EMERGENCY MEDICINE PRACTICE La sedazione per le ... - utenti
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Stabilire un Protocollo nel Dipartimento<br />
di Emergenza<br />
Nel tentativo di rendere omogenea la <strong>sedazione</strong> <strong>per</strong> <strong>le</strong> procedure,<br />
sia l’American Col<strong>le</strong>ge of Emergency Physicians<br />
(ACEP) sia la Canadian Association of Emergency Physicians<br />
(CAEP), hanno recentemente pubblicato linee guida o raccomandazioni<br />
a ta<strong>le</strong> riguardo (1, 2). Ciò nonostante, i<br />
medici in numerosi Dipartimenti d’Emergenza, non applicano<br />
routinariamente la premedicazione con sedativi<br />
prima di piccoli interventi. “Brutacaina”, l’arte di ignorare<br />
un bimbo spaventato e sofferente, senza ricorrere alla<br />
<strong>sedazione</strong>, è tuttora adottata <strong>per</strong>ché sicura e veloce.<br />
Una <strong>sedazione</strong> appropriata richiede più tempo e può<br />
determinare effetti collaterali.<br />
Altri ostacoli comuni sono: la mancanza di protocolli<br />
nel Dipartimento d’Emergenza d’appartenenza, l’ignoranza<br />
di molti medici e lotte sotterranee. Su quest’argomento<br />
i medici d’urgenza sono spesso in disaccordo con<br />
gli anestesisti; questi ultimi insistono nel restringere l’uso<br />
di certi farmaci alla sola sala o<strong>per</strong>atoria, sostenendo che i<br />
medici d’urgenza non hanno l’es<strong>per</strong>ienza necessaria. Si<br />
riferiscono in particolare ad una serie di pochi casi di premedicazione<br />
con sedativi nei Dipartimenti d’Emergenza,<br />
in cui il tasso di complicanze era <strong>le</strong>ggermente più alto di<br />
quello riportato in alcuni articoli d’anestesia (3-5). In nessuno<br />
di questi casi, comunque, i pazienti erano stati assegnati<br />
in modo casua<strong>le</strong> al<strong>le</strong> cure di un medico d’urgenza o<br />
di un anestesista.<br />
D’altra parte, gli studi dimostrano che medici non<br />
anestesisti ben preparati, sono in grado di somministrare, in<br />
modo sicuro ed efficace, anestetici e.v. <strong>per</strong> la premedicazione,<br />
con un considerevo<strong>le</strong> risparmio di fondi senza compromettere<br />
la salute del paziente. Altri trial dimostrano che la<br />
spesa <strong>per</strong> la <strong>sedazione</strong> con farmaci e.v. è considerevolmente<br />
minore di quella <strong>per</strong> l’anestesia genera<strong>le</strong> (10).<br />
Linee Guida Pubblicate<br />
Sia ACEP, sia American Academy of Pediatrics (AAP), sia<br />
American Society of Anesthesiologists (ASA), hanno stabilito<br />
<strong>le</strong> loro linee guida <strong>per</strong> la premedicazione con sedativi <strong>per</strong><br />
i medici non anestesisti (1, 8, 9). Tutte e tre <strong>le</strong> associazioni<br />
specificano distintamente che la premedicazione con sedativi<br />
al di fuori della camera o<strong>per</strong>atoria non dovrebbe spingersi<br />
fino alla <strong>per</strong>dita dei rif<strong>le</strong>ssi protettivi e <strong>le</strong> vie aeree non<br />
dovrebbero risultare compromesse.<br />
Se i succitati standard riguardano precipuamente il<br />
medico d’urgenza, è la Joint Commission on Accreditation of<br />
Healthcare Organizations (JCAHO) che coinvolge maggiormente<br />
i dirigenti amministrativi dell’ospeda<strong>le</strong> (e, <strong>per</strong><br />
estensione, il direttore del Dipartimento d’Emergenza). In<br />
alcuni ospedali, gli anestesisti hanno affermato che<br />
JCAHO ha assegnato loro il ruolo fina<strong>le</strong> di arbitri sulla<br />
premedicazione con sedativi in P.S. Hanno anche cercato<br />
di limitare i farmaci utilizzati <strong>per</strong> questo scopo in Dipartimento<br />
d’Emergenza. In ogni caso, il testo ufficia<strong>le</strong> della<br />
JCAHO, non dà adito a ta<strong>le</strong> interpretazione. L’JCAHO<br />
afferma che «gli standard <strong>per</strong> la terapia anestetica si appli-<br />
