Emorragia acuta del tratto gastroenterico

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l’esperienza del Centro. Le tre opzioni principali sono la coloscopia, l’angiografia viscerale selettiva, e la scintigrafia con emazie marcate con tecnezio 99m ( 99m Tc). Un algoritmo per la diagnosi del sanguinamento dal tratto gastroenterico inferiore è riportato nella Figura 42-6. Coloscopia Poiché nei pazienti con emorragia digestiva inferiore, la maggior parte degli episodi emorragici cessa spontaneamente e poiché le stigmate del sanguinamento sono minime e di difficile diagnosi, è consigliabile eseguire una coloscopia non appena possibile. La coloscopia in urgenza è indicata nei pazienti con emorragia di grado meno severo e, entro 12 ore dall’accettazione, in presenza di un’emorragia grave dopo che questa si è arrestata, ed è stata ottenuta la stabilità emodinamica del paziente. In questo caso, la coloscopia può anche essere effettuata dopo l’adeguata preparazione del colon 9 .Significativi reperti alla coloscopia includono l’identificazione di una sede di sanguinamento attivo, l’identificazione di un vaso visibile non sanguinante, un coagulo adeso ad un orifizio diverticolare ulcerato, un coagulo adeso ad una lesione della mucosa, o sangue fresco localizzato in un particolare tratto del colon. Analogamente, il riscontro di sangue fresco solo a livello dell’ileo terminale, dopo un’endoscopia del tratto gastroenterico superiore risultata negativa, suggerisce fortemente la presenza di una sede di sanguinamento localizzata nell’intestino tenue. È importante che lesioni occasionali come i coaguli situati a livello di plurimi orifizi diverticolari, le malformazioni arterovenose non sanguinanti, i polipi non sanguinanti, i diverticoli non sanguinanti, non siano considerati come sedi sicure di emorragia recente. La causa e la sede dell’emorragia possono essere attribuite solo a lesioni con chiare stigmate di sanguinamento. I pazienti che si presentano con emorragia massiva del tratto gastroenterico inferiore sono pessimi candidati alla coloscopia in emergenza. In primo luogo, perché in assenza di preparazione la coloscopia presenta problemi tecnici dovuti alla difficoltà di ripulire adeguatamente la superficie mucosa dal sangue vecchio e nuovo, e osservare un vaso attivamente sanguinante in un colon non preparato è difficile anche per il più esperto degli endoscopisti. In secondo luogo, perché i pazienti con emorragia massiva hanno un’instabilità emodinamica che preclude l’uso della sedazione e incrementa il rischio di ipossiemia e complicanze. Inoltre, la coloscopia può ostacolare e rendere difficili le manovre di rianimazione. Per questi motivi, la coloscopia è generalmente indicata come prima procedura diagnostica nei pazienti con un’emorragia attiva di grado moderato, o acuta severa, ma già cessata al momento dell’inda- Figura 42-6. Iter diagnostico nella valutazione dell’emorragia del tratto gastroenterico inferiore. (Modificata da Turnage RH: Acute gastrointestinal hemorrhage. In Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT [eds]: Surgery: Scientific Principles and Practice. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, p. 1158). EMORRAGIA ACUTA DEL TRATTO GASTROENTERICO 831 gine. Essa è inoltre utilizzata come procedura di scelta nei pazienti con un’emorragia sviluppatasi dopo una polipectomia endoscopica. Angiografia viscerale selettiva L’arteriografia mesenterica è ampiamente utilizzata nella valutazione e nel trattamento dei pazienti con emorragia del tratto gastroenterico inferiore. L’iniezione selettiva di mezzo di contrasto nell’arteria mesenterica superiore o nell’arteria mesenterica inferiore è in grado di identificare l’emorragia nei pazienti che hanno un sanguinamento di almeno 0,5 ml/min o superiore. Questa procedura può identificare accuratamente l’emorragia arteriosa nel 45-75% dei pazienti se essa è ancora attiva al momento dell’infusione del mezzo di contrasto. Data la caratteristica intermittente del sanguinamento del tratto gastroenterico inferiore dovuto alla diverticolosi, alle malformazioni arterovenose, e ad altre cause, esso può essere cessato al momento dell’esame 10 .Alcuni radiologi, al fine di identificare più accuratamente la sede dell’emorragia, hanno consigliato l’impiego di test di stimolazione, che comprendono l’iniezione intra-arteriosa di vasodilatatori, di eparina e di agenti fibrinolitici. Questo approccio può essere consigliabile solo nei pazienti con episodi di emorragia intermittente refrattaria, ma deve essere eseguito in condizioni di completa assistenza. Poiché il 90% dei casi di emorragia cessa spontaneamente, e solo il 10% dei pazienti risanguina, questi test evocativi sembrano essere inappropriati nella maggior parte dei pazienti. Nel 10% circa dei pazienti che eseguono un’angiografia possono verificarsi complicanze, rappresentate principalmente da ictus, insufficienza renale, trombosi dell’arteria femorale, immobilizzazione