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gio presso il paziente con un “carrello della sedazione”. Il controllo continuo della pulsossimetria con allarmi variabili è routinario, sebbene non sia mai stato dimostrato che la sola desaturazione si correli ad un esito sfavorevole. È importante tenere presente che la pulsossimetria non rivela l’ipoventilazione, ma solo l’ipossia. La capnometria è molto più sensibile nell’evidenziare l’ipoventilazione, ma non è una rilevazione consigliata di routine. Anche in questo frangente, non è noto quale livello d’ipoventilazione (come indicato dall’aumento della pCO 2 ) sia correlato ad un esito sfavorevole (17). I segni vitali dovrebbero essere registrati ad intervalli regolari fino a che il paziente non è completamente sveglio; l’abbinamento di un monitor elettrocardiografico e di un manicotto per la pressione semplifica la registrazione. Se si stanno utilizzando oppiodi o benzodiazepine, gli antagonisti specifici (Naloxone e Flumazenil) dovrebbero essere immediatamente disponibili (generalmente sono a disposizione nel carrello per la sedazione). Si deve prestabilire un accesso venoso qualora fossero necessari farmaci e.v. durante o dopo la procedura. In alcuni ospedali, la somministrazione di ossigeno è la prassi per i pazienti che vengono sottoposti a premedicazione con sedativi. Curiosamente, vi sono pochi (per non dire nessuno) dati a favore di tale pratica. Si potrebbe addirittura sostenere che l’utilizzo dell’ossigeno ritardi il riconoscimento di un’incipiente insufficienza ventilatoria. L’ossigeno manterrebbe la saturazione ad un livello pressoché normale nonostante una significativa depressione respiratoria con conseguente ipercapnia. In tali circostanze, gli allarmi della pulsossimetria scatterebbero solo tardivamente, durante la fase di peggioramento del paziente. Tabella 2. Attrezzatura d’Emergenza Richiesta. Attrezzatura per il trattamento delle vie aeree Ossigeno Aspiratore Maschera facciale: neonati, bambini; piccola, media e grande da adulto Pallone di Ambu e set di valvole (per adulti e pediatrici) Cannula orale: neonati, bambini; piccola, media e grande da adulto Cannula nasale: piccola, media, grande Laringoscopio Lame da laringoscopio: lama rigida (Miller), # 1-3; lama curva (Macintosh) # 2-4 Tubi endotracheali: non cuffiati:2.5-6.0; cuffiati: 6.0-8.0 Mandrino Lubrificante chirurgico Catetere da aspirazione adatto al tubo endotracheale Aspiratore tipo Yankaue Sondino naso-gastrico Apparato per aeroso Guanti Pinza Magill Attrezzatura e.v. Cateteri venosi: #16-#24 Lacci emostatici Batuffoli imbevuti di disinfettante Requisiti dei genitori Per ogni bimbo che viene sottoposto alla premedicazione con sedativi, vi è almeno un genitore molto ansioso. Oltre ad ottenere il consenso, si spieghi chiaramente ai genitori che cosa accadrà al loro figlio durante la sedazione cosciente. Questo è particolarmente importante durante le procedure che prevedono l’impiego di Ketamina: i genitori potrebbero spaventarsi per la perdita di saliva e per le improvvise mioclonie del piccolo (soprattutto se si spaventa il medico). Alcuni genitori preferiscono assistere alla procedura (18). Se il genitore è relativamente calmo e d’aiuto, può essere incoraggiato a rimanere al capezzale durante la procedura. Altrimenti, possono ritornare in sala d’aspetto fino a che la procedura non sia terminata. Se i genitori decidono di rimanere, dovrebbero sedersi piuttosto che restare in piedi, onde evitare sincopi vasomotorie e conseguenti traumi. «Condividere con gioia aumenta l’altruismo del mondo, condividere soffrendo non diminuisce il dolore nel mondo» Oscar Wilde Sedazione per le procedure La sedazione è un continuum. Le definizioni variano notevolmente. Una blanda sedazione è definita come un abbassamento del livello di coscienza: il paziente è in grado di mantenere da solo ed in modo continuo la pervietà della via aerea; obbedisce alla stimolazione fisica ed esegue gli ordini verbali.(19) Generalmente, la sedazione profonda è caratterizzata dalla perdita dei riflessi protettivi quali il vomito, la tosse e la deglutizione. La sedazione profonda è di solito associata alla risposta al solo stimolo doloroso. Cerotto Siringhe di varia capacità: 1-10 ml Ago intraosseo Deflussori per fleboclisi: • pediatrico: 60 gocce/ml) • tipo pediatrico a burette • deflussore Soluzione fisiologica Rubinetti a tre vie Rampa pediatrica Garza sterile Aghi assortiti: 18-22 G Farmaci (oltre a quelli utilizzati per la premedicazione) Naloxone Flumazenil Adrenalina Atropina Lidocaina Glucosio (10% e 50%) Difenilamina Idrocortisone o metilprednisolone Diazepam o midazolam Succinilcolina Emergency Medicine Practice 4 Settembre 2000
