EMERGENCY MEDICINE PRACTICE La sedazione per le ... - utenti
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avere un assistente presente quando si effettua una premedicazione<br />
con il Fentanil <strong>per</strong> evidenziare ta<strong>le</strong> fenomeno.<br />
Poiché possono ancora eseguire gli ordini verbali, i pazienti<br />
respireranno se, gentilmente, glielo si chiede!<br />
Me<strong>per</strong>idina. In determinate situazioni, anche la<br />
Me<strong>per</strong>idina dimostra una durata d’azione relativamente<br />
breve, circa 60-90 minuti. Nei pazienti con norma<strong>le</strong> funzionalità<br />
rena<strong>le</strong>, non vi sono rischi d’accumulo del metabolita<br />
Norme<strong>per</strong>idina, capace di provocare convulsioni. È<br />
ugualmente sicura nei bambini. Sebbene i pazienti siano<br />
soggetti agli effetti collaterali provocati dal rilascio d’istamina,<br />
come sopra detto, la Me<strong>per</strong>idina non provoca<br />
depressione respiratoria prima della <strong>sedazione</strong>. <strong>La</strong> Me<strong>per</strong>idina<br />
può essere titolata ogni 3-5 minuti con boli e.v. di<br />
25-50 mg negli adulti, 0,25-0,5 mg/kg nei bambini. Altri<br />
oppioidi hanno un’emivita troppo lunga <strong>per</strong> essere impiegati<br />
nella premedicazione.<br />
Non vi sono studi randomizzati, condotti in cieco,<br />
che paragonino i vari oppioidi <strong>per</strong> la <strong>sedazione</strong> cosciente.<br />
Un singolo studio retrospettivo ha confrontato l’uso di<br />
Me<strong>per</strong>idina più Midazolam, rispetto al Fentanil più Midazolam,<br />
nei bambini che dovevano essere sottoposti ad<br />
endoscopia. Una dose minore di Midazolam è stata necessaria<br />
<strong>per</strong> i bambini cui era stato somministrato il Fentanil<br />
rispetto a quelli trattati con Me<strong>per</strong>idina (0,05 mg/kg vs<br />
0,08 mg/kg). Anche il tempo di recu<strong>per</strong>o è stato minore<br />
nei bambini trattati con Fentanil (74,7 minuti vs. 95,1<br />
minuti) (46).<br />
Cocktail di DPT i.m. L’associazione di Me<strong>per</strong>idina,<br />
Prometazina e Clorpromazina come cocktail sedativo i.m.,<br />
è stata in voga <strong>per</strong> decenni nonostante i risultati allarmanti<br />
della prima serie di casi pubblicata: diversi casi di apnea<br />
e un decesso. Non dovrebbe più essere utilizzata ed è qui<br />
menzionata solo <strong>per</strong> scoraggiare chiunque ricorra ancora<br />
al suo impiego (47).<br />
Ossido nitrico<br />
Quest’agente inalante, mescolato all’ossigeno 50/50, è<br />
un’eccel<strong>le</strong>nte premedicazione con <strong>sedazione</strong> <strong>per</strong> interventi<br />
di piccola entità. Il suo effetto sedativo è moltiplicato esponenzialmente<br />
se usato in associazione ad altri analgesici o<br />
sedativi, cosicché esso dovrebbe essere utilizzato da solo.<br />
Un sistema, grazie al qua<strong>le</strong> il paziente è in grado di autosomministrarsi<br />
l’ossido nitrico con una maschera tenuta<br />
con <strong>le</strong> proprie mani, aumenta la sicurezza. Se il paziente<br />
<strong>per</strong>de conoscenza, resta privo della maschera e si riprende<br />
rapidamente respirando aria ambiente.<br />
Il posizionamento di un accesso venoso nei bambini<br />
ansiosi, l’inserzione di un Fo<strong>le</strong>y in pazienti con disturbi<br />
psichici e <strong>le</strong> ingessature sono tutte situazioni in cui l’ossido<br />
nitrico può essere estremamente uti<strong>le</strong>. Una miscela<br />
60/40 può essere uti<strong>le</strong> se la procedura è più dolorosa o se<br />
il Dipartimento d’Emergenza è situato ad altitudine e<strong>le</strong>vata.<br />
L’impiego di una miscela 70 di ossido nitrico/30 di<br />
ossigeno, dovrebbe essere evitata <strong>per</strong>ché in grado di provocare<br />
una <strong>sedazione</strong> profonda. È importante che l’ossido<br />
