EMERGENCY MEDICINE PRACTICE La sedazione per le ... - utenti

Il medico d’urgenza dovrebbe ricorrere alla sedazione
profonda solo in caso d’intubazione rapida, e non come
premedicazione in Dipartimenti d’Emergenza.
Sono state studiate diverse scale a punteggio per
standardizzare la terminologia. Una delle classificazioni
più usate è la scala di Ramsey, composta da sei livelli:
1 = sveglio, ansioso ed agitato;
2 = sveglio, collaborante, orientato e tranquillo;
3 = sveglio, esegue solo gli ordini;
4 = soporoso, risponde prontamente agli stimoli;
5 = soporoso, risponde con una certa lentezza agli
stimoli;
6 = soporoso, non risponde agli stimoli.
Altri Centri utilizzano una variante del punteggio
Aldrete o OAA/SS (The Observer’s Assessment of Alertness/Sedation
Scale)
Per evitare una sedazione profonda, titolare i farmaci
all’effetto. I farmaci per la premedicazione non dovrebbero
essere somministrati in bolo unico calcolato in base al
peso del paziente (l’unica eccezione è rappresentata dalla
Ketamina). Invece, le dosi calcolate in base al peso sono
utilizzate per preparare dosi aggiuntive. Queste vengono
poi titolate all’effetto in piccole quantità.
Somministrati da soli, gli oppiodi somministrati per
via endovenosa e, meno frequentemente, le benzodiazepine,
possono causare ipoventilazione. In ogni caso, la loro
associazione aumenta il rischio di ritenzione di CO 2 , di
ipossia o addirittura di apnea (22-24).
Poiché l’obiettivo principale della premedicazione è di
diminuire o prevenire il dolore, si deve titolare dapprima
l’analgesico, utilizzando una dose di sedativo sufficiente per
ottenere il rilassamento desiderato. L’impiego dei soli sedativi
è vivamente sconsigliato. Anche se alcuni farmaci come
il midazolam, il diazepam ed il propofol hanno proprietà
amnesiche, il corpo (in opposizione alla mente) non dimentica
il dolore: i pazienti che non hanno ricevuto un’adeguata
analgesia durante o prima di qualche procedura, possono
avere un maggiore disagio fisico e richiedere un’analgesia
più importante in successive occasioni.
La Tabella 3 elenca alcuni suggerimenti per la premedicazione
con sedativi.
«La coscienza è più che una spina in un fianco, è una
lama affilata conficcata nella carne»
E.M. Cioran
(Filosofo francese nato in Romania, nel 1911).
Opzioni terapeutiche
Sedazione
Benzodiazepine
Questa classe di sedativi/ansiolitici gode di una meritata
fama d’efficacia e sicurezza. I due farmaci più utilizzati
sono il Midazolam ed il Diazepam. Sebbene, il Midazolam
abbia una durata d’azione minore rispetto al Diazepam,
diversi studi evidenziano che il Diazepam rispetto al
Midazolam, nella premedicazione, ha un inizio d’azione
più precoce, provoca un’amnesia più profonda e diminuisce
la durata del ricovero (25-27). Altri studi tuttavia non
confermano tali dati (28). Entrambi i farmaci richiedono
2-3 minuti dopo l’iniezione e.v. per realizzare il loro massimo
effetto; la titolazione deve essere effettuata in un
periodo di 5-10 minuti. Tutte e due i farmaci provocano
amnesia se somministrati per via endovenosa ed il loro
effetto si attua dopo circa 45 minuti. Il Midazolam è circa
2–2,5 volte più potente del Diazepam, e il suo assorbimento
per via intramuscolare è sicuramente migliore.
La titolazione e.v. del Midazolam dovrebbe iniziare
con 1-2 mg negli adulti; è necessaria una dose minore se
sono già stati somministrati oppioidi. Si somministrano
boli successivi di 0,5-1,0 mg, ad intervalli di 2-3 minuti per
apprezzare l’eventuale effetto sulla respirazione. I bambini
dovrebbero essere trattati con 0,05-0,75 mg/kg di Midazolam.
Si utilizza il Midazolam per os quando è necessaria
solo la sedazione, come nei bambini ansiosi. Può essere
impiegato per calmare i bambini prima di effettuare l’anestesia
locale o per eseguire studi radiologici (TC/RNM). Utilizzato
da solo, è inefficace se il bambino ha un dolore grave
o se deve essere sottoposto ad una procedura dolorosa. È
disponibile sul mercato una preparazione orale; qualora ne
fossimo sprovvisti si può somministrare oralmente la preparazione
venosa. Poiché la preparazione parenterale ha un
sapore cattivo, può essere mescolata con acetaminofene
liquido. Le dosi raccomandate sono significativamente più
elevate di quelle usate per la somministrazione e.v.: 0,5
mg/kg fino ad una dose totale di 10 mg (29).
La benzodiazepine hanno talvolta un effetto disinibente
piuttosto che sedativo, soprattutto se somministrate
Tabella 3. Premeditazione con sedativi: come “renderla
più semplice”!
1. Utilizzate solo farmaci che sapete usare o se dovete
usare un farmaco in cui siete meno esperti fatelo alla
presenza di un medico che ha dimestichezza con esso.
2. Attuate la premedicazione sempre nella medesima
sala del Dipartimento d’Emergenza, per garantire l’accesso
immediato al materiale occorrente; o abbiate
disponibile al letto del paziente un carrello ben fornito.
3. Preparate tutto il materiale necessario per la procedura
prima di iniziare la premedicazione con sedativi;
controllate nuovamente che vi sia tutto l’occorrente.
4. Siate consapevoli delle possibili complicanze e siate in
grado di affrontarle prima d’iniziare la procedura.
5. Accertatevi che voi o il personale infermieristico possiate
essere disponibili per l’intera durata della procedura.
6. Assicuratevi che i genitori o i familiari che sono presenti
siano consapevoli di ciò che li attende.
7. Titolate i farmaci lentamente. Non cercare di raggiungere
il risultato cercato con la prima dose!
8. Se si utilizza un associazione di oppioidi e di benzodiazepine,
titolate prima gli oppioidi.
9. Aspettate il tempo necessario affinché i farmaci possano
esplicare il loro effetto – circa 3 minuti con gli oppioidi
e le benzodiazepine – prima di somministrare un’altra
dose.
10. Assicuratevi di aver raggiunto lo scopo desiderato.
Non iniziate la procedura solo perché è stata somministrata
la dose che, inizialmente, si era reputata essere
necessaria.
Settembre 2000 5
Emergency Medicine Practice