzione intestinale meccanica 51, 144 .Tuttavia,
ancora oggi, i pazienti con ostruzione intestinale rappresentano uno
dei problemi più complessi e difficili che i chirurghi devono affrontare
con riguardo alla correttezza della diagnosi, e alla migliore tempistica
e all’adeguatezza della terapia. La decisione clinica definitiva
sul trattamento di questi pazienti richiede una raccolta anamnestica
ed uno studio del paziente approfonditi e la consapevolezza delle
possibili complicanze.
Eziologia
Le cause dell’ostruzione intestinale possono essere divise in tre categorie:
(1) ostruzione che ha origine da cause extraluminali, quali
aderenze, ernie, carcinomi e ascessi; (2) ostruzione intrinseca della
parete intestinale (e.g. tumori primitivi); e (3) ostruzione da cause
intraluminali (e.g. calcoli biliari, enteroliti, corpi estranei e bezoar)
(Tab. 44-2). Le cause di ostruzione dell’intestino tenue sono radicalmente
cambiate nel corso del ’900 10 .All’inizio del ventesimo secolo,

TABELLA 44-2. Cause dell’ostruzione meccanica del piccolo
intestino negli adulti
Lesioni estrinseche alla parete intestinale
Aderenze (in genere postoperatorie)
Ernie
Esterne: (e.g.: inguinale, femorale, ombelicale o ventrale)
Interne: (e.g.: da difetti congeniti come la paraduodenale
attraverso il forame di Winslow e ernie diaframmatiche
o postoperatorie in seguito a difetti mesenterici)
Neoplastiche
Carcinomatosi
Neoplasie extraintestinali
Ascessi intra-addominali
Lesioni intrinseche alla parete intestinale
Congenite
Malrotazioni
Duplicazioni/cisti
Infiammatorie
Malattia di Crohn
Infettive
Tubercolosi
Actinomicosi
Diverticolite
Neoplastiche
Neoplasie primitive
Neoplasie metastatiche
Traumatiche
Ematomi
Stenosi ischemica
Varie
Intussuscezione
Endometriosi
Enteropatia /stenosi da radiazioni
Intraluminale
Calcolo biliare
Enteroliti
Bezoar
Corpi estranei
Adattata da Tito WA, Sarr MG, Intestinal Obstruction. In Zuidema GD (ed)
Surgery of the Alimentary Tract, Philadelphia, WB Saunders, 1996, pp. 375-416.
le ernie costituivano più della metà delle ostruzioni intestinali meccaniche,
ma in seguito alla riparazione routinaria delle ernie in elezione,
questa causa di ostruzione è scivolata al terzo posto nei Paesi
industrializzati. Le aderenze in seguito ad un precedente intervento
chirurgico sono di gran lunga le cause più comuni di ostruzione del
piccolo intestino (Fig. 44-13).
Le aderenze, in particolare dopo interventi pelvici (e.g. procedure
ginecologiche, appendicectomia e resezioni colorettali), sono responsabili
di oltre il 60% di tutte le cause di ostruzione negli Stati
Uniti. Si ritiene che gli interventi addominali bassi abbiano un ruolo
predominante nella formazione di aderenze che causano ostruzione,
Aderenze
(~60%)
Varie (

884 ADDOME
A B
Figura 44-14. Lastra diretta dell’addome di paziente con ostruzione completa dell’intestino tenue. A, La lastra con il paziente in posizione supina mostra le anse del
piccolo intestino distese con sistemazione ordinata, senza evidenza di distensione colica. B, La lastra con il paziente in posizione eretta mostra multipli, piccoli livelli
idroaerei disposti come a formare una scalinata. (A e B, per gentile concessione di Melvyn H. Schreiber, M.D., The University of Texas Medical Branch).
ticolare nei pazienti con ostruzione da ansa chiusa, in cui si possono
raggiungere elevate pressioni intraluminali. Un’ostruzione da ansa
chiusa, normalmente causata da una torsione intestinale, se non trattata
può arrivare fino all’occlusione arteriosa con ischemia e può potenzialmente
causare una perforazione intestinale e una peritonite.
In assenza di ostruzione intestinale, il digiuno e l’ileo prossimale
nell’uomo sono virtualmente sterili. Con l’ostruzione, tuttavia, la
flora del piccolo intestino cambia drasticamente sia nel genere di organismi
(più comunemente Escherichia coli, Streptococcus faecalis e
Klebsiella) che nella quantità, con concentrazioni che arrivano a 10 9 -
10 10 per ml. Alcuni studi hanno dimostrato un aumento nel numero
di batteri indigeni localizzati a livello dei linfonodi mesenterici e anche
degli organi sistemici 112 .Tuttavia, l’importanza globale di questa
traslocazione batterica sull’andamento clinico non è ancora stata interamente
definita.
Manifestazioni cliniche e diagnosi
Un’anamnesi ed un esame obiettivo accurati sono essenziali per stabilire
la diagnosi ed il trattamento dei pazienti con ostruzione intestinale.
Nella maggior parte dei pazienti un’anamnesi meticolosa e
un esame obiettivo, completato con un Rx diretto dell’addome, sono
necessari per effettuare la diagnosi e per decidere la strategia di trattamento.
Studi radiografici più sofisticati possono rendersi necessari
in alcuni pazienti nei quali la diagnosi e le cause siano incerte. Tuttavia,
una tomografia assiale computerizzata (TAC) dell’addome non
dovrebbe essere considerata l’esame di partenza nello studio di un
paziente con ostruzione intestinale.
Anamnesi
I sintomi principali dell’ostruzione intestinale, che possono variare a
seconda della sua localizzazione e durata, sono: il dolore addominale
di tipo colico, la nausea, il vomito, la distensione addominale e l’alvo
chiuso ai gas e alle feci (i.e.: costipazione). Il tipico dolore addominale
crampiforme associato all’ostruzione si presenta con parossismi ad
intervalli di 4-5 minuti ed è meno frequente nelle ostruzioni distali.
La nausea ed il vomito sono più comuni nelle ostruzioni prossimali e
possono essere l’unico sintomo in pazienti con ostruzione gastrica e
con ostruzioni intestinali alte. Un’ostruzione localizzata distalmente è
meno associata al vomito, e il sintomo iniziale e preponderante è il
dolore addominale crampiforme. La distensione addominale si instaura
con il progredire dell’ostruzione ed è dovuta all’aumentare della
dilatazione dell’intestino prossimale. La costipazione si instaura
successivamente e va sottolineato che i pazienti, particolarmente nelle
fasi precoci dell’ostruzione, possono riferire episodi diarroici dovuti
ad un incremento della peristalsi, quindi, è importante ricordare
che una diagnosi di ostruzione intestinale completa non può essere
esclusa in presenza di tali episodi. Un altro elemento importante da
considerare nell’anamnesi sono le caratteristiche del vomito, il quale,
mano a mano che si instaura l’ostruzione e aumenta la componente
batterica, diviene caratteristicamente fecaloide, indicando un’ostruzione
intestinale consolidata da lungo tempo.
Esame obiettivo
Il paziente con ostruzione intestinale può presentarsi con tachicardia
ed ipotensione a causa del severo stato di disidratazione, mentre la
presenza della febbre può suggerire la possibilità di uno strangolamento.
All’ispezione l’addome si presenta disteso, in misura maggiore
o minore a seconda del livello di ostruzione, e va notata la presenza
di eventuali pregresse cicatrici chirurgiche. Nelle fasi precoci dell’ostruzione
intestinale si possono osservare le onde peristaltiche, particolarmente
nei pazienti magri, e l’auscultazione dell’addome può
evidenziare una iperattività dei rumori intestinali con tipici rumori
associati ad una peristalsi vigorosa (i.e.: i borborigmi). Nelle fasi tardive
dell’ostruzione, invece, i rumori intestinali sono minimi o assenti.
Una modesta dolorabilità addominale può essere presente con o
senza una massa palpabile; tuttavia, una dolorabilità localizzata, una
manovra di Blumberg positiva ed una reazione di difesa suggeriscono
la presenza di una peritonite e verosimilmente di uno strangolamento.
Si deve eseguire un attento esame per escludere la presenza di er-

nie incarcerate a livello inguinale, del triangolo femorale e del forame
otturatorio. Dovrebbe essere eseguita un’esplorazione rettale per accertare
la presenza di masse intraluminali e per esaminare le feci alla
ricerca di sangue occulto, che può essere indicativo di una neoplasia,
di un’intussuscezione o di un infarto intestinale.
Esami radiologici e di laboratorio
Spesso la diagnosi di ostruzione intestinale appare immediatamente
evidente dopo un’anamnesi ed un esame obiettivo accurati. Quindi,
una lastra senza mezzo di contrasto normalmente conferma il sospetto
clinico e definisce con maggiore precisione il sito dell’ostruzione.
L’accuratezza nella diagnosi di ostruzione dell’intestino tenue
con un Rx diretto dell’addome viene valutata del 60% circa, con una
diagnosi equivoca o non specifica nei restanti casi. Le anse distese del
piccolo intestino senza evidenza di distensione colica sono i reperti
caratteristici di una lastra con paziente in posizione supina, mentre
in posizione eretta si evidenziano multipli livelli idroaerei, che spesso
si dispongono come a formare una scala (Fig. 44-14). La lastra diretta
dell’addome può anche evidenziare la causa dell’ostruzione
(e.g.: corpi estranei o calcoli biliari) (Fig. 44-15). Nei casi dubbi o
quando non si è in grado di differenziare un’ostruzione parziale da
una completa si rendono necessarie altre procedure diagnostiche.
In pazienti più complessi nei quali la diagnosi resta dubbia, si è dimostrata
utile la TAC 78 , uno strumento particolarmente sensibile per
la diagnosi di ostruzioni complete o di grado elevato del piccolo intestino
e per la determinazione della localizzazione e della causa di
ostruzione. La TAC, tuttavia, è meno sensibile in pazienti con ostruzione
parziale del tenue. Inoltre, la TAC è utile nel caso in cui si sospetti
una causa estrinseca di ostruzione intestinale (e.g.: tumori addominali,
malattie infiammatorie o ascessi) (Fig. 44-16), oppure nel
determinare gli strangolamenti, anche se, sfortunatamente, i reperti
TAC associati allo strangolamento sono quelli di un’ischemia irreversibile
e di una necrosi.
Gli studi con il bario forniscono un utile apporto in pazienti con
sospetta ostruzione, in particolare il clisma del tenue, che comporta
Figura 44-15. Lastra diretta dell’addome mostra un’ostruzione completa dell’intestino
causata da un grosso calcolo biliare radiopaco (v. freccia) che ostruisce
l’ileo distale.
INTESTINO TENUE 885
Figura 44-16. TAC dell’addome di un paziente con ostruzione meccanica dell’intestino
secondaria ad un ascesso nel quadrante inferiore destro (v. freccia). Si
notano anse dell’intestino tenue dilatate e ripiene di liquido. (Per gentile concessione
di Melvyn H. Schreiber, M.D., The University of Texas Medical Branch).
l’inserimento di un sondino nel duodeno per instillare aria e bario
direttamente nel piccolo intestino e di seguirne i movimenti al fluoroscopio
78 .Il clisma del tenue è stato proposto come esame definitivo
nei pazienti in cui una diagnosi di ostruzione del tenue di basso
grado e intermittente resta clinicamente dubbia. Inoltre, gli studi con
il bario possono mostrare con precisione il livello dell’ostruzione e in
certi casi anche la causa (Fig. 44-17). I principali svantaggi del clisma
del tenue sono costituiti dalla necessità di una intubazione naso-en-
Figura 44-17. Lo studio con il bario mostra l’intussuscezione digiunodigiunale.
(Per gentile concessione di Melvyn H. Schreiber, M.D., The University of Texas
Medical Branch).

886 ADDOME
terica, dal transito rallentato del mezzo di contrasto in pazienti con
intestino tenue ripieno di liquidi ipotonici e dall’elevata esperienza
richiesta al radiologo per eseguire la procedura.
L’ecografia si è dimostrata utile nelle pazienti in gravidanza, per le
quali è un problema l’esposizione alle radiazioni. La risonanza magnetica
nucleare (RMN) è stata utilizzata in pazienti con ostruzione,
senza tuttavia dare risultati diagnostici migliori rispetto alla TAC.
Riassumendo, l’Rx diretto dell’addome è diagnostico di un’ostruzione
intestinale in oltre il 60% dei casi, ma un ulteriore approfondimento
(eventualmente con TAC o con clisma del tenue) può essere
necessario nel 20-30% dei casi. Lo studio con la TAC è particolarmente
utile nei pazienti con in anamnesi neoplasie addominali, nel
periodo postoperatorio o in quei pazienti che pur in assenza di precedenti
interventi chirurgici si presentano con una sintomatologia di
ostruzione intestinale. Gli esami con il mezzo di contrasto sono raccomandati
in quei pazienti che riferiscono ostruzioni ricorrenti o
ostruzioni meccaniche di modesta entità per definire con precisione
il segmento ostruito ed il grado di ostruzione.
Gli esami di laboratorio non sono utili nella diagnosi dei pazienti
con ostruzione dell’intestino tenue, ma sono estremamente importanti
nel valutare il grado di disidratazione. I pazienti con ostruzione
dovrebbero essere sottoposti routinariamente al controllo dei valori
ematici di sodio, cloro, potassio, bicarbonato e creatinina. Controlli
seriati degli elettroliti andrebbero eseguiti per controllare l’adeguatezza
della reidratazione, in quanto la disidratazione può causare
una emoconcentrazione, come si può desumere da un ematocrito
elevato. Quest’ultimo valore deve essere monitorato in quanto la reidratazione
può causarne una riduzione e alcuni pazienti (e.g.: quelli
con neoplasie intestinali) possono aver bisogno di trasfusioni di sangue
prima dell’intervento chirurgico. Inoltre, va valutata la conta dei
globuli bianchi in quanto si può riscontrare una leucocitosi in pazienti
con strangolamento; tuttavia i globuli bianchi elevati non denotano
necessariamente uno strangolamento, così come l’assenza
della leucocitosi non ne esclude l’eventualità.
Ostruzione semplice o da strangolamento
La maggior parte dei pazienti con ostruzione dell’intestino tenue ha
ostruzioni semplici causate dal blocco meccanico del flusso del contenuto
luminale, senza compromissione della vitalità della parete intestinale.
Al contrario, le ostruzioni con strangolamento, che normalmente
sono causate dalla completa chiusura di un’ansa il cui apporto
vascolare risulta compromesso, possono causare un infarto intestinale.
Le ostruzioni con strangolamento sono associate ad un aumento
della morbidità e della mortalità, e quindi, il loro riconoscimento precoce
è importante per poterle differenziare dalle ostruzioni semplici.
I segni “classici” dello strangolamento sono stati descritti in precedenza
ed includono la tachicardia, la febbre, la leucocitosi e un costante
dolore addominale non crampiforme. Tuttavia, vari studi hanno
dimostrato in modo convincente che nessun parametro clinico né
alcun esame di laboratorio possono accuratamente evidenziare o
escludere in tutti i pazienti la presenza di strangolamento 115 .
Un esame TAC è utile solo per rilevare gli stadi avanzati di un’ischemia
irreversibile. Vari parametri ematochimici, incluso la lattico
deidrogenasi, le amilasi, la fosfatasi alcalina e i livelli di ammoniemia
non hanno mostrato alcuna reale utilità. Alcuni studi iniziali hanno
riportato dei limitati successi nel discriminare lo strangolamento misurando
il D-lattato sierico, l’isoenzima creatin fosfochinasi (in particolare
l’isoenzima BB) o alcune proteine che legano gli acidi grassi
intestinali; tuttavia si tratta di ricerche che non possono essere applicate
a tutti i pazienti con ostruzione. Infine, Richards e associati 106
hanno descritto una metodica non invasiva per determinare l’ischemia
mesenterica usando un magnetometro che misura la superconducting
quantum interference (SQUID). Secondo questo studio l’ischemia
intestinale sarebbe associata a cambiamenti nelle frequenze
elettriche di base del piccolo intestino e una valutazione clinica di
questa tecnica è tuttora in corso.
Ricapitolando, è importante ricordare che l’ischemia intestinale
e lo strangolamento non possono essere diagnosticati o esclusi
pre-operatoriamente in ciascun paziente in modo affidabile sulla
base di ogni parametro noto, combinazione di parametri o analisi
radiologiche e di laboratorio.
Trattamento
Reidratazione e antibiotici
I pazienti con ostruzione intestinale sono normalmente disidratati,
mancano di sodio, cloro e potassio e necessitano di un apporto endovenoso
con soluzioni saline isotoniche quali il Ringer lattato. L’escrezione
urinaria va monitorata, posizionando un catetere di Foley.
Una volta raggiunto un buon flusso urinario può essere aggiunto all’infusione,
se necessario, cloruro di potassio. Per valutare l’adeguatezza
della reidratazione vengono effettuati controlli seriati degli
elettroliti, così come dell’ematocrito e dei globuli bianchi. A causa
della grande quantità di liquidi da infondere, in alcuni pazienti, in
particolare gli anziani, si rende necessario il posizionamento di un
catetere venoso centrale e in alcuni di loro di un catetere di Swan-
Ganz. Alcuni chirurghi somministrano a scopo profilattico antibiotici
a largo spettro sulla base del riscontro di casi in cui era avvenuta
una traslocazione batterica anche per una semplice ostruzione meccanica.
In più, gli antibiotici vengono somministrati come profilassi
in caso di una possibile resezione o di una lesione accidentale dell’intestino
nel corso dell’intervento chirurgico.
Decompressione
Oltre alla reidratazione, un altro importante aspetto della terapia di
supporto di un paziente con ostruzione intestinale è l’aspirazione
nasogastrica, eseguita mediante tubo di Levin, allo scopo di svuotare
lo stomaco per ridurre il rischio di aspirazione nei polmoni del vomito
e per minimizzare un ulteriore distensione intestinale dovuta
all’insufflazione di aria nelle fasi preoperatorie. L’utilizzo di sondini
intestinali più lunghi (e.g.: sondini di Cantor o di Baker) è stata proposta
da alcuni gruppi 129, 155 .Tuttavia, studi prospettici randomizzati
non hanno dimostrato differenze significative, rispetto all’utilizzo di
normali sondini nasogastrici, nel livello di decompressione raggiunto
nel successo del trattamento conservativo o nel tasso di morbidità
dopo l’intervento chirurgico 15, 107 .Inoltre, in alcune casistiche l’utilizzo
di questi sondini causava una più lunga permanenza in ospedale,
una maggiore durata dell’ileo e un aumento delle complicanze postoperatorie.
Quindi, sembrerebbe che i sondini intestinali lunghi non
offrano alcun beneficio nel trattamento preoperatorio rispetto al
normale sondino nasogastrico.
I pazienti con ostruzione intestinale parziale possono essere
trattati conservativamente solo con la reidratazione e la decompressione.
La risoluzione dei sintomi e la dimissione senza trattamento
chirurgico è stata riportata in una percentuale di pazienti
con ostruzione parziale del 60-85% 10 .Il clisma del tenue può essere
di aiuto nel determinare il grado dell’ostruzione, dato che le
ostruzioni parziali di grado più elevato necessitano più precocemente
di un intervento. Benché sarebbe giustificato uno studio sul
trattamento conservativo iniziale nella maggior parte dei pazienti
con ostruzione parziale del tenue, deve essere enfatizzata la necessità
di un rapido intervento chirurgico qualora, nonostante la decompressione,
le caratteristiche cliniche del paziente o la distensione
del piccolo intestino ai controlli radiografici dovessero peggiorare.
La decisione di proseguire nel trattamento conservativo di
un paziente con una sospetta ostruzione intestinale si basa sul giudizio
clinico e necessita di attenti controlli per assicurarsi che il
decorso clinico non cambi improvvisamente.
Trattamento chirurgico
In generale, i pazienti con ostruzione completa del tenue necessitano
di un intervento chirurgico. Un approccio non chirurgico, in pazienti
selezionati con ostruzione completa del tenue, è stato proposto da
alcuni autori che sostengono sia più sicura in questi pazienti un’aspirazione
nasogastrica prolungata, purché non vi siano febbre, tachicardia,
dolorabilità o leucocitosi 129 .Ciononostante, deve essere
chiaro che il trattamento conservativo di questi pazienti va intrapreso
conoscendo il rischio di non individuare un’ostruzione per strangolamento
e di ritardarne il trattamento fino a quando si instaurano
danni irreversibili. Studi retrospettivi hanno riportato che un ritardo
di 12-24 ore nel trattamento chirurgico di questi pazienti non è ri-