nitrico sia impiegato in una stanza ben ventilata con un<br />
buon sistema d’aspirazione, <strong>per</strong> evitare che il <strong>per</strong>sona<strong>le</strong><br />
possa esserne intossicato. Il contenitore dovrebbe essere<br />
conservato in una stanza chiusa a chiave quando non<br />
viene utilizzato, poiché il gas tende a scomparire misteriosamente<br />
se non è controllato.<br />
L’ossido nitrico diffonde liberamente negli spazi<br />
contenenti aria, peggiorando <strong>le</strong> situazioni in cui vi sia<br />
un’anomala raccolta gassosa, come nel caso d’ostruzione<br />
intestina<strong>le</strong> o di pneumotorace. Dovrebbe essere evitato nei<br />
pazienti ipossici, con traumi cranici chiusi e in quelli con<br />
probabi<strong>le</strong> aumento della pressione intraoculare o intracranica.<br />
Agenti dissociativi<br />
Ketamina<br />
<strong>La</strong> Ketamina è stata utilizzata <strong>per</strong> decenni come premedicazione<br />
con <strong>sedazione</strong> nei bambini (49-57). Alcuni la considerano<br />
l’anestetico più sicuro disponibi<strong>le</strong> sulla faccia<br />
della terra (58) ed è impiegata nel<strong>le</strong> zone rurali o nei Paesi<br />
in via di sviluppo senza o con un monitoraggio minimo.<br />
Sebbene disponibi<strong>le</strong> da decenni e descritta da Green et al.<br />
(49, 59, 60) non è ancora stata largamente adottata nei<br />
Dipartimenti d’Emergenza del Nord America.<br />
Poiché la Ketamina dissocia l’attività cortica<strong>le</strong> da<br />
quella del tronco, più che deprimere <strong>le</strong> funzioni del SNC, i<br />
pazienti mantengono tutte <strong>le</strong> loro funzioni vitali, compresa<br />
la saturazione di O 2 , e tutti i rif<strong>le</strong>ssi protettivi. <strong>La</strong> pressione<br />
arteriosa e la frequenza cardiaca si modificano in scarsa<br />
misura, mostrando, entrambe, un lieve incremento. Poiché<br />
è in grado di rilasciare noradrenalina, la Ketamina è un<br />
debo<strong>le</strong> broncodilatatore. I suoi effetti psicotropi ne proibiscono<br />
l’uso nei soggetti con una storia nota di psicosi o con<br />
disordini bipolari. Dovrebbe essere anche evitata nei<br />
pazienti con un’i<strong>per</strong>tensione scarsamente controllata<br />
(vedere anche Tabella 5). Sebbene alcuni sconsiglino il suo<br />
impiego se si sospetta un aumento della pressione intracranica<br />
(61) studi recenti dimostrano, che questa situazione<br />
non rappresenta una controindicazione (62).<br />
Gli effetti collaterali della Ketamina comprendono:<br />
aumento del<strong>le</strong> secrezioni orali e bronchiali, soprattutto nei<br />
bambini di età inferiore a 5 anni; effetto dormiveglia<br />
(quando i pazienti si stanno <strong>per</strong> svegliare comp<strong>le</strong>tamente,<br />
si sentono a disagio e hanno “incubi”), aumento della frequenza<br />
cardiaca in bambini di età su<strong>per</strong>iore a 10 anni;<br />
nausea, vomito e molto raramente laringospasmo. Fortunatamente,<br />
i primi due possono essere controllati con facilità.<br />
Alcuni Autori consigliano che, nei bimbi di 5 anni o<br />
più giovani, si somministri anche Atropina (0,01 mg/kg,<br />
non meno di 0,1 mg). Mentre l’azione dell’atropina somministrata<br />
<strong>per</strong> via i.m. inizia generalmente molto dopo<br />
quello della Ketamina (più di un’ora vs meno di 5 minuti),<br />
la somministrazione <strong>per</strong> via e.v. assicura un inizio d’azione<br />
concomitante.<br />
<strong>La</strong> paura della reazione del dormiveglia, può rendere<br />
inviso a molti medici l’uso di questo farmaco, soprattutto<br />
nel trattamento degli adulti. Il rischio di questa reazione<br />
è basso nei bambini, ma aumenta con l’età. L’aggiunta<br />
di un appropriato sedativo può controllare o<br />
prevenire questo effetto collatera<strong>le</strong>, rendendo la Ketamina<br />
Emergency Medicine Practice 8<br />
Settembre 2000