EMERGENCY MEDICINE PRACTICE La sedazione per le ... - utenti

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Stabilire un Protocollo nel Dipartimento di Emergenza Nel tentativo di rendere omogenea la sedazione per le procedure, sia l’American College of Emergency Physicians (ACEP) sia la Canadian Association of Emergency Physicians (CAEP), hanno recentemente pubblicato linee guida o raccomandazioni a tale riguardo (1, 2). Ciò nonostante, i medici in numerosi Dipartimenti d’Emergenza, non applicano routinariamente la premedicazione con sedativi prima di piccoli interventi. “Brutacaina”, l’arte di ignorare un bimbo spaventato e sofferente, senza ricorrere alla sedazione, è tuttora adottata perché sicura e veloce. Una sedazione appropriata richiede più tempo e può determinare effetti collaterali. Altri ostacoli comuni sono: la mancanza di protocolli nel Dipartimento d’Emergenza d’appartenenza, l’ignoranza di molti medici e lotte sotterranee. Su quest’argomento i medici d’urgenza sono spesso in disaccordo con gli anestesisti; questi ultimi insistono nel restringere l’uso di certi farmaci alla sola sala operatoria, sostenendo che i medici d’urgenza non hanno l’esperienza necessaria. Si riferiscono in particolare ad una serie di pochi casi di premedicazione con sedativi nei Dipartimenti d’Emergenza, in cui il tasso di complicanze era leggermente più alto di quello riportato in alcuni articoli d’anestesia (3-5). In nessuno di questi casi, comunque, i pazienti erano stati assegnati in modo casuale alle cure di un medico d’urgenza o di un anestesista. D’altra parte, gli studi dimostrano che medici non anestesisti ben preparati, sono in grado di somministrare, in modo sicuro ed efficace, anestetici e.v. per la premedicazione, con un considerevole risparmio di fondi senza compromettere la salute del paziente. Altri trial dimostrano che la spesa per la sedazione con farmaci e.v. è considerevolmente minore di quella per l’anestesia generale (10). Linee Guida Pubblicate Sia ACEP, sia American Academy of Pediatrics (AAP), sia American Society of Anesthesiologists (ASA), hanno stabilito le loro linee guida per la premedicazione con sedativi per i medici non anestesisti (1, 8, 9). Tutte e tre le associazioni specificano distintamente che la premedicazione con sedativi al di fuori della camera operatoria non dovrebbe spingersi fino alla perdita dei riflessi protettivi e le vie aeree non dovrebbero risultare compromesse. Se i succitati standard riguardano precipuamente il medico d’urgenza, è la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) che coinvolge maggiormente i dirigenti amministrativi dell’ospedale (e, per estensione, il direttore del Dipartimento d’Emergenza). In alcuni ospedali, gli anestesisti hanno affermato che JCAHO ha assegnato loro il ruolo finale di arbitri sulla premedicazione con sedativi in P.S. Hanno anche cercato di limitare i farmaci utilizzati per questo scopo in Dipartimento d’Emergenza. In ogni caso, il testo ufficiale della JCAHO, non dà adito a tale interpretazione. L’JCAHO afferma che «gli standard per la terapia anestetica si applicano quando il paziente, in qualsiasi ambiente, riceva… una sedazione (con o senza analgesia) che, nel modo usato, può ragionevolmente risultare nella perdita dei riflessi protettivi» [enfasi aggiunta]. Sembra perciò che un’appropriata premedicazione con sedativi, non soddisfi gli standard JCAHO per l’anestesia, e debba essere regolata da un metodo e un protocollo peculiari del Dipartimento d’Emergenza interessato. Questo, comunque, non significa che l’JCAHO, debba essere ignorato. Nella loro pubblicazione intitolata “Terapia del paziente; esempi di compliance” affermano che «le Organizzazioni devono sviluppare ed utilizzare protocolli per la terapia dei pazienti cui si somministrano sedativi coprendo il rischio di perdita dei riflessi protettivi» (11). Sebbene questa diatriba tra i medici d’urgenza e gli anestesisti sia espressa in termini di “qualità della cura