Emorragia acuta del tratto gastroenterico

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A B EMORRAGIA ACUTA DEL TRATTO GASTROENTERICO 825 C D E F Figura 42-4. Tecniche di terapia endoscopica per le varici esofagee. Lo sclerosante può essere iniettato con successo direttamente nella varice (A), nella sottomucosa adiacente (B), o in entrambe le sedi (C). L’esofagoscopio rigido permette una valutazione diretta, ma l’iniezione richiede l’anestesia generale (D). Questa tecnica è generalmente utilizzata solo quando non è disponibile un endoscopista esperto. E e F mostrano la tecnica della legatura con elastici. La varice viene risucchiata mediante aspirazione all’interno di un cappuccio montato sulla punta dell’endoscopio. Un elastico ad anello viene quindi applicato alla base della varice. (A- D, da Terblanche JG, Burroughs AK, Hobb EF: Controversies in the management of bleeding esophageal varices. N Engl J Med 320:1469-1475, 1989. Copyright 1989 Massachusetts Medical Society. Tutti i diritti riservati. E e F, da Terblanche JG, Roger SE, Eckhauser FE: Portal hypertesnsion. In Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT [eds]: Surgery: Scientific Principles and Practice. Philadelphia, JB Lipincott, 1993, p. 899). Figura 42-5. Shunt portosistemico transgiugulare intraepatico. Un ago viene fatto avanzare dalla vena cava superiore attraverso la vena epatica sino alla diramazione del tronco portale (alto a sinistra), e un filo guida viene fatto passare all’interno del tratto da collegare (alto a destra). Viene creato un tramite di parenchima epatico mediante dilatazione con pallone (in mezzo a sinistra), e viene quindi posizionata una protesi metallica espansibile (in mezzo a destra). La connessione dei due distretti venosi crea uno shunt portosistemico intraepatico, che riduce efficacemente la pressione venosa nella vena porta (in fondo). (Da Zemel G, Katzen BT, Becker GJ, et al.: Percutaneous transjugular portosystemic shunt. JAMA 266:390, 1991. Copyright 1991, American Medical Association). Vene epatiche Vena porta Vene epatiche Vena porta Vene epatiche Vena porta Vene epatiche Vena porta Vene epatiche Vena porta
826 ADDOME TABELLA 42-4. Criteri di Child per la definizione della riserva funzionale epatica Parametro A: Minimo B: Moderato C: Avanzato Bilirubina sierica (mg per 100 ml) < 2 2-3 > 3 Albumina sierica (g per 100 ml) > 3,5 3-3,5 < 3 Ascite Nessuno Facilmente controllabile Difficilmente controllabile Encefalopatia Nessuno Minima Avanzata, “coma” Stato nutrizionale Eccellente Buono Scadente Da Boyer TD: Portal hypertension and its complications: Bleeding esophageal varices, ascites, and spontaneous bacterial peritonitis. In Zakim D, Boyer TD (eds): Hepatology. A textbook of liver disease. Philadelphia, WB Saunders, 1982, pp. 464-499. Terapia farmacologica Diversi studi prospettici e randomizzati, e una meta-analisi, hanno confrontato beta-bloccanti non selettivi (propranololo, nadololo) e placebo nella prevenzione della recidiva emorragica da varici. Questi farmaci possono ridurre la percentuale di sanguinamento dal 66% (pazienti trattati con placebo) al 44% (pazienti trattati con betabloccanti). Questa riduzione della percentuale di risanguinamento, tuttavia, non si riflette su una significativa riduzione della mortalità (placebo, 28%; beta-bloccante, 22%). Il decesso può essere attribuito ad una serie di cause, che includono l’emorragia, la progressiva insufficienza epatica, e altre condizioni di tipo medico. I pazienti con una funzione epatica relativamente conservata (Classi A e B di Child) sembrano rispondere meglio al trattamento con beta-bloccanti. I pazienti con scarsa riserva funzionale epatica (Classe C di Child) non ottengono buoni risultati per difficoltà di compliance o per l’intolleranza al farmaco, come per esempio l’esacerbazione di una cardiomiopatia. Per la maggior parte dei pazienti, la terapia medica è il trattamento iniziale più appropriato per prevenire l’emorragia da varici. Terapia endoscopica Gli studi controllati randomizzati tendono a supportare l’impiego della scleroterapia endoscopica sia per l’emorragia acuta da varici, sia per la prevenzione della recidiva emorragica. Nei pazienti trattati con questo tipo di terapia in elezione dopo un episodio iniziale di emorragia da varici è possibile ridurre la recidiva emorragica e la mortalità. La scleroterapia viene solitamente effettuata con due sedute al mese fino all’eradicazione delle varici esofagee. Altri ritengono utile la scleroterapia solo in emergenza per emorragie ricorrenti. Con questo approccio, l’entità dell’emorragia di ciascun episodio viene ridotta, ma non si assiste ad una significativa diminuzione generale della mortalità. I decessi, infatti, avvengono per diverse cause, solo alcune delle quali direttamente attribuibili all’emorragia. È stato dimostrato che anche la legatura endoscopica delle varici è un metodo efficace per prevenire la recidiva emorragica. Mediante legatura, le varici vengono eradicate più velocemente che con la sclerosi, ed è necessario un numero inferiore di sedute. Le meta-analisi che hanno confrontato la legatura endoscopica e la scleroterapia delle varici, indicano che la legatura offre migliori risultati e un minor rischio di