EMERGENCY MEDICINE PRACTICE La sedazione per le ... - utenti
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Requisiti del paziente<br />
Valutare il paziente <strong>per</strong> eventuali importanti patologie<br />
concomitanti che potrebbero aumentare il rischio. Il<br />
paziente è al<strong>le</strong>rgico a qualche cosa (soprattutto ai sedativi<br />
o agli analgesici)? È mai stato sottoposto prima a procedure<br />
anestesiologiche, e <strong>le</strong> ha tol<strong>le</strong>rate bene? Generalmente la<br />
premedicazione con sedativi in Dipartimento d’Emergenza<br />
dovrebbe essere limitata ai pazienti ASA di grado I o II<br />
(vedi Tabella 1). Interventi come la riduzione di una frattura<br />
su pazienti di III grado, possono richiedere anestesia<br />
loca<strong>le</strong> o regiona<strong>le</strong>. Se sussiste un dubbio ri<strong>le</strong>vante sullo<br />
stato del paziente, consultare l’anestesista.<br />
I medici dovrebbero valutare anche il paziente <strong>per</strong><br />
potenziali impedimenti anatomici (via aerea diffici<strong>le</strong>) qualora<br />
sia necessario intubare il paziente. Sebbene l’intenzione<br />
sia quella di mantenere i rif<strong>le</strong>ssi della via aerea indenni,<br />
qualche paziente potrebbe avere reazioni inaspettate. Si<br />
deve essere sempre pronti a ventilare o ad intubare il<br />
paziente. È opportuno documentare la valutazione della<br />
via aerea <strong>per</strong> iscritto, preferibilmente su una “scheda <strong>per</strong><br />
la <strong>sedazione</strong>” prestampata.<br />
Contenuto gastrico<br />
L’ASA raccomanda, senza alcuna evidenza a supporto,<br />
che i pazienti non dovrebbero essere sottoposti a premedicazione<br />
con sedativi, se hanno assunto cibi solidi nel<strong>le</strong> 6<br />
ore precedenti o cibi liquidi nel<strong>le</strong> 2-3 ore precedenti. Questo<br />
<strong>per</strong>iodo di digiuno si riduce a 4 ore <strong>per</strong> pappe o solidi<br />
nei bimbi di età inferiore a 6 mesi. Questo intervallo consigliato<br />
è richiesto <strong>per</strong> minimizzare il rischio di complicanze<br />
come l’aspirazione.<br />
Paradossalmente, queste linee guida, potrebbero, in<br />
effetti, compromettere la sicurezza del paziente. Il rischio<br />
di polmoniti da aspirazione è inversamente proporziona<strong>le</strong><br />
al pH del succo gastrico non diluito e direttamente proporziona<strong>le</strong><br />
alla sua quantità. Il digiuno aumenta <strong>le</strong> complicanze<br />
dell’aspirazione poiché diminuisce il pH ed<br />
incrementa la quantità di succo gastrico. In diretto contrasto<br />
con l’American Society of Anesthesiology, la Canadian<br />
Anesthetists’ Society (CAS) consiglia di far assumere liquidi<br />
se il digiuno dura da più di due ore durante il <strong>per</strong>iodo<br />
di veglia. Il protocollo clinico dell’ACEP afferma che la<br />
recente assunzione di cibo è un fattore da tener presente<br />
qualora si decida <strong>per</strong> una premedicazione con sedativi:<br />
ma non è una controindicazione.<br />
Sebbene la somministrazione e.v. di ranitidina e<br />
metoclopramide sembri ridurre il volume del succo gastrico<br />
ed aumentarne il pH, questi farmaci dovrebbero essere<br />
dati almeno un’ora prima della premedicazione con seda-<br />
Tabella 1. Classificazione ASA dello stato fisico<br />
I. Paziente in buona salute<br />
II. Malattia sistemica lieve: nessuna limitazione funziona<strong>le</strong><br />
III. Malattia sistemica severa: limitazione funziona<strong>le</strong> ben<br />
definita<br />
IV. Malattia sistemica severa: rappresenta una continua<br />
minaccia <strong>per</strong> la vita del paziente<br />
V. Paziente termina<strong>le</strong>: senza intervento il paziente non<br />
