EMERGENCY MEDICINE PRACTICE La sedazione per le ... - utenti

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oralmente. È possibile che il nostro giovane paziente diventi più agitato invece che più tranquillo! Circa l’1,5% dei bambini può avere quest’effetto paradosso caratterizzato da crisi di pianto sconsolato, aggressività, disorientamento, disforia, tachicardia, agitazione o irrequietezza. La reazione generalmente risponde al flumazenil in meno di 15 minuti. Ciò dovrebbe essere preso in considerazione (e possibilmente spiegato ai genitori) se il medico decide di eseguire una procedura dolorosa (iniezione di lidocaina, iniziare un’infusione e.v.) dopo una sedazione per via orale. Raramente s’incorre in una reazione paradossa se si sono utilizzati anche gli oppioidi. Sedativi a breve durata d’azione Sia il Metoexital sia il propofol sono efficaci nella premedicazione con sedativi. Hanno la specifica prerogativa di una rapida insorgenza d’azione, e di una breve emivita: i pazienti si svegliano pochi minuti dopo che il farmaco è stato sospeso. Il loro inizio d’azione così rapido – il tempo Tabella 4. Premedicazione con sedativi: farmaci, dosi e via di somministrazione. di circolazione dal cuore all’encefalo – offre una titolazione più rapida rispetto alle benzodiazepine. Gli svantaggi comprendono: depressione respiratoria, e, talvolta, fugace ipotensione. Se si somministra una quantità eccessiva, il paziente può essere ventilato per qualche tempo con l’ambu. Questi due farmaci non dovrebbero essere usati nei bambini di età inferiore a 12 anni. Metoexital. Il Metoexital è un barbiturico usato per la sedazione nelle procedure dai dentisti, dagli oncologi e dai medici d’urgenza. Può essere somministrato per infusione continua od a piccoli boli. La velocità d’infusione iniziale raccomandata è 50 µg/kg/min, titolato fino ad una dose massima usuale di 75 µg/kg/min. In alternativa, può essere somministrato a bolo alla dose di 0,5 mg/kg per brevi procedure (6) o può essere titolato all’effetto somministrando boli di 20 mg ogni 45 min. I medici spesso superano le dosi consigliate, provocando apnee transitorie o depressione respiratoria che richiedono talvolta la ventilazione con Ambu (4). Il Metoexital raggiunge il suo massi- Farmaco ADULTI Benzodiazepine Dose Via di somministrazione Midazolam IV 1-2 mg ogni 3-5 minuti e.v. Diazepam 2,5-5,0 mg ogni 3-5 minuti e.v. Sedativi Propofol* 20 mg ogni 40-60 secondi e.v. Metoexital* 20 mg ogni 45-60 secondi Infusione: 50-75 µg/kg/min e.v. Oppioidi Fentanil 50-100 µg ogni 3 minuti Meperidina 25-50 mg ogni 5 minuti Alfentanil * 1 mg a bolo poi Infusione 200-800 µg/ora e.v. Remifentanil* Solo infusione titolata: 0,125–0,25 µg/kg/min di carico 0,05-0,2 µg/kg/min di mantenimento e.v. Agenti dissociativi Ketamina 1,5 mg/kg e.v. *Questi farmaci richiedono un monitoraggio continuo e la presenza del medico al letto del paziente. Prima di utilizzarli è necessario dimostrare una conoscenza specifica di tali farmaci e la capacità d’intubare. L’impiego concomitante di oppioidi e benzodiazepine richiede le medesime cautele. BAMBINI Benzodiazepine Midazolam e.v. 0,05-0,75 mg/kg ogni 3-5 minuti e.v. Midazolam orale 0,6 mg/kg max 10 mg p.o. Diazepam 0,1 mg/kg ogni 3-5 minuti e.v. Sedativi Idrato di cloralio 75 mg/kg, max 2 g p.o. o per via rettale Oppioidi Fentanil 1,0-1,5 µg/kg ogni 3 minuti e.v. Meperidina 0,25-0,5 mg qogni 5 minuti e.v. Agenti dissociativi Ketamina 2,0 mg/kg e.v. 4-5mg/kg i.m. Emergency Medicine Practice 6 Settembre 2000
mo effetto sedativo in circa 40 secondi dopo la somministrazione per via e.v. In uno studio condotto in un Dipartimento d’Emergenza su 102 pazienti, cui era stato somministrato Metoexital per sedazione, la dose cumulativa media era di 1,6 mg/kg e la sua durata azione media era di 7,6 + 5,0 min. Le variazioni emodinamiche erano state minime, ma il 24% dei pazienti aveva sofferto per depressione respiratoria. Curiosamente, il livello di depressione respiratoria non era correlato né con la dose di Metoexital somministrata, né con l’impiego concomitante di narcotici o di benzodiazepine (31). Propofol. Il Propofol appartiene ad una classe unica di sedativi: gli alchilfenoli. Ha un inizio d’azione molto rapido, con effetto massimo dopo 30-45 secondi. L’effetto si annulla in 10-15 minuti. I pazienti sedati, sorridono o si sfregano il naso. La dose efficace varia tra i 20 ed i 150 mg, senza alcuna relazione apparente con il peso. La titolazione con boli di 20 mg ogni 2 minuti, dovrebbe prevenire la sedazione troppo profonda. I pazienti più anziani spesso richiedono una o due dosi da 20 mg. La titolazione previene anche l’ipotensione osservabile con la dose d’induzione. Per procedure molto dolorose, il farmaco può essere usato in associazione con il Fentanil (32). Come il Metoexital, il Propofol è spesso impiegato per la cardioversione elettrica in elezione o per la riduzione di lussazioni articolari. Induce una sedazione facile controllabile e