Emorragia acuta del tratto gastroenterico

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tetica per il trattamento della aneurisma dell’aorta addominale. Le fistole secondarie aortoenteriche sono la causa più comune. Questa complicanza può svilupparsi in circa l’1% dei pazienti dopo un intervento per aneurisma dell’aorta. Le fistole caratteristicamente si sviluppano tra l’anastomosi prossimale e il tratto di piccolo intestino sovrastante (duodeno o digiuno), sebbene sia stata anche segnalata la comunicazione con il colon. Si ritiene che un’infezione cronica, caratterizzata da una bassa carica infettante, nella sede di contatto tra l’anastomosi e l’intestino determini la formazione della fistola. La diagnosi deve essere tenuta in considerazione in tutti i pazienti con emorragia gastroenterica acuta e con un’anamnesi positiva per interventi all’aorta. I sanguinamento “sentinella” - un episodio di emorragia acuta che cessa spontaneamente - si verifica ore o giorni prima di un’inevitabile emorragia dissanguante che renderà questa condizione non più riconoscibile e trattabile. Un’endoscopia digestiva superiore in emergenza è necessaria per tutti pazienti con sospetta fistola aortoenterica. Se l’endoscopia è negativa, è indicata una tomografia computerizzata per ricercare un’evidenza di infiammazione a livello dell’anastomosi aortica. Altri consigliano un’angiografia in emergenza, che includa delle osservazioni laterali, per identificare un piccolo aneurisma micotico che spesso è presente. L’angiografia dovrebbe essere eseguita in tutti pazienti con tomografia computerizzata negativa. Nei pazienti con emorragia dissanguante, è indicata una laparotomia esplorativa con controllo dell’aorta prossimale. Il trattamento chirurgico efficace richiede la rimozione della protesi aortica e il ripristino del flusso aortico distale attraverso un by-pass vascolare extranatomico. EMORRAGIA ACUTA DEL TRATTO GASTROENTERICO INFERIORE Definizione e incidenza Il sanguinamento acuto del tratto gastroenterico inferiore è per definizione un’emorragia che origina distalmente al legamento di Treitz. Il colon è sede dell’emorragia in oltre il 95-97% dei casi, mentre nel rimanente 3-5% la sede del sanguinamento è localizzata nell’intestino tenue. Il sanguinamento del tratto gastroenterico inferiore è molto meno comune rispetto al sanguinamento del tratto digestivo superiore essendo responsabile del 15% circa di tutti gli episodi di emorragia gastroenterica. L’incidenza del sanguinamento dal tratto digestivo inferiore aumenta con l’età, in rapporto al parallelo aumento delle lesioni acquisite responsabili dell’emorragia come le diverticolosi e l’angiodisplasia. La diagnosi differenziale dell’emorragia acuta del tratto gastroenterico inferiore è riportata nella Tabella 42-5. Presentazione clinica Il segno caratteristico dell’emorragia del tratto gastroenterico inferiore è l’ematochezia – l’emissione di feci ematiche, di sangue, o di coaguli. Se il sanguinamento è lento e scarso, può presentarsi anche come me- TABELLA 42-5. Diagnosi differenziale dell’emorragia gastroenterica inferiore Diverticolosi Angiodisplasia Neoplasia Polipi Diverticolo di Meckel Malattie infiammatorie Colite ulcerosa Morbo di Crohn Colite infettiva Malattie indotte da raggi Malattie associate all’uso di farmaci anti-infiammatori non steroidei Emorroidi Varici Lesioni di Dieulafoy Sindrome di Olser-Weber-Rendu Fistola aortoenterica Vasculiti Ischemia mesenterica EMORRAGIA ACUTA DEL TRATTO GASTROENTERICO 829 lena, sebbene questa presentazione sia più caratteristica del sanguinamento proveniente da sedi del tratto gastroenterico superiore. Analogamente, sino al 15% dei pazienti con emorragia massiva proveniente da una sede del tratto digestivo superiore può presentare ematochezia. Circa la metà dei pazienti con emorragia acuta del tratto gastroenterico inferiore si presenta sia con una riduzione di emoglobina ed ematocrito che con instabilità emodinamica; il 30% ha alterazioni emodinamiche in ortostasi, il 10% sincope, e il 19% uno stato di shock. Sebbene l’emorragia del tratto gastroenterico inferiore rappresenti un’emergenza, essa generalmente è meno pericolosa per la vita rispetto all’emorragia del tratto gastroenterico