cano quando il paziente, in qualsiasi ambiente, riceva…<br />
una <strong>sedazione</strong> (con o senza analgesia) che, nel modo<br />
usato, può ragionevolmente risultare nella <strong>per</strong>dita dei rif<strong>le</strong>ssi<br />
protettivi» [enfasi aggiunta]. Sembra <strong>per</strong>ciò che un’appropriata<br />
premedicazione con sedativi, non soddisfi gli standard<br />
JCAHO <strong>per</strong> l’anestesia, e debba essere regolata da un<br />
metodo e un protocollo peculiari del Dipartimento d’Emergenza<br />
interessato. Questo, comunque, non significa<br />
che l’JCAHO, debba essere ignorato. Nella loro pubblicazione<br />
intitolata “Terapia del paziente; esempi di compliance”<br />
affermano che «<strong>le</strong> Organizzazioni devono sviluppare ed<br />
utilizzare protocolli <strong>per</strong> la terapia dei pazienti cui si somministrano<br />
sedativi coprendo il rischio di <strong>per</strong>dita dei<br />
rif<strong>le</strong>ssi protettivi» (11).<br />
Sebbene questa diatriba tra i medici d’urgenza e gli<br />
anestesisti sia espressa in termini di “qualità della cura del<br />
paziente”, spesso cova sotto la cenere. Linee Guida Nazionali<br />
concordate insieme a protocolli specifici del Dipartimento<br />
d’Emergenza, dovrebbero eliminare il termine di<br />
farmaci “limitati”. <strong>La</strong> limitazione di alcuni sedativi o analgesici<br />
non costituisce l’interesse <strong>per</strong> il paziente – a patto che<br />
i medici che ricorrono a tali farmaci dimostrino una buona conoscenza<br />
del loro utilizzo.<br />
Ovviamente, i medici d’urgenza, si ado<strong>per</strong>ano <strong>per</strong><br />
proteggere il più possibi<strong>le</strong> il paziente. D’altra parte, poiché<br />
la nostra situazione clinica è unica, non si può o<strong>per</strong>are con<br />
standard stabiliti <strong>per</strong> altre discipline, sebbene si cerchi di<br />
avere meno complicanze possibili. Gli standards <strong>per</strong> sedare<br />
un paziente che deve essere sottoposto ad una colonscopia<br />
di routine, dovrebbero essere diversi da quelli utilizzati<br />
<strong>per</strong> un paziente con una lussazione dell’anca e un<br />
piede freddo e privo di polso.<br />
È interessante (qualcuno dice schizofrenico) che i<br />
medici possano impiegare un determinato farmaco ad una<br />
dose stabilita <strong>per</strong> un paziente senza ricorrere ad alcun<br />
monitoraggio, mentre lo stesso farmaco allo stesso dosaggio<br />
(e nello steso paziente, ma in un giorno diverso), è<br />
motivo sufficiente <strong>per</strong> un frequente controllo infermieristico,<br />
pulsossimetrico, e<strong>le</strong>ttrocardiografico e un gran “cancan”.<br />
Prendiamo <strong>per</strong> esempio, la morfina. Un paziente con<br />
una colica rena<strong>le</strong> può ricevere 10 mg di morfina e.v. senza<br />
alcuna precauzione o documentazione particolare. Lo<br />
stesso paziente che ritorna dopo una settimana con un<br />
ascesso ascellare potrebbe assumere nuovamente 10 mg di<br />
morfina come premedicazione: solo in questo caso la procedura<br />
prevede <strong>per</strong>sona<strong>le</strong> infermieristico, un modulo <strong>per</strong><br />
la <strong>sedazione</strong> cosciente, monitor ECG, pulsossimetria, e<br />
una risma di papiri da compilare. <strong>La</strong> differenza non è nel<br />
farmaco o nella dose, ma nell’intenzione del medico. Se si<br />
vuo<strong>le</strong> al<strong>le</strong>viare un dolore già esistente con un analgesico<br />
<strong>per</strong> via parentera<strong>le</strong>, non è indicata nessuna particolare<br />
precauzione; se si vuo<strong>le</strong> prevenire il dolore determinate<br />
procedure <strong>per</strong> la premedicazione con sedativi hanno il<br />
sopravvento.<br />
Preparazione alla procedura<br />
Molti e<strong>le</strong>menti chiave devono essere verificati prima d’intraprendere<br />
una premedicazione con sedativi.<br />
Emergency Medicine Practice 2<br />
Settembre 2000