EMERGENCY MEDICINE PRACTICE La sedazione per le ... - utenti

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avere un assistente presente quando si effettua una premedicazione con il Fentanil per evidenziare tale fenomeno. Poiché possono ancora eseguire gli ordini verbali, i pazienti respireranno se, gentilmente, glielo si chiede! Meperidina. In determinate situazioni, anche la Meperidina dimostra una durata d’azione relativamente breve, circa 60-90 minuti. Nei pazienti con normale funzionalità renale, non vi sono rischi d’accumulo del metabolita Normeperidina, capace di provocare convulsioni. È ugualmente sicura nei bambini. Sebbene i pazienti siano soggetti agli effetti collaterali provocati dal rilascio d’istamina, come sopra detto, la Meperidina non provoca depressione respiratoria prima della sedazione. La Meperidina può essere titolata ogni 3-5 minuti con boli e.v. di 25-50 mg negli adulti, 0,25-0,5 mg/kg nei bambini. Altri oppioidi hanno un’emivita troppo lunga per essere impiegati nella premedicazione. Non vi sono studi randomizzati, condotti in cieco, che paragonino i vari oppioidi per la sedazione cosciente. Un singolo studio retrospettivo ha confrontato l’uso di Meperidina più Midazolam, rispetto al Fentanil più Midazolam, nei bambini che dovevano essere sottoposti ad endoscopia. Una dose minore di Midazolam è stata necessaria per i bambini cui era stato somministrato il Fentanil rispetto a quelli trattati con Meperidina (0,05 mg/kg vs 0,08 mg/kg). Anche il tempo di recupero è stato minore nei bambini trattati con Fentanil (74,7 minuti vs. 95,1 minuti) (46). Cocktail di DPT i.m. L’associazione di Meperidina, Prometazina e Clorpromazina come cocktail sedativo i.m., è stata in voga per decenni nonostante i risultati allarmanti della prima serie di casi pubblicata: diversi casi di apnea e un decesso. Non dovrebbe più essere utilizzata ed è qui menzionata solo per scoraggiare chiunque ricorra ancora al suo impiego (47). Ossido nitrico Quest’agente inalante, mescolato all’ossigeno 50/50, è un’eccellente premedicazione con sedazione per interventi di piccola entità. Il suo effetto sedativo è moltiplicato esponenzialmente se usato in associazione ad altri analgesici o sedativi, cosicché esso dovrebbe essere utilizzato da solo. Un sistema, grazie al quale il paziente è in grado di autosomministrarsi l’ossido nitrico con una maschera tenuta con le proprie mani, aumenta la sicurezza. Se il paziente perde conoscenza, resta privo della maschera e si riprende rapidamente respirando aria ambiente. Il posizionamento di un accesso venoso nei bambini ansiosi, l’inserzione di un Foley in pazienti con disturbi psichici e le ingessature sono tutte situazioni in cui l’ossido nitrico può essere estremamente utile. Una miscela 60/40 può essere utile se la procedura è più dolorosa o se il Dipartimento d’Emergenza è situato ad altitudine elevata. L’impiego di una miscela 70 di ossido nitrico/30 di ossigeno, dovrebbe essere evitata perché in grado di provocare una sedazione profonda. È importante che l’ossido nitrico sia impiegato in una stanza ben ventilata con un buon sistema d’aspirazione, per evitare che il personale possa esserne intossicato. Il contenitore dovrebbe essere conservato in una stanza chiusa a chiave quando non viene utilizzato, poiché il gas tende a scomparire misteriosamente se non è controllato. L’ossido nitrico diffonde liberamente negli spazi contenenti aria, peggiorando le situazioni in cui vi sia un’anomala raccolta gassosa, come nel caso d’ostruzione intestinale o di pneumotorace. Dovrebbe essere evitato nei pazienti ipossici, con traumi cranici chiusi e in quelli con probabile aumento della pressione intraoculare o intracranica. Agenti dissociativi Ketamina La Ketamina è stata utilizzata per decenni come premedicazione con sedazione nei bambini (49-57). Alcuni la considerano l’anestetico più sicuro disponibile sulla faccia della terra (58) ed è impiegata nelle zone rurali o nei Paesi in via di sviluppo senza o con un monitoraggio minimo. Sebbene disponibile da decenni e descritta da Green et al. (49, 59, 60) non è ancora stata