Emorragia acuta del tratto gastroenterico

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ficative condizioni di co-morbidità; (2) istituzione di appropriate misure di rianimazione e monitoraggio; (3) identificazione della principale sede del sanguinamento; e (4) istituzione di specifici interventi terapeutici volti ad arrestare o a controllare l’emorragia. Quando il grado di severità dell’emorragia è stato definito, e la valutazione clinica iniziale e le misure di rianimazione sono state completate, il paziente può essere inviato all’unità di terapia di livello appropriato. Fase 1: valutazione clinica iniziale del paziente La maggior parte dei pazienti con emorragia digestiva acuta giunge per una prima valutazione clinica nel pronto soccorso. Un quarto dei pazienti sviluppa l’emorragia gastroenterica durante l’ospedalizzazione per malattie intercorrenti; questo gruppo ha una mortalità particolarmente elevata 5 .In entrambi i casi, la valutazione clinica del paziente richiede un’accurata anamnesi e l’esame obiettivo, mirati alla valutazione dei fattori di rischio per l’emorragia gastroenterica, e la valutazione degli esami di laboratorio. Anamnesi ed esame obiettivo Ad eccezione dei pazienti in shock emorragico, la storia clinica del paziente fornisce importanti informazioni. Gli elementi essenziali da valutare sono le caratteristiche del sanguinamento, le modalità di insorgenza e la sua durata (ore o giorni precedenti), la sintomatologia associata, l’uso di farmaci, e la presenza di significative patologie concomitanti. Caratteristiche del sanguinamento L’emorragia gastrointestinale acuta può manifestarsi come ematemesi (vomito di sangue o di materiale gastrico con sangue), come melena (emissione di feci picee o color marrone scuro), o ematochezia (emissione dal retto di sangue rosso vivo). Nella valutazione iniziale di un paziente con emorragia acuta del tratto gastroenterico, è importante determinare se il paziente ha avuto ematemesi, melena, o ematochezia. Il sanguinamento gastrointestinale lento o intermittente è di solito non apprezzabile dai pazienti - da qui il termine di occulto associato a questo tipo di perdita ematica. Questi pazienti presentano segni o sintomi secondari alla lenta perdita di sangue, come anemia o astenia. L’ematemesi è diagnostica di un’emorragia del tratto gastroenterico superiore proveniente dall’esofago, dallo stomaco, o dal duodeno. Più raramente, l’ematemesi può essere il risultato di una emorragia delle vie aeree o del rinofaringe, determinata dall’ingestione di abbondante quantità di sangue da parte del paziente. La melena può essere indicativa sia di emorragia gastroenterica superiore che inferiore. L’emissione di feci picee è più comunemente un segno di emorragia originata dal tratto gastroenterico superiore ed il risultato dell’attraversamento del piccolo intestino e del colon da parte del sangue. L’acido gastrico degrada l’emoglobina ad ematina, e l’azione degli enzimi digestivi e dei batteri presenti nel lume intestinale contribuiscono a determinare l’aspetto della melena. La melena può inoltre essere la manifestazione di un sanguinamento di lesioni situate nell’intestino tenue o nel colon destro. L’ematochezia è un segno caratteristico dell’emorragia colica con rapida eliminazione del sangue dell’intestino. Il 10% dei pazienti con imponente e rapida emorragia digestiva superiore può presentare ematochezia e sincope. È essenziale determinare l’inizio del sanguinamento e la frequenza degli episodi di ematemesi, melena, o ematochezia e fare una stima approssimativa del volume delle perdite ematiche. Sintomi associati La valutazione dei sintomi eventualmente associati all’emorragia è molto utile. La presenza di vertigini in posizione ortostatica o di sincope, indica una rapida e importante perdita ematica. La presenza di dispepsia è indicativa di ulcera peptica; dolori addominali crampiformi sono più probabili nel sanguinamento gastroenterico superiore, mentre l’ematochezia avviene di solito in assenza di dolore. La presenza di vomito prima dell’emorragia può suggerire una lesione di Mallory Weiss; il calo ponderale pone il sospetto di una patologia neoplastica. EMORRAGIA ACUTA DEL TRATTO GASTROENTERICO 817 Farmaci I pazienti che assumono salicilati o farmaci