EMERGENCY MEDICINE PRACTICE La sedazione per le ... - utenti

mo effetto sedativo in circa 40 secondi dopo la somministrazione
per via e.v. In uno studio condotto in un Dipartimento
d’Emergenza su 102 pazienti, cui era stato somministrato
Metoexital per sedazione, la dose cumulativa
media era di 1,6 mg/kg e la sua durata azione media era
di 7,6 + 5,0 min. Le variazioni emodinamiche erano state
minime, ma il 24% dei pazienti aveva sofferto per depressione
respiratoria. Curiosamente, il livello di depressione
respiratoria non era correlato né con la dose di Metoexital
somministrata, né con l’impiego concomitante di narcotici
o di benzodiazepine (31).
Propofol. Il Propofol appartiene ad una classe unica
di sedativi: gli alchilfenoli. Ha un inizio d’azione molto
rapido, con effetto massimo dopo 30-45 secondi. L’effetto
si annulla in 10-15 minuti. I pazienti sedati, sorridono o si
sfregano il naso. La dose efficace varia tra i 20 ed i 150 mg,
senza alcuna relazione apparente con il peso. La titolazione
con boli di 20 mg ogni 2 minuti, dovrebbe prevenire la
sedazione troppo profonda. I pazienti più anziani spesso
richiedono una o due dosi da 20 mg. La titolazione previene
anche l’ipotensione osservabile con la dose d’induzione.
Per procedure molto dolorose, il farmaco può essere
usato in associazione con il Fentanil (32). Come il
Metoexital, il Propofol è spesso impiegato per la cardioversione
elettrica in elezione o per la riduzione di lussazioni
articolari. Induce una sedazione facile controllabile e
permette un rapido controllo delle eventuali complicanze.
Idrato di cloralio. L’AAP consiglia questo farmaco
per la sedazione orale dei bimbi che devono sottoporsi ad
indagini radiologiche. È sicuro, e nel range terapeutico
provoca una minima depressione respiratoria. Sono stati
però riportati casi d’aspirazione e morte (33, 34).
L’idrato di cloralio può essere somministrato per os
o per via rettale. Un recente studio ha evidenziato che 75
mg/kg (fino ad un massimo di 2 g) di idrato di cloralio
erano più efficaci di 0,5 mg/kg (fino ad un massimo di 10
mg) di midazolam per via orale per la sedazione di bimbi
che dovevano essere sottoposti ad indagini neroradiologiche
(35). In tutti i casi non sono state registrate alterazioni
delle funzioni vitali o della saturazione d’ossigeno;
ma nei pazienti trattati con midazolam si è raggiunta una
sedazione adeguata solo in 11 dei 22 bambini.
L’idrato di cloralio ha diverse limitazioni. Ad alcuni
bimbi, che devono essere sedati per indagini radiologiche frequenti
(quelli con disordini comportamentali o quelli mentalmente
provati, per esempio) sono somministrati quotidianamente
sedativi o tranquillanti maggiori. Tali bimbi rispondono
poco alla somministrazione d’idrato di cloralio. La sua
efficacia durante le procedure, in contrapposizione a quella
evidenziata durante gli studi radiologici, è meno rilevante. I
bambini possono rimanere calmi se lasciati da soli, ma diventare
aggressivi se stimolati. Un altro svantaggio rilevante per
la premedicazione, è la sua latenza d’azione: più di un’ora.
Insomma, attualmente l’idrato di cloralio è meno utilizzato
per la premedicazione di quanto non lo fosse in passato.
«Esistono solo tre peccati: causare dolore, incutere paura,
suscitare angoscia. Il resto è solo addobbare vetrine.»
Roger Caras
Sedazione controllata dal paziente
L’impiego di sedativi ed analgesici ad emivita ultra-breve
ha reso possibile l’introduzione della premedicazione controllata
dal paziente. La sedazione controllata dal paziente
(PCS), generalmente impiega solo farmaci sedativi (36-
42) o in associazione con un oppioide a durata d’azione
ultra-breve come l’alfentanil (42-45).
Un meccanismo computerizzato permette al paziente
di farsi rilasciare una dose predeterminata di sedativo
od analgesico, o di entrambi, da una pompa infusionale
con reservoir (elastomero) (un congegno molto simile a
quello per l’analgesia controllata dal paziente nel dolore
postoperatorio o di tipo oncologico). Il cervello elettronico
ed un sistema di sicurezza interna evitano, con un buon
margine di sicurezza, una sedazione troppo profonda e la
perdita dei riflessi protettivi. Allo stesso modo, il dispositivo
fornisce al paziente la sensazione di controllare il
dolore e l’agitazione durante la procedura.
Attualmente, trial sulla PCS, coinvolgono, il più
delle volte, pazienti sottoposti a chirurgia ambulatoriale,
operazioni dentarie, endoscopie; il loro impiego nei P.S.
non è stato ancora riportato. La maggior parte degli studi
ha utilizzato sia il propofol sia il metoexital, ma qualcuno
ha anche impiegato il midazolam (42). In tutti i casi, gli
effetti collaterali sono stati minimi, di solito minori di
quando era un medico a somministrare la sedazione. Se i
pazienti si autosedano eccessivamente, non sono più in
grado di schiacciare il bottone che fornisce loro un’ulteriore
dose di medicinale.
Analgesia
Oppiodi
Gli oppioidi a breve durata d’azione sono diventati gli analgesici
di scelta per la premedicazione con sedativi. L’ultimo,
il remifentanil, ha un’emivita di soli 15 minuti. Il sufentanil,
ha una durata d’azione di 20-30 minuti, ed unisce
all’azione analgesica, un effetto sedativo; può perciò essere
utilizzato senza ricorrere a farmaci sedativo-ipnotici.
Fentanil. Fentanil rimane l’oppioide più popolare
per la premedicazione, per diversi motivi. Non provoca il
rilascio d’istamina, cosicché raramente è causa d’ipotensione
o di effetti gastrointestinali, come osservato con gli
oppioidi classici. Provoca una blanda sedazione, agendo
prevalentemente da analgesico puro. Ha una breve emivita,
generalmente esaurisce i suoi effetti in 45 minuti. Il Fentanil
dovrebbe essere titolato con boli di non più di 1
µg/kg ogni 3-5 minuti, fino a raggiungere un adeguato
controllo del dolore durante la procedura. Come tutti gli
analgesici, dovrebbe essere titolato prima della sedazione.
Il Fentanil, ha due svantaggi. Può provocare spasmo
muscolare diffuso se sovradosato (>10 µg/kg) o se il bolo
e.v. è troppo rapido. Questo è di scarsa importanza clinica
in un Dipartimento d’Emergenza se somministrato correttamente,
cioè lentamente in 60-90 secondi. L’effetto collaterale
più importante è che il Fentanil è in grado di provocare
depressione respiratoria prima di sedare il paziente. Per
un breve periodo, il paziente può ancora eseguire ordini,
sebbene non respiri più in modo adeguato. È necessario
Settembre 2000 7
Emergency Medicine Practice