largamente adottata nei Dipartimenti d’Emergenza del Nord America. Poiché la Ketamina dissocia l’attività corticale da quella del tronco, più che deprimere le funzioni del SNC, i pazienti mantengono tutte le loro funzioni vitali, compresa la saturazione di O 2 , e tutti i riflessi protettivi. La pressione arteriosa e la frequenza cardiaca si modificano in scarsa misura, mostrando, entrambe, un lieve incremento. Poiché è in grado di rilasciare noradrenalina, la Ketamina è un debole broncodilatatore. I suoi effetti psicotropi ne proibiscono l’uso nei soggetti con una storia nota di psicosi o con disordini bipolari. Dovrebbe essere anche evitata nei pazienti con un’ipertensione scarsamente controllata (vedere anche Tabella 5). Sebbene alcuni sconsiglino il suo impiego se si sospetta un aumento della pressione intracranica (61) studi recenti dimostrano, che questa situazione non rappresenta una controindicazione (62). Gli effetti collaterali della Ketamina comprendono: aumento delle secrezioni orali e bronchiali, soprattutto nei bambini di età inferiore a 5 anni; effetto dormiveglia (quando i pazienti si stanno per svegliare completamente, si sentono a disagio e hanno “incubi”), aumento della frequenza cardiaca in bambini di età superiore a 10 anni; nausea, vomito e molto raramente laringospasmo. Fortunatamente, i primi due possono essere controllati con facilità. Alcuni Autori consigliano che, nei bimbi di 5 anni o più giovani, si somministri anche Atropina (0,01 mg/kg, non meno di 0,1 mg). Mentre l’azione dell’atropina somministrata per via i.m. inizia generalmente molto dopo quello della Ketamina (più di un’ora vs meno di 5 minuti), la somministrazione per via e.v. assicura un inizio d’azione concomitante. La paura della reazione del dormiveglia, può rendere inviso a molti medici l’uso di questo farmaco, soprattutto nel trattamento degli adulti. Il rischio di questa reazione è basso nei bambini, ma aumenta con l’età. L’aggiunta di un appropriato sedativo può controllare o prevenire questo effetto collaterale, rendendo la Ketamina Emergency Medicine Practice 8 Settembre 2000
Tabella 5. Controindicazioni alla Ketamina – Bambini di età inferiore a tre mesi – Malattia polmonare attiva – Storia di malattia tracheale – Procedure che possono causare sanguinamento orale – Malattie cardiovascolari importanti (angina, aneurisma dell’aorta o dissecazione, ipertensione non controllata) – Patologia intracranica (masse, aumento della pressione endocranica, trauma cranico) – Glaucoma o trauma oculare – Malattie psichiatriche – Precedenti reazioni avverse alla Ketamina – Pasto completo nelle tre ore precedenti *evidenza limitata Adattata da: Dachs RJ, Innes GM. Intravenous Ketamine sedation of pediatric patients in the Emergency Department. Ann Emerg Med 1997; 29(1): 146-150 disponibile anche per la premedicazione degli adulti. Alcuni medici somministrano routinariamente una piccola dose di benzodiazepine con la Ketamina in tutti gli adulti e gli adolescenti. Se si utilizza la via i.m, si dovrebbe evitare il Diazepam per il suo assorbimento imprevedibile; il Midazolam ed il Lorazepam sono entrambi ben assorbiti quando somministrati per via i.m. Ai bambini di età superiore a 5 anni si dovrebbero somministrare 0,025- 0,05 mg/kg di Midazolam; agli adulti, generalmente, non servono più di 2 mg. Il Diazepam può essere utilizzato per via e.v., a dose proporzionalmente maggiore (5 mg negli adulti). Si ricorre alle benzodiazepine per prevenire la reazione di dormiveglia, non per sedare, cosicché dosi maggiori (sedative) non sono richieste. La Ketamina può essere usata per via i.m. nei bambini alla dose consigliata di 4-5 mg/kg. L’inizio d’azione si estrinseca entro 5 minuti, creando uno stato dissociativo che dura circa 90 minuti. La Ketamina può essere impiegata anche per via e.v. nei bambini, 1-2 mg/kg, con una durata d’azione di circa 20-30 minuti. Gren et al. hanno dimostrato che la permanenza in Dipartimento d’Emergenza è uguale qualsiasi sia la via di somministrazione adottata (59). Il vantaggio della somministrazione per via e.v. è che, se la procedura dura