risanguinamento, riduce la mortalità da sanguinamento e prolunga globalmente la sopravvivenza. In conformità a questi dati, molti endoscopisti preferiscono impiegare la legatura piuttosto che la scleroterapia. Nei pazienti che sopravvivono a lungo dopo l’eradicazione endoscopica delle varici esofagee, la percentuale di risanguinamento è del 60% circa. Il sanguinamento può inoltre verificarsi per altre cause, come varici gastriche, gastropatia congestizia, e “stomaco watermelon”. È interessante notare che gli studi controllati randomizzati che hanno confrontato l’efficacia dell’associazione di beta-bloccanti e terapia endoscopica con la sola terapia endoscopica, non hanno mostrato un chiaro superiore vantaggio dell’associazione di queste procedure terapeutiche. Nessuno, tuttavia, ha dimostrato che associare queste terapie possa ridurre i vantaggi e il trend è in ogni caso a favore di una loro associazione. Procedure di shunt SHUNT TRANSGIUGULARE INTRAEPATICO PORTOSISTEMICO La TIPS è una procedura radiologica nella quale uno stent metallico espansibile viene introdotto nella vena giugulare, fatto passare attraverso la vena epatica e da qui, attraverso la puntura diretta del fega- to, nella porzione centrale del ramo portale destro o sinistro. Lo stent, che ha un diametro di 8-10 mm, viene quindi espanso, stabilendo uno shunt venoso portosistemico intraepatico che funziona in maniera non selettiva per ridurre la pressione all’interno del sistema venoso portale 1 . La TIPS può essere posizionata con successo nella maggior parte dei pazienti con emorragia acuta da varici ed è efficace nell’arrestare l’emorragia in atto nella maggior parte dei casi. Essa è associata, tuttavia, ad un’elevata percentuale di trombosi (sino al 40% nel primo anno), che solitamente comporta recidive emorragiche. Inoltre, poiché la TIPS riduce la pressione portale, essa diminuisce il flusso ematico per il nutrimento del parenchima epatico. Questo precipita o aggrava l’encefalopatia epatica nel 45% circa dei pazienti nel corso del primo anno 43 .Per questo motivo, la TIPS viene impiegata in questi due scenari clinici: (1) come strategia di attesa per i pazienti con emorragie da varici recidivanti e ridotta riserva funzionale epatica che sono in attesa di un trapianto di fegato, o (2) come terapia definitiva nei pazienti con emorragie da varici recidivanti e ridotta riserva funzionale epatica che non sono candidati ad un trapianto di fegato o ad un intervento chirurgico di shunt portosistemico 45 . Quest’ultimo gruppo ha una mortalità superiore al 70% nel corso del primo anno dopo il posizionamento dello shunt. SHUNT CHIRURGICI PORTOSISTEMICI Sino dalla metà degli anni ‘70, vi è stato un progressivo abbandono delle tecniche chirurgiche per il trattamento dell’emorragia da varici. L’avvento della terapia endoscopica è stato il fattore più importante in questa nuova tendenza. I più recenti successi ottenuti con il trapianto epatico hanno ulteriormente indirizzato l’atteggiamento terapeutico in questo senso in quanto un precedente intervento chirurgico sui vasi portali epatici può complicare la procedura chirurgica di un eventuale successivo trapianto. L’uso di procedure meno durature ma temporaneamente efficaci è divenuto quindi sempre più comune. Gli interventi di shunt portosistemico prevengono la recidiva emorragica da varici riducendo la pressione venosa portale. Gli shunt non selettivi includono gli shunt portocavale e mesocavale terminolaterale (end-to-side) e latero-laterale (side-to-side). Gli shunt selettivi,che in teoria riducono solo parzialmente la pressione venosa portale per consentire un certo grado di perfusione epatica attraverso il sistema venoso portale, comprendono lo shunt splenorenale distale e lo shunt portocavale con innesti protesici di tipo H di piccolo calibro. Gli shunt decompressivi non selettivi sono di interesse primariamente storico. In una rassegna retrospettiva della chirurgia per emorragia da varici come principale rimedio per i pazienti con ipertensione portale, Rikkers ha riportato che in un recente periodo di 10 anni, il 13% dei pazienti (15 pazienti su 106) che era stato trattato chirurgicamente per emorragia da varici aveva ricevuto shunt non selettivi 40 . Rispetto agli shunt selettivi, quelli non selettivi sono molto più efficaci per ridurre la percentuale di risanguinamento (5%), ma comportano un rischio molto superiore di encefalopatia (36%). L’occlusione dello shunt è rara, e l’intervento è inoltre in grado di trattare efficacemente l’ascite. I chirurghi con esperienza nella chirurgia dell’ipertensione portale effettuano shunt non selettivi nei pochi pazienti con una relativamente conservata funzione epatica (Classi A e B di Child) o nel paziente con ascite refrattaria che sanguina attivamente dopo che i trattamenti endoscopici hanno fallito nell’arrestare l’emorragia. Nei vari Centri degli Stati Uniti, la maggior parte di questi pazienti è trattata con TIPS al posto dell’intervento chirurgico, a conferma della ridotta esperienza con questo tipo di procedure chirurgiche. Gli shunt selettivi portosistemici sono stati utilizzati per preservare la perfusione epatica riducendo parzialmente la pressione venosa por-
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