del paziente”, spesso cova sotto la cenere. Linee Guida Nazionali concordate insieme a protocolli specifici del Dipartimento d’Emergenza, dovrebbero eliminare il termine di farmaci “limitati”. La limitazione di alcuni sedativi o analgesici non costituisce l’interesse per il paziente – a patto che i medici che ricorrono a tali farmaci dimostrino una buona conoscenza del loro utilizzo. Ovviamente, i medici d’urgenza, si adoperano per proteggere il più possibile il paziente. D’altra parte, poiché la nostra situazione clinica è unica, non si può operare con standard stabiliti per altre discipline, sebbene si cerchi di avere meno complicanze possibili. Gli standards per sedare un paziente che deve essere sottoposto ad una colonscopia di routine, dovrebbero essere diversi da quelli utilizzati per un paziente con una lussazione dell’anca e un piede freddo e privo di polso. È interessante (qualcuno dice schizofrenico) che i medici possano impiegare un determinato farmaco ad una dose stabilita per un paziente senza ricorrere ad alcun monitoraggio, mentre lo stesso farmaco allo stesso dosaggio (e nello steso paziente, ma in un giorno diverso), è motivo sufficiente per un frequente controllo infermieristico, pulsossimetrico, elettrocardiografico e un gran “cancan”. Prendiamo per esempio, la morfina. Un paziente con una colica renale può ricevere 10 mg di morfina e.v. senza alcuna precauzione o documentazione particolare. Lo stesso paziente che ritorna dopo una settimana con un ascesso ascellare potrebbe assumere nuovamente 10 mg di morfina come premedicazione: solo in questo caso la procedura prevede personale infermieristico, un modulo per la sedazione cosciente, monitor ECG, pulsossimetria, e una risma di papiri da compilare. La differenza non è nel farmaco o nella dose, ma nell’intenzione del medico. Se si vuole alleviare un dolore già esistente con un analgesico per via parenterale, non è indicata nessuna particolare precauzione; se si vuole prevenire il dolore determinate procedure per la premedicazione con sedativi hanno il sopravvento. Preparazione alla procedura Molti elementi chiave devono essere verificati prima d’intraprendere una premedicazione con sedativi. Emergency Medicine Practice 2 Settembre 2000
Requisiti del paziente Valutare il paziente per eventuali importanti patologie concomitanti che potrebbero aumentare il rischio. Il paziente è allergico a qualche cosa (soprattutto ai sedativi o agli analgesici)? È mai stato sottoposto prima a procedure anestesiologiche, e le ha tollerate bene? Generalmente la premedicazione con sedativi in Dipartimento d’Emergenza dovrebbe essere limitata ai pazienti ASA di grado I o II (vedi Tabella 1). Interventi come la riduzione di una frattura su pazienti di III grado, possono richiedere anestesia locale o regionale. Se sussiste un dubbio rilevante sullo stato del paziente, consultare l’anestesista. I medici dovrebbero valutare anche il paziente per potenziali impedimenti anatomici (via aerea difficile) qualora sia necessario intubare il paziente. Sebbene l’intenzione sia quella di mantenere i riflessi della via aerea indenni, qualche paziente potrebbe avere reazioni inaspettate. Si deve essere sempre pronti a ventilare o ad intubare il paziente. È opportuno documentare la valutazione della via aerea per iscritto, preferibilmente su una “scheda per la sedazione” prestampata. Contenuto gastrico L’ASA raccomanda, senza alcuna evidenza a supporto, che i pazienti non dovrebbero essere sottoposti a premedicazione con sedativi, se hanno assunto cibi solidi nelle 6 ore precedenti o cibi liquidi nelle 2-3 ore precedenti. Questo periodo di digiuno si riduce a 4 ore per pappe o solidi nei bimbi di età inferiore a 6 mesi. Questo intervallo consigliato è richiesto per minimizzare il rischio di complicanze come l’aspirazione. Paradossalmente, queste linee guida, potrebbero, in effetti, compromettere la sicurezza del paziente. Il rischio di polmoniti da aspirazione è inversamente