superiore. I pazienti si presentano meno frequentemente in stato di shock, spesso il sanguinamento cessa spontaneamente, e di solito sono richieste anche un numero minore di trasfusioni. Eziologia Diversamente dell’emorragia digestiva superiore, nella quale l’accertamento endoscopico può identificare accuratamente le lesioni della mucosa responsabili dell’emorragia, la valutazione della sede dell’emorragia a livello del colon dopo un episodio emorragico è molto più problematica. In primo luogo, perché l’emorragia gastroenterica inferiore è caratterizzata da episodi di emorragia intermittente e il sanguinamento può essere cessato già prima dell’esecuzione della procedura diagnostica. In secondo luogo, perché il 42% circa dei pazienti con emorragia digestiva inferiore ha sedi multiple di sanguinamento al momento della valutazione diagnostica. Per tale motivo, è importante conoscere chiaramente il significato dei reperti osservati nel corso degli accertamenti diagnostici e considerare la limitatezza legata ad alcuni di questi reperti. Per stabilire una diagnosi definitiva è infatti necessaria l’osservazione endoscopica diretta di una lesione sanguinante o di reperti con sicure stigmate di emorragia recente 59 . La conoscenza del grado della certezza della sede di un sanguinamento è di estrema importanza quando debba essere presa in considerazione una resezioni chirurgica per trattare l’emorragia. Diverticolosi La diverticolosi del colon rappresenta la più comune causa di emorragia del tratto gastroenterico inferiore, responsabile del 40-55% dei casi di emorragia. I diverticoli del colon sono lesioni acquisite comuni. Il 40% dei pazienti nella quinta decade di vita ha i diverticoli, e questa incidenza aumenta sino all’80% nel corso della nona decade. L’emorragia rappresenta la complicanza nel 3-5% dei pazienti con diverticolosi. Si ritiene che la base anatomica del sanguinamento sia la rottura delle branche intramurali (vasa recta) dell’arteria marginale a livello della cupola del diverticolo o a livello del suo margine antimesenterico. Sembra verosimile che fattori traumatici intraluminali, inclusi il contatto dei fecaliti con conseguente abrasione dei vasi, portino all’emorragia. L’emorragia è raramente associata all’infiammazione tipica della diverticolite clinica. L’emorragia diverticolare cessa spontaneamente in oltre il 90% dei pazienti e raramente sono richieste trasfusioni di oltre 4 unità di emazie concentrate. Sebbene i diverticoli siano più comuni nel colon sinistro, il sanguinamento tende ad essere più frequente nei diverticoli del colon destro. L’emorragia dalle lesioni del colon destro può inoltre aver frequenza ed entità superiori rispetto a quella dei diverticoli del colon sinistro. Dopo un iniziale episodio emorragico, il sanguinamento si verifica nuovamente nel 10% dei pazienti nel corso del primo anno e, successivamente, il rischio di risanguinamento aumenta sino al 25% nell’arco di 4 anni. Data l’elevata prevalenza di diverticolosi del colon, ed il fatto che la maggior parte degli episodi emorragici tende a cessare spontaneamente, la gran parte delle emorragie del tratto gastroenterico inferiore è attribuita a diverticolosi del colon più come diagnosi presuntiva che come diagnosi definitiva. Angiodisplasia Le angiodisplasie sono responsabili del 3-20% dei casi di sanguinamento acuto del tratto gastroenterico inferiore. Le angiodisplasie, note anche con il termine di malformazioni arterovenose,sono piccoli vasi ematici ectasici situati nella sottomucosa del tratto gastroenterico. La mucosa sovrastante è spesso sottile, e ad un esame istologico dei reperti chirurgici o autoptici, nella sede dell’angiodisplasia può essere osservata la presenza di un’erosione superficiale. Le angiodi-
