Emorragia acuta del tratto gastroenterico

cretivi sono comunque indicati per favorire la cicatrizzazione dell’ulcera
e per ridurre ulteriormente il danno della mucosa.
TERAPIA ENDOSCOPICA
Il trattamento endoscopico può essere utilizzato per arrestare il sanguinamento
attivo da un’ulcera e per prevenire il risanguinamento nei pazienti
con ulcera ad elevato rischio di recidiva emorragica (ulcere FI,
FIIa, FIIb). Diversi tipi di sonde endoscopiche possono rilasciare energia
termica per ottenere la coagulazione. L’elettrocoagulazione endoscopica
bipolare e la terapia con heater probe possono ridurre la percentuale di
risanguinamento e le necessità di intervento chirurgico nel 50% dei sanguinamenti.
In mani esperte, la coagulazione LASER offre simili risultati,
sebbene il rischio di perforazione sia maggiore; per tale motivo il LA-
SER non viene generalmente usato come procedura terapeutica iniziale
nella maggior parte dei centri di endoscopia. Ciascuna di queste modalità
può determinare l’attivazione del sanguinamento o un danno transmurale
dell’intestino con conseguente perforazione, sebbene queste
siano rare, riportate con un’incidenza inferiore allo 0,5%.
La terapia iniettiva è una metodica non termica ugualmente efficace
per assicurare l’emostasi. Gli agenti sclerosanti o vasocostringenti
disponibili comprendono l’alcol assoluto, l’adrenalina, la colla di fibrina,
e il polidocanolo. La scelta del metodo e dell’agente dipende dalla
preferenza dell’endoscopista e dall’attrezzatura disponibile. Gli agenti
sclerosanti vengono iniettati attorno all’ulcera o nel vaso visibile. Le
percentuali di risanguinamento sono ridotte della metà rispetto alle
ulcere con simili caratteristiche non sottoposte a terapia endoscopica.
Alcuni isolati studi non hanno dimostrato una significativa riduzione
della mortalità nei pazienti sottoposti a terapia endoscopica
per emorragia; tuttavia due meta-analisi hanno indicato questo beneficio.
La riduzione globale della mortalità è di circa 40% nei pazienti
sottoposti ad endoscopia interventistica rispetto ai pazienti
non sottoposti al trattamento endoscopico 11 .
La terapia endoscopica fallisce in circa il 20% dei pazienti, manifestandosi
sia come fallimento nel controllo dell’emorragia alla presentazione
iniziale, sia come recidiva precoce dell’emorragia stessa.
La ripetizione dell’esame endoscopico potrebbe essere in grado di risolvere
l’emorragia nella metà di questi pazienti; tuttavia, la morbilità
e la mortalità sono alte proprio in questo tipo di pazienti 29 .Prima
di ripetere l’esame endoscopico per controllare la recidiva emorragica,
dovrebbero essere prese in considerazione le opzioni chirurgiche,
in particolare nei pazienti anziani che sono a rischio più elevato
di disfunzione sistemica multiorgano e di morte.
TERAPIA CHIRURGICA
La chirurgia è richiesta come ultimo rimedio in circa il 10% dei pazienti
con ulcera emorragica. La chirurgia è indicata per i pazienti con emorragia
attiva non responsiva al trattamento endoscopico, nelle recidive
emorragiche significative dopo terapia endoscopica, nei pazienti che richiedono
continue trasfusioni, o nelle condizioni in cui vengono richieste
oltre 6 unità di emazie concentrate in un intervallo di 24 ore. A causa
del diffuso ed efficace impiego del trattamento endoscopico, la chirurgia
è generalmente riservata ai pazienti in cui le procedure endoscopiche
hanno in precedenza fallito. Esistono report chirurgici che sostengono
l’impiego dell’intervento precoce in elezione dopo un’iniziale
emostasi endoscopica nei pazienti anziani con lesioni ad elevato rischio
di risanguinamento (ulcere FI e FIIa); tuttavia, questa pratica non ha
avuto larga diffusione tra i chirurghi di orientamento gastroenterologico
41 .Prima dei successi ottenuti con le procedure endoscopiche, la presenza
di un vaso visibile era considerata un’indicazione assoluta alla chirurgia.
Ora la decisione chirurgica è bilanciata dall’esperienza dell’endoscopista,
dalle caratteristiche del paziente, e dalla richiesta di trasfusioni.
Tuttavia, il trattamento endoscopico in mani esperte può non essere disponibile
in piccoli Centri e pertanto, in queste circostanze la chirurgia
è ancora un’importante modalità di trattamento precoce della malattia.
Diversi studi hanno tentato di individuare il gruppo di pazienti
che può beneficiare di una precoce definitiva terapia chirurgica 20 .