Il medico d’urgenza dovrebbe ricorrere alla sedazione profonda solo in caso d’intubazione rapida, e non come premedicazione in Dipartimenti d’Emergenza. Sono state studiate diverse scale a punteggio per standardizzare la terminologia. Una delle classificazioni più usate è la scala di Ramsey, composta da sei livelli: 1 = sveglio, ansioso ed agitato; 2 = sveglio, collaborante, orientato e tranquillo; 3 = sveglio, esegue solo gli ordini; 4 = soporoso, risponde prontamente agli stimoli; 5 = soporoso, risponde con una certa lentezza agli stimoli; 6 = soporoso, non risponde agli stimoli. Altri Centri utilizzano una variante del punteggio Aldrete o OAA/SS (The Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale) Per evitare una sedazione profonda, titolare i farmaci all’effetto. I farmaci per la premedicazione non dovrebbero essere somministrati in bolo unico calcolato in base al peso del paziente (l’unica eccezione è rappresentata dalla Ketamina). Invece, le dosi calcolate in base al peso sono utilizzate per preparare dosi aggiuntive. Queste vengono poi titolate all’effetto in piccole quantità. Somministrati da soli, gli oppiodi somministrati per via endovenosa e, meno frequentemente, le benzodiazepine, possono causare ipoventilazione. In ogni caso, la loro associazione aumenta il rischio di ritenzione di CO 2 , di ipossia o addirittura di apnea (22-24). Poiché l’obiettivo principale della premedicazione è di diminuire o prevenire il dolore, si deve titolare dapprima l’analgesico, utilizzando una dose di sedativo sufficiente per ottenere il rilassamento desiderato. L’impiego dei soli sedativi è vivamente sconsigliato. Anche se alcuni farmaci come il midazolam, il diazepam ed il propofol hanno proprietà amnesiche, il corpo (in opposizione alla mente) non dimentica il dolore: i pazienti che non hanno ricevuto un’adeguata analgesia durante o prima di qualche procedura, possono avere un maggiore disagio fisico e richiedere un’analgesia più importante in successive occasioni. La Tabella 3 elenca alcuni suggerimenti per la premedicazione con sedativi. «La coscienza è più che una spina in un fianco, è una lama affilata conficcata nella carne» E.M. Cioran (Filosofo francese nato in Romania, nel 1911). Opzioni terapeutiche Sedazione Benzodiazepine Questa classe di sedativi/ansiolitici gode di una meritata fama d’efficacia e sicurezza. I due farmaci più utilizzati sono il Midazolam ed il Diazepam. Sebbene, il Midazolam abbia una durata d’azione minore rispetto al Diazepam, diversi studi evidenziano che il Diazepam rispetto al Midazolam, nella premedicazione, ha un inizio d’azione più precoce, provoca un’amnesia più profonda e diminuisce la durata del ricovero (25-27). Altri studi tuttavia non confermano tali dati (28). Entrambi i farmaci richiedono 2-3 minuti dopo l’iniezione e.v. per realizzare il loro massimo effetto; la titolazione deve essere effettuata in un periodo di 5-10 minuti. Tutte e due i farmaci provocano amnesia se somministrati per via endovenosa ed il loro effetto si attua dopo circa 45 minuti. Il Midazolam è circa 2–2,5 volte più potente del Diazepam, e il suo assorbimento per via intramuscolare è sicuramente migliore. La titolazione e.v. del Midazolam dovrebbe iniziare con 1-2 mg negli adulti; è necessaria una dose minore se sono già stati somministrati oppioidi. Si somministrano boli successivi di 0,5-1,0 mg, ad intervalli di 2-3 minuti per apprezzare l’eventuale effetto sulla respirazione. I bambini dovrebbero essere trattati con 0,05-0,75 mg/kg di Midazolam. Si utilizza il Midazolam per os quando è necessaria solo la sedazione, come nei bambini ansiosi. Può essere impiegato per calmare i bambini prima di effettuare l’anestesia locale o per eseguire studi radiologici (TC/RNM). Utilizzato da solo, è inefficace se il bambino ha un dolore grave o se deve essere sottoposto ad una procedura dolorosa. È disponibile sul mercato una preparazione orale; qualora ne fossimo sprovvisti si può somministrare oralmente la preparazione venosa. Poiché la preparazione parenterale ha un sapore cattivo, può essere mescolata con acetaminofene liquido. Le dosi raccomandate sono significativamente più elevate di quelle usate per la somministrazione e.v.: 0,5 mg/kg fino ad una dose totale di 10 mg (29). La benzodiazepine hanno talvolta un effetto disinibente piuttosto che sedativo, soprattutto se somministrate Tabella 3. Premeditazione con sedativi: come “renderla più semplice”! 1. Utilizzate solo farmaci che sapete usare o se dovete usare un farmaco in cui siete meno esperti fatelo alla presenza di un medico che ha dimestichezza con esso. 2. Attuate la premedicazione sempre nella medesima sala del Dipartimento d’Emergenza, per garantire l’accesso immediato al materiale occorrente; o abbiate disponibile al letto del paziente un carrello ben fornito. 3. Preparate tutto il materiale necessario per la procedura prima di iniziare la premedicazione con sedativi; controllate nuovamente che vi sia tutto l’occorrente. 4. Siate consapevoli delle possibili complicanze e siate in grado di affrontarle prima d’iniziare la procedura. 5. Accertatevi che voi o il personale infermieristico possiate essere disponibili per l’intera durata della procedura. 6. Assicuratevi che i genitori o i familiari che sono presenti siano consapevoli di ciò che li attende. 7. Titolate i farmaci lentamente. Non cercare di raggiungere il risultato cercato con la prima dose! 8. Se si utilizza un associazione di oppioidi e di benzodiazepine, titolate prima gli oppioidi. 9. Aspettate il tempo necessario affinché i farmaci possano esplicare il loro effetto – circa 3 minuti con gli oppioidi e le benzodiazepine – prima di somministrare un’altra dose. 10. Assicuratevi di aver raggiunto lo scopo desiderato. Non iniziate la procedura solo perché è stata somministrata la dose che, inizialmente, si era reputata essere necessaria. Settembre 2000 5 Emergency Medicine Practice
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