830 ADDOME splasie sono identificate nell’1-2% di tutte le valutazioni autoptiche e la frequenza del loro riscontro aumenta con l’età del paziente. Le angiodisplasie possono insorgere in tutto il tratto gastroenterico e rappresentano la più comune causa di emorragia del piccolo intestino nei pazienti di età superiore a 50 anni. Le angiodisplasie appaiano all’esame endoscopico come lesioni rosse, piatte, di circa 2-10 mm di diametro, di forma stellata, ovale, a margini ben definiti o indistinti. La coloscopia è la metodica più sensibile per identificare le angiodisplasie, sebbene anche l’angiografia sia in grado di rilevarle. L’uso di meperidina, durante la coloscopia, può ridurre la possibilità di identificare le angiodisplasie poiché essa riduce il flusso ematico all’interno della mucosa. Uno studio ha dimostrato che la somministrazione di un antagonista degli oppioidi, durante l’endoscopia, può aumentare le dimensioni delle angiodisplasie e favorirne la diagnosi. All’angiografia, le angiodisplasie appaiono come vene ectasiche con lenta fase di svuotamento o come malformazioni arterovenose con rapido e precoce riempimento venoso. Oltre la metà delle angiodisplasie è localizzata nel colon destro, e il sanguinamento di queste lesioni correla con questa distribuzione. Le angiodisplasie possono associarsi a molte patologie, tra cui l’insufficienza renale in stadio avanzato, la stenosi aortica, la malattia di von Willebrand, ed altre. Non è chiaro se queste associazioni riflettano la maggiore tendenza dell’angiodisplasia a sanguinare in queste patologie oppure se le angiodisplasie siano riscontri strutturali più comuni in esse. Neoplasia Le neoplasie del colon, tra cui i polipi adenomatosi, i polipi giovanili, e i carcinomi, si presentano con quadri clinici molto variabili. Tipicamente, il sanguinamento di queste lesioni è lento, caratterizzato da sanguinamento occulto e anemia secondaria. Tuttavia, queste neoplasie possono sanguinare intensamente, e alcuni studi riportano una percentuale di emorragia acuta dovuta a polipi del colon o tumori, pari al 20% circa dei casi. I polipi giovanili sono la seconda causa più comune di emorragia nei pazienti di età inferiore a vent’anni. Malattie infiammatorie L’emorragia acuta del tratto gastroenterico inferiore può essere causata da un’ampia varietà di malattie infiammatorie. L’emorragia è raramente il segno di presentazione della malattia; essa più spesso si verifica durante il decorso della malattia e la causa viene sospettata sulla base della storia clinica del paziente. Sino al 20% dei casi di emorragia acuta del tratto gastroenterico inferiore può essere causata da una malattia infiammatoria. La maggior parte degli episodi di sanguinamento cessa spontaneamente o con una terapia specifica diretta nei confronti della causa. L’emorragia complica il decorso della colite ulcerosa in oltre il 15% dei casi. La colectomia in emergenza per emorragia persistente è responsabile dal 6 al 10% delle colectomie effettuate in emergenza in pazienti con questa malattia. Il morbo di Crohn determina meno frequentemente un’emorragia colica massiva che avviene in circa l’l’% dei pazienti con questa malattia 35 .Le cause infettive comprendono il tifo e le infezioni da Escherichia coli, citomegalovirus, e Clostridium difficile. Il danno da radiazioni è più comune nel retto dopo radioterapia pelvica per neoplasie della prostata e neoplasie ginecologiche. Il sanguinamento è più comune un anno dopo il trattamento radiante ma può verificarsi anche a quattro anni di distanza. I pazienti immunosoppressi o con sindrome da immunodeficienza acquisita sono a rischio per emorragia intestinale dovuta ad una serie di cause particolari. Le cause più comuni sono l’infezione da citomegalovirus, il sarcoma di Kaposi, l’istoplasmosi, ma anche le fistole e le ragadi perianali nei pazienti con trombocitopenia AIDS-correlata. Cause vascolari Le cause vascolari di emorragia digestiva inferiore acuta includono le vasculiti (poliarterite nodosa, la granulomatosi di Wagner, l’artrite reumatoide ed altre), che si associano ad ulcere puntiformi del colon e del piccolo intestino. Anche l’ischemia del colon che si presenta con ulcere è friabilità della mucosa può determinare un’emorragia acuta, spesso nel contesto di dolore addominale acuto e sepsi. L’ischemia mesenterica acuta può esordire con un episodio di ematochezia accompagnato da severo dolore addominale in pazienti con una vasculopatia nota e fattori di rischio per malattia tromboembolica o ipercoagulabilità. Sebbene l’emorragia rappresenti un elemento importante nella gestione clinica di questi pazienti, raramente il controllo dell’emorragia diventa l’obiettivo primario della