anti-infiammatori non sterodei (FANS) hanno un aumentato rischio di sviluppare ulcere ed emorragie digestive 16 .L’uso di questi farmaci comporta il rischio di sviluppare non solo una gastrite erosiva emorragica e ulcera gastrica e duodenale ma anche, meno comunemente, lesioni ulcerative del colon. Inoltre, i salicilati e i FANS alterano la funzione delle piastrine e rallentano il processo di coagulazione nei pazienti che sviluppano la complicanza emorragica. Questi farmaci sono ampiamente utilizzati nei pazienti di media età e negli anziani; oltre la metà dei pazienti con più di 50 anni ricorre all’uso di FANS durante un periodo medio di 30 giorni. Nei pazienti con emorragia digestiva, dovrebbe essere indagato l’uso di altri farmaci che predispongono all’emorragia, come warfarin ed eparina a basso peso molecolare. In generale, tutti i farmaci dovrebbero essere considerati, in particolare quelli per le malattie cardiovascolari, come i beta-bloccanti, i calcio-antagonisti e gli anti-ipertensivi, poiché alterano i fisiologici segni clinici di ipovolemia. Anamnesi L’anamnesi dovrebbe ricercare precedenti episodi di sanguinamento gastroenterico o la presenza di malattie associate ad emorragia acuta. La presenza nell’anamnesi di disfagia o esofagite da reflusso, recenti disturbi gastrointestinali con vomito, ulcera peptica, infezione da H. pylori, malattie epatiche, abuso di alcol, malattie infiammatorie intestinali, polipi intestinali, diverticolosi, o neoplasie possono indicare la sede dell’emorragia. Le complicanze e la mortalità sono molto più frequenti nei pazienti con insufficienza renale, malattia arteriosclerotica cardiovascolare, cardiopatia congestizia, malattie respiratorie croniche, preesistenti malattie epatiche, o patologie del sistema nervoso centrale 21,51 . Esame obiettivo Lo scopo primario dell’esame obiettivo è determinare l’entità della perdita ematica e di liquidi. È possibile ritenere che i pazienti in stato di shock con ipotensione (pressione sistolica inferiore a 90 mm Hg in posizione supina), tachicardia ed estremità fredde possano avere un deficit di volume ematico di almeno 40%. I pazienti con perdite ematiche meno rilevanti, ma comunque importanti, pari al 20-40%, mostrano ipotensione in posizione ortostatica. In tutti i pazienti che non sono in stato di shock dovrebbero essere controllati i segni vitali in ortostasi, con il paziente in posizione seduta (con le gambe in basso) da oltre cinque minuti. Un aumento della frequenza cardiaca superiore a 20 battiti/minuto o una diminuzione della pressione arteriosa superiore a 10 mmHg è un segno indicativo di perdita di almeno il 20% del volume ematico. Segni di ipoperfusione periferica, come estremità pallide, fredde e sudate, riflettono una perdita di volume di almeno 20%. Questi segni sono meno attendibili nei pazienti anziani, che possono mostrare variazioni posturali esagerate o modificazioni brusche della frequenza cardiaca. Tutti i pazienti che mostrano un deficit di volume ematico superiore al 20% richiedono misure di rianimazione tempestive e aggressive. L’esame obiettivo del paziente offre di solito pochi segni specifici riguardo alla sede dell’emorragia. L’orofaringe e il naso, dovrebbero essere esaminati per escludere rare e non riconosciute sedi di sanguinamento nasofaringeo. Sebbene i pazienti con ulcera peptica possano presentare dolenzia alla palpazione in sede epigastrica, questo segno non è specifico ed attendibile per la presenza di malattia peptica. I pazienti con ematemesi e cirrosi possono mostrare ittero, distensione addominale con ascite, eritema palmare e caput medusae, suggerendo un sanguinamento legato all’ipertensione portale; anche questi segni, tuttavia, non sono sufficienti per rinunciare a una completa valutazione diagnostica strumentale della sede del sanguinamento. L’esplorazione rettale dovrebbe essere sempre effettuata per valutare le caratteristiche delle feci (per es. color marrone, melena, o ematochezia). La sindrome di Peutz-Jeghers, una rara patologia ereditaria caratterizzata da una poliposi del piccolo intestino, può essere sospettata dal rilievo di piccole chiazze di melanina sulle labbra, sulla mucosa orale e sulle dita; i pazienti con sindrome Rendu-Olser- Weber possono avere teleangiectasie cutanee.