schioso, ma che oltre questo periodo di tempo l’incidenza di strangolamenti
e altre complicanze aumenta significativamente 127 .
La natura del problema sottostante condiziona l’approccio al trattamento
dei pazienti ostruiti. I pazienti con ostruzione intestinale secondaria
alla presenza di aderenze possono essere trattati con una
adesiolisi. Bisogna prestare molta attenzione nel maneggiare l’intestino
con delicatezza per ridurre i traumi della sierosa e per evitare
dissezioni non necessarie e lesioni accidentali. Le ernie incarcerate
possono essere trattate con riduzione manuale del segmento intestinale
erniato e con chiusura della breccia.
Il trattamento di un paziente con ostruzione e anamnesi positiva
per una neoplasia maligna può essere particolarmente impegnativo.
Nel paziente terminale con disseminazione metastatica il trattamento
conservativo, se efficace, costituisce normalmente la scelta migliore;
tuttavia, solo una piccola percentuale di casi con ostruzione completa
può essere efficacemente trattata in questo modo. In caso di intervento
chirurgico un semplice by-pass della lesione ostruente, qualsiasi
sia la sua origine, può essere l’opzione migliore piuttosto di un intervento
lungo e complesso che richieda una resezione intestinale.
Un’ostruzione intestinale secondaria a malattia di Crohn può essere
spesso risolta con trattamento conservativo se si tratta di un’ostruzione
acuta, se invece l’ostruzione è causata da una stenosi cronica
fibrotica può rendersi necessaria una resezione intestinale o una
stricturoplastica.
I pazienti con un ascesso intra-addominale possono presentarsi in
modo indistinguibile da quelli con ostruzione meccanica e, in questi
casi, eseguire una TAC è particolarmente utile per la diagnosi della
causa di ostruzione ed il drenaggio percutaneo dell’ascesso può essere
sufficiente a risolvere l’ostruzione.
L’enterite da raggi, come complicanza della radioterapia per tumori
della pelvi, può essere causa di ostruzione. La maggior parte
dei casi può essere trattata conservativamente con decompressione
ed eventuale terapia steroidea, particolarmente nel corso di un
attacco acuto. Nelle situazioni croniche il trattamento conservativo
raramente ha effetto e può essere necessario effettuare una laparotomia,
con la possibile resezione dell’intestino irradiato o con
un by-pass della zona colpita.
Al momento dell’esplorazione chirurgica può risultare a volte difficile
valutare la vitalità dell’intestino dopo la risoluzione dello
strangolamento. Se la vitalità intestinale è dubbia, il segmento intestinale
può essere completamente liberato e posto per 15-20 minuti
in una pezza calda imbevuta di soluzione salina e successivamente
riesaminato. Se ricompare il colore normale e la peristalsi si fa evidente
non è rischioso conservare il tratto intestinale. Uno studio
prospettico controllato per la determinazione intraoperatoria della
vitalità intestinale, che paragonava il giudizio clinico all’uso di una
sonda Doppler o alla somministrazione di fluoresceina, ha dimostrato
che la flussimetria Doppler aggiunge poco al giudizio clinico
convenzionale del chirurgo 17 .In casi dubbi o difficili la fluorescenza
con fluoresceina può invece adiuvare il giudizio clinico. Un altro approccio
per la valutazione della vitalità intestinale è la laparotomia
detta di second look, condotta 18-24 ore dopo la procedura iniziale.
La decisione va presa al momento del primo intervento ed è certamente
indicata nei pazienti le cui condizioni cliniche peggiorano
dopo l’operazione.
Alcuni gruppi hanno preso in considerazione l’efficacia del trattamento
laparoscopico dell’ostruzione acuta del piccolo intestino 72 .Il
trattamento laparoscopico delle ostruzioni del tenue sembra efficace
e porta ad una degenza più breve in gruppi di pazienti molto selezionati.
I criteri di inclusione per i pazienti che possono essere sottoposti
al trattamento laparoscopico sono: (1) distensione addominale
modesta che consenta un’adeguata visualizzazione; (2) un’ostruzione
prossimale; (3) un’ostruzione parziale e (4) un’ostruzione di cui
sia nota la causa da parte di una singola briglia. Attualmente, i pazienti
che hanno un’ostruzione avanzata, completa o dell’ileo distale
non sono candidati per il trattamento laparoscopico. Sfortunatamente,
la maggior parte dei pazienti con ostruzione appartiene a
questo gruppo. Allo stesso modo, i pazienti con aderenze tenaci, con
carcinosi peritoneale o che mantengono un addome disteso dopo
decompressione con il sondino nasogastrico, vanno trattati con laparotomia
convenzionale. Quindi, il ruolo futuro della laparoscopia
nel trattamento di questi pazienti deve ancora essere definito.
INTESTINO TENUE 887
Risoluzione di problemi specifici
Ostruzioni intestinali ricorrenti
Ogni chirurgo può facilmente (e spesso dolorosamente) ricordarsi di
un paziente complicato, con numerosi pregressi interventi addominali
e un addome “congelato”, che si sia ripresentato con un’altra
ostruzione intestinale. Un iniziale approccio conservativo è normalmente
desiderabile e spesso più sicuro. In quei pazienti che non rispondono
al trattamento si rende necessario un reintervento che
spesso è una procedura lunga e difficile, e che richiede molta attenzione
per evitare lesioni intestinali accidentali. In questi pazienti complessi
sono state tentate diverse procedure chirurgiche e agenti farmacologici
per prevenire la recidiva delle aderenze e dell’ostruzione.
Sono state descritte tecniche di plicatura esterna in cui il piccolo intestino
o il suo mesentere vengono suturati a formare anse ampie e senza
angolature 21, 92 , ma si sono verificate complicanze quali lo sviluppo
di fistole, grosse perdite di liquidi, peritoniti e decessi. Per queste ragioni
e per via della scarsa percentuale di successi queste procedure sono
state quasi completamente abbandonate. Diverse casistiche hanno riportato
moderati successi con procedure di fissazione interna o di stenting
usando lunghi sondini intestinali inseriti dal naso, da una gastrostomia
o anche da una digiunostomia e lasciati in sede per due o più
settimane 109, 147 .Le complicanze associate all’uso di questi sondini includono
il drenaggio prolungato di contenuto enterico dal punto di inserzione
del sondino, l’intussuscezione e la difficoltà a rimuovere il sondino,
che può anche richiedere un nuovo intervento chirurgico.
Sono stati usati con limitato successo anche agenti farmacologici,
compresi gli steroidi e altri farmaci anti-infiammatori, farmaci citotossici
e antiistaminici. L’uso degli anticoagulanti, quali l’eparina, le
soluzioni di destrano, i dicumarolici e il citrato di sodio ha ridotto la
formazione di aderenze, ma i loro effetti collaterali sorpassano di
gran lunga la loro efficacia. L’instillazione intraperitoneale di varie
proteinasi (e.g.: tripsina, papaina e pepsina), che causano la digestione
enzimatica della matrice proteica extra-cellulare, ha dato dei successi.
La ialuronidasi si è rivelata di dubbia efficacia e si sono ottenuti
risultati controversi con agenti fibrinolitici come la streptochinasi,
l’urochinasi e i veleni di serpente. In uno studio prospettico multicentrico
Becker e coll. 11 hanno riportato che l’uso di membrane biodegradabili
formate da ialuronato riduce l’incidenza e la gravità della
formazione di aderenze postoperatorie. Questi dati possono rappresentare
un significativo passo avanti qualora anche l’incidenza
delle ostruzioni a lungo termine si rivelasse ridotta.
Ad oggi, lo strumento più efficace per limitare il numero delle aderenze
è una buona tecnica chirurgica, che comprende: una delicata
manipolazione dell’intestino per ridurre i traumi della sierosa, evitare
dissezioni non necessarie, l’esclusione di materiale estraneo dalla
cavità addominale (l’uso ove possibile di suture in materiale assorbibile,
evitare l’uso eccessivo di tamponi di garza e la rimozione dell’amido
dai guanti), un’adeguata irrigazione e rimozione di detriti infetti
e ischemici e la conservazione e l’utilizzo dell’omento attorno
alla zona dell’intervento o nella pelvi svuotata.
Ostruzioni postoperatorie acute
Le ostruzioni dell’intestino tenue che avvengono nell’immediato periodo
postoperatorio rappresentano una sfida sia per la diagnosi che
per il trattamento. La diagnosi è spesso difficoltosa perché i sintomi
iniziali di dolore addominale, nausea o vomito possono essere attribuiti
all’ileo postoperatorio. Difetti elettrolitici, in particolare l’ipokaliemia,
possono essere una causa di ileo e devono quindi essere
corretti. Lastre dell’addome in bianco normalmente non sono di aiuto
per distinguere un ileo da un’ostruzione. La TAC può essere utile
a questo riguardo ed in particolare studi mediante enteroclisi possono
essere utili nel determinare se esiste un’ostruzione e a quale livello
sia localizzata. Per un’ostruzione parziale è consigliata una terapia
conservativa, mentre l’ostruzione completa richiede un reintervento
per correggere il problema sottostante.
Ileo
L’ileo viene definito come una distensione intestinale con rallentamento
o arresto completo del transito del contenuto luminale senza

888 ADDOME
TABELLA 44-3. Cause dell’ileo
Postlaparotomia
Disordini metabolici ed elettrolitici (e.g.: ipokaliemia, iponatriemia,
ipomagnesiemia, uremia, coma diabetico)
Farmaci (e.g.: oppiacei, agenti psicotropi, agenti anticolinergici)
Infiammazione intra-addominale
Emorragia o infiammazione retroperitoneali
Ischemia intestinale
Sepsi sistemica
Adattata da Turnage RH, Bergen PC: Intestinal obstruction and ileus. In
Feldman M. Scharschmidt BF, Sleisenger MH (eds): Gastrointestinal and Liver
Disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management, Philadelphia, WB Saunders,
1998, pp. 1799-1810.
un’ostruzione meccanica dimostrabile. L’ileo può essere la conseguenza
di un gran numero di cause, quali le farmacologiche, le metaboliche,
le neurogene e le infettive (Tab. 44-3).
Tra gli agenti farmacologici in grado di causare un ileo vi sono i
farmaci anticolinergici, simpaticolitici, anti-istaminici e altre sostanze
farmacologiche quali l’alloperidolo e gli antidepressivi triciclici.
Una delle cause più comuni dell’ileo indotto da farmaci nel paziente
operato è l’uso degli oppiacei, quali la morfina e la meperidina. Le
cause metaboliche di ileo sono comuni e includono l’ipokaliemia,
l’iponatriemia e l’ipomagnesiemia. Altre cause metaboliche possono
essere l’uremia, il coma diabetico e l’ipoparatiroidismo. Tra le cause
neurogene di ileo vanno annoverate l’ileo postoperatorio, che si instaura
dopo interventi addominali, danni spinali, irritazione retroperitoneale
e procedure ortopediche sul rachide o sulla pelvi. Infine,
una quantità di cause infettive può essere la causa di un ileo; tra le
più comuni vi sono la polmonite, la peritonite e la sepsi generalizzata
con una causa non addominale.
I pazienti spesso si presentano con caratteristiche simili a quelle di
un’ostruzione meccanica del tenue. La distensione addominale, normalmente
senza un dolore addominale di tipo colico, costituisce il sintomo
più tipico e importante. La nausea ed il vomito possono essere
presenti o assenti e i pazienti con ileo possono mantenere un alvo aperto
ai gas e diarroico; tali caratteristiche possono aiutare a differenziare
questi pazienti da quelli con ostruzione meccanica del piccolo intestino.
Gli esami radiologici possono aiutare nel differenziare un ileo da
un’ostruzione del piccolo intestino. Un Rx senza mezzo di contrasto
può mostrare un piccolo intestino disteso con anse intestinali allargate.
Nei casi in cui fosse difficile la diagnosi differenziale con un’ostruzione,
gli studi con il bario possono essere d’aiuto.
Il trattamento di un ileo è unicamente di supporto, utilizzando il
sondino nasogastrico per la decompressione e infondendo liquidi. La
miglior terapia per correggere la causa sottostante può essere costituita
da un trattamento aggressivo della sepsi, dalla correzione di
eventuali anomalie metaboliche o elettrolitiche e dalla sospensione
dei farmaci in grado di causare l’ileo. L’utilizzo di farmaci per il trattamento
dell’ileo ha avuto nella maggior parte dei casi scarsi risultati.
Sono stati sperimentati farmaci che blocchino l’innervazione simpatica
(e.g.: la guanetidina) o che stimolino l’attività parasimpatica
(e.g.: il betanecolo o la neostigmina). Inoltre, è stata valutata la possibilità
di un’azione ormonale con la CCK o con la motilina, ma i risultati
non sono stati significativi. La somministrazione endovenosa
di eritromicina si è rivelata inefficace, e anche il cisapride, nonostante
gli apparenti benefici nella stimolazione della motilità gastrica,
non sembra influenzare l’ileo.
MALATTIE INFIAMMATORIE
Malattia di Crohn
La malattia di Crohn è una malattia infiammatoria cronica ad eziologia
sconosciuta, transmurale, che può colpire l’intero tubo digerente,
dalla bocca all’ano, ma nella maggior parte dei casi si localizza
nell’intestino tenue e nel colon. Le manifestazioni cliniche più comuni
sono: il dolore addominale, la diarrea e la perdita di peso. La
malattia di Crohn può inoltre complicarsi per la presenza di ostruzioni
intestinali o di perforazioni localizzate con la formazione di fi-
stole. Sia la terapia medica che la terapia chirurgica sono palliative,
tuttavia, il trattamento chirurgico offre una effettiva risoluzione dei
sintomi nei pazienti con malattia di Crohn complicata, e garantisce
un ragionevole beneficio a lungo termine.
Storia
Il primo caso documentato di malattia di Crohn della storia venne
descritto da Morgagni nel 1761, mentre nel 1913 il chirurgo scozzese
Dalziel descrisse nove casi di malattia infiammatoria intestinale 31 .
Tuttavia, è stato il lavoro fondamentale di Crohn, Ginzburg e Oppenheimer
nel 1932 a fornire con tutti i dettagli le caratteristiche cliniche
e patologiche di questa malattia infiammatoria nei giovani
adulti 28 .Questo studio ha così immortalato la descrizione di questa
patologia, e anche se molti termini differenti (e a volte fuorvianti)
sono stati usati per descrivere questo processo patologico, esso viene
oggigiorno universalmente riconosciuto come malattia di Crohn.
Incidenza ed epidemiologia
La malattia di Crohn è la patologia chirurgica primitiva dell’intestino
tenue più comune, con un’incidenza annua di approssimativamente
3-7 casi su 100.000 nella popolazione generale; la sua incidenza
è maggiore nel Nord America e nell’Europa del Nord 116 . La malattia
di Crohn colpisce principalmente giovani adulti nella seconda o
terza decade di vita. Tuttavia, sembra esserci una distribuzione bimodale
con un secondo picco di minore entità nella sesta decade. La
malattia di Crohn è più comune negli abitanti dei centri urbani e, anche
se in passato alcuni studi suggerivano una qualche predominanza
femminile, entrambi i sessi sembrano essere ugualmente colpiti. Il
rischio di sviluppare questa malattia è di circa il doppio nei fumatori
rispetto ai non fumatori. Molti studi avevano evidenziato un’incidenza
aumentata di malattia di Crohn nelle donne che facevano uso
di contraccettivi orali; tuttavia, studi più recenti non hanno mostrato
alcuna differenza. Benché la malattia di Crohn sia rara nei neri
africani, i neri degli Stati Uniti hanno un’incidenza simile a quella dei
bianchi. Alcuni gruppi etnici, in particolare gli ebrei, hanno un’incidenza
maggiore di malattia di Crohn rispetto ai soggetti di controllo
della stessa età e sesso. Vi è anche una forte familiarità con un rischio
di sviluppare la malattia che aumenta di circa 30 volte nei fratelli germani
e di 13 volte in tutti i parenti di primo grado dei pazienti affetti
da malattia di Crohn.
Eziologia
L’eziologia della malattia di Crohn è tuttora sconosciuta, nonostante
siano state proposte molte possibili cause, tra cui le più verosimili sono
quelle infettive, immunologiche e genetiche 53, 116 .Altre possibilità,
che hanno riscosso diverso successo, includono fattori dietetici ed
ambientali, il fumo e fattori psicologici. Benché questi ultimi possano
contribuire nell’andamento generale della malattia è improbabile
che costituiscano il meccanismo eziologico principale della malattia
di Crohn.
AGENTI INFETTIVI
Anche se sono stati proposti numerosi agenti infettivi come possibili
cause della malattia di Crohn, quelli che hanno ottenuto la maggiore
attenzione sono i micobatteri, in particolare il Mycobacterium
paratuberculosis e il virus del morbillo. L’esistenza di un micobatterio
atipico che potesse causare la malattia di Crohn venne proposta da
Dalziel nel 1913 31 ,e studi successivi, utilizzando sofisticate tecniche
di polymerase chain reaction (PCR), hanno confermato la presenza
di micobatteri in campioni intestinali provenienti da pazienti con
malattia di Crohn. Inoltre, il trapianto di tessuto da pazienti con malattia
di Crohn genera ileite 142 .Tuttavia, l’utilizzo di una terapia specifica
antimicrobica per i micobatteri non si è dimostrata efficace nel
migliorare il decorso della malattia.
Oltre ai micobatteri un’altra possibile causa che ha ottenuto una
certa attenzione per un suo possibile ruolo eziologico è il virus del
morbillo. Studi condotti in Svezia hanno suggerito che un’esposizione
nell’utero al virus del morbillo costituisce un rischio per lo sviluppo
di una successiva malattia di Crohn 40 .Secondo uno studio
longitudinale i bambini sottoposti a vaccinazione con virus del mor-

illo vivo hanno un rischio tre volte maggiore di sviluppare la malattia
di Crohn rispetto ai loro coetanei non vaccinati. Questi studi
sono interessanti e alcuni aspetti forniscono argomenti stimolanti
circa il ruolo potenziale di questi agenti infettivi in un sottogruppo
di pazienti con malattia di Crohn; tuttavia è altamente improbabile
che ne costituiscano la sola causa.
FATTORI IMMUNOLOGICI
Sono state dimostrate anomalie immunologiche in pazienti con malattia
di Crohn che riguardano reazioni immunitarie sia umorali che
cellulo-mediate dirette contro cellule intestinali, suggerendo così una
reazione autoimmune 40 .L’attenzione è stata focalizzata sul ruolo delle
citochine, quali l’interleuchina (IL)-1, l’IL-2, l’IL-8 e il TNF, come
possibili fattori che contribuiscono alla risposta infiammatoria intestinale.
Il ruolo della risposta immune nella malattia di Crohn resta
controverso e le sue modificazioni potrebbero essere più una conseguenza
che non una causa di questa malattia.
FATTORI GENETICI
I fattori genetici sembrano svolgere un ruolo importante nella patogenesi
della malattia di Crohn perché il singolo fattore di rischio più
importante per il suo sviluppo è avere un consanguineo affetto da tale
malattia. Studi americani ed europei hanno identificato un possibile
locus di suscettibilità nella regione centromerica del cromosoma
16 in membri di famiglie affette, indicando così una possibile causa
genetica per la malattia di Crohn 54, 117 .Altri loci sui cromosomi 3, 7 e
12 sono stati associati sia alla colite ulcerosa che alla malattia di
Crohn. Le regioni interessate dei cromosomi 3, 7, 12 e 16 contengono
numerosi geni che possono contribuire all’instaurarsi di una malattia
infiammatoria intestinale. Ad esempio, sul locus di suscettibilità
del cromosoma 16, che è stato più strettamente associato alla malattia
di Crohn, sono localizzati il gene che codifica per la E-caderina e
il gene per il recettore di IL-4.
Nei pazienti affetti da malattia di Crohn è stata riscontrata un’aumentata
incidenza di danni cromosomici rispetto a individui normali
di controllo, indicando la fragilità cromosomica come un possibile fattore
contribuente. Anche se vi è una forte evidenza di una causa genetica
per la malattia di Crohn è da notare che nei gemelli monozigoti vi
Figura 44-18. Aspetti macroscopici della malattia
di Crohn. A, Superficie della sierosa con
estesa sovracrescita circonferenziale del
grasso mesenteriale e infiammazione. B,
Campione resecato che evidenzia marcata fibrosi
della parete intestinale, stenosi e infiammazione
mucosa segmentaria (A e B, per
gentile concessione di Mary R. Schwartz
M.D., Baylor College of Medicine).
INTESTINO TENUE 889
è una concordanza sostanzialmente inferiore al 100%; ciò implica che
la semplice ereditarietà mendeliana non può spiegare le caratteristiche
di incidenza. Quindi è verosimile pensare che una molteplicità di cause
possa contribuire all’eziologia e alla patogenesi di questa malattia.
Anatomia patologica
La malattia di Crohn si localizza nella maggior parte dei casi a livello
dell’intestino tenue e del colon, ed il coinvolgimento di entrambi
avviene approssimativamente nel 55% dei pazienti. Il 30% dei pazienti
ha una localizzazione del solo intestino tenue e il 15% circa del
solo grosso intestino. La malattia è caratteristicamente discontinua e
segmentaria. In pazienti con malattia di Crohn colica, il risparmio
del retto è una caratteristica che permette la diagnosi differenziale
con la colite ulcerosa. Un coinvolgimento perianale e perirettale avviene
in circa un terzo dei pazienti, in particolare tra quelli con localizzazione
colica. La malattia di Crohn può anche colpire la bocca,
l’esofago, lo stomaco, il duodeno e l’appendice. Il coinvolgimento di
questi segmenti può essere associato a una malattia del piccolo o del
grosso intestino, ma solo in rari casi si presenta come localizzazione
unica.
ASPETTI MACROSCOPICI
A B
All’esplorazione si possono notare anse intestinali ispessite grigiorossastre
o rosso porpora opaco, con zone di spesso essudato grigiobiancastro
o di fibrosi della sierosa. Normalmente si riscontra la tipica
disposizione “a salto”, con zone di intestino malato intervallate
da zone di intestino che appare grossolanamente normale. Una caratteristica
saliente della malattia di Crohn è il diffuso avvolgimento
circonferenziale della parete intestinale causato dalla sovracrescita
del grasso mesenteriale (Fig. 44-18). Con il progredire della malattia
la parete intestinale diventa sempre più spessa, dura, di consistenza
elastica e virtualmente incomprimibile. Pur non essendo
coinvolto, l’intestino prossimale può dilatarsi a causa dell’ostruzione
di un segmento malato. I tratti interessati sono spesso adesi ad
anse intestinali adiacenti o ad altri visceri, presentando spesso in
queste zone tragitti fistolosi interni. Il mesentere dei tratti malati
normalmente è ispessito con linfonodi spesso ingranditi.

890 ADDOME
All’apertura dell’intestino le grossolane lesioni patologiche presenti
più precocemente sono le ulcere aftose superficiali della mucosa.
Con il progredire della malattia le ulcere si approfondano e si instaura
una completa infiammazione transmurale. Le ulcere sono caratteristicamente
lineari e possono unirsi a formare lesioni trasversali
intervallate da isole di mucosa normale, fornendo così il caratteristico
aspetto di mucosa ad “acciottolato” (cobblestone mucosa).
ASPETTI MICROSCOPICI
Prima di qualsiasi cambiamento importante si può notare a livello
microscopico un edema della mucosa e della sottomucosa, seguito
poi da un infiltrato infiammatorio cronico che si estende in
direzione transmurale. Questa reazione infiammatoria è caratterizzata
da importante edema, iperemia, linfangectasie e da un intenso
infiltrato di cellule mononucleate e iperplasia linfoide. Le lesioni
istologiche caratteristiche della malattia di Crohn sono i granulomi
non caseificati con cellule giganti di Langerhans. I granulomi
si sviluppano tardi nel corso della malattia e sono riscontrabili
nella parete intestinale o nei linfonodi regionali nel 60-70%
dei pazienti (Fig. 44-19).
Manifestazioni cliniche
La malattia di Crohn può svilupparsi ad ogni età, ma il paziente tipico
è un giovane adulto nella seconda o terza decade di vita. L’instaurarsi
della malattia è spesso insidioso, con un decorso lento e
prolungato, nel quale periodi sintomatici con dolori addominali e
A B
C
diarrea si alternano a periodi asintomatici di varia lunghezza. Col
tempo i periodi sintomatici diventano gradualmente più frequenti,
più severi e di durata maggiore. Il sintomo più comune è un dolore
addominale di tipo colico intermittente, solitamente localizzato
ai quadranti inferiori dell’addome. Il dolore, tuttavia, può essere
più forte e localizzato mimando i segni e i sintomi dell’appendicite
acuta. L’altro sintomo più frequente è la diarrea, che è presente, se
non altro in modo intermittente, nell’85% dei casi circa. Diversamente
dai pazienti con colite ulcerosa, i pazienti con malattia di
Crohn hanno tipicamente meno evacuazioni e le feci contengono
raramente muco, pus o sangue. Tra i sintomi sistemici non specifici
sono presenti febbre non elevata (presente in circa un terzo dei
pazienti), perdita di peso, senso di spossatezza e di malessere.
Le principali complicanze della malattia di Crohn sono l’ostruzione
e la perforazione. L’ostruzione è il risultato delle lesioni croniche
fibrosanti, che alla fine restringono il lume intestinale causando
ostruzioni parziali o quasi complete. Perforazioni libere nella
cavità addominale con conseguente peritonite generalizzata in
pazienti con malattia di Crohn possono avvenire, ma sono un
evento raro. Più comunemente si sviluppano fistole tra la zona
della perforazione e gli organi adiacenti, quali tratti del piccolo e
grosso intestino, la vescica, la vagina, lo stomaco e a volte la cute,
spesso in corrispondenza di una pregressa laparotomia. Nelle vicinanze
del tratto perforato possono formarsi anche raccolte ascessuali.
I pazienti con colite di Crohn possono sviluppare un megacolon
tossico e presentarsi con una marcata dilatazione del colon,
dolorabilità addominale, febbre e leucocitosi.
Figura 44-19. Aspetti microscopici della malattia di
Crohn. A, Infiammazione transmurale. B, Ulcerazioni
(v. freccia). C, Granuloma non caseificato localizzato
negli strati muscolari del piccolo intestino (v. freccia).
(Da A a C, per gentile concessione di Mary R.
Schwartz M.D., Baylor College of Medicine).