degli arti inferiori e formazioni di ematomi. Poiché la maggior parte dei pazienti con emorragia del tratto gastroenterico inferiore ha età superiore a 60 anni, le co-morbidità, che includono malattie vascolari e insufficienza renale, possono renderli ad elevato rischio per questa procedura. L’angiografia è quindi riservata ai pazienti con evidenza di emorragia rilevante in atto. Scintigrafia con emazie marcate con Tecnezio-99m La scintigrafia con emazie marcate con Tecnezio-99m ha avuto variabile successo nella diagnosi delle emorragie del tratto gastroenterico inferiore. In questa procedura, le emazie del paziente vengono marcate con un isotopo del Tecnezio e iniettate nuovamente nella circolazione del paziente. In occasione di ogni episodio emorragico, il sangue marcato si riversa nel lume intestinale creando un focus isotopico che può essere rilevato con una scintigrafia dell’addome. Diagnostica Embolizzazione o vasocostrittori intra-arteriosi Resezione chirurgica Emorragia acuta del tratto gastroenterico inferiore Sonda naso-gastrica e/o esofago-gastroduodenoscopia Escludere una sede del tratto gastroenterico superiore Rettoscopia Escludere una sede rettale Emorragia continua massiva Angiografia mesenterica selettiva Non diagnostica Emorragia lieve o intermittente Coloscopia Non diagnostica Diagnostica Scintigrafia con emazie marcate Clisma del tenue Scintigrafia del Meckel Enteroscopia Trattamento definitivo
832 ADDOME Con questa metodica può essere rilevato un sanguinamento di 0,1 ml/min. Le immagini vengono registrate a intervalli regolari dopo l’iniezione, entro le prime 2 ore, e successivamente ogni 4-6 ore, o al momento dell’evidenza clinica della recidiva emorragica 4 .Dopo essere stato riversato nel lume, il sangue procede lungo il colon, generalmente dal colon destro verso il sigma, ma occasionalmente anche in direzione retrograda a causa delle contrazioni del viscere. Se il sanguinamento è presente al momento dell’iniezione del tecnezio e della scansione scintigrafica iniziale, la metodica può rilevare accuratamente la sede del sanguinamento sino all’85% dei casi 17 .Se il sanguinamento non è attivo al momento dell’inizio dell’esame, o se si verifica in ritardo, la rilevazione con l’isotopo all’interno del lume può non essere accurata a causa del suo movimento all’interno del lume intestinale 49 .In questo caso lo studio è accurato solo nel 40-60% dei pazienti – una percentuale poco superiore al 50% per determinare se il sanguinamento è nella parte destra o sinistra del colon. Pertanto, nei pazienti in cui la resezione chirurgica rappresenta l’opzione terapeutica per un’emorragia recidivante o persistente, il sanguinamento dovrebbe essere confermato o con un’angiografia o una coloscopia e la scintigrafia con emazie marcate può essere utilizzata solo come indagine preliminare per indirizzare il successivo esame di conferma. Trattamento Trattamento endoscopico La terapia endoscopica comprende l’uso delle stesse modalità utilizzate per l’emorragia del tratto gastroenterico superiore: la terapia termica con heater probe, l’elettrocoagulazione, e la scleroterapia. Alcuni studi suggeriscono l’impiego dell’elettrocoagulazione per il sanguinamento dei diverticoli, sebbene questo approccio non sia stato ampiamente accettato. I tentativi impiegati per controllare endoscopicamente l’emorragia dei diverticoli possono infatti aggravare l’emorragia. Al contrario, le angiodisplasie sono facilmente trattabili per via endoscopica. Il sanguinamento in atto di un’angiodisplasia può essere controllato in oltre l’80% dei pazienti, sebbene il risanguinamento possa verificarsi in oltre il 15% dei casi. Il trattamento endoscopico delle angiodisplasie deve essere effettuato con cautela onde evitare il precipitare dell’emorragia. Molti endoscopisti raccomandano di trattare la lesione iniziando dalla periferia, obliterando prima i vasi periferici e poi il vaso centrale. La terapia endoscopica è inoltre raccomandata nel sanguinamento dopo recente polipectomia endoscopica. Il sanguinamento rappresenta una complicanza della polipectomia nell’1-2% dei pazienti e può verificarsi sino a due settimane di distanza. Trattamento angiografico Nei pazienti in cui l’angiografia ha identificato la sede del sanguinamento, può essere appropriato un trattamento angiografico, sia per prendere tempo in previsione di un intervento chirurgico che per trattare in via definitiva pazienti ad alto rischio candidati all’intervento chirurgico 13 .Nei pazienti in cui riesce ad essere effettuata la cateterizzazione selettiva di un vaso mesenterico che fornisce direttamente la sede dell’emorragia, la terapia intra-arteriosa con vasocostrittori come la vasopressina può temporaneamente controllare il sanguinamento in oltre l’80% dei casi. Il risanguinamento è tuttavia frequente dopo la sospensione della terapia. Le complicanze sono frequenti e gravi e comprendono l’ischemia del miocardio, l’edema polmonare, la trombosi