proporzionale al pH del succo gastrico non diluito e direttamente proporzionale alla sua quantità. Il digiuno aumenta le complicanze dell’aspirazione poiché diminuisce il pH ed incrementa la quantità di succo gastrico. In diretto contrasto con l’American Society of Anesthesiology, la Canadian Anesthetists’ Society (CAS) consiglia di far assumere liquidi se il digiuno dura da più di due ore durante il periodo di veglia. Il protocollo clinico dell’ACEP afferma che la recente assunzione di cibo è un fattore da tener presente qualora si decida per una premedicazione con sedativi: ma non è una controindicazione. Sebbene la somministrazione e.v. di ranitidina e metoclopramide sembri ridurre il volume del succo gastrico ed aumentarne il pH, questi farmaci dovrebbero essere dati almeno un’ora prima della premedicazione con seda- Tabella 1. Classificazione ASA dello stato fisico I. Paziente in buona salute II. Malattia sistemica lieve: nessuna limitazione funzionale III. Malattia sistemica severa: limitazione funzionale ben definita IV. Malattia sistemica severa: rappresenta una continua minaccia per la vita del paziente V. Paziente terminale: senza intervento il paziente non sopravvive tivi se si vuole ottenere l’effetto desiderato (12-14). Questo intervallo è spesso impossibile da rispettare in Dipartimento d’Emergenza. Inoltre, se si sta effettuando una premedicazione con sedativi secondo raccomandazioni – con tutti i riflessi protettivi conservati – è molto improbabile l’aspirazione. Comunque, un intervallo di 2-3 ore dopo un pasto abbondante è utile per evitare il vomito indotto dai farmaci. Requisiti del Medico Credenziali Tutti i medici che attuano la premedicazione con sedativi dovrebbero essere competenti nell’eseguire le manovre di rianimazione e d’intubazione. Potrebbe essere utile un corso ufficiale per il riconoscimento di tali credenziali. Alcuni Dipartimenti d’Emergenza hanno un modulo anonimo sul quale i medici attestano di avere una conoscenza adeguata dei benefici, dei rischi e della fisiologia di tutti i farmaci utilizzati per la premedicazione. Altri Dipartimenti d’Emergenza, per accertare tali conoscenze, fanno sostenere un esame scritto. Personale supplementare La maggior parte delle linee giuda, propone che la premedicazione necessiti di una persona (generalmente personale infermieristico), per monitorare il paziente durante la sedazione in aggiunta al medico che attua la procedura. Di nuovo, questo consiglio non è basato sull’evidenza. Durante alcune procedure, il medico è in grado di comunicare con il paziente per tutto il tempo e può così osservare direttamente lo sforzo respiratorio. In queste circostanze, alcuni ritengono accettabile che il medico monitorizzi la sedazione e completi la procedura, senza l’aiuto di personale ausiliario. Questa situazione prevede una sedazione blanda e un paziente in grado di parlare con il medico per l’intera durata della procedura; una sedazione più profonda richiede un assistente per monitorizzare il paziente. Requisiti del personale infermieristico Qualsiasi infermiere che assista alla premedicazione deve essere esperto sia dei farmaci utilizzati sia dell’attrezzatura per il monitoraggio. Come parte del protocollo locale del Dipartimento d’Emergenza, questi infermieri dovrebbero essere accreditati o “riconosciuti” prima di partecipare alla premedicazione. Oltre all’addestramento, è essenziale assicurarsi che l’infermiere sia disponibile per una stretta osservazione del paziente (one-on-one) per l’intera durata della procedura. Requisiti del P.S. Per effettuare una premedicazione in Dipartimenti d’Emergenza è essenziale la preparazione. Alcuni Dipartimenti d’Emergenza si servono di determinate sale già equipaggiate con tutto l’occorrente (vedi Tabella 2), mentre in altri Dipartimenti d’Emergenza si trasferisce tutto l’equipaggiamento e la strumentazione per il monitorag- Settembre 2000 3 Emergency Medicine Practice
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