Una malattia di Crohn di lunga durata favorisce lo sviluppo di tumori
sia del piccolo che del grosso intestino 56, 125 .Il rischio relativo di
sviluppare un adenocarcinoma dell’intestino tenue è di almeno cento
volte superiore a quello dei soggetti sani di controllo. Questi carcinomi
si sviluppano tipicamente nell’ileo, sede della malattia cronica,
e vengono nella maggior parte dei casi diagnosticati in stadi avanzati
con una prognosi negativa. Anche se il rischio relativo di sviluppare
un tumore del piccolo intestino è piuttosto alto, il rischio assoluto
resta contenuto. Di maggior interesse è lo sviluppo di un tumore
colorettale in pazienti con localizzazione colica e una malattia di
lunga durata. Benché il rischio di cancro sia inferiore nei pazienti con
malattia di Crohn rispetto a quelli con colite ulcerosa estesa, dati recenti
indicano che a parità di durata e di estensione anatomica della
malattia, il rischio di cancro nella malattia di Crohn colica è alto almeno
quanto quello della colite ulcerosa. La displasia rappresenta la
lesione precoce per i tumori associati alla malattia di Crohn. Benché
la sequenza displasia-carcinoma non sia stata così ampiamente studiata
come nella colite ulcerosa, i pazienti con malattia di Crohn di
lunga durata dovrebbero essere sottoposti ad un regime di sorveglianza
endoscopica di intensità pari a quello dei pazienti con colite
ulcerosa estesa. Tumori extraintestinali, quali il carcinoma squamocellulare
della vulva e del canale anale e i linfomi di Hodgkin e non
Hodgkin possono presentarsi con maggiore frequenza nei pazienti
con malattia di Crohn.
La malattia perianale (ragadi, fistole, stenosi o ascessi) è comune e
colpisce il 25% dei pazienti con malattia limitata al piccolo intestino,
il 41% dei pazienti con malattia ileocolica e il 48% dei pazienti con
interessamento colico. La malattia perianale può essere l’unica caratteristica
di presentazione della malattia nel 5% dei pazienti e può
precedere di mesi o perfino di anni una localizzazione intestinale,
tanto che una malattia di Crohn dovrebbe essere sempre sospettata
in ogni paziente con fistole perianali multiple e recidivanti.
Nel 30% dei pazienti possono essere presenti manifestazioni extraintestinali
della malattia (Tabella 44-4). I sintomi più comuni sono
le lesioni cutanee, incluso l’eritema nodoso e il pioderma gangrenoso,
l’artrite e le artralgie, l’uveite e l’irite, l’epatite e la pericolangite
e la stomatite aftosa. Inoltre, in questi pazienti possono comparire
l’amiloidosi, una pancreatite e una sindrome nefrosica. Questi sintomi
possono precedere, accompagnare o avere un decorso indipendente
dalla malattia di base.
Diagnosi
La diagnosi di malattia di Crohn dovrebbe essere presa in considerazione
nei pazienti con episodici cronici di dolore addominale ricorrente,
diarrea e perdita di peso. Le modalità diagnostiche comunemente
usate sono costituite dagli esami con mezzo di contrasto baritato
e dall’endoscopia. Gli esami radiologici con il bario del piccolo
TABELLA 44-4. Manifestazioni extraintestinali della malattia
di Crohn
Cute Fegato
Eritema multiforme Lesioni non specifiche
Eritema nodoso Colangite sclerosante
Pioderma gangrenoso Rene
Occhi
Irite
Uveite
Sindrome nefrosica
Amiloidosi
Pancreas
Congiuntivite
Pancreatite
Articolazioni
Generale
Artrite periferica
Spondilite anchilosante
Amiloidosi
Sangue
Anemia
Trombocitosi
Flebotrombosi
Trombosi arteriosa
INTESTINO TENUE 891
Figura 44-20. Lastra dell’intestino tenue di un paziente con malattia di Crohn
che dimostra un restringimento dell’ileo distale (v. frecce) secondario a infiammazione
cronica e fibrosi. (Per gentile concessione di Melvyn H. Schreiber,
M.D., The University of Texas Medical Branch).
intestino evidenziano una serie di caratteristiche tipiche della malattia,
quali l’aspetto ad acciottolato della mucosa formato da ulcerazioni
lineari, profonde lesioni trasversali e fissurazioni. L’ileo terminale
stenotico per un lungo tratto (il segno della stringa di Kantor)
può essere presente nelle malattie di lunga durata (Fig. 44-20). L’intestino
malato appare coinvolto in modo segmentario e irregolare e
possono essere presenti fistole tra anse intestinali ed organi adiacenti
(Fig. 44-21). La TAC può essere utile per evidenziare un marcato
ispessimento transmurale e può essere anche di grande aiuto nella
diagnosi delle complicanze extramurali della malattia (Fig. 44-22).
L’ecografia ha un valore limitato nei pazienti con malattia di Crohn,
ma può essere utile nella valutazione di un dolore in fossa iliaca destra
non ancora diagnosticato. In presenza di un coinvolgimento del
colon una sigmoidoscopia o una colonscopia possono mettere in evidenza
le caratteristiche ulcere aftose con granularità, circondate da
una mucosa apparentemente normale. Col progredire e l’aggravarsi
della malattia, le ulcerazioni si estendono nel lume intestinale rendendo
difficoltosa una diagnosi differenziale con la colite ulcerosa.
Tuttavia, la presenza di ulcere separate e dall’aspetto ad acciottolato,
così come il coinvolgimento discontinuo dei segmenti intestinali, favorisce
la diagnosi di malattia di Crohn. Il superamento della valvola
ileo-ciecale in corso di colonscopia consente di esaminare e di eseguire
biopsie dell’ileo terminale.
La diagnosi differenziale di malattia di Crohn comprende sia cause
specifiche che aspecifiche di infiammazione intestinale. Le infiammazioni
batteriche, come quelle causate dalla Salmonella e dalla Shigella,
dalla tubercolosi intestinale e da protozoi, quali l’amebiasi, possono
esordire con un’ileite. Nel paziente immunocompromesso sono
diventate più comuni, e possono essere causa di un’ileite, alcune infezioni
rare, in particolare da micobatteri e citomegalovirus. Un’ileite
distale acuta può essere una manifestazione precoce di una malattia
di Crohn, ma può anche essere causata da agenti batterici (e.g.:
Campylobacter o Yersinia). I pazienti spesso si presentano con caratteristiche
simili a quelli con appendicite acuta, con un improvviso
dolore in fossa iliaca destra, nausea, vomito e febbre, che possono risolversi
spontaneamente e se viene effettuato un intervento chirurgico
spesso non è necessario eseguire biopsie o resezioni.

892 ADDOME
Figura 44-21. Malattia di Crohn complicata con multipli e corti tratti fistolosi tra
le anse dell’ileo distale e il colon prossimale (v. frecce). (Per gentile concessione
di Melvyn H. Schreiber, M.D., The University of Texas Medical Branch; adattata
da Evers BM, Townsend CM Jr, Thompson JC: Small intestine. In Schwartz
SI [ed]: Principles of Surgery, 7th ed. New York, Mc Graw-Hill, 1999, p. 1233.
Con il permesso di Mc Graw-Hill Companies).
In molti casi la malattia di Crohn del colon può essere facilmente
distinta dalla colite ulcerosa; tuttavia nel 5-10% dei pazienti la diagnosi
differenziale può risultare difficile se non impossibile (Tab. 44-
5). La colite ulcerosa colpisce quasi sempre il retto in modo severo,
con una graduale riduzione dell’infiammazione dal retto alla regione
ileocolica. Al contrario la malattia di Crohn può essere più grave
nel colon destro rispetto al sinistro e a volte il retto è risparmiato. La
colite ulcerosa inoltre presenta un coinvolgimento ininterrotto dal
retto ai segmenti prossimali, mentre la malattia di Crohn è caratteristicamente
segmentaria. Benché la colite ulcerosa colpisca la mucosa
del grosso intestino, non si estende negli strati più profondi della parete
intestinale, come invece accade alla malattia di Crohn. Il sanguinamento
è un sintomo più comune nella colite ulcerosa, mentre il
coinvolgimento perianale e le fistole retto-vaginali sono più comuni
Figura 44-22. TAC di un paziente con malattia di Crohn che dimostra un marcato
ispessimento dell’intestino (v. frecce) con ostruzione parziale del piccolo intestino
di alto grado e dilatazione dell’intestino prossimale. (Per gentile concessione
di Melvyn H. Schreiber, M.D., The University of Texas Medical Branch;
adattata da Evers BM, Townsend CM Jr, Thompson JC: Small intestine. In
Schwartz SI [ed]: Principles of Surgery, 7th ed. New York, Mc Graw-Hill, 1999,
p. 1233. Con il permesso di Mc Graw-Hill Companies).
TABELLA 44-5. Diagnosi differenziale tra la malattia di Crohn e
la colite ulcerosa
Osservazioni Colite da malattia di Crohn Colite ulcerosa
Segni e sintomi
Diarrea Comune Comune
Sanguinamento Poco comune Quasi sempre
rettale
Dolore addominale Da moderati a gravi Da minimi a moderati
(crampi)
Massa palpabile A volte Assente (a meno che
non vi sia un grosso
tumore)
Dolori anali Frequente Poco frequente
(>50%) (

potenziale tossicità questi farmaci si sono dimostrati relativamente sicuri
in questi pazienti e gli effetti collaterali riscontrati più comunemente
sono stati: la pancreatite, l’epatite, la febbre e le eruzioni cutanee.
Le implicazioni più gravi di questi immunosoppressori riguardano
la soppressione del midollo osseo e il rischio di sviluppare neoplasie.
Tra gli agenti immunosoppressori che sono stati utilizzati con efficacia
vi sono: il metotrexate, la ciclosporina e il tacrolimus (FK-506).
La terapia forse più promettente emersa negli ultimi anni è l’introduzione
di trattamenti immunomodulatori utilizzando citochine
e anticitochine 74, 141a . Finora gli anticorpi monoclonali diretti contro
il TNF-α sembrano i più promettenti, con studi clinici preliminari
che hanno dimostrato un rapido controllo della malattia attiva, riparazione
tissutale e una potenziale remissione 50 .Un recente studio ha
evidenziato che l’Infliximab (noto in precedenza come cA2), un anticorpo
chimerico monoclonale diretto contro il TNF-α, è efficace e
sicuro nel trattamento della malattia di Crohn moderata o severa,
avendo favorito la chiusura delle fistole nel 46% dei pazienti, in confronto
al 13% dei pazienti che ricevevano il placebo 101 .Risultati iniziali
incoraggianti si sono anche ottenuti utilizzando la citochina anti-infiammatoria
IL-10 89 .In un recente studio multicentrico randomizzato
si è riscontrato che l’IL-10 dava un miglioramento significativo
dello stato clinico nel 46% dei pazienti rispetto al 19% dei soggetti
di controllo trattati con placebo. Altri agenti terapeutici in corso
di valutazione sono gli antagonisti del recettore dell’IL-1, l’interferone
α, anticorpi anti-CD4 e varie terapie immunomodulatorie.
Benché i risultati preliminari con l’anti-TNF-α e l’IL-10 siano incoraggianti,
il ruolo futuro di questi agenti nel trattamento della malattia
di Crohn deve ancora essere completamente definito.
Alcuni antibiotici si sono dimostrati efficaci nella terapia primaria
della malattia di Crohn. L’antibiotico più usato è il metronidazolo,
che in alcuni studi si è dimostrato in grado di ridurre significativamente
l’attività della malattia. Tra gli altri antibiotici utilizzati
con risultati variabili vi sono la ciprofloxacina, la tetraciclina,
l’ampicillina e la clindamicina. Il meccanismo di azione degli antibiotici
sulla malattia di Crohn non è chiaro e i loro effetti collaterali
ne precludono un uso prolungato.
La terapia nutrizionale nei pazienti affetti da malattia di Crohn è
stata utilizzata con successi variabili. L’utilizzo di diete elementari bilanciate
chimicamente ha dimostrato in alcuni studi di ridurre l’attività
della malattia particolarmente in quei pazienti con malattia localizzata
al piccolo intestino 96 .Diete liquide polimeriche possono
avere lo stesso effetto della nutrizione elementare e sono più accettate
dai pazienti. Con poche eccezioni le diete elementari standard non
si sono dimostrate efficaci nel mantenimento della remissione della
malattia. Anche la nutrizione parenterale totale (NPT) si è dimostrata
utile nei pazienti con malattia attiva; tuttavia, il tasso di complicanze
è superiore a quello della nutrizione enterale. Benché un ruolo
primario della terapia nutrizionale sia discutibile nei pazienti con
malattia infiammatoria intestinale, vi è sicuramente un suo ruolo secondario
nel rifornire le scorte di fattori nutrizionali, per favorire la
sintesi proteica e la cicatrizzazione intestinale, e per preparare i pazienti
all’intervento chirurgico.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Sebbene la terapia medica sia indicata nel corso degli attacchi acuti
della malattia di Crohn, la maggior parte dei pazienti necessita di un
intervento chirurgico nel corso della propria storia clinica. Nei pazienti
con una malattia che dura da più di 20 anni il National Cooperative
Crohn’s Disease Study ha riportato una probabilità cumulativa
di essere sottoposti ad intervento chirurgico del 78% 121 .Le indicazioni
ad un intervento sono limitate alle complicanze quali l’ostruzione
intestinale, la perforazione con formazione di fistole o
ascessi, le perforazioni libere, i sanguinamenti gastrointestinali, le
complicanze urologiche, la degenerazione neoplastica e la malattia
perianale 83 .I bambini con malattia di Crohn che condizioni sintomi
sistemici, quali il ritardo della crescita, possono trarre beneficio da
una resezione. Le complicanze extraintestinali, benché non costituiscano
un’indicazione primaria all’intervento, spesso si riducono dopo
la resezione del tratto intestinale malato, ad eccezione della spondilite
anchilosante e delle complicanze epatiche.
La terapia chirurgica nei pazienti con malattia di Crohn deve essere
specificatamente rivolta a risolvere la complicanza e solo il seg-
INTESTINO TENUE 893
mento di intestino malato dovrebbe essere resecato 43 ,anche in presenza
di aree di intestino adiacenti macroscopicamente malate che
andrebbero ignorate. Nei primi tempi della terapia chirurgica della
malattia di Crohn i chirurghi tendevano ad eseguire ampie resezioni
nella speranza di curare o di indurre una remissione significativa.
Tuttavia, ampie resezioni ripetute non davano risultati migliori in
termini di cura o remissione e causavano una sindrome da intestino
corto, che è una complicanza chirurgica molto grave. Esami estemporanei
dei margini di resezione per valutare la presenza microscopica
della malattia non sono affidabili e non sono raccomandati.
Quindi, il trattamento chirurgico di una complicanza dovrebbe limitarsi
al segmento intestinale coinvolto, tralasciando ogni tentativo di resecare
tratti più ampi di intestino, anche in presenza di malattia macroscopicamente
evidente.
Il ruolo della chirurgia laparoscopica nei pazienti con malattia di
Crohn non è stato ancora chiaramente definito. In pazienti attentamente
selezionati, ad esempio quelli con ascessi localizzati, fistole intraddominali
semplici e recidive perianastomotiche, questa tecnica
appare praticabile e sicura 94 .Tuttavia, in questa malattia il vantaggio
della chirurgia laparoscopica rispetto alla chirurgia tradizionale non
è ancora stato chiarito. Saranno necessari studi clinici randomizzati
per valutare il potenziale ruolo della chirurgia laparoscopica nel trattamento
dei pazienti con malattia di Crohn.
Trattamento chirurgico di problemi specifici
ILEITE ACUTA
I pazienti possono presentarsi con dolore addominale acuto localizzato
in fossa iliaca destra e con segni e sintomi compatibili con la diagnosi
di appendicite acuta. All’esplorazione, l’appendice viene trovata normale,
ma l’ileo terminale è edematoso, arrossato, con meso ispessito e
linfonodi ingranditi. Questa condizione, nota come ileite acuta, è una
malattia autolimitante che può essere la manifestazione precoce di una
malattia di Crohn ma spesso non è ad essa correlata. Agenti batterici come
il Campylobacter o la Yersinia possono essere la causa di una ileite
acuta e in questo caso la resezione dovrebbe essere evitata. Benché nel
passato il trattamento dell’appendice fosse controverso, oggi si ritiene
che anche in assenza di un’infiammazione acuta dell’appendice o del
cieco si debba eseguire comunque l’appendicectomia. Questa soluzione
esclude una causa appendicolare di futuri dolori addominali.
OSTRUZIONE
L’ostruzione intestinale costituisce l’indicazione più comune per il
trattamento chirurgico di pazienti con malattia di Crohn. Essa è spesso
parziale e inizialmente può essere più indicato un trattamento conservativo.
L’intervento si rende necessario in caso di ostruzione completa
o in pazienti con ostruzione parziale che non hanno beneficio dal
trattamento conservativo. La procedura di scelta nelle ostruzioni intestinali
da malattia di Crohn è la resezione segmentaria con rianastomosi
diretta, che può interessare una piccola porzione di tenue qualora
essa sia la sede della complicanza. Più comunemente è coinvolto il
cieco in continuità con l’ileo terminale e in questo caso si rende necessaria
la resezione dell’ileo terminale e del cieco coinvolti con successiva
anastomosi tra ileo e colon ascendente o trasverso (Fig. 44-23).
In pazienti selezionati con un’ostruzione causata da stenosi (sia
singole che multiple), una valida opzione è quella di eseguire una
stricturoplastica che allarghi efficacemente il lume evitando la resezione
intestinale 128 . La stricturoplastica viene confezionata eseguendo
un’enterotomia longitudinale lungo la zona di intestino
stenotica, seguita poi da una chiusura della parete in senso trasversale
in modo simile alla piloroplastica di Heineke-Mikulicz (Fig.
44-24A). Per segmenti intestinali malati più lunghi (>10 cm di lunghezza)
la stricturoplastica può essere eseguita in modo simile ad
una piloroplastica secondo Finney (Fig. 44-24B). Le maggiori applicazioni
delle stricturoplastiche si hanno in quei pazienti in cui
sono presenti corte stenosi multiple in un lungo tratto di intestino,
in quei pazienti sottoposti in precedenza a numerose resezioni del
piccolo intestino e nelle zone stenotiche causate da un’ostruzione
fibrotica piuttosto che da un’infiammazione acuta. Queste procedure,
oltre a risparmiare l’intestino, sono associate a tassi di complicanze
e di recidive paragonabili a quelli delle resezioni.

894 ADDOME
Figura 44-23. Resezione dell’ileo, della valvola ileociecale, del cieco e del colon
ascendente per malattia di Crohn ileale. La continuità intestinale viene ripristinata
con un’anastomosi termino-terminale.
In passato erano comunemente utilizzate le tecniche di by-pass intestinale,
ma attualmente queste procedure vengono usate solo nei
pazienti anziani con rischio operatorio elevato; in pazienti che hanno
subito in precedenza numerose resezioni e non potrebbero sopportare
la perdita di altro intestino; in pazienti in cui una resezione
comporterebbe l’attraversamento di un ascesso o metterebbe in pericolo
strutture sane.
A
B
FISTOLE
Nei pazienti affetti da malattia di Crohn le fistole sono relativamente
comuni e normalmente sono dirette verso anse intestinali adiacenti al
segmento malato, verso il colon o altre strutture circostanti (e.g.: la
vescica). La presenza di una fistola entero-enterica dimostrabile radiologicamente,
in assenza di segni di sepsi o di altre complicanze,
non costituisce di per sé un’indicazione all’intervento chirurgico. Tuttavia,
molti di questi pazienti verranno eventualmente sottoposti ad
una resezione qualora la malattia progredisse e i pazienti avessero un
peggioramento progressivo dei dolori addominali. Possono svilupparsi
anche fistole entero-cutanee, ma queste sono raramente spontanee
e più frequentemente sono la conseguenza di una resezione chirurgica
o del drenaggio di un ascesso intra-addominale. In linea di
massima, le fistole entero-cutanee dovrebbero essere trattate con l’escissione
del tragitto fistoloso unitamente al segmento intestinale malato,
eseguendo poi un’anastomosi intestinale diretta. Se la fistola
coinvolge due o più anse adiacenti di intestino malato i segmenti interessati
dovrebbero essere asportati. In alternativa, se la fistola coinvolge
un organo sano adiacente, come la vescica o il colon, dovrebbero
essere resecati solo il segmento di piccolo intestino malato e il tramite
fistoloso, mentre la lesione sull’organo sano andrebbe semplicemente
richiusa. La maggior parte dei pazienti con fistola tra ileo e sigma
non necessitano di una resezione di sigma perché di solito la malattia
è confinata al piccolo intestino. Tuttavia, se il tratto di sigma appare
anch’esso interessato da malattia di Crohn dovrebbe essere resecato
insieme al segmento di intestino tenue malato.
PERFORAZIONI LIBERE
A volte possono verificarsi perforazioni libere nella cavità addominale,
ma non si tratta di un evento comune nei pazienti con malattia di
Figura 44-24. A, Tecnica di breve stricturoplastica simile alla
piloroplastica di Heineke-Mikulicz. B, Per segmenti malati
di maggiore lunghezza, la stricturoplastica può essere eseguita
in modo simile ad una piloroplastica di Finney. (A e B,
adattata con il permesso di Alexander-Williams J, Haynes
IG: Up-to-date management of small-bowel Crohn’s disease.
Adv. Surg. 1987, St. Louis: Mosby, 1987, pp. 245-264).

Crohn. Quando avvengono, il segmento di intestino coinvolto andrebbe
resecato e, in presenza di una contaminazione minima, può essere
eseguita un’anastomosi intestinale diretta. In presenza di una peritonite
generalizzata un’opzione più sicura è costituita dall’esecuzione di
una enterostomia, mantenuta fino alla completa risoluzione del quadro
settico intra-addominale e poi seguita da una ricanalizzazione.
SANGUINAMENTI GASTROINTESTINALI
Sebbene l’anemia da sanguinamento cronico sia comune nei pazienti
con malattia di Crohn, le emorragie gravi del tratto gastrointestinale
sono rare. L’incidenza delle emorragie è più alta nei pazienti con
malattia colica rispetto a quelli con localizzazione al piccolo intestino.
Come per le altre complicanze, il segmento coinvolto andrebbe
resecato eseguendo poi un’anastomosi intestinale diretta. L’esecuzione
di un’arteriografia può essere utile per localizzare il sanguinamento
pre-operatoriamente.
COMPLICANZE UROLOGICHE
La complicanza urologica più frequente è l’ostruzione ureterale, che
normalmente è secondaria a una malattia ileocolica con un ascesso
retroperitoneale. Nella maggior parte dei casi è sufficiente il trattamento
chirurgico del problema intestinale primitivo, ma in alcuni
casi di malattia infiammatoria di lunga durata può essere presente
una fibrosi periureterale che rende necessaria una ureterolisi.
CANCRO
I pazienti con malattia di Crohn di lunga durata del piccolo intestino,
e in particolare del colon, hanno un’aumentata incidenza di cancro.
Il trattamento di questi pazienti è analogo a quello dei pazienti
affetti da neoplasia (i.e.: resezione del tumore con margini appropriati
e linfoadenectomia regionale), ma normalmente hanno una
prognosi peggiore, principalmente a causa del fatto che la diagnosi in
questi casi avviene tardivamente.
MALATTIA COLORETTALE
Gli stessi princìpi validi per i pazienti affetti da malattia di Crohn localizzata
all’intestino tenue sono validi anche per coloro che hanno una
localizzazione colica; ovvero la resezione chirurgica andrebbe limitata
al solo segmento causa della complicanza 44 .Le indicazioni alla chirurgia
comprendono la mancata risposta alla terapia medica, o le complicanze
della colite di Crohn, che sono l’ostruzione, l’emorragia, la perforazione
e il megacolon tossico. A seconda del segmento interessato gli
interventi che vengono normalmente eseguiti sono la colectomia segmentaria
con anastomosi colo-colica, la colectomia sub totale con anastomosi
ileo-rettale e, in pazienti con grave malattia perianale e rettale,
la colectomia totale con ileostomia terminale secondo Brooke. I pazienti
con megacolon tossico dovrebbero essere sottoposti a colectomia
con chiusura e affondamento del retto distale ed ileostomia terminale.
Un problema particolarmente complesso dopo la proctocolectomia
nei pazienti con malattia di Crohn riguarda il ritardo nella guarigione
della ferita perianale. Molti studi hanno riportato che dal 25 al 60%
delle ferite perianali sono ancora aperte sei mesi dopo l’intervento. Le
ferite in cui persiste la mancata guarigione necessitano di escissione
seguita da chiusura per seconda intenzione. Grandi cavità o fissurazioni
possono essere riempite utilizzando lembi muscolari ben vascolarizzati
(muscoli gracile, semimembranoso, retto dell’addome), l’omento,
oppure lembi muscolo-cutanei dal gluteo inferiore 44 .
Benché il punto resti controverso, gli interventi che mantengono
la continenza, quali l’anastomosi ileo-anale con pouch o la ileostomia
continente (pouch di Kock), normalmente utilizzati nei pazienti
con colite ulcerosa, non sono raccomandati nei pazienti con colite
di Crohn; ciò a causa dell’alto tasso di recidiva di malattia a livello
della pouch con fistole anastomotiche e ascessi peripouch.
MALATTIA PERIANALE
La malattia perianale è principalmente caratterizzata dalla presenza
di ragadi e fistole, che sono molto comuni nei pazienti con malattia
di Crohn e in particolare tra quelli con localizzazione colica. Il trattamento
di questa patologia dovrebbe essere conservativo e antibiotici
ed agenti immunosoppressori sono stati utilizzati con vario successo.
Risultati iniziali incoraggianti, ma che necessitano di ulteriori
INTESTINO TENUE 895
conferme, sono stati ottenuti utilizzando, in pazienti con fistole entero-cutanee
e perianali, l’anticorpo anti-TNF-α Infliximab 101 .Ampie
escissioni di ascessi e fistole non sono indicate e sono preferibili
interventi conservativi quali il posizionamento di drenaggi e di setoni
non taglienti 67 . La fistulotomia è indicata nella maggior parte dei
pazienti, anche se va tenuto presente che può instaurarsi un certo
grado di stenosi anale come conseguenza dell’infiammazione cronica.
Le ragadi sono normalmente laterali, relativamente indolori, larghe,
non guariscono spontaneamente ma normalmente rispondono
bene al trattamento conservativo. Gli ascessi dovrebbero essere drenati,
senza tuttavia eseguire ampie asportazioni di tessuto. In alcuni
casi può essere necessario l’utilizzo di lembi di avanzamento per la
chiusura delle fistole perianali. Il confezionamento di stomie escludenti
combinato ad una terapia medica ottimale ha dato buoni risultati
nell’indurre una remissione dell’infiammazione. La proctectomia
è raramente necessaria in gruppi selezionati di pazienti che
presentano una malattia persistente e recidivante, nonostante il trattamento
medico conservativo e il trattamento chirurgico.
MALATTIA DUODENALE
La malattia di Crohn del duodeno colpisce circa il 2-4% dei pazienti.
Il trattamento chirurgico è infrequente e l’indicazione primaria
consiste in un’ostruzione duodenale che non risponde alla terapia
medica. La procedura di scelta è la gastro-digiunostomia per bypassare
la sede della malattia piuttosto che non la resezione duodenale.
In pazienti selezionati sono anche state utilizzate con successo le
stricturoplastiche.
Prognosi
Gli interventi chirurgici per malattia di Crohn non sono curativi, tuttavia
offrono ai pazienti una risoluzione significativa dei sintomi. Molti
studi riportano elevati tassi di recidiva 154 , ma è importante tuttavia
fare attenzione alla definizione che viene usata per la recidiva. L’evidenza
di una recidiva endoscopica è presente in circa il 70% dei pazienti
entro un anno dall’intervento chirurgico e nell’85% entro tre
anni, ma molte di queste recidive sono asintomatiche. Tuttavia, se si
considera unicamente la necessità di un reintervento, i tassi di recidiva
sono solo del 25-30% a cinque anni e del 40-50% a vent’anni. Visto in
prospettiva ciò significa che dopo una prima resezione per malattia di
Crohn circa il 45% dei pazienti necessita di un secondo intervento e di
questi solo il 25% andrà incontro ad un terzo intervento. Pertanto, circa
il 90% dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico per malattia
di Crohn subirà non più di due interventi. Nonostante il rischio di recidiva,
molti pazienti sottoposti ad intervento chirurgico avrebbero
preferito essere operati più precocemente in quanto, se eseguito con le
giuste indicazioni, l’intervento quasi sempre restituisce ai pazienti una
buona qualità di vita. La stragrande maggioranza di questi pazienti riferisce
dopo l’intervento la risoluzione dei sintomi, una sensazione
soggettiva di benessere, la possibilità di mangiare normalmente e una
riduzione della necessità di terapie mediche 83 .
Il tasso standardizzato di mortalità, nei pazienti con malattia di
Crohn, è aumentato in coloro che hanno avuto la diagnosi prima dei
vent’anni o che hanno avuto una durata di malattia superiore ai tredici
anni. Gli studi di sopravvivenza a lungo termine hanno dimostrato
che questi pazienti hanno un tasso di mortalità approssimativamente
2-3 volte maggiore rispetto alla popolazione generale. I tumori
dell’apparato digerente restano la principale causa di morte
correlata alla malattia; altre cause di morte correlate sono la sepsi, le
complicanze tromboemboliche e i disordini elettrolitici.
Enterite tifoide
La febbre tifoide resta un problema importante nei Paesi in via di sviluppo,
principalmente in zone con acque contaminate e un inadeguato
smaltimento dei rifiuti 14 .I bambini e i giovani adulti sono le fasce di
età più colpite. Nei Paesi industrializzati il miglioramento delle condizioni
igienico-sanitarie ha ridotto l’incidenza della febbre tifoide, tuttavia,
negli Stati Uniti vengono riportati tuttora 500 casi all’anno.
L’enterite tifoide è un’infezione acuta sistemica, causata dalla Salmonella
typhosa, che dura diverse settimane. La catena di eventi pa-