818 ADDOME Esami di laboratorio A tutti i pazienti con emorragia digestiva dovrebbero essere effettuati esami di laboratorio che comprendano emoglobina ed ematocrito, profilo della coagulazione, test di funzionalità epatica e renale ed elettroliti sierici. L’ematocrito rilevato in una fase iniziale dell’emorragia, può non riflettere l’esatto grado della perdita ematica in quanto la replezione del volume intravascolare da parte dei fluidi extracellulari può non essersi ancora verificata 12 .Il riscontro di emoglobina inizialmente inferiore a 10 g per 100 ml è associato ad un aumentato rischio di morbilità e mortalità. Un prelievo di sangue dovrebbe inoltre essere inviato per le prove di compatibilità e la determinazione dell’emogruppo per eventuali emotrasfusioni. Fase 2: misure di rianimazione Basandosi sul deficit di volume stimato, è indicato un rapido ripristino del volume intravascolare. Tutti i pazienti con emorragia gastrointestinale dovrebbero avere due ampi accessi venosi attraverso i quali somministrare inizialmente soluzioni di Ringer lattato. Ai pazienti in stato di shock, in assenza di un’immediata risposta all’infusione di soluzioni elettrolitiche, dovrebbero essere somministrate rapidamente trasfusioni di emazie concentrate. I pazienti con emorragia grave, i pazienti anziani, i pazienti con significative patologie concomitanti, come malattie cardiache, polmonari, epatiche, o insufficienza renale, dovrebbero essere monitorati con catetere venoso centrale o catetere arterioso polmonare. Dovrebbe inoltre essere controllata la diuresi mediante posizionamento di catetere di Foley. Le emorragie in atto richiedono un’assistenza rianimatoria continua con infusione di soluzione fisiologica e trasfusioni di emazie concentrate.I difetti della coagulazione dovrebbero essere corretti farmacologicamente o con plasma fresco congelato e piastrine. Questi presìdi dovrebbero essere istituiti nell’ambiente ospedaliero che può meglio supportare rapide misure rianimatorie. In alcuni ospedali, questi ambienti sono rappresentati da sale di emergenza; in altri da vere e proprie unità di terapia intensiva. I pazienti con ematemesi massiva ed alterazione dello stato di coscienza, hanno un elevato rischio di aspirazione polmonare. Questi pazienti e i pazienti emodinamicamente instabili dovrebbero essere sottoposti ad intubazione tracheale per proteggere le vie aeree. Nonostante i progressi di questi ultimi anni nel trattamento dei pazienti emorragici critici, la mortalità dei pazienti con emorragia digestiva severa, in particolare quella dovuta ad ulcera peptica, è rimasta invariata al 5-12%. Infatti, i pazienti anziani con definiti fattori di rischio di co-morbidità, come le alterazioni della funzione cardiaca, renale, e polmonare possono avere una mortalità per emorragia digestiva grave superiore al 60%. Tuttavia, questi pazienti raramente muoiono per l’emorragia. Essi muoiono per insufficienza d’organo multisistemica (MOF) precipitata dallo shock determinato dall’emorragia iniziale o da ricorrenti episodi emorragici, o per complicanze polmonari o cardiache. Pertanto, la prognosi e la sopravvivenza di questi pazienti dipendono dal loro appropriato trattamento alla presentazione. Fase 3: identificazione della sede del sanguinamento Il successo del trattamento di un paziente con emorragia digestiva acuta richiede la conoscenza della sede del sanguinamento. Gli aspetti specifici dei test diagnostici saranno considerati dettagliatamente nelle sezioni successive. Qui verranno esaminate alcune considerazioni generali. I pazienti con ematemesi, melena, od ematochezia richiedono un’endoscopia del tratto gastroenterico superiore in emergenza da parte di endoscopisti in grado di effettuare interventi terapeutici 48 .Preliminarmente a questa indagine, dovrebbe essere posizionato un sondino oro-gastrico o naso-gastrico di grosso calibro per lavare il lume gastrico e migliorare la visualizzazione nel corso dell’indagine endoscopica. Per proteggere le vie aeree può essere necessaria l’intubazione tracheale del paziente. Il reintegro del volume ematico perso deve continuare durante le indagini diagnostiche. Se i pazienti sono emodinamicamente stabili e non mostrano segni di emorragia attiva, l’esame endoscopico può essere differito ad uno stato urgente (entro 12 ore) purché il paziente possa essere posto in osservazione durante tale intervallo. Anche ai pazienti che si presentano con melena ed ematochezia senza una storia di ematemesi dovrebbe essere posizionato un sondino naso-gastrico per esaminare il contenuto dello stomaco. Il riscontro di secrezione con tracce di sangue, materiale caffeano o a “fondo di