Nessuno studio, tuttavia, ha raggiunto un numero di pazienti così
ampio per permettere una simile analisi dall’avvento del trattamento
endoscopico. In precedenza, serie pre-endoscopiche sostenevano
un ruolo dell’intervento chirurgico precoce per i pazienti con chiara
evidenza di emorragia in atto (con richiesta di oltre quattro unità di
emazie concentrate), presenza di shock, anamnesi positiva per precedenti
emorragie, evidenza endoscopica di elevato rischio di risanguinamento
(lesioni FI e FIIa), ed età superiore a 65 anni. Uno studio
EMORRAGIA ACUTA DEL TRATTO GASTROENTERICO 821
retrospettivo che ha coinvolto 66 pazienti trattati con intervento chirurgico
precoce tra il 1986 e il 1990, ha mostrato che questi pazienti
sono stati trattati mediante tecnica chirurgica con successo senza
mortalità 3 .Tuttavia, diversamente dalle serie chirurgiche più recenti,
l’età media dei pazienti in questo studio era di 53 anni, ben diversa
dall’età media attuale dei pazienti che si presentano per emorragia
acuta del tratto gastroenterico superiore, che è di circa 63 anni. Inoltre,
è verosimile che in questa serie siano stati operati molti pazienti
che con gli attuali standard terapeutici non sarebbero stati operati.
Il giudizio clinico è essenziale per decidere chi beneficerà di un intervento
chirurgico e quando questo debba essere effettuato. L’intervento
chirurgico precoce risolutivo è chiaramente indicato per i pazienti
in cui fallisce il trattamento endoscopico. È inoltre evidente
che nei pazienti anziani con lesioni a più alto rischio di sanguinamento,
possa essere sicuramente vantaggioso un precoce e definitivo
intervento chirurgico rispetto a ripetuti episodi di recidiva emorragica
quale esito di falliti tentativi di emostasi endoscopica. Tuttavia,
non è ancora stato ben definito se i pazienti anziani debbano essere
sottoposti ad un trattamento elettivo dopo un efficace trattamento
endoscopico per lesioni ad alto rischio di risanguinamento (FI e
FIIa). In questa decisione devono essere prese in considerazione l’esperienza
tecnica del Centro, la disponibilità di misure di supporto e
i progressi del Centro nell’ambito del trattamento endoscopico.
La scelta dell’intervento.Lo scopo dell’intervento chirurgico nell’ulcera
peptica sanguinante è controllare l’emorragia. Questo può essere
raggiunto sia con la sutura diretta del vaso sanguinante o, in caso
di ulcera gastrica, con resezione gastrica o escissione dell’ulcera. Il
ruolo di una procedura atta a ridurre la secrezione acida è un secondario,
ma importante, obiettivo del trattamento chirurgico.
Ulcera duodenale sanguinante. L’intervento chirurgico per l’ulcera
duodenale sanguinante richiede l’esposizione diretta della lesione nel
duodeno attraverso una duodenotomia o una duedeno-piloromiotomia.
Poiché queste ulcere sono tipicamente localizzate sulla parete
duodenale posteriore, la sutura non riassorbibile è sufficiente nella
maggior parte dei pazienti ad arrestare il sanguinamento. Occasionalmente,
la sutura semplice non è in grado di fermare il sanguinamento,
cosicché per controllare l’emorragia può essere necessario effettuare
una sutura su quattro quadranti attorno al perimetro dell’ulcera
sanguinante. Raramente, queste due misure falliscono, rendendo
necessaria la legatura dell’arteria gastro-duodenale in posizione
cefalica e caudale al duodeno.
Una volta ottenuta la stabilità del paziente, è indicato un trattamento
chirurgico per controllare la secrezione acida (Fig. 42-1). La vagotomia
tronculare è la procedura più rapida ed è un efficace sistema per ridurre
la secrezione acida, sebbene anche la vagotomia superselettiva (o
delle cellule parietali) sia stata proposta da alcuni chirurghi. In questa
procedura, si esegue una limitata duodenotomia per la legatura dell’ulcera,preservando
il normale svuotamento gastrico in associazione alla
vagotomia superselettiva. Poiché il paziente che normalmente viene
sottoposto a chirurgia in emergenza per ulcera sanguinante è ad alto rischio
di complicanze, occorre considerare con attenzione l’impiego di
queste procedure che richiedono un tempo operatorio più lungo. Il paziente
dovrebbe essere sempre rianimato ed emodinamicamente stabile.
Nella pratica attuale, la vagotomia superselettiva con limitata duodenotomia
è raramente effettuata in questo contesto, date le caratteristiche
cliniche tipiche dei pazienti con ulcera sanguinante refrattaria.
Sebbene sia tecnicamente fattibile, un concetto simile ha limitato l’impiego
anche dell’approccio laparoscopico ai pazienti con ulcera attivamente
sanguinante. La resezione gastrica è generalmente non indicata
nel trattamento dell’emorragia da ulcera duodenale.
La sutura dell’ulcera duodenale sanguinante associata a vagotomia
tronculare è efficace per controllare l’emorragia acuta nel 90% dei pazienti,
ma sino al 10% dei pazienti può sviluppare un risanguinamento
precoce. La ripetizione dell’intervento chirurgico, tuttavia, è raramente
richiesta per questi pazienti, perché il sanguinamento cessa frequentemente
con misure mediche di supporto. La mortalità operatoria varia
da meno dell’1% al 50% sulla base della co-morbidità del paziente.
Ulcera gastrica sanguinante.Di nuovo, lo scopo primario dell’intervento
chirurgico è arrestare l’emorragia. Diversamente dall’ulcera duodenale,
vi è la possibilità che l’ulcera gastrica possa essere maligna: sino al
10% delle ulcere gastriche risulta infatti essere un adenocarcinoma ga-