896 ADDOME
tologici della febbre tifoide ha inizio nel tubo digerente dopo l’ingestione
per via orale del bacillo. Questi organismi penetrano nella
mucosa dell’intestino tenue diffondendosi rapidamente attraverso
i linfatici per via sistemica. L’iperplasia del sistema reticolo-endoteliale,
inclusi i linfonodi, il fegato e la milza è caratteristica della
febbre tifoide. Le placche di Peyer del piccolo intestino diventano
iperplastiche e possono successivamente ulcerarsi causando
un’emorragia o una perforazione.
La diagnosi di febbre tifoide viene confermata isolando l’organismo
nel sangue (positivo nel 90% dei pazienti durante la prima
settimana di malattia), nel midollo osseo e nelle coprocolture.
Inoltre, il riscontro di alti titoli di aglutinine contro gli antigeni O
ed H sono fortemente indicativi di febbre tifoide. Sono state messe
a punto metodiche per la diagnosi di S. typhosa usando la PCR,
ma sono ancora sperimentali.
Il trattamento della febbre tifoide e dell’enterite tifoide non
complicata viene effettuato mediante somministrazione di antibiotici.
Il cloramfenicolo, l’ampicillina, l’amoxicillina, e il trimetoprim-sulfametossazolo
sono stati tutti utilizzati con buoni risultati.
Inoltre, sono stati anche utilizzati con successo brevi cicli di cefalosporine
di terza generazione.
Le complicanze che necessitano di un possibile trattamento chirurgico
sono l’emorragia e la perforazione 81 .L’incidenza dell’emorragia
è stata riportata in alcuni studi attorno al 20%, ma con la disponibilità
dei trattamenti antibiotici questa percentuale si è ridotta.
Quando avviene l’emorragia una trasfusione è normalmente indicata
e sufficiente, e raramente si rende necessaria una laparotomia per
emorragie gravi e non controllabili. Una perforazione intestinale attraverso
una placca di Peyer ulcerata avviene in circa il 2% dei casi.
Tipicamente, si tratta di una perforazione singola dell’ileo terminale
e la semplice raffia della perforazione costituisce il trattamento di
scelta. Nel caso di perforazioni multiple, che avvengono in circa un
quarto di questi pazienti, può essere necessario effettuare una resezione
con anastomosi diretta o una enterostomia.
Enteriti nel paziente immunocompromesso
La crescente epidemia di AIDS, così come il diffondersi dell’utilizzo
di agenti immunosoppressori a seguito di trapianti di organo, hanno
fatto sì che numerosi agenti patogeni rari ed esotici causassero infezioni
del tratto digerente 122 . La maggior parte dei pazienti con AIDS
ha dei sintomi gastrointestinali nel corso della loro malattia, il più
comune dei quali è la diarrea 27 .Tuttavia, al chirurgo può essere richiesta
la valutazione di un paziente immunocompromesso con dolori
addominali, un evidente quadro di addome acuto o un sanguinamento
gastrointestinale; numerosi organismi quali protozoi, batteri,virus
e funghi possono essere alla base di questi disturbi.
Protozoi
I protozoi (e.g.: Cryptosporidium, Isospora e Microsporidium) sono la
categoria di patogeni che causano più frequentemente la diarrea nei pazienti
con AIDS. L’intestino tenue è il tratto più comunemente colpito
dall’infezione. La diagnosi viene spesso effettuata con colorazioni acide
rapide delle feci o delle secrezioni duodenali. I sintomi sono comunemente
collegati alla diarrea, che può risultare a tratti intrattabile. Gli attuali
protocolli di trattamento non sono completamente efficaci.
Batteri
Le infezioni da entero-batteri sono più frequenti e più virulente negli
individui infetti con virus dell’immunodeficienza umana rispetto
agli individui sani. La Salmonella, la Shigella e il Campylobacter sono
associati ad un più alto tasso di batteriemia e di antibiotico resistenza
nei pazienti immunocompromessi. La diagnosi di Shigella o Salmonella
può essere effettuata sulla base della coprocoltura, che può
invece risultare spesso negativa per il Campylobacter, la cui diagnosi
può essere più difficile. Queste infezioni intestinali si manifestano
clinicamente con febbre alta, dolori addominali (che possono mimare
un addome acuto) e diarrea con possibili perdite di sangue. La batteriemia
può essere trattata con la somministrazione di antibiotici
per via sistemica; la ciprofloxacina è una scelta da prendere in considerazione
in caso di microorganismi multiresistenti.
La diarrea causata da Clostridium difficile è più comune tra i pazienti
con AIDS a causa del maggior uso di antibiotici in questa popolazione
rispetto agli individui sani. La diagnosi si effettua con il dosaggio
standard dell’enterotossina del C. difficile nelle feci e il trattamento con
il metronidazolo o la vancomicina è normalmente efficace.
Micobatteri
Nel paziente immunocompromesso le infezioni da micobatteri sono
frequentemente causa di enteriti, che possono derivare dal Mycobacterium
tuberculosis o dal Mycobacterium avium complex (MAC), un
micobatterio atipico simile a quello che causa l’adenite cervicale
(scrofula). La normale via di infezione avviene per mezzo della deglutizione
dei microorganismi che penetrano direttamente nella mucosa
intestinale. Il tratto intestinale è spesso coinvolto dal MAC, con
un ispessimento massivo del piccolo intestino prossimale (Fig. 44-
25). Clinicamente i pazienti con il MAC si presentano con diarrea,
febbre, anoressia e deperimento progressivo.
I tratti intestinali più comunemente colpiti dall’infezione con M.
tuberculosis sono l’ileo distale ed il cieco, interessati nell’85-90% dei
pazienti 2 .L’aspetto macroscopico può essere ulcerativo, ipertrofico o
misto. La parete intestinale si presenta ispessita e spesso una massa
infiammatoria circonda la regione ileociecale, con un evidente stato
infiammatorio che può essere associato a stenosi e fistole. La superficie
sierosa è normalmente ricoperta da numerosi tubercoli e i linfonodi
mesenterici sono frequentemente ingranditi e ispessiti. Il loro
esame istopatologico rivela la presenza di necrosi caseosa. La mucosa
è iperemica, edematosa e in alcuni casi ulcerata. All’esame istologico
la lesione patognomonica è il granuloma caseoso, più comunemente
riscontrato nei linfonodi. La maggior parte dei pazienti si lamenta
di un dolore addominale cronico, che può essere aspecifico,
con perdita di peso, febbre e diarrea.
La diagnosi di un’infezione da micobatteri si fonda sull’identificazione
degli organismi nei tessuti, sia per visualizzazione diretta con
colorazioni acide rapide, che per coltura del tessuto asportato, oppure
con tecniche di PCR. Gli esami radiografici normalmente eviden-
Figura 44-25. Lastra con il bario in paziente con AIDS che mostra ispessimento
delle pliche intestinali compatibile con enterite secondaria a micobatteri
atipici. (Per gentile concessione di Melvyn H. Schreiber, M.D., The University
of Texas Medical Branch).

ziano una mucosa ispessita con distruzione delle pliche mucose e ulcerazioni,
mentre la TAC può essere utile nel mostrare una valvola
ileociecale e un cieco ispessisti.
Il trattamento del M. tuberculosis è simile nei pazienti immunocompromessi
e non, essendo normalmente sensibile alla terapia antimicobatterica
multifarmacologica. La terapia delle infezioni da
MAC è in evoluzione e i farmaci utilizzati con successo in vivo ed in
vitro sono l’amicacina, la ciprofloxacina, la cicloserina e l’etionamide.
Anche la claritromicina è stata usata con successo in combinazione
con altri agenti. Nella tubercolosi intestinale, in particolare da M.
tuberculosis, può essere necessario un intervento chirurgico le cui indicazioni
più tipiche sono le ostruzioni e le fistole; tuttavia molte fistole
rispondono ai moderni schemi terapeutici di trattamento medico.
Quanto alle complicanze ulcerative, l’intervento può rendersi
necessario in caso di perforazione libera, di perforazione con ascesso
o emorragia massiva. Il trattamento di scelta consiste di solito nella
resezione con anastomosi diretta.
Virus
Il citomegalovirus (CMV) è la causa virale più frequente di diarrea
nel paziente immunocompromesso. Le manifestazioni cliniche sono
costituite da diarrea intermittente associata a febbre, perdita di peso
e dolori addominali. Le manifestazioni intestinali dell’infezione da
CMV derivano dalle ulcerazioni ischemiche della mucosa che sono
alla base dell’alto tasso di perforazioni associate al CMV. A causa delle
diffuse ulcerazioni del tratto intestinale, i pazienti possono presentarsi
con dolori addominali, peritonite o ematochezia. La diagnosi
di infezione da CMV si fonda sulla dimostrazione delle inclusioni
virali, la più caratteristica delle quali è un’inclusione intranucleare
spesso circondata da un alone che causa un aspetto a “occhio di
gufo”, ma possono essere presenti anche inclusioni citoplasmatiche
(Fig. 44-26). Le colture per il CMV sono normalmente positive
quando sono presenti le inclusioni, ma sono meno sensibili e meno
specifiche dell’esame istopatologico. Una volta diagnosticata, il trattamento
dell’infezione da CMV si basa sul ganciclovir. Un’alternativa
a questo farmaco è costituita dal foscarnet, un analogo dei pirofosfati
che inibisce la replicazione virale. Sono state riportate anche altre
infezioni virali meno comuni, causate da adenovirus, rotavirus e
da nuovi virus enterici quali gli astrovirus e i picornavirus.
Funghi
Nei pazienti con AIDS sono state riportate infezioni intestinali da
agenti fungini. L’istoplasmosi gastrointestinale avviene nel contesto
Figura 44-26. Sezione microscopica dell’intestino tenue di paziente con AIDS
affetto da enterite da citomegalovirus. Si notano numerose grosse cellule con inclusioni
intranucleari e inclusioni citoplasmatiche, tipiche del citomegalovirus.
(Per gentile concessione di Mary R. Schwartz M.D., Baylor College of Medicine).
INTESTINO TENUE 897
di un’infezione sistemica, spesso in associazione con una malattia
polmonare ed epatica. La diagnosi viene effettuata con strisci e colture
fungine su tessuto infetto o sangue. L’infezione viene più comunemente
trattata con la somministrazione di anfotericina B. La coccidioidomicosi
intestinale è un evento raro, e come l’istoplasmosi,
avviene nel contesto di un’infezione sistemica.
NEOPLASIE
Considerazioni generali
Le neoplasie del piccolo intestino sono estremamente rare, nonostante
il tenue costituisca circa l’80% della lunghezza totale del
tratto intestinale e fornisca circa il 90% della superficie mucosa 92,
92a, 108 .Solo il 5% di tutte le neoplasie gastrointestinali e l’1-2% di
tutti i tumori maligni del tubo digerente originano nell’intestino
tenue. Le ragioni di questa ridotta incidenza di tumori, nonostante
la rapida proliferazione della mucosa, sono unicamente speculative,
ma possono includere alcuni fattori quali il transito rapido
del contenuto luminale; l’elevato turn over delle cellule epiteliali
che ridurrebbe l’esposizione ai carcinogeni; l’alcalinità del contenuto
intestinale; la grande quantità di IgA presenti sulla parete e la
bassa carica batterica presente nel lume.
L’età media della comparsa di neoplasie è circa 59 anni, 62 per i tumori
benigni e 57 per le lesioni maligne. In molti studi di popolazione
gli uomini hanno un’incidenza maggiore di tumori del piccolo
intestino rispetto alle donne. Come per altri tumori, l’incidenza
sembra soggetta ad una distribuzione geografica, essendo più elevata
tra i Maori della Nuova Zelanda e gli indigeni Hawaiani 90 e particolarmente
bassa in India, in Romania e in altre regioni dell’Europa
dell’Est. Benché, come precedentemente detto, l’incidenza dei tumori
dell’intestino tenue sia particolarmente bassa, a partire dalla metà
degli anni ’80 sembra essere in aumento, probabilmente a causa della
diffusione dell’AIDS e all’aumento di neoplasie, quali i linfomi,
che colpiscono i soggetti immunocompromessi.
Poiché le lesioni benigne vengono spesso identificate nelle casistiche
autoptiche, l’incidenza delle neoplasie del piccolo intestino
varia considerevolmente 152 .Al contrario, le neoplasie maligne rappresentano
il 75% delle lesioni sintomatiche che portano ad un intervento
chirurgico. Tutto ciò è probabilmente dovuto al fatto che
la maggior parte delle neoplasie benigne è asintomatica e quindi
viene spesso riscontrata in modo accidentale. I tumori benigni più
frequenti sono i leiomiomi e gli adenomi. Le lesioni benigne sembrano
essere più frequenti nell’intestino tenue distale, ciò tuttavia
può essere un dato confondente a causa della brevità del duodeno;
infatti, per unità di superficie i tumori duodenali sono di gran lunga
più frequenti. A seconda degli studi le neoplasie maligne più comuni
sono l’adenocarcinoma o il carcinoide. Gli adenocarcinomi
sono più numerosi nel piccolo intestino prossimale, mentre le altre
lesioni maligne sono più comuni nell’intestino distale. I pazienti
con malattia di Crohn e adenomatosi poliposa familiare hanno un
rischio più alto di sviluppare neoplasie del piccolo intestino rispetto
alla popolazione in generale. Benché la genetica molecolare delle
neoplasie dell’intestino tenue non sia stata completamente caratterizzata,
vengono spesso riscontrate mutazioni del gene K-ras in
modo simile a quanto avviene per i tumori colorettali 7 .
Diagnosi
A causa della natura insidiosa di molte delle neoplasie del piccolo
intestino, per effettuare la diagnosi è necessario che ci sia un forte
sospetto, infatti, in molte casistiche una corretta diagnosi preoperatoria
è fatta soltanto nel 20-50% dei pazienti sintomatici. In una
casistica di pazienti in cui l’intestino prossimale veniva studiato
con un esame seriato con bario, la diagnosi di neoplasia maligna è
stata correttamente effettuata nel 50-70% dei casi (Fig. 44-27). Il
clisma del tenue sembra una metodica ancora più sensibile con
un’accuratezza diagnostica del 90% circa.
L’endoscopia può essere utile in particolare nella diagnosi delle lesioni
duodenali e spesso il colonscopio è in grado di raggiungere l’ileo
terminale per visualizzare, ed eventualmente biopsiare, tumori
ileali. L’enteroscopia non viene usata routinariamente per la valuta-

898 ADDOME
Figura 44-27. Lastra con il bario che evidenzia una tipica lesione “a torsolo di
mela” (v. frecce) causata da adenocarcinoma del piccolo intestino, che produce
una parziale ostruzione con dilatazione dell’intestino prossimale. (Per gentile concessione
di Melvyn H. Schreiber, M.D., The University of Texas Medical Branch).
zione delle lesioni del piccolo intestino in quanto questo esame richiede
un tempo di esecuzione di 8 ore e può non essere in grado di
visualizzare l’intero intestino tenue.
Una lastra dell’addome diretto può confermare la presenza di
un’ostruzione, tuttavia, nella maggior parte dei casi non è in grado
di effettuare la diagnosi di neoplasia del piccolo intestino. L’angiografia
è utile nella diagnosi e nella localizzazione dei tumori di
origine vascolare come gli angiomi. La TAC dell’addome può dimostrarsi
particolarmente utile nell’identificazione dei tumori extra-luminali,
come i leiomiomi e i leiomiosarcomi e può fornire
informazioni importanti per la stadiazione dei tumori maligni 16
(Fig. 44-28). L’ecografia non si è dimostrata efficace nella diagno-
TABELLA 44-6. Distribuzione delle neoplasie benigne
nel piccolo intestino
si preoperatoria delle neoplasie del piccolo intestino. Nonostante i
sofisticati mezzi diagnostici e le metodiche di immagine, la diagnosi
dei tumori del piccolo intestino viene spesso effettuata solo
al momento dell’esplorazione chirurgica, eseguita sia come procedura
in elezione che in urgenza.
Neoplasie benigne
Numeri (%)
Tipi di neoplasie Duodeno Digiuno Ileo Totale
Adenoma 167 (33) 127 (25) 211 (42) 505
Fibroma 12 (7) 28 (17) 125 (76) 165
Emangioma, linfangioma 18 (8) 99 (47) 95 (45) 212
Pseudolinfoma 0 (0) 1 (17) 5 (83) 6
Leiomioma 86 (19) 188 (41) 180 (40) 454
Schwannoma, 12 (15) 25 (32) 41 (53) 78
neurilemoma
Lipoma 72 (24) 54 (18) 175 (58) 301
Totale 367 (21) 522 (30) 832 (49) 1721
Adattata da Wilson JM, Melvin DB, Gray GF, Thorbjarnarson B: Benign small
bowel tumor. Ann Surg 181 (7):247-250, 1975.
Le neoplasie benigne più comuni sono i leiomiomi, gli adenomi e i
lipomi (Tabella 44-6). Altre lesioni benigne includono gli amartomi,
i fibromi, gli angiomi, i linfangiomi, i neurofibromi e gli emangiomi.
Gli adenomi sono i tumori benigni più comuni riportati negli studi
autoptici, ma i leiomiomi sono quelli che causano più sintomi.
Manifestazioni cliniche
I sintomi associati alle neoplasie del piccolo intestino sono spesso
molto vaghi e aspecifici e possono comprendere la dispepsia, l’anoressia,
un generale malessere e un dolore addominale sordo (spesso
intermittente e di tipo colico). I sintomi possono essere presenti per
mesi o anni prima dell’intervento chirurgico. La maggior parte dei
pazienti con neoplasie benigne resta asintomatica e le loro neoplasie
vengono diagnosticate in sede autoptica o come reperto collaterale
nel corso di una laparotomia o di un esame radiologico del tubo digerente
prossimale. Nei restanti casi il dolore, più frequentemente
causato da un’ostruzione, è il sintomo più frequentemente riferito.
Spesso l’ostruzione è il risultato di un’intussuscezione e i piccoli tumori
benigni sono la causa più frequente di questo fenomeno nell’a-
Figura 44-28. TAC dell’addome che mostra una neoplasia del
piccolo intestino (v. freccia). (Per gentile concessione di Melvyn
H. Schreiber, M.D., The University of Texas Medical Branch).