caffè”, o liquido positivo alla ricerca di sangue occulto, dovrebbe suggerire l’esecuzione di una gastroscopia in urgenza. I pazienti con melena ed ematochezia con instabilità emodinamica dovrebbero essere sottoposti ad endoscopia in emergenza. Le lesioni peptiche emorragiche del duodeno possono, infatti, determinare uno spasmo del piloro impedendo il reflusso di sangue nello stomaco in quantità sufficiente a determinare ematemesi. In questi pazienti, l’endoscopia è necessaria per esaminare il duodeno. I pazienti con ematochezia emodinamicamente stabili, ed i pazienti con melena e con un esame endoscopico del tratto gastroenterico superiore negativo, si presume che abbiano un’emorragia acuta del tratto gastroenterico inferiore. Per questi pazienti, la scelta di un test diagnostico iniziale rimane controversa. L’arteriografia mesenterica, la coloscopia, e la scintigrafia con emazie marcate sono metodiche potenzialmente utili e valide da impiegare sulla base della presentazione clinica. I diversi approcci diagnostici sono considerati nella sezione riguardante le emorragie del tratto gastroenterico inferiore. Fase 4: istituzione di terapie specifiche Dopo aver attivato le misure di rianimazione e aver identificato la sede del sanguinamento, può essere effettuata una terapia specifica. Nel 15% dei pazienti che si presentano con emorragia gastrointestinale in atto e con instabilità emodinamica, l’intervallo tra questi interventi dovrebbe essere inferiore a due ore, e durante tale intervallo dovrebbe essere messa in atto ogni misura di supporto per evitare lo shock. Fortunatamente, il sanguinamento cessa spontaneamente nella maggior parte dei pazienti, permettendo di effettuare la valutazione diagnostica con più tranquillità. Dopo aver identificato la sede del sanguinamento, può essere effettuato un intervento specifico. Gli interventi terapeutici per ciascuna specifica condizione sono esaminati nelle seguenti sezioni. EMORRAGIA ACUTA DEL TRATTO GASTROENTERICO SUPERIORE L’emorragia acuta del tratto gastroenterico superiore è una condizione frequente e potenzialmente mortale, responsabile dell’85% circa dei ricoveri ospedalieri per emorragia digestiva. Nonostante la disponibilità di efficaci farmaci anti-ulcera e le migliorate conoscenze riguardo la patogenesi della malattia ulcerosa, l’ulcera gastroduodenale resta la più comune causa di emorragia, responsabile della metà degli episodi emorragici. L’emorragia da varici gastriche ed esofagee secondarie ad ipertensione portale da cirrosi alcolica, rappresenta nell’ambito urbano l’altra più frequente causa di emorragia, identificata nel 10-20% di pazienti 55 .Le lesioni acute della mucosa, note anche come gastrite o duodenite, sono osservabili dal 15 al 30% dei pazienti con emorragia sia in ambito urbano che non urbano. Le altre cause di sanguinamento conservano una frequenza relativamente stabile dagli inizi degli anni ‘70, esse comprendono le lesioni di Mallory Weiss della giunzione gastroesofagea (8-10%), l’esofagite (3-5%), le neoplasie (3%), le lesioni di Dieulafoy (1-3%), e più raramente, lo stomaco “watermelon” (1-2%). La diagnosi differenziale dell’emorragia acuta del tratto gastroenterico superiore, è riportata nella Tabella 42-1. Sebbene queste condizioni condividano simili presentazioni cliniche e simili procedure di valutazione iniziale e di rianimazione, esse necessitano dell’esame endoscopico per determinare correttamente la causa del sanguinamento. Ciascuna condizione ha caratteristiche uniche di terapia che possono essere appropriatamente applicate solo con una diagnosi sicura e tempestiva 33 . Ulcera peptica emorragica Le ulcere peptiche dello stomaco e del duodeno sono le cause più comuni di emorragia acuta del tratto gastroenterico superiore, entrambe responsabili del 25% circa dei casi di emorragia digestiva superiore. Nonostante i progressi registrati nella conoscenza della patogenesi della malattia ulcerosa ed il miglioramento delle terapie del sanguinamento operate con tecniche endoscopiche e metodiche non chirurgiche, solo pochi studi recenti hanno indicato che il ricorso alla chirurgia e la mortalità per questa condizione si sono ridotte lievemente dal 1995 od oggi. Circa il 5% dei pazienti con ulcera peptica presenta un’emorragia come manifestazione iniziale della patologia, e sino al 20% dei pazienti con ulcera peptica sviluppa un sanguinamento almeno una volta nel corso della malattia. L’emorragia resta la manifestazione più letale dell’ulcera peptica complicata; l’80% delle morti per ulcera nella popolazione anziana avviene come conseguenza di un episodio emorragico.
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