mesenterica, e l’iponatriemia. L’infusione intra-arteriosa di vasopressina non dovrebbe essere impiegata nei pazienti con coronaropatia e con altre patologie vascolari. Il ruolo primario di questa terapia è quindi quella di controllare temporaneamente il sanguinamento prima di pianificare un intervento chirurgico definitivo in emergenza. L’embolizzazione transcatetere di un sanguinamento massivo può inoltre essere utilizzata per i pazienti che sono pessimi candidati all’intervento chirurgico. L’embolizzazione mediante gelatina o microspirali è in grado di controllare temporaneamente il sanguinamento da angiodisplasia e diverticoli. Data la mancanza di un approvvigionamento ematico collaterale alla parete del colon, queste procedure possono essere complicate dall’infarto del colon che si presenta con dolore addominale, febbre e sepsi. Pertanto, come per la terapia vasocostrittiva, questa procedura dovrebbe essere ristretta ai pazienti non operabili oppure dovrebbe essere impiegata come una misura temporanea in presenza di un’emorragia massiva prima di un intervento chirurgico definitivo. Chirurgia La chirurgia è indicata per i pazienti con emorragia in atto o recidivante. In presenza di un’emorragia acuta, rappresentano un’indicazione alla colectomia in urgenza la necessità di trasfusioni continue o di trasfondere oltre 6 unità di emazie concentrate, e una persistente instabilità emodinamica. I pazienti che sviluppano emorragie recidivanti del tratto gastroenterico inferiore possono essere trattati con una colectomia, poiché il rischio di recidiva emorragica aumenta con il tempo. Nei pazienti con emorragia colica persistente o ricorrente è indicata una colectomia segmentaria. In questo caso dovrebbe essere fatto ogni sforzo per localizzare la sede dell’emorragia cosicché possa essere effettuata un’emicolectomia piuttosto che una colectomia sub-totale alla cieca. La certezza della sede dell’emorragia è di fondamentale importanza; un intervento basato solo sul risultato della scintigrafia con emazie marcate può esitare in una recidiva emorragica in oltre il 35% dei pazienti. La colectomia totale “cieca” comporta una morbilità perioperatoria significativamente elevata, ed è associata ad un tasso di mortalità che in alcuni studi si avvicina al 25%. La diarrea e il transito intestinale delle feci molto rapido dopo colectomia totale, possono inoltre rappresentare condizioni debilitanti per i pazienti anziani. La mortalità dopo colectomia per un’emorragia acuta del tratto gastroenterico inferiore è mediamente inferiore al 5%. Come nell’emorragia del tratto gastroenterico superiore, il sanguinamento non è la causa del decesso, il quale è invece determinato da altre cause come polmonite, eventi cardiovascolari, e insufficienza renale, soprattutto nei pazienti più anziani con multiple recidive emorragiche. Un trattamento tempestivo e ben pianificato è accompagnato da una buona prognosi nella maggior parte dei pazienti. EMORRAGIA GASTROENTERICA DA CAUSA NON NOTA L’intestino tenue è raramente la sede di un’emorragia acuta. Solo nel 2-5% dei pazienti con emorragia gastroenterica acuta, la sede del sanguinamento è localizzata nell’intestino tenue. Questa bassa frequenza è un evento fortunato poiché il piccolo intestino è un organo molto difficile da studiare, e la precisa localizzazione della lesione sanguinante avviene caratteristicamente con ritardo. L’emorragia dell’intestino tenue è frequentemente episodica, caratterizzata da emorragie ricorrenti e intense, che cessano spontaneamente per recidivare settimane o mesi più tardi. La maggior parte dei pazienti è valutata in più occasioni dopo diversi episodi emorragici, prima che venga posta una diagnosi corretta ed un’efficace terapia 30 . Nello studio di Szold e coll. 50 , il paziente che giunge con emorragia gastroenterica acuta di origine non nota ha avuto intermittenti episodi emorragici nel corso di un periodo medio di 26 mesi, è stato sottoposto da 1 a 20 esami diagnostici, ed ha ricevuto mediamente circa 20 unità di emazie concentrate, prima di giungere alla diagnosi. Le cause dell’emorragia identificate nei 71 pazienti esaminati in questo studio sono mostrate nella Tabella 42-6. TABELLA 42-6. Sedi di sanguinamento gastroenterico da origine non nota: riscontri in 71 pazienti trattati con intervento chirurgico Diagnosi Pazienti (%) Malformazione arterovenosa 40 Leiomioma del piccolo intestino 11 Adenocarcinoma del piccolo intestino 7 Linfoma del piccolo intestino 6 Morbo di Crohn 6 Stomaco a “watermelon” 4 Diverticolo di Meckel 4 Leiomiosarcoma del piccolo intestino 3 Metastasi di carcinoma del colon 3 al piccolo intestino Varici del piccolo intestino 3 Melanoma del piccolo intestino 3 Altre 10 Totale 100 Riprodotta da Am J Surg, Vol. 163, Szold A, Katz L, Lewis B: Surgical approach to occult gastrointestinal bleeding, pp. 90-93, Copyright 1992, su gentile concessione di Excerpta Medica Inc.
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