dulto. L’emorragia è il secondo sintomo più frequente, ma il sanguinamento
normalmente è occulto e può essere associato a ematochezia
o ematemesi anche se le emorragie gravi sono rare.
Trattamento
Il trattamento chirurgico dei tumori benigni è quasi sempre indicato
sia per evitare il rischio di sviluppare complicanze sia perché la
diagnosi di malattia benigna spesso non può essere fatta senza un
esame microscopico. Le complicanze che più spesso necessitano di
un intervento chirurgico sono il sanguinamento e l’ostruzione. Normalmente
si pratica una resezione segmentaria con anastomosi diretta,
tranne per le lesioni molto piccole che vengono asportate con
un’enterotomia. Poiché le lesioni sono spesso multiple, il piccolo intestino
deve essere esplorato interamente.
Anatomia patologica
I leiomiomi, tumori benigni che originano dalle cellule muscolari lisce,
costituiscono le più comuni neoplasie benigne sintomatiche dell’intestino
tenue. La loro incidenza è pari nei due sessi e vengono frequentemente
diagnosticati nella quinta decade di vita. Macroscopicamente
appaiono come lesioni dure, grigio-biancastre con un
aspetto a spirale sulla superficie di taglio; l’esame microscopico evidenzia
cellule muscolari lisce ben differenziate. I leiomiomi possono
crescere all’interno del lume e causare un’ostruzione. Diversamente,
possono avere una crescita intra o extramurale, raggiungendo a volte
dimensioni considerevoli, incrementando il loro apporto di sangue
e infine provocando un sanguinamento, che è l’indicazione chirurgica
più frequente nei pazienti con leiomiomi.
Gli adenomi rappresentano approssimativamente il 35% di tutti i
tumori benigni dell’intestino tenue e sono di tre tipi principali: gli
adenomi veri, gli adenomi villosi e gli adenomi delle ghiandole di
Brunner. Il 20% viene diagnosticato nel duodeno, il 30% nel digiuno
e il 50% nell’ileo. La maggior parte di queste lesioni è asintomatica,
singola e costituisce un reperto autoptico accidentale. I più comuni
sintomi di presentazione sono il sanguinamento e l’ostruzione. Gli
adenomi villosi sono rari, ma possibili, si localizzano in genere nel
duodeno e possono essere associati alla sindrome della poliposi familiare.
Queste lesioni hanno la tendenza alla degenerazione maligna
e possono avere dimensioni relativamente grandi (> 5 cm di diametro).
Normalmente vengono diagnosticate in seguito a dolori addominali
o a sanguinamenti, ma possono causare anche un’ostruzione.
Il rischio di degenerazione maligna di queste lesioni è descritto tra il
35 e il 55%, e il trattamento di scelta è la resezione segmentaria, benché
nel duodeno possa essere eseguita una polipectomia in presenza
di un tumore istologicamente benigno. In caso di invasività è necessaria
una resezione più estesa come ad esempio una pancreaticoduodenectomia.
Gli adenomi delle ghiandole di Brunner sono lesioni
iperplastiche benigne che originano dalle ghiandole di Brunner del
duodeno prossimale. Questi adenomi possono causare sintomi che
mimano quelli dell’ulcera peptica. La diagnosi può essere ottenuta
attraverso l’endoscopia con biopsie e le lesioni sintomatiche delle regioni
accessibili andrebbero resecate con la semplice escissione. Non
vi è rischio di degenerazione neoplastica e pertanto non è necessaria
una resezione radicale.
I lipomi sono più frequenti nell’ileo e si presentano come una lesione
singola localizzata nella sottomucosa. Si verificano principalmente
nella sesta e settima decade di vita e più frequentemente negli
uomini. Meno di un terzo di questi tumori è sintomatico e tra questi
le manifestazioni più comuni sono l’ostruzione e il sanguinamento
da ulcere superficiali. Il trattamento di scelta delle lesioni sintomatiche
è l’escissione e siccome i lipomi non hanno un rischio di degenerazione
neoplastica, qualora vengano trovati accidentalmente
vanno rimossi solo se la resezione non è complessa.
Gli amartomi del piccolo intestino rientrano nel quadro della
sindrome di Peutz-Jeghers, una sindrome ereditaria caratterizzata
da pigmentazione melanotica della cute e delle mucose e da poliposi
gastrointestinale 58 ,con caratteristiche di ereditarietà mendeliana
semplice dominante ad alto grado di penetranza. Le classiche
lesioni pigmentate sono piccole, di 1 o 2 mm, marroni o nere, localizzate
nella regione del viso intorno alla bocca, nella mucosa
INTESTINO TENUE 899
orale, sugli avambracci, sulle piante dei piedi, sulle dita e nella regione
perianale. Benché sia motivo di controversia la natura amartomatosa
piuttosto che neoplastica dei polipi è generalmente accettata.
L’intero digiuno e l’ileo sono i tratti intestinali più comunemente
interessati da questi amartomi; tuttavia, il 50% dei pazienti
può avere anche localizzazioni rettali e coliche e il 25% localizzazioni
gastriche. Il sintomo più comune è il dolore addominale di tipo
colico ricorrente, spesso causato da intussuscezioni intermittenti.
Un terzo dei pazienti può presentarsi con dolori addominali ai
quadranti inferiori associati ad una massa palpabile. L’emorragia,
come risultato di un’autoamputazione dei polipi, avviene raramente
e normalmente si manifesta con anemia, mentre le emorragie
acute gravi sono rare. Sono descritti carcinomi associati a questi
amartomi, ma la loro incidenza è inferiore al 3%. Tuttavia, non è
completamente chiaro se si tratti di una coincidenza o di una reale
espressione di malignità. Come per altre lesioni benigne nelle complicanze
della sindrome di Peutz-Jeghers il trattamento è principalmente
rivolto alla risoluzione dell’eventuale ostruzione o del sanguinamento
persistente. La resezione, spesso di dimensioni limitate,
dovrebbe essere circoscritta al segmento di intestino causa della
complicanza. A causa dell’esteso coinvolgimento intestinale una
cura non è possibile e resezioni estese non sono indicate.
Gli emangiomi sono malformazioni della fase dello sviluppo e
sono costituiti dalla proliferazione sottomucosa dei vasi sanguigni.
Possono essere localizzati a qualsiasi livello del tubo digerente e il
digiuno è il segmento di intestino tenue maggiormente colpito. Gli
emangiomi sono responsabili del 3-4% di tutti i tumori benigni
del piccolo intestino, sono multipli nel 60% dei pazienti e fanno
parte di una malattia ereditaria nota come malattia di Rendu-
Osler-Weber. Oltre che nel piccolo intestino gli emangiomi possono
essere presenti nei polmoni, nel fegato e nelle membrane mucose.
Anche i pazienti con la sindrome di Turner possono sviluppare
emangiomi cavernosi dell’intestino. Il sintomo più comune
degli emangiomi dell’intestino tenue è il sanguinamento e l’angiografia
o la scintigrafia con emazie marcate ( 99m Tc) sono gli esami
diagnostici più utili. In caso di localizzazione preoperatoria dell’emangioma
si pratica semplicemente una resezione del tratto intestinale
coinvolto, in caso contrario sono necessarie la transilluminazione
intraoperatoria e la palpazione.
È stata descritta una varietà di altri tumori benigni del piccolo
intestino, tra cui i fibromi, i fibromixomi, i neurofibromi, gli
schwannomi, i neurilemomi e i linfangiomi. I sintomi di presentazione
sono simili a quelli delle lesioni più comuni e includono
ostruzione e sanguinamento. La chirurgia è indicata per i tumori
sintomatici e il trattamento di scelta è la semplice escissione. Inoltre,
tessuto pancreatico ectopico può essere occasionalmente riscontrato
nel digiuno, ma normalmente è asintomatico e non assume
caratteristiche di malignità. È stata descritta anche l’endometriosi
del piccolo intestino che può causare ostruzione secondaria
ad un kinking, stenosi o fibrosi.
Neoplasie maligne
Le neoplasie maligne più comuni del piccolo intestino sono in ordine
di frequenza approssimativa gli adenocarcinomi, i carcinoidi, i
sarcomi e i linfomi (Tab. 44-7). A causa delle differenze nella presentazione
clinica, nella diagnosi e nel trattamento i carcinoidi vengono
trattati separatamente.
Manifestazioni cliniche
Contrariamente a quanto avviene con le lesioni benigne, le neoplasie
maligne causano quasi sempre dei sintomi, i più comuni dei
quali sono il dolore e la perdita di peso. L’ostruzione avviene nel
15-35% dei pazienti e contrariamente all’intussuscezione causata
dalla lesioni benigne è normalmente il risultato delle adesioni e
delle infiltrazioni del tumore. La diarrea può essere presente, associata
al tenesmo e al passaggio di grandi quantità di muco. Gli adenocarcinomi
possono causare le tipiche lesioni costrittive a torsolo
di mela, simili a quelle osservate nel colon. Il sanguinamento gastrointestinale,
che si manifesta con anemia, sangue occulto fecale
positivo o occasionalmente con melena o ematochezia, è presente

900 ADDOME
TABELLA 44-7. Distribuzione delle neoplasie maligne nel piccolo intestino
con diversa gravità nelle lesioni maligne ed è più comune nei leiomiosarcomi.
Una massa palpabile può essere apprezzata nel 10-
20% dei pazienti e nel 10% può avvenire una perforazione, normalmente
secondaria a un linfoma o a un sarcoma.
Anatomia patologica
Nella maggior parte delle casistiche gli adenocarcinomi costituiscono
il 50% circa dei tumori maligni del piccolo intestino 91 .Il picco
di massima incidenza si ha nella settima decade di vita e molte
casistiche mostrano una leggera predominanza del sesso maschile.
La maggior parte di questi tumori è localizzata nel duodeno e nel
digiuno prossimale (Fig. 44-29). Quelli che si sviluppano in associazione
ad una malattia di Crohn tendono a colpire fasce di età più
precoci, e più del 70% originano nell’ileo. I tumori del duodeno si
manifestano più precocemente di quelli dei tratti intestinali più distali,
con sintomi quali l’ittero e il sanguinamento cronico. Gli adenocarcinomi
del digiuno e dell’ileo normalmente causano sintomi
aspecifici come un vago dolore addominale e la perdita di peso, ma
possono anche verificarsi ostruzioni e sanguinamenti cronici. Le
perforazioni non sono frequenti. Come avviene per gli adenocarcinomi
degli altri organi, la sopravvivenza di questi pazienti è correlata
con la stadiazione al momento della diagnosi. A causa di numerosi
fattori (e.g.: vaghezza dei sintomi, assenza di riscontri
obiettivi e mancanza di un sospetto clinico per lesioni così rare), la
diagnosi viene spesso fatta tardivamente e al momento della chirurgia
lo stadio della malattia è già avanzato.
I sarcomi che originano dal mesoderma, costituiscono circa il 20%
delle neoplasie maligne del piccolo intestino e il più frequente di essi
è il leiomiosarcoma (Fig. 44-30). Questi tumori sono più comuni
nel digiuno e nell’ileo, vengono tipicamente diagnosticati tra la quinta
e la sesta decade di vita e hanno un rapporto di incidenza uomini/donne
di 3 a 1. Le indicazioni più comuni per un intervento chirurgico
sono il sanguinamento e l’ostruzione, ma può verificarsi an-
Figura 44-29. Grande adenocarcinoma mucinoso circonferenziale del digiuno.
(Per gentile concessione di Mary R. Schwartz M.D., Baylor College of Medicine).
Numeri (%)
Tipi di Neoplasie Duodeno Digiuno Ileo Totale
Adenocarcinoma 399 (40) 381 (38) 222 (22) 1002
Carcinoide 42 (6) 73 (10) 599 (84) 714
Linfoma 4 (16) 12 (48) 9 (36) 25
Leiomiosarcoma 41 (10) 156 (37) 224 (53) 421
Fibrosarcoma, angiosarcoma, schwannoma maligno, liposarcoma 2 (29) 0 (0) 5 (71) 7
Totale 488 (22) 622 (29) 1059 (49) 2169
Adattata da Wilson JM, Melvin DB, Gray GF, Thorbjarnarson B: Benign small bowel tumor. Ann Surg 181 (2):247-250, 1975; e Loehr WJ, Mujahed Z, Zahn FD
et al. Primary lymphoma of the gastrointestinal tract: A review of 100 cases. Ann. Surg 170(2):232-238, 1969.
che una perforazione libera come conseguenza della necrosi emorragica
di grosse masse tumorali. I leiomiosarcomi metastatizzano per
contiguità alle strutture circostanti e per via ematica al fegato, ai polmoni
e all’osso; le metastasi linfatiche sono rare. Altre forme rare di
sarcoma che possono colpire l’intestino tenue sono il fibrosarcoma,
l’angiosarcoma, il liposarcoma e il sarcoma di Kaposi.
I linfomi maligni possono coinvolgere primitivamente il piccolo
intestino o essere la manifestazione di una malattia sistemica. I linfomi
primitivi gastrointestinali, di cui circa un terzo si localizza al piccolo
intestino, rappresentano il 5% di tutti i linfomi e costituiscono
il 10-15% delle neoplasie maligne dell’intestino tenue dell’adulto; nei
bambini di età inferiore ai 10 anni essi sono la neoplasia intestinale
più frequente. I linfomi sono normalmente localizzati nell’ileo dove
è presente la più alta concentrazione di tessuto linfoide intestinale.
Macroscopicamente i linfomi del piccolo intestino sono voluminosi
(la maggior parte supera i 5 cm) e possono estendersi oltre la mucosa
(Fig. 44-31). Microscopicamente è spesso presente una infiltrazione
diffusa della parete intestinale. I sintomi del linfoma del piccolo
intestino includono il dolore, la perdita di peso, la nausea, il vomito
e la modificazione delle abitudini intestinali. La perforazione avviene
nel 25% dei pazienti (Fig. 44-32) e la febbre è rara e suggerisce un
coinvolgimento sistemico.
Trattamento
Il trattamento delle neoplasie maligne del piccolo intestino è costituito
da una resezione ampia con asportazione dei linfonodi regionali
(Fig. 44-33). Nel caso di lesioni duodenali può essere necessaria
una pancreaticoduodenectomia (procedura di Whipple), ma spesso
la resezione chirurgica curativa non è possibile. Pertanto, andrebbero
eseguite resezioni palliative per prevenire ulteriori complicanze
quali il sanguinamento, l’ostruzione e la perforazione, qualora non
Figura 44-30. Leiomiosarcoma dell’intestino tenue (tumore stromale gastrointestinale
maligno) con necrosi emorragiche. (Per gentile concessione di Mary R.
Schwartz M.D., Baylor College of Medicine).

Figura 44-31. Fotografia macroscopica di un linfoma primitivo dell’ileo, che evidenzia
la sostituzione di tutti gli strati della parete intestinale da parte del tumore.
(Per gentile concessione di Mary R. Schwartz M.D., Baylor College of Medicine).
fosse possibile può essere eseguito un bypass del segmento interessato
che garantisca un miglioramento dei sintomi.
Radio- e chemioterapia adiuvanti hanno un ruolo marginale nel
trattamento dei pazienti con adenocarcinoma del piccolo intestino.
La radioterapia offre un miglioramento della sopravvivenza
nei pazienti con sarcoma e una combinazione di radioterapia, chemioterapia
e resezione chirurgica offrono la miglior sopravvivenza
ai pazienti con linfoma.
Prognosi
La metà dei pazienti operati per tumori maligni del piccolo intestino
ha lesioni non suscettibili di resezione curativa 30 , un terzo ha metastasi
a distanza al momento dell’intervento e il tasso globale di sopravvivenza
a cinque anni dopo trattamento chirurgico è del 25%.
Gli adenocarcinomi hanno la prognosi peggiore, con un tasso globale
di sopravvivenza del 15-20%, mentre i leiomiomi e i linfomi hanno
un tasso di sopravvivenza a cinque anni del 25-35%.
Carcinoidi
I carcinoidi del piccolo intestino hanno origine dalle cellule enterocromaffini
(cellule di Kulchitsky) che si trovano nelle cripte di Lie-
Figura 44-32. Linfoma del piccolo intestino che si presenta con perforazione e
peritonite. (Per gentile concessione di Mary R. Schwartz M.D., Baylor College
of Medicine).
INTESTINO TENUE 901
A
10 cm
Tumore
10 cm
Figura 44-33. Trattamento chirurgico del carcinoma del piccolo intestino. A, I
tumori maligni andrebbero resecati con ampi margini di intestino sano e con un
cuneo di mesentere per rimuovere i linfonodi regionali. B, Anastomosi terminoterminale
con riparazione del mesentere. (A e B, adattata da Thompson JC:
Atlas of Surgery of the Stomach, Duodenum, and Small Bowel. St. Louis, Mosby-Year
Book, 1992, p. 299).
berkuhn 85, 99 .Queste cellule vengono anche dette argentaffini a causa
della loro colorabilità con i composti dell’argento. Questi tumori
vennero descritti per la prima volta da Lubarsch nel 1888 e nel 1907
Oberndorfer coniò il termine Karzinoide per indicare l’aspetto simile
a quello di un carcinoma con la presunta mancanza di potenziale
maligno. I carcinoidi sono stati descritti in numerosi organi tra cui
più comunemente i polmoni, i bronchi e il tratto gastrointestinale.
La maggior parte dei pazienti con carcinoidi del piccolo intestino appartiene
alla quinta decade di vita.
I carcinoidi possono essere classificati sulla base della loro origine
embriologica o delle sostanze che secernono 68 .Possono originare
dall’intestino embrionale anteriore (tratto respiratorio e timo) da
quello medio (digiuno, ileo e colon destro, stomaco e duodeno prossimale)
e da quello posteriore (colon distale e retto). I carcinoidi che
originano dall’intestino embrionale anteriore producono caratteristicamente
bassi livelli di serotonina (5-idrossitriptamina) ma possono
secernere 5-idrossitriptofano e ormoni adenocorticotrofi. I carcinoidi
che originano dall’intestino medio sono caratterizzati da un’elevata
produzione di serotonina, mentre quelli dell’intestino posteriore
raramente producono serotonina, ma possono produrre altri
ormoni, quali la somatostatina e il peptide YY. Il tratto gastroenterico
è la localizzazione più comune per i carcinoidi. Dopo l’appendice,
il piccolo intestino è la seconda porzione più colpita e in esso i
carcinoidi originano quasi sempre negli ultimi sessanta centimetri di
ileo. I carcinoidi hanno un potenziale di malignità variabile e sono
composti da cellule pluripotenti con la capacità di secernere numerosi
agenti ormonali, i più importanti dei quali sono la serotonina e
la sostanza P (Tab. 44-8). Oltre a queste sostanze i carcinoidi sono in
grado di secernere corticotropina, istamina, dopamina, neurotensina,
prostaglandine, chinine, gastrina, somatostatina, polipetide pancreatico,
calcitonina e enolasi neurone-specifica.
L’importanza primaria dei carcinoidi è dovuta al potenziale maligno
del tumore stesso. La sindrome da carcinoide, caratterizzata
da attacchi episodici di eruzioni cutanee, broncospasmo, diarrea e
collasso vasomotorio, e che nella sua forma florida può essere
drammatica, si verifica solo in una piccola percentuale di pazienti
con carcinoidi maligni.
Anatomia patologica
I tumori carcinoidi possono svilupparsi in organi che hanno origine
dagli intestini embrionali anteriore, medio e posteriore. Dal 70
all’80% dei carcinoidi sono asintomatici e vengono riscontrati in modo
accidentale nel corso di un intervento chirurgico 124 . Più del 90%
dei carcinoidi viene normalmente riscontrato in tre punti: l’appendice
(45%), l’ileo (28%) e il retto (16%) (Tab. 44-9). Il loro potenziale
B

902 ADDOME
TABELLA 44-8. Prodotti di secrezione nei tumori carcinoidi
Amine Tachichinine Peptidi Altro
5-HT Callicreina Polipeptide pancreatico (40%) Prostaglandine
5-HIAA (88%) Sostanza P (32%) Cromogranine (100%)
5-HTP Neuropeptide K (67%) Neurotensina (19%)
Istamina HCG α (28%)
Dopamina HCG β
Motilina (14%)
Abbreviazioni: HCG, gonadotropina corionica umana; 5-HIAA, acido 5-idrossindolacetico; 5-HT, 5-idrossitriptamina; 5-HTP, 5-idrossitriptofano.
I valori tra parentesi rappresentano le percentuali di frequenza.
maligno (capacità di metastatizzare) è in relazione alla loro sede, alla
dimensione, all’invasività, e alle caratteristiche di crescita. Soltanto il
3% circa dei carcinoidi appendicolari metastatizza, contro un 35% di
quelli a sede ileale. La maggior parte (~ 75%) dei carcinoidi gastrointestinali
ha un diametro inferiore al centimetro e circa il 2% di questi
è associato alla presenza di metastasi. Al contrario, i carcinoidi con un
diametro di 1-2 cm metastatizzano nel 50% dei casi e quelli con diametro
superiore ai 2 cm fino all’80-90% dei casi.
Macroscopicamente questi tumori sono costituiti da piccoli noduli
duri sottomucosi che appaiono normalmente giallastri al taglio (Fig.
44-34), tendono a crescere molto lentamente, ma dopo che hanno invaso
la sierosa avviene spesso un’intensa reazione desmoplastica che
dà luogo a fibrosi mesenterica, kinking dell’ansa intestinale e ostruzioni
intermittenti. I carcinoidi del piccolo intestino sono multicentrici
nel 20-30% dei pazienti 85 ,e questa tendenza alla multicentricità supera
quella di ogni altra neoplasia maligna del tratto gastrointestinale.
Un’altra caratteristica anomala è costituita dalla frequente coesistenza
di un secondo tumore maligno primitivo istologicamente differente 46 .
Solitamente si tratta di un adenocarcinoma sincrono (più comunemente
del grosso intestino) che può essere presente nel 10-20% dei pazienti
con tumori carcinoidi. I carcinoidi sono anche associati alle neoplasie
endocrine multiple di tipo 1 nel 10% circa dei casi.
TUMORI CARCINOIDI
Manifestazioni cliniche
In assenza di una sindrome da carcinoide i sintomi dei pazienti affetti
da questi tumori sono gli stessi dei pazienti con tumori del piccolo
intestino di altra origine istologica. Tra i sintomi più comuni è
presente il dolore addominale, variamente associato ad un’ostruzione
parziale o completa del piccolo intestino. I sintomi ostruttivi sono
spesso causati da un’intussuscezione, ma possono anche essere secondari
ad una reazione desmoplastica localizzata, apparentemente
causata da agenti umorali prodotti dal tumore. Possono anche esse-
TABELLA 44-9. Distribuzione dei carcinoidi gastrointestinali:
incidenza di metastasi e della sindrome da carcinoide
Casi di
Media delle sindrome da
Localizzazione Casi metastasi (%) carcinoide
Esofago 1 - O
Stomaco 93 (2%) 23 8
Duodeno 135 (4%) 20 4
Digiuno 1032 (28%) 34 91
Diverticolo di Meckel 42 (1%) 19 3
Appendice 1686 (45%) 2 6
Colon 91 (2%) 60 5
Retto 592 (16%) 18 1
Ovaio 34 6 17
Albero biliare 10 30 0
Pancreas 2 - 1
Totale 3718 136
Adattata da Cheek RC, Wilson H: Carcinoid tumors. Curr. Probl. Surg. 1970,
pp.4-31.
re presenti diarrea e perdita di peso. La diarrea è una conseguenza di
un’ostruzione intestinale parziale più che non una diarrea di tipo secretorio
come avviene con sindrome da carcinoide.
SINDROME DA CARCINOIDE
La sindrome causata dai carcinoidi maligni è una malattia relativamente
rara, che colpisce meno del 10% dei pazienti con carcinoide. La
sindrome è più comunemente associata ai carcinoidi del tubo digerente,
in particolare quelli dell’intestino tenue, ma anche i carcinoidi di
altre sedi, quali i bronchi, il pancreas, l’ovaio e il testicolo, sono stati descritti
in associazione ad essa. La descrizione classica di una sindrome
A
B
Figura 44-34. Caratteristiche patologiche macroscopiche del carcinoide. A, Tumore
carcinoide dell’ileo distale che evidenzia l’intensa reazione desmoplastica
e la fibrosi della parete intestinale. B, Metastasi mesenteriche di un carcinoide
del piccolo intestino. (A e B, adattata da Evers BM, Townsend CM Jr, Thompson
JC: Small intestine. In Schwartz SI [ed]: Principles of Surgery, 7 th ed. New York,
Mc Graw-Hill, 1999, p. 1245. Con il permesso di Mc Graw-Hill Companies).

da carcinoide, tipicamente include manifestazioni vasomotorie, cardiache
e gastrointestinali 138 .I tumori carcinoidi producono molti fattori
umorali, ma quelli considerati in grado di contribuire alla sindrome
da carcinoide sono: la serotonina, il 5-idrossitriptofano (un precursore
della sintesi della serotonina), l’istamina, la dopamina, la callicreina,
la sostanza P, le prostaglandine e il neuropeptide K. La maggior
parte dei pazienti che hanno una sindrome da carcinoide ha una metastatizzazione
epatica massiva; tuttavia, i tumori che superano il filtro
epatico, in particolare gli ovarici e i retroperitoneali, possono causare
la sindrome anche in assenza di metastasi epatiche.
I sintomi più comuni sono costituiti dalle eruzioni cutanee (80%);
dalla diarrea (76%); dall’epatomegalia (71%); da lesioni cardiache,
più comunemente malattie valvolari del cuore destro (41-70%); e dall’asma
(25%). Le eruzioni cutanee nella sindrome da carcinoide possono
essere di quattro tipi: eritematose diffuse, di breve durata che
normalmente colpiscono il volto, il collo e il torace superiore; violacee,
simili alle precedenti, ma con attacchi di durata maggiore e la
possibilità di sviluppare un’eruzione cianotica permanente con occhi
umidi e congiuntiva iniettata di sangue; eruzioni prolungate, della
durata di 2-3 giorni ed estese a tutto il corpo, possono essere associate
a lacrimazione profusa, ipotensione ed edema del volto; eritema a
chiazze rosso chiaro, tipico dei carcinoidi gastrici. La diarrea associata
alla sindrome da carcinoide si verifica in modo episodico (normalmente
dopo i pasti), è acquosa e spesso esplosiva. Si pensa che la causa
di questo fenomeno sia dovuta a elevati livelli di serotonina circolante,
in quanto l’uso del metisergide, un antagonista della serotonina,
permette di controllare i sintomi. Le lesioni cardiache coinvolgono
principalmente il cuore di destra e sono normalmente limitate alla
valvola tricuspide e alla valvola polmonare. Le tre lesioni cardiache
più comuni sono la stenosi della polmonare (90%), l’insufficienza tricuspidale
(47%) e la stenosi della tricuspide (42%) 138 .Gli attacchi di
asma si osservano normalmente durante le eruzioni cutanee, e sia la
serotonina che la bradichinina potrebbero essere la causa di questo
sintomo. Possono essere presenti malassorbimento e pellagra (demenza,
dermatite e diarrea), e si pensa che possano essere causati da
un elevato consumo del triptofano assunto con la dieta.
Diagnosi
Valori elevati di vari fattori umorali sono alla base dei test diagnostici
eseguiti nei pazienti con tumori carcinoidi e con la sindrome
da carcinoide. I carcinoidi producono serotonina, che viene successivamente
metabolizzata nel fegato e nel polmone a formare
acido 5-idrossiindolacetico, la sua forma farmacologicamente
inattiva. Valori urinari elevati di acido 5-idrossindolacetico nelle
24 ore, ottenuti alla cromatografia, sono altamente specifici. Un
marker dei tumori neuroendocrini potenzialmente utile è la concentrazione
plasmatica della cromogranina A, una proteina fabbricata
nei granuli secretori, che è elevata in oltre l’80% dei pazienti
con carcinoidi. Possono essere misurati anche la serotonina
plasmatica, la sostanza P, la neurotensina, la neurochinina A e il
neuropeptide K, ma questi peptidi potrebbero non essere elevati in
tutti i pazienti. Al fine di riprodurre i sintomi dei carcinoidi è possibile
utilizzare dei test di provocazione con la pentagastrina, il calcio
o l’epinefrina. La somministrazione di pentagastrina è la più
sicura e la più riproducibile e quindi quella usata più di frequente;
tuttavia, con l’accuratezza dei test diagnostici attuali vi sono
oggi scarse indicazioni all’uso dei test di provocazione.
I carcinoidi dell’intestino tenue sono raramente diagnosticati preoperatoriamente.
Esami radiologici con il bario possono mostrare difetti
multipli di riempimento come conseguenza della fibrosi e del
kinking dell’intestino (Fig. 44-35). Vi sono numerose tecniche di immagine
usate per diagnosticare l’estensione e la disseminazione dei
carcinoidi. L’angiografia e l’ecografia ad alta risoluzione possono fornire
informazioni sul coinvolgimento del mesentere o del fegato. L’angiografia
può evidenziare una situazione anomala delle arterie mesenteriche,
con dei restringimenti dei loro rami associati ad uno scarso accumulo
di contrasto e a un drenaggio venoso ridotto nella zona del tumore.
Inoltre, possono essere presenti un avvolgimento da parte della
trama vascolare e la formazione di pseudo aneurismi, tipici dei processi
neoplastici a carico del mesentere. La TAC può essere utile per valutare
la presenza di metastasi epatiche e linfonodali e l’estensione del
INTESTINO TENUE 903
Figura 44-35. Esame con il bario di un carcinoide del piccolo intestino che evidenzia
la fibrosi e numerosi difetti di riempimento con un’ostruzione parziale di
alto grado. (Per gentile concessione di Melvyn H, Schreiber, M.D., The University
of Texas Medical Branch).
coinvolgimento parietale e mesenterico. Una nuova tecnica di immagine,
che sfrutta il fatto che molti di questi tumori possiedono recettori
per la somatostatina, è la scintigrafia con pentatreotide marcato con
Indio 111 che si lega a questi recettori 12, 100 . Questo studio scintigrafico ha
dato risultati incoraggianti nell’evidenziare e nel localizzare i tumori
carcinoidi, con una sensibilità maggiore rispetto alle tecniche di immagine
convenzionali, quali ad esempio la TAC.
Trattamento
Il trattamento dei pazienti con tumori carcinoidi dell’intestino tenue
si basa sulla grandezza e sulla posizione del tumore, e sulla
presenza o assenza di malattia metastatica 82, 130 .Per i tumori primitivi
con diametro inferiore ad 1 cm, senza l’evidenza di metastasi
ai linfonodi regionali, si pratica una resezione intestinale segmentaria.
Nei pazienti con lesioni superiori al centimetro, con tumori
multipli o con metastasi ai linfonodi regionali (indipendentemente
dalle dimensioni del tumore primitivo) è necessario effettuare
un’ampia resezione dell’intestino e del mesentere. Il trattamento
più adatto per le lesioni dell’ileo terminale è l’emicolectomia
destra. Piccoli tumori duodenali possono essere semplicemente
escissi; tuttavia, lesioni più estese possono richiedere una
pancreaticoduodenectomia. Oltre al trattamento del tumore primitivo
è importante effettuare un’esplorazione dell’intera cavità
addominale per escludere lesioni multicentriche.
È necessaria molta attenzione nella gestione anestesiologica del paziente
con carcinoide, poiché l’anestesia può scatenare una crisi da carcinoide
caratterizzata da ipotensione, broncospasmo, eruzioni cutanee
e da una tachicardia che può predisporre ad aritmie. Il trattamento di
una crisi da carcinoide è costituito dalla somministrazione endovenosa
di octreotide in un bolo da 50-100 µg, seguita da un’infusione continua
di 50 µg/ora. Inoltre, la somministrazione endovenosa di anti-istaminici
e idrocortisone può essere di qualche beneficio.