sopravvive<br />
tivi se si vuo<strong>le</strong> ottenere l’effetto desiderato (12-14). Questo<br />
intervallo è spesso impossibi<strong>le</strong> da rispettare in Dipartimento<br />
d’Emergenza. Inoltre, se si sta effettuando una premedicazione<br />
con sedativi secondo raccomandazioni – con<br />
tutti i rif<strong>le</strong>ssi protettivi conservati – è molto improbabi<strong>le</strong><br />
l’aspirazione. Comunque, un intervallo di 2-3 ore dopo un<br />
pasto abbondante è uti<strong>le</strong> <strong>per</strong> evitare il vomito indotto dai<br />
farmaci.<br />
Requisiti del Medico<br />
Credenziali<br />
Tutti i medici che attuano la premedicazione con sedativi<br />
dovrebbero essere competenti nell’eseguire <strong>le</strong> manovre di<br />
rianimazione e d’intubazione. Potrebbe essere uti<strong>le</strong> un<br />
corso ufficia<strong>le</strong> <strong>per</strong> il riconoscimento di tali credenziali.<br />
Alcuni Dipartimenti d’Emergenza hanno un modulo anonimo<br />
sul qua<strong>le</strong> i medici attestano di avere una conoscenza<br />
adeguata dei benefici, dei rischi e della fisiologia di tutti i<br />
farmaci utilizzati <strong>per</strong> la premedicazione. Altri Dipartimenti<br />
d’Emergenza, <strong>per</strong> accertare tali conoscenze, fanno<br />
sostenere un esame scritto.<br />
Persona<strong>le</strong> supp<strong>le</strong>mentare<br />
<strong>La</strong> maggior parte del<strong>le</strong> linee giuda, propone che la premedicazione<br />
necessiti di una <strong>per</strong>sona (generalmente <strong>per</strong>sona<strong>le</strong><br />
infermieristico), <strong>per</strong> monitorare il paziente durante la<br />
<strong>sedazione</strong> in aggiunta al medico che attua la procedura. Di<br />
nuovo, questo consiglio non è basato sull’evidenza.<br />
Durante alcune procedure, il medico è in grado di comunicare<br />
con il paziente <strong>per</strong> tutto il tempo e può così osservare<br />
direttamente lo sforzo respiratorio. In queste circostanze,<br />
alcuni ritengono accettabi<strong>le</strong> che il medico monitorizzi<br />
la <strong>sedazione</strong> e comp<strong>le</strong>ti la procedura, senza l’aiuto di<br />
<strong>per</strong>sona<strong>le</strong> ausiliario. Questa situazione prevede una <strong>sedazione</strong><br />
blanda e un paziente in grado di parlare con il medico<br />
<strong>per</strong> l’intera durata della procedura; una <strong>sedazione</strong> più<br />
profonda richiede un assistente <strong>per</strong> monitorizzare il<br />
paziente.<br />
Requisiti del <strong>per</strong>sona<strong>le</strong> infermieristico<br />
Qualsiasi infermiere che assista alla premedicazione deve<br />
essere es<strong>per</strong>to sia dei farmaci utilizzati sia dell’attrezzatura<br />
<strong>per</strong> il monitoraggio. Come parte del protocollo loca<strong>le</strong><br />
del Dipartimento d’Emergenza, questi infermieri dovrebbero<br />
essere accreditati o “riconosciuti” prima di partecipare<br />
alla premedicazione. Oltre all’addestramento, è essenzia<strong>le</strong><br />
assicurarsi che l’infermiere sia disponibi<strong>le</strong> <strong>per</strong> una<br />
stretta osservazione del paziente (one-on-one) <strong>per</strong> l’intera<br />
durata della procedura.<br />
Requisiti del P.S.<br />
Per effettuare una premedicazione in Dipartimenti d’Emergenza<br />
è essenzia<strong>le</strong> la preparazione. Alcuni Dipartimenti<br />
d’Emergenza si servono di determinate sa<strong>le</strong> già<br />
equipaggiate con tutto l’occorrente (vedi Tabella 2), mentre<br />
in altri Dipartimenti d’Emergenza si trasferisce tutto<br />
l’equipaggiamento e la strumentazione <strong>per</strong> il monitorag-<br />
Settembre 2000 3<br />
Emergency Medicine Practice