EMERGENCY MEDICINE PRACTICE La sedazione per le ... - utenti

avere un assistente presente quando si effettua una premedicazione
con il Fentanil per evidenziare tale fenomeno.
Poiché possono ancora eseguire gli ordini verbali, i pazienti
respireranno se, gentilmente, glielo si chiede!
Meperidina. In determinate situazioni, anche la
Meperidina dimostra una durata d’azione relativamente
breve, circa 60-90 minuti. Nei pazienti con normale funzionalità
renale, non vi sono rischi d’accumulo del metabolita
Normeperidina, capace di provocare convulsioni. È
ugualmente sicura nei bambini. Sebbene i pazienti siano
soggetti agli effetti collaterali provocati dal rilascio d’istamina,
come sopra detto, la Meperidina non provoca
depressione respiratoria prima della sedazione. La Meperidina
può essere titolata ogni 3-5 minuti con boli e.v. di
25-50 mg negli adulti, 0,25-0,5 mg/kg nei bambini. Altri
oppioidi hanno un’emivita troppo lunga per essere impiegati
nella premedicazione.
Non vi sono studi randomizzati, condotti in cieco,
che paragonino i vari oppioidi per la sedazione cosciente.
Un singolo studio retrospettivo ha confrontato l’uso di
Meperidina più Midazolam, rispetto al Fentanil più Midazolam,
nei bambini che dovevano essere sottoposti ad
endoscopia. Una dose minore di Midazolam è stata necessaria
per i bambini cui era stato somministrato il Fentanil
rispetto a quelli trattati con Meperidina (0,05 mg/kg vs
0,08 mg/kg). Anche il tempo di recupero è stato minore
nei bambini trattati con Fentanil (74,7 minuti vs. 95,1
minuti) (46).
Cocktail di DPT i.m. L’associazione di Meperidina,
Prometazina e Clorpromazina come cocktail sedativo i.m.,
è stata in voga per decenni nonostante i risultati allarmanti
della prima serie di casi pubblicata: diversi casi di apnea
e un decesso. Non dovrebbe più essere utilizzata ed è qui
menzionata solo per scoraggiare chiunque ricorra ancora
al suo impiego (47).
Ossido nitrico
Quest’agente inalante, mescolato all’ossigeno 50/50, è
un’eccellente premedicazione con sedazione per interventi
di piccola entità. Il suo effetto sedativo è moltiplicato esponenzialmente
se usato in associazione ad altri analgesici o
sedativi, cosicché esso dovrebbe essere utilizzato da solo.
Un sistema, grazie al quale il paziente è in grado di autosomministrarsi
l’ossido nitrico con una maschera tenuta
con le proprie mani, aumenta la sicurezza. Se il paziente
perde conoscenza, resta privo della maschera e si riprende
rapidamente respirando aria ambiente.
Il posizionamento di un accesso venoso nei bambini
ansiosi, l’inserzione di un Foley in pazienti con disturbi
psichici e le ingessature sono tutte situazioni in cui l’ossido
nitrico può essere estremamente utile. Una miscela
60/40 può essere utile se la procedura è più dolorosa o se
il Dipartimento d’Emergenza è situato ad altitudine elevata.
L’impiego di una miscela 70 di ossido nitrico/30 di
ossigeno, dovrebbe essere evitata perché in grado di provocare
una sedazione profonda. È importante che l’ossido
nitrico sia impiegato in una stanza ben ventilata con un
buon sistema d’aspirazione, per evitare che il personale
possa esserne intossicato. Il contenitore dovrebbe essere
conservato in una stanza chiusa a chiave quando non
viene utilizzato, poiché il gas tende a scomparire misteriosamente
se non è controllato.
L’ossido nitrico diffonde liberamente negli spazi
contenenti aria, peggiorando le situazioni in cui vi sia
un’anomala raccolta gassosa, come nel caso d’ostruzione
intestinale o di pneumotorace. Dovrebbe essere evitato nei
pazienti ipossici, con traumi cranici chiusi e in quelli con
probabile aumento della pressione intraoculare o intracranica.
Agenti dissociativi
Ketamina
La Ketamina è stata utilizzata per decenni come premedicazione
con sedazione nei bambini (49-57). Alcuni la considerano
l’anestetico più sicuro disponibile sulla faccia
della terra (58) ed è impiegata nelle zone rurali o nei Paesi
in via di sviluppo senza o con un monitoraggio minimo.
Sebbene disponibile da decenni e descritta da Green et al.
(49, 59, 60) non è ancora stata largamente adottata nei
Dipartimenti d’Emergenza del Nord America.
Poiché la Ketamina dissocia l’attività corticale da
quella del tronco, più che deprimere le funzioni del SNC, i
pazienti mantengono tutte le loro funzioni vitali, compresa
la saturazione di O 2 , e tutti i riflessi protettivi. La pressione
arteriosa e la frequenza cardiaca si modificano in scarsa
misura, mostrando, entrambe, un lieve incremento. Poiché
è in grado di rilasciare noradrenalina, la Ketamina è un
debole broncodilatatore. I suoi effetti psicotropi ne proibiscono
l’uso nei soggetti con una storia nota di psicosi o con
disordini bipolari. Dovrebbe essere anche evitata nei
pazienti con un’ipertensione scarsamente controllata
(vedere anche Tabella 5). Sebbene alcuni sconsiglino il suo
impiego se si sospetta un aumento della pressione intracranica
(61) studi recenti dimostrano, che questa situazione
non rappresenta una controindicazione (62).
Gli effetti collaterali della Ketamina comprendono:
aumento delle secrezioni orali e bronchiali, soprattutto nei
bambini di età inferiore a 5 anni; effetto dormiveglia
(quando i pazienti si stanno per svegliare completamente,
si sentono a disagio e hanno “incubi”), aumento della frequenza
cardiaca in bambini di età superiore a 10 anni;
nausea, vomito e molto raramente laringospasmo. Fortunatamente,
i primi due possono essere controllati con facilità.
Alcuni Autori consigliano che, nei bimbi di 5 anni o
più giovani, si somministri anche Atropina (0,01 mg/kg,
non meno di 0,1 mg). Mentre l’azione dell’atropina somministrata
per via i.m. inizia generalmente molto dopo
quello della Ketamina (più di un’ora vs meno di 5 minuti),
la somministrazione per via e.v. assicura un inizio d’azione
concomitante.
La paura della reazione del dormiveglia, può rendere
inviso a molti medici l’uso di questo farmaco, soprattutto
nel trattamento degli adulti. Il rischio di questa reazione
è basso nei bambini, ma aumenta con l’età. L’aggiunta
di un appropriato sedativo può controllare o
prevenire questo effetto collaterale, rendendo la Ketamina
Emergency Medicine Practice 8
Settembre 2000