904 ADDOME
La chirurgia è indicata anche in pazienti con malattia metastatica
diffusa, poiché, contrariamente a quanto avviene per le metastasi da
altri tumori, ha un ruolo preciso nella riduzione della massa tumorale
che in molte casistiche si è dimostrata utile nel miglioramento
della sintomatologia 68 .In quest’ottica può rendersi necessaria una resezione
epatica utilizzando sia una resezione a cuneo che una vera e
propria lobectomia. In caso di metastatizzazione epatica massiva, la
legatura dell’arteria epatica o la sua embolizzazione percutanea hanno
dato buoni risultati. Altre casistiche hanno riportato una regressione
del tumore associando la chemioterapia all’embolizzazione
dell’arteria epatica, suggerendo che una terapia combinata dovrebbe
essere presa in considerazione. Il ruolo del trapianto di fegato nel
trattamento dei carcinoidi metastatici non è chiaro, e il numero di
pazienti in cui questa procedura è stata effettuata è ridotto. Un recente
studio multicentrico ha riportato una sopravvivenza a 5 anni
del 69% in un gruppo di pazienti altamente selezionato sottoposti a
trapianto di fegato per carcinoidi metastatici 71 .
La terapia medica dei pazienti con sindrome da carcinoide è soprattutto
diretta a controllare i sintomi causati dall’eccessiva produzione
di fattori umorali 8 .Numerose sostanze ad azione prolungata
analoghe della somatostatina, quale l’octreotide (sandostatina),
migliorano i sintomi (diarrea ed eruzioni cutanee) nella
maggior parte dei pazienti con questa sindrome 6 .Kvols e associati
69, 70 hanno riportato non solo un importante miglioramento dei
sintomi utilizzando l’octreotide, ma anche la regressione del tumore
nel 17% dei pazienti. Anche se non vi sono dubbi sull’importanza
degli analoghi della somatostatina nel controllo dei sintomi,
il suo ruolo potenziale nell’inibizione del tumore non è stato
ancora chiarito. I risultati dell’utilizzo di nuovi analoghi della
somatostatina con formulazione a lento rilascio (e.g., Sandostatina
LAR) nei pazienti con carcinoide non sono ancora disponibili.
L’interferone α si è dimostrato utile nel migliorare i sintomi dei
pazienti con sindrome da carcinoide 93 .In uno studio clinico che
valutava l’utilizzo dell’interferone α in più di 100 pazienti con
sindrome da carcinoide si è assistito ad una riduzione dell’acido
5-idrossiindolacetico urinario nel 42% dei pazienti e a una regressione
del tumore nel 15%. Tuttavia, l’elevata incidenza di effetti
collaterali (e.g., febbre, affaticamento, anoressia e perdita di
peso) preclude l’utilizzo estensivo di questo farmaco.
Gli antagonisti dei recettori per la serotonina sono stati utilizzati
con scarso successo. Il metisergide non viene più utilizzato poiché
causava fibrosi retroperitoneale. La chetanserina e la ciproeptadina
hanno dimostrato un certo controllo dei sintomi, e altri antagonisti,
come l’ondansetrone, potrebbero essere ancora più efficaci, ma bisogna
attendere i risultati di studi clinici più allargati 149 .
La chemioterapia citotossica ha avuto uno scarso successo 82 ,e il
suo ruolo è limitato principalmente a quei pazienti con malattia metastatica
che sono sintomatici e non rispondono ad altre terapie. La
combinazione usata più frequentemente è costituita da streptozotocina
e 5-fluorouracile o ciclofosfamide, che possono dare una riduzione
del tumore fino ad un terzo dei pazienti. La durata della risposta
tuttavia è breve. L’uso del cisplatino e dell’etoposide ha fornito
qualche speranza solo nei pazienti con carcinoidi ben differenziati,
mentre i risultati con la decarbazina (DTIC) sono contraddittori.
Riassumendo, il trattamento dei carcinoidi richiede un approccio
multidisciplinare e la combinazione di diverse metodiche, quali
la riduzione chirurgica della massa tumorale, l’embolizzazione o
la chemioembolizzazione dell’arteria epatica e la terapia medica, è
l’opzione migliore. In più, si stanno sviluppando nuove terapie che
potrebbero essere utili in futuro 12, 93, 100 .L’espressione sui carcinoidi
di recettori per peptidi neuroendocrini e il loro legame con l’octreotide
marcato con Indio 111 e con la metaiodobenzilguanidina
(MIBG) marcata con Iodio 123 ,utilizzati per studi scintigrafici, hanno
portato allo sviluppo di nuove terapie dirette contro i recettori.In
piccole casistiche di tumori carcinoidi, la terapia con alte dosi
di 111 In-octreotide ha ottenuto una riduzione delle dimensioni
del tumore e dell’escrezione urinaria di acido 5-idrossiindolacetico.
Studi che utilizzavano la terapia con 131 I-MIBG hanno mostrato
una risposta fino al 60% dei pazienti. Più recentemente l’octreotide
marcato con ittrio 90 ha mostrato di avere effetti terapeutici
positivi in un gruppo limitato di pazienti, e per il futuro è prevista
l’esecuzione di studi controllati.
A
B
Figura 44-36. A, Lastra con il bario che evidenzia una lesione “a bersaglio” tipica
di una metastasi da melanoma al piccolo intestino (v. freccia). B, Campione macroscopico
che dimostra un melanoma metastatico del piccolo intestino (A, per gentile
concessione di Melvyn H, Schreiber, M.D., The University of Texas Medical Branch.
B, per gentile concessione di Mary R. Schwartz M.D., Baylor College of Medicine).
Prognosi
I carcinoidi hanno la prognosi migliore tra tutti i tumori del piccolo intestino,
sia nel caso in cui la malattia sia localizzata oppure metastica. La
resezione di un carcinoide localizzato nella sua sede primitiva ha un tasso
di sopravvivenza di quasi il 100%. I tassi di sopravvivenza a 5 anni sono
di circa il 65% per i pazienti con malattia regionale e del 25-35% nei
pazienti con metastasi a distanza. Qualora un’ampia disseminazione
metastatica pregiudichi le possibilità di cura, una resezione estesa con
intento palliativo è comunque indicata. Infatti, è possibile ottenere spesso
una palliazione perché questi tumori hanno una crescita relativamente
lenta. Sono stati presi in considerazione molti fattori nel tentativo
di identificare i pazienti con prognosi peggiore e probabilmente il
fattore più utile è un livello elevato di cromogranina A, che si è dimostrata
un fattore predittivo indipendente per una prognosi negativa.
Neoplasie metastatiche
I tumori metastatici che possono coinvolgere il piccolo intestino sono
molto più comuni dei tumori primitivi. Le metastasi più comuni sono

quelle che originano da altri organi intraddominali, quali la cervice uterina,
le ovaie, i reni, lo stomaco, il colon e il pancreas. Il coinvolgimento
dell’intestino tenue può avvenire sia direttamente per contiguità, che
per impianto di cellule tumorali. Metastasi provenienti da tumori extraaddominali
sono rare, ma possono essere riscontrate in pazienti portatori
di adenocarcinoma della mammella e di carcinoma del polmone. Il
melanoma cutaneo è la fonte extra-addominale più comune di metastasi
al piccolo intestino, che sono presenti in più della metà dei pazienti
deceduti per questa neoplasia (Fig. 44-36). I sintomi più frequenti sono
l’anoressia, la perdita di peso, l’anemia, il sanguinamento e l’ostruzione
parziale. Il trattamento è costituito dalla resezione palliativa per migliorare
la sintomatologia o, occasionalmente, dal bypass intestinale, qualora
il tumore metastatico sia molto esteso e non resecabile.
MALATTIA DIVERTICOLARE
La malattia diverticolare del piccolo intestino è piuttosto comune. Si
possono avere sia dei falsi che dei veri diverticoli. Un vero diverticolo è
formato da tutti gli strati della parete intestinale ed è di solito di natura
congenita. I falsi diverticoli sono formati da una protrusione della
mucosa e della sottomucosa attraverso un difetto dello strato muscolare,
sono in genere acquisiti, e si possono formare in qualsiasi porzione
del piccolo intestino. I diverticoli duodenali sono i diverticoli di natura
acquisita di più frequente riscontro nel piccolo intestino, e il diverticolo
di Meckel costituisce il più comune diverticolo congenito.
Diverticoli duodenali
Incidenza ed eziologia
Inizialmente descritti da Chomel, un patologo francese, nel 1710 23 ,i
diverticoli duodenali sono piuttosto comuni, essendo il duodeno la
seconda sede in ordine di frequenza, dopo il colon, per la loro formazione.
L’incidenza dei diverticoli duodenali varia in funzione dell’età
del paziente e della metodica diagnostica. Studi radiografici della
porzione alta del tratto gastroenterico hanno identificato diverticoli
duodenali in circa l’1-5% di tutti gli esami, mentre alcuni studi
autoptici hanno riportato un’incidenza del 15-20%. I diverticoli
duodenali si presentano con un’incidenza doppia nelle donne rispetto
agli uomini e sono rari al di sotto dei 40 anni. Vengono classificati
in congeniti o acquisiti, veri o falsi, intraluminali o extraluminali.
Nonostante la localizzazione più frequente sia nella seconda porzione
del duodeno, circa un 10% dei diverticoli duodenali si sviluppa
più distalmente e lateralmente. Si possono trovare dei diverticoli a livello
della parete mediale del duodeno, in regione periampollare.
Manifestazioni cliniche
La cosa importante da ricordare è che la maggior parte dei diverticoli
duodenali è asintomatica, e che la loro diagnosi avviene spesso accidentalmente,
in seguito all’esecuzione di esami diagnostici a carico
delle porzioni più alte del tratto gastroenterico per disturbi non legati
al diverticolo (Fig. 44-37). Meno del 5% dei diverticoli duodenali
richiede un intervento chirurgico, in genere per una complicanza
del diverticolo stesso. Le complicanze più importanti di un diverticolo
duodenale comprendono: ostruzione dei dotti biliari o pancreatici
con conseguenti colangite o pancreatite, emorragia, perforazione,
e raramente “sindrome dell’ansa cieca”.
Solo i diverticoli localizzati in vicinanza dell’ampolla di Vater hanno
un’incidenza significativa di complicanze quali la colangite e la
pancreatite 75 .In questi pazienti, l’ampolla penetra nel duodeno a livello
del margine superiore del diverticolo piuttosto che attraverso il
diverticolo stesso. Il meccanismo proposto per spiegare il maggior
numero di complicanze a carico del tratto biliare è costituito dalla localizzazione
perivateriana del diverticolo, che può indurre una distorsione
meccanica del dotto biliare comune nella sua porzione intramurale,
causandone un’ostruzione parziale con stasi biliare, e di conseguenza
un maggior rischio di pancreatite e colecistite. L’emorragia
può essere dovuta ad un’infiammazione che porti all’erosione di un
ramo dell’arteria mesenterica superiore 87 . La perforazione del diverticolo
duodenale è un evento raro. Infine, la stasi del contenuto intesti-
INTESTINO TENUE 905
Figura 44-37. Voluminoso diverticolo che origina dalla seconda porzione del
duodeno. (Per gentile concessione di Melvyn H. Schreiber, M.D., The University
of Texas Medical Branch).
nale all’interno di un diverticolo disteso può risultare in una sovracrescita
batterica, malassorbimento, steatorrea, ed anemia megaloblastica
(vedi Sindrome dell’ansa cieca). La sintomatologia legata alla
presenza di un diverticolo duodenale, in assenza di altre malattie dimostrabili,
è una epigastralgia aspecifica, che può essere trattata conservativamente
e che spesso può essere considerata la conseguenza di
un altro problema che non sia in relazione con il diverticolo.
Trattamento
Come detto precedentemente, la maggior parte dei diverticoli duodenali
è asintomatica e benigna, e quando tali diverticoli vengono
scoperti accidentalmente non andrebbero trattati. Sono state descritte
diverse procedure chirurgiche per il trattamento dei diverticoli
duodenali sintomatici. Il trattamento più comune ed efficace è la diverticolectomia,
che si compie con maggiore facilità quando accompagnata
da una manovra di Kocher che espone il duodeno. Il diverticolo
viene quindi escisso ed il duodeno chiuso trasversalmente o
longitudinalmente, in modo da causare la minor riduzione possibile
del lume. Per i diverticoli situati in vicinanza della testa del pancreas,
si effettua una duodenotomia con evaginazione del diverticolo nel
lume e sua successiva escissione con chiusura della parete (Fig. 44-
38A a C). Sono state descritte delle metodiche alternative per l’asportazione
di diverticoli situati in vicinanza dell’ampolla di Vater,
quali un’estesa sfinteroplastica attraverso la parete comune dell’ampolla
e del diverticolo (vedi Fig. 44-38D a F).
Il trattamento di un diverticolo perforato può richiedere delle
procedure simili a quelle descritte nei pazienti con importanti difetti
della parete duodenale di natura traumatica. Il diverticolo perforato
dovrebbe essere escisso ed il duodeno chiuso con un patch sieroso
di un’ansa digiunale. Se l’infiammazione circostante è severa, può
essere necessario deviare il flusso enterico dalla sede della perforazione,
tramite una gastrodigiunostomia o una duodenodigiunostomia.
L’interruzione della continuità duodenale prossimalmente al diverticolo
perforato può essere fatta con una suturatrice meccanica e
bisogna fare molta attenzione nei casi in cui la perforazione sia situata
in vicinanza della papilla di Vater. Sono stati descritti anche dei
diverticoli duodenali intraluminali, poco comuni, che se divengono
sintomatici possono essere asportati in toto, purché originino lontano
dall’ampolla. Tuttavia, nel caso di un diverticolo intraluminale
sintomatico situato in vicinanza dell’ampolla di Vater, sarà opportu-

906 ADDOME
A B C
Diverticolo
retroduodenale
D
Papilla
nell’orifizio
del diverticolo
Figura 44-38. A-C, Trattamento di un diverticolo che protrude nella testa del pancreas. Il duodeno viene aperto verticalmente. Viene usata una pinza per portare il
diverticolo nel lume, dove viene escisso e la breccia della parete posteriore viene chiusa. D-F, Trattamento di un diverticolo che origina in sede periampollare. Bisogna
posizionare un cateterino nel dotto biliare comune e farlo passare distalmente nel duodeno per facilitare l’identificazione e la successiva dissezione dello sfintere
di Oddi. Il diverticolo viene rivoltato nel lume duodenale. L’enterotomia circonferenziale alla base del diverticolo è la sede nella quale le strutture ampollari sono
state liberate con una incisione circonferenziale. La linea scura tratteggiata nella Figura E mostra la linea di sezione della base del diverticolo, che viene condotta a
mano libera. Dopo la rimozione del diverticolo, il cateterino e la papilla che lo avvolge vengono posizionati a livello della breccia lasciata dalla base del diverticolo.
La mucosa e la parete muscolare della papilla vengono quindi cucite circonferenzialmente alla parete duodenale. (A-F, Adattata da Thompson JC. Atlas of Surgery
of the Stomach, Duodenum, and Small Bowel. St. Louis, Mosby-Year Book, 1992, p. 209-213).
no effettuare una resezione subtotale del diverticolo per proteggere
lo sbocco dei dotti biliare e pancreatico.
Diverticoli digiunali ed ileali
Incidenza ed eziologia
I diverticoli del piccolo intestino sono molto meno frequenti dei diverticoli
duodenali, con un’incidenza autoptica attorno allo 0,1-
1,4% ed un’incidenza nella diagnostica del tratto gastroenterico alto
attorno allo 0,1-1,5% 1 .I diverticoli digiunali sono più comuni e di
maggiori dimensioni rispetto a quelli ileali. Sono per lo più dei falsi
diverticoli che si presentano in soggetti anziani (dopo la sesta decade
di vita), sono multipli, di solito protrudono dal versante mesenterico
dell’intestino, e possono sfuggire durante un intervento chirurgico
in quanto inglobati all’interno del mesentere (Fig. 44-39). La diverticolosi
digiunoileale sembra essere legata ad una disfunzione
motoria della muscolatura liscia o del plesso mioenterico, che genera
delle contrazioni disordinate del piccolo intestino con aumento
della pressione endoluminale e conseguente erniazione della mucosa
e della sottomucosa attraverso i punti di debolezza della parete intestinale
(i.e., il versante mesenterico).
Manifestazioni cliniche
I diverticoli digiunoileali vengono spesso scoperti accidentalmente
durante una laparotomia o in corso di esami diagnostici dell’alto
tratto gastroenterico (Fig. 44-40), ma nella maggior parte dei casi ri-
E F
mangono asintomatici. Le complicanze acute come l’ostruzione intestinale,
l’emorragia, o la perforazione sono rare 33 . La sintomatologia
cronica è caratterizzata da dolore addominale, malassorbimento,
pseudo-ostruzione funzionale, ed emorragia gastroenterica cronica
di basso grado. Le complicanze acute sono la diverticolite, con o sen-
Figura 44-39. Multipli voluminosi diverticoli digiunali localizzati nel mesentere
in un paziente anziano presentatosi con ostruzione secondaria ad un enterolita.
(Adattata da Evers BM, Townsend CM Jr, Thompson JC: Small intestine. In
Schwartz SI [ed]: Principles of Surgery, 7 th ed. New York, Mc Graw-Hill, 1999, p.
1248. Con il permesso di Mc Graw-Hill Companies).

Figura 44-40. Radiografia con bario del tratto gastrointestinale alto che evidenzia
diverticoli digiunali multipli. (Per gentile concessione di Melvyn H. Schreiber,
M.D., The University of Texas Medical Branch).
za formazione di ascessi; l’emorragia gastroenterica; e l’ostruzione
intestinale. La discinesia intestinale causa una stasi nel flusso intestinale
con sovracrescita batterica (vedi Sindrome dell’ansa cieca), il
che può portare ad una deconiugazione dei sali intestinali e ad un assorbimento
di vitamina B 12 da parte della flora batterica, con conseguente
steatorrea ed anemia megaloblastica, con o senza neuropatia.
Trattamento
Nel caso di diverticoli digiunoileali asintomatici scoperti accidentalmente
non è necessario alcun trattamento. Il trattamento di complicanze
quali un’ostruzione, un sanguinamento o una perforazione,
consiste in una resezione intestinale con anastomosi termino-terminale
diretta. I pazienti che si presentano con malassorbimento secondario
a una sindrome dell’ansa cieca e sovracrescita batterica all’interno
del diverticolo vengono di solito curati con antibiotici. L’ostruzione
può essere causata da enteroliti formatisi all’interno del diverticolo
che si dislocano in un secondo tempo ed ostruiscono l’intestino
distale. In tal caso si può eseguire un’enterotomia con rimozione
dell’enterolita, oppure l’enterolita viene spinto distalmente fino
al cieco. Quando l’enterolita causa un’ostruzione a livello del diverticolo,
la resezione intestinale è d’obbligo. In caso di perforazione
di un diverticolo digiunoileale, è necessaria la resezione con rianastomosi
diretta, in quanto, procedure meno demolitive come la semplice
chiusura, l’escissione, o l’invaginazione, sono associate ad una
maggiore incidenza di mortalità e morbidità. Nelle situazioni più
gravi, come in caso di peritonite diffusa, si può eseguire un’enterostomia
se la rianastomosi appare troppo rischiosa.
Diverticolo di Meckel
Incidenza ed eziologia
Il diverticolo di Meckel è l’anomalia congenita del piccolo intestino di
più frequente riscontro, essendo presente in circa il 2% della popolazione.
Venne riportato per la prima volta nel 1598 da Hildanus e poi
descritto più dettagliatamente da Johann Meckel nel 1809 80 .Il diverticolo
di Meckel si localizza sul bordo antimesenterico dell’ileo, a circa
45-60 cm dalla valvola ileociecale, e deriva da un’incompleta chiusura
del dotto onfalomesenterico, detto anche dotto vitellino. L’incidenza è
la stessa nei due sessi. Il diverticolo di Meckel si può presentare sotto
diverse forme, da una piccola protuberanza che può facilmente sfuggi-
INTESTINO TENUE 907
Figura 44-41. Residuo onfalomesenterico che si presenta come un cordone fibroso
che congiunge l’ileo all’ombelico.
re all’esplorazione, ad una lunga proiezione in comunicazione con
l’ombelico attraverso un cordone fibroso (Fig. 44-41), o più raramente
attraverso una fistola pervia. L’aspetto più comune è quello di un diverticolo
di circa 5 cm di lunghezza e 2 cm di diametro comunicante
con l’ileo attraverso un’ampia apertura (Fig 44-42). Le cellule che ricoprono
il dotto vitellino sono pluripotenti; di conseguenza, non è raro
trovare all’interno del diverticolo un tessuto eterotopico. La mucosa
di più frequente riscontro è quella gastrica (presente in circa il 50%
dei diverticoli di Meckel). Una mucosa pancreatica si trova nel 5% dei
diverticoli; più raramente è presente una mucosa di tipo colico.
Manifestazioni cliniche
La maggior parte dei diverticoli di Meckel è benigna e viene scoperta
accidentalmente in corso di autopsie, laparotomie, o studi con bario
(Fig. 44-43). La manifestazione clinica più frequente di un diverticolo
di Meckel è un sanguinamento intestinale che può essere presente
nel 25-50% dei pazienti con complicanze. L’emorragia è la manifestazione
clinica più comune nei bambini al di sotto dei 2 anni.
Figura 44-42. Aspetto comune di un diverticolo di Meckel che protrude dal bordo
antimesenterico dell’ileo.