terapia che, al contrario, è rappresentato dalla riperfusione viscerale. Emorroidi Le emorroidi sono solitamente osservabili all’esame obiettivo in oltre la metà dei pazienti con emorragia gastroenterica inferiore. Tuttavia, l’emorragia può essere attribuita a queste lesioni in meno del 2% dei pazienti. A meno che non vi siano inequivocabili segni di sanguinamento all’anoscopia, dovrebbe essere ricercata un’altra fonte di sanguinamento. I pazienti con ipertensione portale possono sviluppare emorragie emorroidarie massive, così come possono avere emorragie i pazienti con emorroidi e trombocitopenia AIDS-associata. Cause rare Cause rare di emorragia gastroenterica inferiore comprendono l’ulcera solitaria del retto, le lesioni di Dieulafoy del colon, la colopatia portale, l’assunzione di FANS e l’intussuscezione intestinale. Valutazione iniziale La raccolta della storia clinica del paziente e l’esame obiettivo, devono essere volti a determinare le potenziali sedi dell’emorragia e la severità dell’emorragia iniziale. È possibile che la maggior parte dei casi di emorragia sia determinata da angiodisplasia o diverticolosi – entrambe le condizioni sono solitamente asintomatiche prima dell’emorragia iniziale. Ciononostante, la storia clinica dovrebbe escludere anche altre cause meno comuni di sanguinamento. Dovrebbe essere indagato l’impiego di FANS. La presenza di dolore addominale o di recente diarrea e febbre, può indirizzare verso una colite, una malattia infettiva o ischemica. Nei pazienti con precedente intervento chirurgico all’aorta dovrebbe essere considerata la possibilità di una fistola aortoenterica, almeno sino a che non sia provato il contrario. La presenza in anamnesi di terapia radiante per una neoplasia pelvica può indicare una proctite attinica. Una recente coloscopia può suggerire un sanguinamento dovuto alla biopsia o alla polipectomia. Dovrebbero essere indagati nella storia clinica del paziente eventuali pregressi episodi di sanguinamento, data la possibilità che possa trattarsi di una malattia infiammatoria intestinale. È utile inoltre studiare la familiarità per poliposi e per neoplasie maligne del colon. I pazienti giovani hanno un rischio elevato di sanguinare da un diverticolo di Meckel o da polipi intestinali. L’esame obiettivo nei pazienti senza chiara evidenza clinica di uno stato di shock dovrebbe comprendere la misurazione dei segni vitali in ortostasi. Tutti i pazienti dovrebbero essere sottoposti a procedure rianimatorie, come delineato nella sezione precedente. Sono importanti riscontri all’esame obiettivo la presenza di cicatrici laparotomiche della parete addominale, la presenza di masse addominali, e lesioni cutanee o della mucosa orale suggestive per la presenza di sindromi specifiche come quelle associate a poliposi. Dovrebbero essere presi in considerazioni eventuali segni clinici di cirrosi, indicativi di sanguinamento da emorroidi o da varici conseguenti ad ipertensione portale. L’esplorazione rettale è importante per identificare patologie anorettali, come i tumori, le ulcere, o i polipi e per osservare il colore delle feci, la presenza di feci formate e coaguli. È inoltre utile eseguire un’anoscopia per escludere un’emorragia dovuta a emorroidi. Il posizionamento di una sonda naso-gastrica permette di valutare la presenza di sangue o di materiale caffeano nello stomaco - esattamente come viene fatto per escludere una sede di sanguinamento del tratto gastroenterico superiore. Nei pazienti con ematochezia e instabilità emodinamica dovrebbe essere eseguita un’esofago-gastroduodenoscopia in emergenza. Diagnosi Nei pazienti con emorragia digestiva inferiore grave, raramente è necessario procedere ad un intervento chirurgico in emergenza prima di aver tentato di localizzare la sede del sanguinamento, in quanto la corretta identificazione della sede dell’emorragia è essenziale per una terapia appropriata. Gli esami diagnostici dovrebbero essere, infatti, effettuati dopo che il paziente è stato rianimato e stabilizzato. È ancora controverso quale debba essere l’esame da effettuare in prima istanza; questa scelta dipende in una certa misura dalle disponibilità diagnostiche locali e dal-
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