più del previsto (una lacerazione complessa, per esempio), un “pizzico” di Ketamina in più può essere somministrato senza problemi. Gli adulti necessitano di una dose leggermente minore per ottenere lo stesso effetto (1,5 mg/kg). Poiché lo stato dissociativo dipende dal volume di distribuzione e non dalla degradazione epatica, somministrare dosi minori non offre alcun vantaggio, ma si rischia di non ottenere l’effetto desiderato. La Ketamina ha il precipuo vantaggio di mantenere le funzioni vitali. Si possono far assumere ai pazienti posizioni in cui il controllo diretto della respirazione è difficile. Quando si effettua un intervento doloroso, in cui il paziente soffrirà in misura maggiore rispetto all’inizio della procedura (come nel drenaggio dell’ascesso pilonidale o perineale), è difficile titolare all’effetto l’oppioide. Con la Ketamina, il controllo adeguato del dolore è garan- tito in tali procedure, senza il rischio di depressione respiratoria. Farmaci aggiuntivi (Atropina nei bimbi di 5 anni o meno e benzodiazepine in tutti i pazienti in cui non si somministra Atropina) possono minimizzare gli effetti collaterali. Una piccola percentuale di pazienti può sviluppare laringospasmo con la Ketamina. Se capita tale evenienza, nervi saldi! (do not panic!) Si può ventilare con l’Ambu in ogni caso, e il laringospasmo si risolve in circa un minuto. Questa complicanza è tipica dei bimbi molto piccoli. «Dopo un dolore immenso, subentra unsentimento fomale – I Nervi siedono cerimoniosi, come Tombe» Emily Dickinson (1830-1886), poetessa americana. “The Complete Poems”, no. 341, 1955 Quando le cose vanno storte Nonostante i preparativi più accurati, talvolta, una sedazione cosciente può “andare storta”. Ciò significa fronteggiare una depressione respiratoria e/o ipossia. Il primo provvedimento dovrebbe essere quello di stimolare il paziente. Questo semplice intervento può da solo essere sufficiente a ristabilire la ventilazione. Se ciò non succede, il paziente dovrebbe essere ventilato con il pallone di Ambu, mentre il personale infermieristico provvede a somministrare il farmaco antagonista. Se il paziente è in apnea ma è ventilato, non vi è alcuna emergenza nel somministrare l’antagonista. Se il paziente richiede antagonisti di farmaci in grado di causare depressione respiratoria, sia il Flumazenil sia il Naloxone possono essere efficaci. Nessuno studio ha dimostrato quale dei due sia il farmaco di scelta. Ovviamente, se il paziente ha ricevuto solo un narcotico, è indicato il Naloxone; mentre se sono state impiegate le benzodiazepine, si dovrebbe somministrare il Flumazenil. Qualora il paziente sia stato sedato sia con sedativi sia con benzodiazepine, entrambi i farmaci dovrebbero essere idonei. Poiché l’effetto analgesico dei narcotici potrebbe essere ancora vantaggioso, alcuni Autori, suggeriscono di impiegare, in tali circostanze, il Flumazenil per risolvere la depressione respiratoria. Molti studi hanno dimostrato che il Flumazenil è sicuro ed efficace nell’antagonizzare la sedazione in pazienti trattati con un’associazione di benzodiazepine ed oppiodi (63-65). Talvolta, però, il Flumazenil può ristabilire la coscienza, senza migliorare la respirazione (66, 67). I pazienti che non hanno una respirazione adeguata dopo il Flumazenil, possono richiedere la somministrazione di Naloxone. Farmaci come il Propofol o il Metoexitale non possono essere antagonizzati. Un’altra preoccupante possibilità, che può intervenire durante la premedicazione con sedativi, è il laringospasmo. Spesso questo inconveniente è breve e non richiede alcun intervento. Se perdura per più di alcuni secondi, può essere soppresso ventilando il paziente. In rari casi, un severo laringospasmo persistente, può richiedere la nebulizzazione di Lidocaina o di piccole dosi di Succinilcolina (0,1 mg/kg) (68). Un caso clinico evidenzia che il Flumazenil è in grado di eliminare il laringospasmo indotto dal Midazolam. Un altro effetto collaterale, il vomito, può manife- Continua a pag. 15 Settembre 2000 9 Emergency Medicine Practice
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