908 ADDOME
Figura 44-43. Radiografia con bario che evidenzia un diverticolo di Meckel
asintomatico (v. freccia). (Per gentile concessione di Melvyn H. Schreiber, M.D.,
The University of Texas Medical Branch).
Tale complicanza si può presentare come un’emorragia acuta massiva,
come un’anemia secondaria ad un sanguinamento cronico, o come
un evento episodico ricorrente e autolimitantesi. La fonte del
sanguinamento è un’ulcera della mucosa ileale adiacente al diverticolo,
che si forma per la secrezione acida della mucosa gastrica che
riveste il diverticolo stesso.
Un’altra manifestazione clinica comune di un diverticolo di
Meckel è l’ostruzione intestinale, che può essere conseguenza di un
volvolo del piccolo intestino attorno ad un diverticolo attaccato alla
parete addominale da un legamento fibroso, di un’intussuscezione, o
più di rado derivare dall’incarceramento del diverticolo in un’ernia
inguinale (ernia di Littre). Il volvolo è un evento acuto e in caso di
progressione porta allo strangolamento dell’intestino coinvolto. Nell’intussuscezione,
un diverticolo a base larga si invagina e viene spinto
in avanti dalla peristalsi. Questo fenomeno può avvenire a livello
ileo-ileale o ileo-colico e si manifesta come un’ostruzione acuta con
tenesmo, vomito precoce, e a volte passaggio di feci con il classico
aspetto a gelatina di ribes. Può anche essere presente una massa palpabile.
Nonostante sia possibile ridurre un’intussuscezione secondaria
ad un diverticolo di Meckel con un clisma opaco, il paziente deve
andare incontro ad un intervento di resezione del diverticolo per
prevenire episodi ricorrenti di ostruzione intestinale.
La diverticolite rappresenta dal 10 al 20% delle presentazioni cliniche.
Tale complicanza è più frequente nei pazienti adulti. La diverticolite
di Meckel è clinicamente indistinguibile da un’appendicite, e
andrebbe presa in considerazione nella diagnosi differenziale di un
dolore in fossa iliaca destra. Una progressione della diverticolite può
portare ad una perforazione e ad una peritonite. È fondamentale ricordare
che in caso di riscontro di un’appendice normale durante
un’esplorazione per sospetta appendicite, l’ileo distale va ispezionato
alla ricerca di un diverticolo di Meckel infiammato. Infine, complicanze
molto più rare di un diverticolo di Meckel sono costituite
dalle neoplasie. I tumori benigni quali i leiomiomi, gli angiomi e i lipomi,
sono più frequenti; mentre le forme maligne comprendono
degli adenocarcinomi, che originano dalla mucosa gastrica, i sarcomi,
o i tumori carcinoidi.
Esami diagnostici
La diagnosi di un diverticolo di Meckel può risultare difficile. Le radiografie
addominali, la TC, e l’ecografia sono raramente di aiuto. Nei
bambini, l’unico test diagnostico accurato nella diagnosi di un diver-
ticolo di Meckel è la scintigrafia con sodio 99m Tc-pertecnetato 110 .Il
99m Tc-pertecnetato viene captato dalle cellule secernenti muco della
mucosa gastrica e dal tessuto gastrico ectopico del diverticolo (Fig.
44-44). La sensibilità diagnostica di questa metodica è dell’85%, con
una specificità del 95% ed un’accuratezza del 90% in età pediatrica.
Negli adulti, la metodica con 99m Tc-pertecnetato ha un’accuratezza
minore per la ridotta prevalenza di mucosa gastrica ectopica all’interno
del diverticolo. La sensibilità e la specificità possono essere
aumentate con l’utilizzo di agenti farmacologici quali la pentagastrina,
il glucagone o antagonisti dei recettori H 2 (cimetidina). La pentagastrina
aumenta indirettamente il metabolismo delle cellule producenti
muco, mentre il glucagone diminuisce la diluizione peristaltica
e lo smaltimento del radionuclide all’interno del lume intestinale.
La cimetidina viene usata allo scopo di aumentare la sensibilità
della scintigrafia, in quanto riduce la secrezione peptica ma non l’assorbimento
del radionucleotide e ritarda il rilascio del pertecnetato
dal lume diverticolare, con conseguenti maggiori concentrazioni di
radionuclide all’interno della parete del diverticolo.
Nei pazienti adulti, qualora i risultati di tali studi di medicina nucleare
risultino normali, bisognerà effettuare degli esami con bario.
L’angiografia può risultare utile nei pazienti con emorragia acuta.
Trattamento
Il trattamento di un diverticolo di Meckel sintomatico consiste in un intervento
chirurgico con resezione del diverticolo o resezione del segmento
di ileo sede del diverticolo. La resezione intestinale segmentaria
è necessaria in quei pazienti con sanguinamento intestinale, poiché
spesso la sede del sanguinamento è nell’ileo adiacente al diverticolo. La
resezione del diverticolo, nei casi di diverticolo di Meckel non sanguinante,
viene fatta suturando la base del diverticolo, con sutura manuale
o meccanica, seguendo una linea diagonale o trasversale per minimizzare
il rischio di stenosi. Recenti studi hanno dimostrato che la diverticolectomia
per via laparoscopica è una tecnica sicura 114 ,tuttavia
mancano ancora dei dati sui risultati a lungo termine di tale procedura.
Nonostante il trattamento di un diverticolo di Meckel complicato
sia assodato, esistono ancora delle controversie riguardo al trattamento
di un diverticolo di Meckel scoperto accidentalmente. Di solito,viene
raccomandata la resezione di diverticoli asintomatici scoperti
in bambini durante una laparotomia. Le indicazioni al trattamento
di un diverticolo di Meckel scoperto accidentalmente in un paziente
adulto rimangono tuttavia controverse. In uno studio fatto da Soltero
e Bill 126 ,che rappresentò per numerosi anni la base per il trattamento
chirurgico dei diverticoli di Meckel asintomatici nell’adulto, la
probabilità che un diverticolo diventasse sintomatico venne stimata
attorno al 2% o anche inferiore, mentre il tasso di morbidità a segui-
Diverticolo
di Meckel
Vescica
Stomaco
Figura 44-44. Scintigrafia con 99m Tecnezio che mostra un diverticolo di Meckel
in un bambino. Il diverticolo si differenzia chiaramente dallo stomaco e dalla vescica.
(Per gentile concessione di Melvyn H. Schreiber, M.D., The University of
Texas Medical Branch).

to di un’asportazione chirurgica era, secondo alcuni studi, del 12%,
superando così di gran lunga il potenziale beneficio di un trattamento
profilattico. Tuttavia, tale studio venne criticato in quanto non si
fondava su un’analisi di popolazione. Uno studio epidemiologico di
popolazione condotto da Cullen e colleghi 29 ha valutato la possibilità
di non trattare un diverticolo asintomatico scoperto accidentalmente.
La stima del rischio di sviluppare una complicanza nel corso della vita
è stata valutata attorno al 6,4%. L’incidenza delle complicanze non
sembra avere un picco nel corso dell’infanzia, come si pensava in passato.
La conclusione di tale studio è stata che un diverticolo scoperto
accidentalmente andrebbe asportato a qualsiasi età fino agli 80 anni,
a meno che non siano presenti delle condizioni (i.e., la peritonite) che
ne rendano pericolosa la rimozione. Il tasso di complicanze postoperatorie
a breve e a lungo termine per la rimozione profilattica sono risultate
basse (circa il 2%) e la mortalità è risultata legata all’intervento
primario o alle condizioni del paziente piuttosto che alla diverticolectomia.
Quindi, questo studio, come altri studi più recenti, suggerisce
che la diverticolectomia profilattica nell’adulto dovrebbe essere rivalutata
e che in gruppi di pazienti selezionati tale procedura può essere
utile e più sicura di quanto riportato in precedenza.
PROBLEMI VARI
Ulcerazioni dell’intestino tenue
Le ulcerazioni dell’intestino tenue sono piuttosto infrequenti e possono
essere dovute alla malattia di Crohn, alla febbre tifoide, alla tubercolosi,
ad un linfoma, e a delle ulcere da gastrinoma (Tab. 44-10).
Si possono avere delle ulcerazioni da farmaci, attribuite in passato alle
compresse rivestite di cloruro di potassio o ai corticosteroidi. Inoltre,
sono state descritte delle ulcerazioni del piccolo intestino per le
quali non è possibile identificare alcun agente causale 48 .Studi recenti
suggeriscono che le complicanze del piccolo intestino legate all’assunzione
di farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) sono
molto più frequenti di quanto si pensasse 64 .Le ulcere da FANS colpiscono
soprattutto l’ileo, sotto forma di ulcerazioni singole o multiple.
Le complicanze che richiedono un intervento chirurgico sono il
sanguinamento, la perforazione e l’ostruzione. Oltre alle ulcerazioni,
i FANS causano un’enteropatia caratterizzata da un aumento della
permeabilità intestinale con conseguente perdita di proteine e ipoalbuminemia,
malassorbimento, ed anemia. Uno studio recente, effettuato
da Kessler e collaboratori 64 , ha identificato l’assunzione di
FANS come responsabile di circa un 4% delle resezioni intestinali effettuate
in un periodo di 3 anni. Spesso, questa causa non viene riconosciuta,
e la diagnosi avviene con ritardo nei pazienti che si pre-
TABELLA 44-10. Cause di ulcerazioni dell’intestino tenue
Infettive Tubercolosi, sifilide, citomegalovirus, tifo,
parassiti, iperinfezione da Strongyloides,
Campylobacter, Yersiniosis
Infiammatorie Malattia di Crohn, lupus eritematoso sistemico,
malattia celiaca, colite ulcerosa
Ischemiche Insufficienza mesenterica
Idiopatiche Ulcere primitive, sindrome di Behçet
Indotte da farmaci Potassio, indometacina, fenilbutazone,
salicilati, antimetabolici
Radiazioni Terapeutiche, accidentali
Vascolari Vasculiti, arterite a cellule giganti, amiloidosi
(lesioni ischemiche), linfoma angiocentrico
Metaboliche Uremia
Iperacidità Sindrome di Zollinger-Ellison, diverticolo di
Meckel, ulcerazioni stomali
Neoplastiche Linfomi, adenocarcinomi, melanomi
Tossiche Digiunoileite acuta (Clostridium perfringens
produttore di β-tossina), arsenico
Lesioni mucose Enterocolite linfocitica
Adattata da Rai R, Bayless TM: Isolated and diffuse ulcers of the small intestine.
In Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH (eds.): Gastrointestinal
and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management. Philadelphia, WB
Saunders 1998, pp. 1771-1778.
INTESTINO TENUE 909
Figura 44-45. Addome in bianco che mostra numerosi corpi estranei ingeriti in
un paziente con ostruzione intestinale del piccolo intestino. (Per gentile concessione
di Melvyn H. Schreiber, M.D., The University of Texas Medical Branch).
sentano con sanguinamento. Il trattamento delle complicanze di
un’ulcerazione dell’intestino tenue è una resezione segmentaria con
rianastomosi intestinale diretta.
Ingestione di corpi estranei
L’ingestione di corpi estranei, che può causare una perforazione o
un’ostruzione del tratto gastroenterico, avviene di solito accidentalmente.
I corpi estranei possono essere frammenti di vetro o di metallo,
spilli, aghi, stuzzicadenti, lische, monete, fischietti, giocattoli,
lame da rasoio rotte, e tanti altri (Fig. 44-45). L’ingestione intenzionale
di corpi estranei si può avere nei carcerati e nei malati di mente.
Nella maggior parte dei pazienti il trattamento consiste nell’osservazione
clinica, nel corso della quale si può assistere al passaggio
senza complicazioni di questi oggetti attraverso il tratto enterico 146 .
Se l’oggetto è radioopaco, il suo passaggio può essere seguito con una
serie di radiografie addominali. La somministraione di agenti catartici
è controindicata. Gli oggetti taglienti ed appuntiti quali gli aghi,
le lame da rasoio, o le lische, possono penetrare nella parete intestinale.
In caso di dolore addominale, dolorabilità, febbre o leucocitosi,
è consigliata una laparotomia immediata con rimozione chirurgica
del corpo estraneo. La laparotomia va eseguita anche in caso di
ostruzione intestinale.
Fistole dell’intestino tenue
Le fistole enterocutanee sono in genere di natura iatrogena, spesso
come risultato di un problema chirurgico (e.g., deiscenza anastomotica,
lesione intestinale o vascolare, lacerazione dell’intestino da parte
di reti protesiche o punti di sutura) 131 .Inoltre, le fistole si possono
formare in seguito all’erosione da parte di cateteri in aspirazione,
ascessi adiacenti, o traumi. I fattori favorenti la formazione di fistole
sono costituiti da una precedente radioterapia, un’ostruzione intestinale,
una malattia infiammatoria intestinale, una patologia vascolare
del distretto mesenterico, o una sepsi intra-addominale. Meno del
2% delle fistole enterocutanee si formano spontaneamente, e sono di
solito dovute alla malattia di Crohn.

910 ADDOME
TABELLA 44-11. Fattori che rendono impossibile la chiusura
spontanea delle fistole
Alta portata (> 500 ml/24 ore)
Severa alterazione della continuità intestinale (superiore al 50% della
circonferenza intestinale)
Malattia infiammatoria attiva a livello del segmento intestinale
Cancro
Enterite da radiazioni
Ostruzione distale
Cavità ascessuale non drenata
Corpo estraneo nel tragitto fistoloso
Tratto fistoloso di lunghezza < a 2,5 cm
Epitelializzazione del tramite fistoloso
Il riconoscimento delle fistole enterocutanee non è di solito difficile.
La presentazione clinica caratteristica è quella di un paziente che nel
periodo postoperatorio diviene febbrile, con la ferita chirurgica eritematosa.
Alla rimozione di alcuni punti di sutura, si nota una perdita di
materiale purulento o ematico seguita da uno scolo di materiale enterico,che
avviene di solito dopo 1 o 2 giorni, ma in alcuni casi può avvenire
immediatamente. In caso di diagnosi dubbia, si può ottenere
una conferma somministrando per via orale un marcatore non assorbibile,
come il charcoal o il rosso Congo, oppure iniettando nella fistola
un contrasto idrosolubile. Questa è la manifestazione più comune di
una fistola dell’intestino tenue, nella quale il processo rimane più o
meno confinato all’area di lesione del piccolo intestino. Più di rado,
queste fistole si presentano con una peritonite generalizzata.
Le fistole enterocutanee vengono classificate in funzione della loro
localizzazione e della loro escrezione giornaliera. Questi fattori influenzano
sia il trattamento che il tasso di mortalità e la morbidità.
In generale, tanto più prossimale è una fistola e tanto più grave sarà
il problema, sia per la maggior perdita di fluidi ed elettroliti, che per
la maggiore lunghezza del segmento intestinale distale che non è più
disponibile per l’assorbimento dei nutrimenti. Le fistole ad alta portata
sono quelle con una perdita di 500 ml o più nelle 24 ore. I fattori
che impediscono una chiusura spontanea della fistola sono illustrati
nella Tabella 44-11.
Andrebbero eseguiti esami radiografici della fistola, con iniezione
di mezzo di contrasto idrosolubile all’interno del tragitto, per evidenziare
precocemente la presenza e l’estensione di un’eventuale cavità
ascessuale; per avere informazioni sulla lunghezza del tramite,
sulle dimensioni della lesione della parete intestinale, e sulla localizzazione
della fistola e per determinare se sia presente un’ostruzione
distale. La TC è utile nel determinare l’eventuale presenza di raccolte
fluide o purulente. A volte, tali raccolte possono essere drenate per
via percutanea.
Le complicanze più importanti di una fistola del piccolo intestino
sono: la sepsi, la deplezione di fluidi ed elettroliti, la necrosi cutanea
in vicinanza del foro di uscita, e la malnutrizione. La mortalità dei
pazienti con fistole enterocutanee rimane elevata, con alcuni studi
che riportano un’incidenza pari al 15-20%.
Trattamento
Il trattamento dei pazienti con fistole intestinali comprende: il posizionamento
di un drenaggio aspirativo, la terapia della sepsi, la prevenzione
della deplezione di fluidi ed elettroliti, la protezione della
cute, e un adeguato apporto nutrizionale al paziente. Il controllo delle
perdite della fistola avviene con l’incannulazione del tragitto fistoloso
con un drenaggio 95 . La protezione della cute attorno al foro di
uscita è importante nel prevenire delle escoriazioni e la distruzione
della cute. Tale protezione può essere eseguita applicando una placca
da stomia in associazione con ossido di zinco, unguento di pasta
di alluminio, o polvere di karaya. Il catetere in aspirazione fuoriesce
a livello della placca, che viene ritagliata in modo da avere le dimensioni
dell’apertura della fistola. Questo permette la quantificazione
delle perdite. L’utilizzo della NPT ha notevolmente migliorato il trattamento
dei pazienti con fistole enterocutanee e previene i problemi
legati alla malnutrizione 123 .
Il volume delle perdite legato ad una fistola prossimale può rappresentare
un notevole problema. Gli agenti che inibiscono la motilità
intestinale, quali la codeina ed il difenossilato, non sono in genere
di alcun aiuto. L’octreotide, analogo della somatostatina a lunga
durata d’azione, è stato utilizzato nei pazienti con fistole enterocutanee
ottenendo una notevole riduzione delle perdite dalla fistola
113 .Alcuni studi hanno dimostrato che l’octreotide aumenta la
frequenza di chiusura delle fistole, mentre altri studi non hanno
documentato tale effetto. Tuttavia, non vi sono dubbi che l’octreotide
migliori i problemi legati ad una notevole perdita volumetrica
e permetta un miglior controllo del tragitto fistoloso.
Quando la sepsi è sotto controllo ed è stata instaurata una terapia
nutrizionale, si può iniziare con una terapia di tipo conservativo.
Alcuni consigliano un trattamento di tipo conservativo per
una durata pari a 3 mesi, per consentire la chiusura spontanea del
tragitto fistoloso. Tuttavia, Reber e collaboratori 104 hanno mostrato
che, una volta controllata la sepsi, più del 90% delle fistole del
piccolo intestino che si erano chiuse lo avevano fatto nel giro di 1
mese; meno del 10% nel giro di 2 mesi, e nessuna fistola si era
chiusa spontaneamente dopo 3 mesi. Quindi, appare ragionevole
seguire un trattamento di tipo conservativo per 4-6 settimane,
passate le quali, in caso di mancata chiusura della fistola si dovrà
prendere in considerazione un trattamento di tipo chirurgico.
Questo periodo di terapia conservativa non solo permette la risoluzione
di quelle fistole che guariscono spontaneamente, ma consente
di ottimizzare lo stato nutrizionale del paziente e di tenere
sotto controllo la ferita e le sedi della fistola. Inoltre, un’attesa ragionevole
permette alla reazione peritoneale e all’infiammazione
di risolversi, rendendo un eventuale intervento chirurgico più
semplice e sicuro.
L’intervento chirurgico risulta più semplice se si esegue una laparotomia
sulla precedente cicatrice addominale stando attenti a
non danneggiare l’intestino adeso alla parete. L’intervento in genere
preferito consiste in un’escissione del tragitto fistoloso con resezione
segmentaria dell’intestino coinvolto e rianastomosi diretta.
Una semplice chiusura della fistola dopo escissione del tragitto fistoloso
porta quasi sempre ad una recidiva. Se ci si trova inaspettatamente
di fronte ad un ascesso o se la parete addominale è rigida
e distesa per un lungo tratto, il che rende il confezionamento di
un’anastomosi diretta poco sicuro, sarà opportuno eseguire una
duplice enterostomia. Sono state inoltre descritte numerose procedure
di bypass, facenti parte di un approccio a stadi nel quale in un
primo intervento si esclude ed in un secondo intervento si reseca il
segmento intestinale sede della fistola. Nonostante questo tipo di
intervento possa essere necessario in alcune circostanze, non è certamente
il trattamento chirurgico preferito.
Riassumendo, le fistole enterocutanee sono spesso il risultato di
precedenti procedure chirurgiche. Una volta identificate, bisogna
eseguire degli studi radiologici per definirne la localizzazione e gli
altri aspetti, quali la presenza di una cavità ascessuale o la lesione
della parete addominale. L’esame più diretto è un fistulogramma,
ma anche la TC può essere di aiuto in alcuni pazienti. Gli elementi
chiave nel trattamento di una fistola enterocutanea includono il
controllo della sepsi, della deplezione di fluidi ed elettroliti, della
necrosi cutanea e della malnutrizione. La maggior parte delle fistole
si risolve spontaneamente dopo 4-6 settimane di terapia conservativa.
Se la chiusura non avviene dopo tale lasso di tempo, sarà indicato
un intervento chirurgico.
Pneumatosi intestinale
La pneumatosi intestinale, è una condizione rara, che si manifesta
con la presenza di multiple cisti ripiene di gas a livello del tratto gastroenterico.
Le cisti si localizzano a livello della sottosierosa, della
sottomucosa, e più di rado negli strati muscolari, e variano da dimensioni
microscopiche a più centimetri di diametro. Possono originare
in qualsiasi punto del tratto gastroenterico, dall’esofago al
retto; tuttavia sono più frequenti nel digiuno, seguito dalla regione
ileociecale e dal colon. Possono inoltre essere coinvolte anche delle
strutture extraintestinali quali il mesentere, il peritoneo, ed il legamento
falciforme. L’incidenza è identica nei due sessi, e tale condizione
è più frequente tra la quarta e la settima decade di vita. Nei

neonati la pneumatosi si associa in genere all’enterocolite necrotizzante.
La causa della pneumatosi intestinale non è tuttora chiara.
Sono state proposte numerose teorie, tra le quali quella meccanica,
di un possibile danno mucosale, batterica, e polmonare appaiono
essere le più promettenti.
Studi recenti hanno dimostrato che la maggior parte dei casi di
pneumatosi intestinale è associata ad una pneumopatia cronica
ostruttiva o ad uno stato di immunocompromissione (e.g., AIDS,
post-trapianto, leucemie, linfomi, vasculiti o malattie vascolari del
collagene, pazienti in chemioterapia o terapia steroidea) 45, 98 .Altre
condizioni associate comprendono quelle infiammatorie, infettive o
ostruttive dell’intestino; condizioni iatrogene quali un’endoscopia o
una digiunostomia; l’ischemia; e patologie extraintestinali quali il
diabete. Una pneumatosi che non si associa ad altre lesioni viene
chiamata pneumatosi primaria.
Macroscopicamente, la cisti assomiglia ad un linfangioma cistico
o ad una cisti idatidea. Alla sezione istologica, la porzione interessata
ha un aspetto crivellato. Le cisti hanno una parete sottile e
si rompono facilmente. Le rotture spontanee sono causa di pneumoperitoneo.
I sintomi sono aspecifici e, nelle pneumatosi associate
ad altre condizioni morbose, la sintomatologia è quella della
patologia di base. I sintomi della pneumatosi primaria, quando
presenti, sono: diarrea, dolore addominale, distensione addominale,
nausea, vomito, calo ponderale, e feci associate a muco. Possono
essere presenti anche ematochezia e constipazione. Le complicanze
associate alla pneumatosi intestinale si sviluppano in circa il
3% dei casi e comprendono il volvolo, l’ostruzione intestinale, l’emorragia
e la perforazione intestinale. Uno pneumoperitoneo si
sviluppa con maggior frequenza nelle pneumatosi dell’intestino
tenue piuttosto che in quelle del crasso. La peritonite è rara. Di fatto,
la pneumatosi intestinale rappresenta uno dei pochi casi di
pneumoperitoneo sterile e dovrebbe essere sospettata nei pazienti
con aria libera in addome ma senza evidenti segni di peritonite.
La diagnosi viene fatta con un addome a vuoto o con l’ausilio di
esami con bario. Nell’addome a vuoto sono evidenti delle aree radiotrasparenti
a livello della parete addominale, da non confondere
con dell’aria presente all’interno del lume (Fig. 44-46). La radiotrasparenza
può essere lineare o curvilinea, o avere un aspetto a grappolo
o a piccole bolle. In alternativa, la diagnosi viene confermata
dalla TC o utilizzando del bario come mezzo di contrasto. Le cisti
possono essere visualizzate anche all’ecografia.
Figura 44-46. Addome in bianco che mostra una pneumatosi intestinale (v.
frecce). (Per gentile concessione di Melvyn H. Schreiber, M.D., The University
of Texas Medical Branch).
INTESTINO TENUE 911
Non è necessario alcun trattamento, a meno che non si verifichi
qualche rara complicanza come una rettorragia, un volvolo indotto
dalla cisti, o uno pneumoperitoneo in tensione. Nella maggior
parte dei pazienti, la prognosi è quella della patologia di base. Il
punto fondamentale è di riconoscere la pneumatosi come una causa
benigna di pneumoperitoneo. Il trattamento andrebbe focalizzato
sulla malattia di base e l’intervento chirurgico stabilito in funzione
del decorso del paziente.
Sindrome dell’ansa cieca
Èuna condizione rara che si manifesta con diarrea, steatorrea, anemia
megaloblastica, calo ponderale, dolore addominale, carenza di
vitamine liposolubili (A, D, E e K), e disturbi neurologici. La causa
di tale sindrome è una sovracrescita batterica in aree di ristagno del
piccolo intestino, che si formano in seguito a stenosi, fistole o diverticoli
(e.g., diverticoli digiunali o di Meckel) 65 .Di solito, la porzione
alta del tratto gastroenterico contiene meno di 10 5 batteri per
ml, costituiti soprattutto da aerobi gram positivi e anaerobi facoltativi.
Tuttavia, la stasi favorisce l’eccessiva proliferazione di batteri
aerobi ed anaerobi (sono presenti in elevato numero: bacteroides,
lattobacilli anaerobi, coliformi, ed enterococchi). I batteri competono
nell’utilizzo della vitamina B 12 causando una deficienza di tale
vitamina e un’anemia megaloblastica.
La sindrome viene diagnosticata con una serie di esami di laboratorio.
La sovracrescita batterica è confermata con delle colture ottenute
tramite un sondino o con dei test indiretti quali i breath test con
14 C-xilosio o con 14 C-colilglicina. L’eccessivo utilizzo da parte dei batteri
di substrati del 14 C porta ad un’aumentata produzione di 14 CO 2.
Una volta confermate la sovracrescita batterica e la steatorrea, andrebbe
eseguito un test di Schilling ( 57 assorbimento di vitamina B 12
coniugata) che dovrebbe rivelare un’escrezione urinaria di vitamina
B 12 simile a quella dell’anemia perniciosa (perdita urinaria di vitamina
B 12 tra lo 0 ed il 6% contro valori normali tra il 7 ed il 25%). Nei
pazienti con sindrome dell’ansa cieca l’escrezione non si modifica
con la somministrazione di fattore intrinseco, ma l’assorbimento di
vitamina B 12 torna a valori normali in seguito ad una terapia antibiotica
ad ampio spettro (e.g., tetracicline).
Il trattamento dei pazienti con sindrome dell’ansa cieca è costituito
da una terapia parenterale con vitamina B 12 e antibiotici ad ampio
spettro, di solito tetracicline o amoxicillina/acido clavulanico (augmentin).
Una scelta alternativa è l’associazione di una cefalosporina
(e.g., cefalessina {Keflex}) con il metronidazolo. Se tali agenti non sono
efficaci si può usare del cloramfenicolo. Nella maggior parte dei
pazienti un solo ciclo di terapia (7-10 giorni) è sufficiente, ed il soggetto
rimane asintomatico per mesi. Sono stati usati anche degli
agenti procinetici, ma senza ottenere un gran successo. La correzione
chirurgica della condizione che causa il ristagno e quindi la sindrome
dell’ansa cieca, porta ad una guarigione definitiva ed è indicata
in quei pazienti che richiedono cicli multipli di terapia antibiotica
o che sono in terapia continua.
Enterite da radiazioni
La radioterapia viene comunemente utilizzata come terapia adiuvante
in diversi tumori addominali e pelvici. Oltre alla cellule tumorali,
anche i tessuti normali ad elevato indice mitotico possono
essere lesi dalle radiazioni. Il tessuto normale circostante la lesione
tumorale, come ad esempio l’epitelio dell’intestino tenue, può subire
effetti deleteri importanti di tipo acuto o cronico 102 . La quantità
di radiazioni è direttamente correlata alla probabilità di sviluppare
un’enterite. Le complicanze tardive severe sono rare se il dosaggio
totale di radiazioni è inferiore a 4000 cGy; la morbidità aumenta per
dosaggi superiori a 5000 cGy 145 .Determinati fattori, quali precedenti
interventi chirurgici, una preesistente malattia vascolare, l’ipertensione,
il diabete, una terapia adiuvante con alcuni agenti chemioterapici
come il 5-fluorouracile, la doxorubicina, l’actinomicina
D ed il metotrexate, contribuiscono allo sviluppo di un’enterite dopo
terapia radiante. Aver subito precedenti interventi chirurgici aumenta
il rischio di enterite probabilmente per la formazione di aderenze
che fissano delle porzioni di intestino tenue alle zone irradia-