permette un rapido controllo delle eventuali complicanze. Idrato di cloralio. L’AAP consiglia questo farmaco per la sedazione orale dei bimbi che devono sottoporsi ad indagini radiologiche. È sicuro, e nel range terapeutico provoca una minima depressione respiratoria. Sono stati però riportati casi d’aspirazione e morte (33, 34). L’idrato di cloralio può essere somministrato per os o per via rettale. Un recente studio ha evidenziato che 75 mg/kg (fino ad un massimo di 2 g) di idrato di cloralio erano più efficaci di 0,5 mg/kg (fino ad un massimo di 10 mg) di midazolam per via orale per la sedazione di bimbi che dovevano essere sottoposti ad indagini neroradiologiche (35). In tutti i casi non sono state registrate alterazioni delle funzioni vitali o della saturazione d’ossigeno; ma nei pazienti trattati con midazolam si è raggiunta una sedazione adeguata solo in 11 dei 22 bambini. L’idrato di cloralio ha diverse limitazioni. Ad alcuni bimbi, che devono essere sedati per indagini radiologiche frequenti (quelli con disordini comportamentali o quelli mentalmente provati, per esempio) sono somministrati quotidianamente sedativi o tranquillanti maggiori. Tali bimbi rispondono poco alla somministrazione d’idrato di cloralio. La sua efficacia durante le procedure, in contrapposizione a quella evidenziata durante gli studi radiologici, è meno rilevante. I bambini possono rimanere calmi se lasciati da soli, ma diventare aggressivi se stimolati. Un altro svantaggio rilevante per la premedicazione, è la sua latenza d’azione: più di un’ora. Insomma, attualmente l’idrato di cloralio è meno utilizzato per la premedicazione di quanto non lo fosse in passato. «Esistono solo tre peccati: causare dolore, incutere paura, suscitare angoscia. Il resto è solo addobbare vetrine.» Roger Caras Sedazione controllata dal paziente L’impiego di sedativi ed analgesici ad emivita ultra-breve ha reso possibile l’introduzione della premedicazione controllata dal paziente. La sedazione controllata dal paziente (PCS), generalmente impiega solo farmaci sedativi (36- 42) o in associazione con un oppioide a durata d’azione ultra-breve come l’alfentanil (42-45). Un meccanismo computerizzato permette al paziente di farsi rilasciare una dose predeterminata di sedativo od analgesico, o di entrambi, da una pompa infusionale con reservoir (elastomero) (un congegno molto simile a quello per l’analgesia controllata dal paziente nel dolore postoperatorio o di tipo oncologico). Il cervello elettronico ed un sistema di sicurezza interna evitano, con un buon margine di sicurezza, una sedazione troppo profonda e la perdita dei riflessi protettivi. Allo stesso modo, il dispositivo fornisce al paziente la sensazione di controllare il dolore e l’agitazione durante la procedura. Attualmente, trial sulla PCS, coinvolgono, il più delle volte, pazienti sottoposti a chirurgia ambulatoriale, operazioni dentarie, endoscopie; il loro impiego nei P.S. non è stato ancora riportato. La maggior parte degli studi ha utilizzato sia il propofol sia il metoexital, ma qualcuno ha anche impiegato il midazolam (42). In tutti i casi, gli effetti collaterali sono stati minimi, di solito minori di quando era un medico a somministrare la sedazione. Se i pazienti si autosedano eccessivamente, non sono più in grado di schiacciare il bottone che fornisce loro un’ulteriore dose di medicinale. Analgesia Oppiodi Gli oppioidi a breve durata d’azione sono diventati gli analgesici di scelta per la premedicazione con sedativi. L’ultimo, il remifentanil, ha un’emivita di soli 15 minuti. Il sufentanil, ha una durata d’azione di 20-30 minuti, ed unisce all’azione analgesica, un effetto sedativo; può perciò essere utilizzato senza ricorrere a farmaci sedativo-ipnotici. Fentanil. Fentanil rimane l’oppioide più popolare per la premedicazione, per diversi motivi. Non provoca il rilascio d’istamina, cosicché raramente è causa d’ipotensione o di effetti gastrointestinali, come osservato con gli oppioidi classici. Provoca una blanda sedazione, agendo prevalentemente da analgesico puro. Ha una breve emivita, generalmente esaurisce i suoi effetti in 45 minuti. Il Fentanil dovrebbe essere titolato con boli di non più di 1 µg/kg ogni 3-5 minuti, fino a raggiungere un adeguato controllo del dolore durante la procedura. Come tutti gli analgesici, dovrebbe essere titolato prima della sedazione. Il Fentanil, ha due svantaggi. Può provocare spasmo muscolare diffuso se sovradosato (>10 µg/kg) o se il bolo e.v. è troppo rapido. Questo è di scarsa importanza clinica in un Dipartimento d’Emergenza se somministrato correttamente, cioè lentamente in 60-90 secondi. L’effetto collaterale più importante è che il Fentanil è in grado di provocare depressione respiratoria prima di sedare il paziente. Per un breve periodo, il paziente può ancora eseguire ordini, sebbene non respiri più in modo adeguato. È necessario Settembre 2000 7 Emergency Medicine Practice
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