912 ADDOME
Figura 44-47. Fotogafia microscopica dell’ileo di un paziente con ulcerazioni e
stenosi secondarie ad enterite da radiazioni. Da notare l’arterite obliterante, le
pareti arteriose ispessite, e la fibrosi sottomucosa (v. frecce), che sono dei riscontri
caratteristici di una lesione cronica da radiazioni. (Per gentile concessione
di Mary R. Schwartz M.D., Baylor College of Medicine).
te. Il danno da radiazioni è di solito acuto ed autolimitantesi, con
sintomi costituiti da diarrea, dolore addominale e malassorbimento.
Gli effetti tardivi delle lesioni da radiazione sono il risultato di un
danno ai piccoli vasi sanguigni della sottomucosa con progressiva
arterite obliterante e fibrosi sottomucosa, che portano infine ad una
trombosi e ad insufficienza vascolare 35, 97 (Fig. 44-47). Tale lesione
può produrre una necrosi con perforazione dell’intestino coinvolto,
ma più di frequente porta alla formazione di stenosi, con sintomi
ostruttivi, o di fistole.
L’enterite da radiazioni può essere minimizzata ottimizzando gli
accessi e i dosaggi della radioterapia, in modo tale da trattare in maniera
ottimale e specifica il tumore, risparmiando i tessuti circostanti.
Il posizionamento di markers radioopachi, quali delle clip in titanio,
al momento del primo intervento, permette una valutazione più
accurata della terapia radiante. La riperitonealizzazione, la trasposizione
dell’omento, il bendaggio con rete riassorbibile, sono metodi
utilizzati per escludere l’intestino sano dalla zona da irradiare 22, 36 .
Sono stati descritti numerosi interventi farmacologici con lo
scopo di ridurre gli effetti collaterali dell’enterite da radiazioni. Il
sucralfato si è dimostrato utile nel ridurre la diarrea associata all’enterite.
La superossido dismutasi, uno scavenger dei radicali liberi,
riduce le complicanze. Altri composti presi in considerazione
sono stati il glutatione, degli antiossidanti (e.g., vitamina A, vitamina
E e beta-carotene) e antagonisti dell’istamina. Ulteriori
agenti che si sono dimostrati utili a livello sperimentale nel prevenire
i sintomi acuti di un’enterite acuta da radiazioni sono: formulazioni
enterali arricchite con glutamina, la bombesina, l’ormone
della crescita, il peptide 2 simil-glucagone ed il fattore 1 di
crescita insulino-simile 4, 25, 66 .
Lo scopo del trattamento dell’enterite acuta da radiazione è di
controllare i sintomi. Gli antispastici e gli analgesici alleviano i dolori
ed i crampi addominali, mentre la diarrea risponde bene agli oppiacei
o ad altri agenti antidiarroici. L’utilizzo di steroidi è di dubbia
utilità. Anche un trattamento dietetico può ridurre i sintomi dell’enterite,tuttavia,
i risultati non sono certi.
Un intervento chirurgico è necessario in alcuni pazienti che presentano
gli effetti cronici dell’enterite da radiazioni. Questo sottogruppo
di pazienti costituisce solo una piccola percentuale (2-3%)
di tutti i pazienti sottoposti a radioterapia pelvica o addominale.
Costituiscono le indicazioni all’intervento chirurgico l’ostruzione,
le fistole, la perforazione, ed il sanguinamento; l’ostruzione è la
causa di intervento più frequente. I tipi di intervento comprendono
le procedure di bypass e le resezioni con rianastomosi diretta 88 .
I sostenitori delle procedure di bypass affermano che tali tecniche
sono più sicure e che permettono un miglior controllo dei sintomi
rispetto alle resezioni. I sostenitori delle tecniche resettive dichiarano
che le elevate mortalità e morbidità riportate riflettono un’inadeguata
resezione e rianastomosi dell’intestino malato. Nei pazienti
che si presentano con un’ostruzione bisognerebbe lisare accuratamente
tutte le aderenze. Un’ostruzione dovuta a delle anse rigide
e fisse viene bypassata più facilmente. Se sono state pianificate una
resezione e una rianastomosi, almeno una delle estremità dell’anastomosi
dovrebbe essere ricavata da una porzione di intestino distante
dalla zona irradiata. Se viene montata un’anastomosi tra segmenti
intestinali colpiti da malattia, l’incidenza di deiscenze dell’anastomosi
arriva fino al 50%, per le scarse capacità resistive dell’intestino
irradiato. I riscontri macroscopici possono non essere sufficientemente
accurati nella valutazione della reale estensione del
danno da radiazioni. A tale scopo vengono usate delle sezioni congelate
e la flussimetria con laser Doppler. Tuttavia, i dati riguardo
l’utilità di queste tecniche sono discordanti. La perforazione intestinale
va trattata con una resezione ed una rianastomosi diretta.
Qualora una rianastomosi risulti pericolosa, sarà opportuno confezionare
una duplice enterostomia.
L’enterite da radiazioni si può talora comportare come un processo
morboso inesorabile. Circa la metà dei pazienti che sopravvivono
ad una prima laparotomia per lesioni intestinali da radiazioni richiede
un successivo intervento chirurgico per il progredire del danno
intestinale. Circa il 25% di questi pazienti muore per l’enterite da radiazioni
o per le sue complicanze.
Sindrome dell’intestino corto
La sindrome dell’intestino corto si instaura quando la lunghezza totale
dell’intestino tenue diventa inadeguata nel garantire la funzione
nutrizionale. Il 75% dei casi di intestino corto sono dovuti a delle
resezioni intestinali estese 119 .Nell’adulto le cause più frequenti sono
un’occlusione mesenterica, un volvolo, ed una lesione traumatica
dei vasi mesenterici superiori. In un 25% dei casi le cause sono
delle resezioni sequenziali multiple, frequentemente associate a malattia
di Crohn recidiva. Nei neonati, la causa più frequente di sindrome
dell’intestino corto è una resezione intestinale secondaria ad
un’enterocolite necrotizzante. Le manifestazioni cliniche di tale sindrome
sono: diarrea, deficienza di fluidi ed elettroliti, e malnutrizione.
Altre complicanze sono un’aumentata incidenza di calcoli
della colecisti per alterazioni del ricircolo enteroepatico e di nefrolitiasi
da iperossaluria. Le deficienze nutrizionali specifiche vanno
prevenute con il monitoraggio dei livelli di ferro, magnesio, zinco,
rame, e vitamine. La probabilità che un paziente con sindrome dell’intestino
corto diventi dipendente in modo definitivo da una NPT
è influenzata dalla lunghezza, dalla localizzazione e dallo stato dell’intestino
residuo.
L’intestino possiede una straordinaria capacità di adattamento dopo
una resezione, ed in molti casi, questo processo, chiamato iperplasia
adattativa, previene le gravi complicanze che risultano dalla riduzione
dell’area a disposizione per l’assorbimento e la digestione 37 .
Tuttavia, qualunque meccanismo adattativo risulta inadeguato se è
stato sacrificato troppo intestino tenue. Nonostante le variazioni individuali,
una resezione fino al 70% dell’intestino tenue è tollerata se
l’ileo terminale e la valvola ileociecale sono preservati. La sola lunghezza
non rappresenta tuttavia l’unico fattore determinante per le
complicanze. Ad esempio, se i due terzi distali dell’ileo, compresa la
valvola ileociecale, vengono resecati, saranno presenti anomalie importanti
nell’assorbimento di sali biliari e vitamina B 12, con conseguenti
diarrea ed anemia, nonostante manchi solo un 25% della lunghezza
totale dell’intestino. Una resezione intestinale prossimale viene
tollerata molto meglio di una resezione distale, in quanto l’ileo si
adatta ed aumenta la sua capacità assorbente molto piu efficacemente
del digiuno.
Trattamento
L’aspetto fondamentale da tenere a mente nella sindrome dell’intestino
corto è la prevenzione. Nei pazienti con malattia di Crohn sarà

opportuno eseguire delle resezioni limitate alla sede specifica della
complicanza. Inoltre, in corso di interventi per un’ischemia intestinale,
bisogna eseguire una resezione più limitata possibile e, se necessario,
effettuare un secondo intervento per permettere all’intestino
ischemico di demarcarsi, evitando in tal modo delle resezioni
estese inutili.
In seguito ad una resezione intestinale estesa, il trattamento andrebbe
diviso in due fasi, una precoce ed una tardiva. Nella fase precoce,
la terapia ha lo scopo di controllare la diarrea, garantire un adeguato
apporto di fluidi ed elettroliti, ed instaurare una NPT 143, 151 .Le
perdite volumetriche possono eccedere i 5 litri al giorno, ed è quindi
necessario monitorare l’apporto e le perdite idroelettrolitiche per ottenere
un bilancio adeguato. La diarrea in queste prime fasi può avere
innumerevoli cause. Per esempio, in seguito ad una resezione intestinale
estesa sono presenti un’ipergastrinemia ed un’ipersecrezione
gastrica, le quali contribuiscono notevolmente alla diarrea. L’ipersecrezione
acida viene trattata con degli antagonisti dei recettori H 2
o dei bloccanti della pompa protonica come l’omeprazolo. La diarrea
può anche essere causata da una resezione ileale che altera il ricircolo
enteroepatico, con conseguente eccessiva quantità di sali biliari
che arrivano al colon. La colestiramina è di beneficio nei casi in
cui la diarrea sia il risultato di un effetto catartico dei sali biliari a livello
colico. In aggiunta, è utile l’utilizzo di agenti che inibiscono la
motilità intestinale (e.g., codeina e difenossilato). Anche l’octreotide,
analogo a lunga durata d’azione della somatostatina, riduce la diarrea
durante la fase iniziale di una sindrome dell’intestino corto 135 .Alcuni
studi suggeriscono che l’octreotide inibisca il processo di adattamento
dell’intestino; altri studi tuttavia non confermano tale effetto
negativo.
Non appena il paziente si riprende da questa fase acuta, sarà opportuno
iniziare una nutrizione enterale, di modo che il processo
di adattamento intestinale inizi precocemente e progredisca con
successo. I tipi più comuni di diete enterali sono quelle elementari
(Vivonex, Flexical) o polimeriche (Isocal, Ensure). Esistono delle
controversie riguardo alle diete ottimali per questi pazienti. Inizialmente,
è consigliabile una dieta ad elevato contenuto di carboidrati
e proteine, per ottimizzare l’assorbimento. I latticini andrebbero
evitati e la dieta andrebbe iniziata a concentrazioni iso-osmolari e
in piccole quantità. Con l’adattamento intestinale, l’osmolarità, il
volume e le concentrazioni caloriche possono essere aumentate. La
preparazione dei nutrimenti nella loro forma più semplice costituisce
una parte fondamentale del trattamento. Gli zuccheri semplici,
i dipeptidi ed i tripeptidi vengono rapidamente assorbiti dall’intestino.
La riduzione dei grassi nella dieta è stata considerata a lungo
importante nei pazienti con sindrome dell’intestino corto. Tuttavia,
è opportuno supplementare la dieta con 100 g o più di grassi,
soprattutto trigliceridi a catena media che vengono assorbiti dall’intestino
prossimale. Sono inoltre importanti le aggiunte di vitamine,
in particolare quelle liposolubili, e di calcio, magnesio e zinco.Si
sta ancora valutando il ruolo della somministrazione sistemica
di ormoni e di quella enterale di glutamina. Numerosi studi sperimentali
hanno dimostrato un ruolo degli ormoni neurotensina,
bombesina e peptide glucagone-simile di tipo 2, nello stimolare la
crescita mucosale e nel prevenire l’atrofia enterica da NPT. La terapia
combinata appare più efficace della somministrazione di un
singolo agente 38, 57 .
Altri due ormoni di derivazione non enterica, valutati in numerosi
studi sperimentali e in alcuni trials clinici, sono l’ormone della
crescita ed il fattore di crescita insulino-simile di tipo I. In uno studio
clinico non controllato, Berne e colleghi 18 hanno utilizzato una
combinazione di ormone della crescita, glutamina, e di una dieta
modificata, ed hanno dimostrato una riduzione o un’eliminazione
nell’utilizzo della NPT in pazienti con sindrome dell’intestino corto
che erano dipendenti da questa terapia. Tuttavia, in uno studio randomizzato
placebo-controllo in doppio cieco, Scolapio e colleghi 118
hanno dimostrato un modesto miglioramento nell’assorbimento
elettrolitico, ma nessuna variazione nella morfologia dell’intestino
tenue, nelle perdite fecali, o nell’assorbimento di macronutrimenti,
con l’utilizzo di una combinazione di glutamina ed ormone della
crescita. Quindi, l’efficacia di questo trattamento nei pazienti NPTdipendenti
è ancora da stabilire. La combinazione di numerosi or-
INTESTINO TENUE 913
moni trofici con la glutamina, e una dieta modificata potrebbero
avere una certa efficacia in questo gruppo di pazienti complessi 150 .
Sono state valutate un certo numero di strategie chirurgiche, da
utilizzare nei pazienti NPT-dipendenti, con risultati scarsi; queste
comprendono procedure che rallentano il transito intestinale, altre
che aumentano l’area di assorbimento, ed il trapianto di intestino
tenue 136 .Le tecniche che rallentano il transito intestinale hanno ottenuto
scarsi risultati e consistono nella costruzione di varie valvole
e sfinteri. Vengono inoltre interposti dei segmenti intestinali antiperistaltici
per rallentare il transito, che consentono un tempo di contatto
maggiore per l’assorbimento di fluidi e nutrimenti, ma anche
questa tecnica ha dimostrato scarsi risultati. Altre procedure quali
l’interposizione colica, le anse intestinali ricircolanti, ed il pacing
elettrico retrogrado sono state messe in atto, ma la loro scarsa utilità
nell’uomo ha portato al loro abbandono. Gli interventi il cui scopo
è di aumentare l’area di assorbimento sono le procedure di assottigliamento
e allungamento intestinale, originariamente descritte da
Bianchi 18 . Questa tecnica migliora la funzione intestinale in quanto
corregge la dilatazione e la peristalsi inefficace dell’intestino residuo,
raddoppiando la lunghezza intestinale e allo stesso tempo preservando
la superficie mucosa. Nonostante tale metodica sia di beneficio
in alcuni pazienti selezionati, esistono delle complicanze
quali la necrosi dei segmenti e la deiscenza delle anastomosi 55 .
Il trapianto intestinale è migliorato in seguito all’introduzione del
tacrolimus (FK506), un nuovo agente immunosoppressivo 141 .Durante
gli anni ’90, sono stati effettuati nel mondo, più di 200 trapianti
intestinali. Questi includono sia i trapianti del solo intestino tenue e
che i trapianti combinati di intestino tenue e fegato, e alcuni tipi di
trapianti più estesi riportati dall’International Intestinal Transplant
Registry. Nei pazienti in terapia con tacrolimus, la percentuale di trapianti
funzionanti ad un anno era del 65% sia per i trapianti del solo
intestino che per i trapianti combinati di ileo e fegato; mentre la
sopravvivenza a un anno dei pazienti era rispettivamente dell’83% e
del 68% per i due tipi di trapianti.
Settantotto degli 86 pazienti sopravvissuti avevano interrotto la
NPT e ricevevano una nutrizione orale. L’Università di Pittsburgh,
centro di maggiore esperienza negli Stati Uniti, ha riportato una sopravvivenza
del 72% ad 1 anno, del 53% a 2 anni, e del 42% a 3 anni.
Attualmente, il trapianto di intestino tenue e fegato ha una sopravvivenza
simile a quella dei trapianti di rene e cuore. Le sfide nel
trapianto intestinale continuano ad essere la necessità di una terapia
immunosoppressiva più efficace e l’individuazione precoce di un rigetto.
Un’alternativa al trapianto intestinale è il trapianto di cellule
staminali della mucosa, che si basa sul trapianto degli enterociti su
una biomatrice per ottenere la rigenerazione della mucosa intestinale.
Questa procedura è ancora ad uno stadio preliminare, ma ha mostrato
risultati promettenti a livello sperimentale.
Compressione vascolare del duodeno
La compressione vascolare del duodeno, nota anche come sindrome
dell’arteria mesenterica superiore o sindrome di Wilkie, è una condizione
rara caratterizzata dalla compressione della terza porzione
del duodeno da parte dell’arteria mesenterica superiore 60 .I sintomi
sono nausea e vomito, distensione addominale, calo ponderale e dolore
epigastrico postprandiale, che varia da intermittente a costante
in funzione dell’entità dell’ostruzione duodenale. Il calo ponderale
precede di solito la comparsa dei sintomi.
Questa sindrome si riscontra più frequentemente in giovani adulti
astenici, con un’incidenza maggiore nelle donne rispetto agli uomini.
I fattori che predispongono alla compressione vascolare del
duodeno, oltre al calo ponderale, comprendono l’immobilizzazione
supina, la scoliosi e il confezionamento di un’ingessatura (a volte
chiamata la sindrome del gesso). È stata notata un’associazione tra la
compressione vascolare del duodeno e l’ulcera peptica. Sono stati riportati
casi di compressione vascolare del duodeno in pazienti con
anoressia nervosa, in seguito a proctocolectomia con confezionamento
di ileo-ano-pouch-anastomosi a J, dopo resezione di una
malformazione arterovenosa della colonna cervicale, dopo riparazione
di un aneurisma dell’aorta addominale e in seguito a procedure

914 ADDOME
Figura 44-48. Radiografia con bario che evidenzia un’ostruzione della terza
porzione del duodeno secondaria a compressione da parte dell’arteria mesenterica
superiore conseguente ad un’ustione. (Adattata da Reckler JM, Bruck
HM, Munster AM, et al.: Superior mesenteric artery syndrome as a consequence
of burn injury. J Trauma 12 [11]:979-985, 1972).
ortopediche di solito in anestesia spinale. In letteratura è presente
una comunicazione in cui viene descritta una famiglia con una preponderanza
per compressione vascolare del duodeno.
La diagnosi di questa condizione morbosa viene fatta con delle radiografie
con bario dei tratti alti dell’apparato gastroenterico (Fig.
44-48) o con una duodenografia ipotonica, che mostrano una brusca
o quasi totale cessazione del flusso di bario dal duodeno al digiuno
105 .In alcuni casi anche la TC si è rivelata utile. Il trattamento di
questa sindrome è variabile. Le soluzioni conservative che vengono
tentate per prime, divengono spesso il trattamento definitivo grazie
ai loro crescenti successi. Il trattamento chirurgico di scelta nella
compressione vascolare del duodeno è la duodenodigiunostomia 49 .
BIBLIOGRAFIA SELEZIONATA
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Questo è un eccellente e succinto ripasso sui tumori del piccolo intestino, sia benigni che
maligni.
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Questo articolo descrive in modo chiaro e succinto il decorso clinico, la diagnosi differenziale,
ed i riscontri patologici dell’ileite regionale nei giovani adulti. Nonostante siano
stati dati altri nomi a questo processo patologico, basandosi sulle descrizioni di questo articolo,
il termine di Malattia di Crohn è stato universalmente accettato.
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Questo studio, che costituisce un’accurata analisi epidemiologica basata su di una popolazione,
sfida il dogma della resezione selettiva in caso di diverticolo di Meckel scoperto
accidentalmente nel paziente adulto.
Davenport HW: Physiology of the Digestive Tract, 5th ed. Chigago, Year Book Medical,
1982.
Questo libro è di facile lettura e costituisce un ottimo primo approccio alla fisiologia gastrointestinale.
Tutti gli aspetti della funzione intestinale vengono affrontati in modo
chiaro e conciso.
DeCosse JJ, Rhodes RS, Wentz WB, et al.: The natural history and management of radiation
induced injury of the gastrointestinal tract. Ann Surg 170:369-384, 1969.
Questo articolo, presentato al meeting annuale dell’American Surgical Association nel
1969, delinea chiaramente le caratteristiche cliniche, le complicanze ed il trattamento dei
pazienti con enterite da radiazioni.
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Questo articolo riassume i princìpi chirurgici usati nel trattamento delle complicanze
della Malattia di Crohn, caratterizzati dal fatto che ampi margini di resezione non si associano
ad una minore incidenza di recidive.
Hartwell JA, Houget JP: Experimental intestinal obstruction in dogs with special reference
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Questo studio sperimentale sottolinea l’importanza delle perdite di fluidi nell’ostruzione intestinale
e dimostra come la somministrazione di soluzioni saline prevenga la morte in caso
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Questo studio della Mayo Clinic comprende un totale di 209 casi di tumori carcinoidi del
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Questo articolo tratta di uno studio randomizzato, multicentrico, in doppio-cieco che
evidenzia un significativo miglioramento nei pazienti con Malattia di Crohn in terapia
con l’Infliximab, un anticorpo anti Tumor Necrosis Factor-α. Sono necessari ulteriori
studi ma, negli ultimi anni, questa sembra essere la terapia medica per la Malattia di
Crohn più promettente.
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Questa tesi fa un riassunto delle funzioni e dei significati clinici degli ormoni gastrointestinali.
Questa monografia è facile da leggere e dovrebbe servire da introduzione all’argomento.
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Questo articolo descrive le manifestazioni cliniche della sindrome da carcinoide con enfasi
sulla malattia del cuore destro. La 5-idrossitriptamina, prodotta dai tumori carcinoidi
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Questo articolo descrive le attuali strategie terapeutiche, sia mediche che chirurgiche, nei
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in questi pazienti.
BIBLIOGRAFIA

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